Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivinen hoito

TEEMA: PALLIATIIVINEN HOITO NÄIN HOIDAN Tiina Saarto, Pia Österlund ja Anna Lepistö Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivinen hoito 410 Suolitukos on yleinen komplikaatio vatsaontelon syövissä, kuten munasarja- ja suolistosyövissä (4 42 %). Tukoksia esiintyy taudin kaikissa vaiheissa, mutta erityisesti syövän edetessä, jolloin odotettavissa oleva elinaika on usein vain muutamia kuukausia. Tyyppioireet ovat pahoinvointi, oksentelu, ummetus, suolen toimimattomuus sekä koliikkimaiset ja jatkuvat vatsakivut. Hoitovaihtoehtoja ovat leikkaus, endoskooppiset toimenpiteet ja lääkehoito. Konservatiivisessa hoidossa suolen läpikulku pyritään turvaamaan lääkkeillä, kun kirurginen hoito ei ole osittaisessa tai toiminnallisessa tukoksessa mahdollinen tai järkevä vaihtoehto. Lääkehoito koostuu antisekretorisista ja pahoinvointilääkkeistä yhdistettynä opioideihin. Tavoitteena on, että potilas pääsee eroon nenä-mahaletkusta ja tiputuksesta ja että hän pystyy nauttimaan pieniä aterioita ja tarvittavia nesteitä suun kautta. Lääkehoito toteutetaan ihonalaisena jatkuvana infuusiona, mikä mahdollistaa kotihoidon. Suolitukoksia esiintyy jopa 4 24 %:lla suolistosyöpäpotilaista ja 6 42 %:lla munasarjasyöpää sairastavista jossakin taudin vaiheessa (Ripamonti ja Bruera 2002). Suolitukoksia esiintyy myös 3 15 %:ssa muista vatsaonteloon levinneistä syövistä, kuten rinta- ja keuhkosyövässä sekä melanoomassa. Etenkin suolistosyövissä tukos voi ilmaantua jo sairauden varhaisvaiheessa, mutta syövän uusiutuessa ja edetessä tukoksen riski kasvaa. Syöpäpotilaan suolen toimimattomuus voi johtua mekaanisesta tukoksesta tai suolen paralyysistä. Mekaaninen tukos saattaa aiheutua suolen ulkoisesta kasvaimesta tai kiinnikkeestä taikka suolikasvaimesta. Levinneessä syövässä tukos voi olla osittainen tai täydellinen ja tukkeutuneita kohtia saattaa olla yksi tai useampia. Peritoneaalikarsinoosissa kasvainmassan aiheuttama, yleensä osittainen mekaaninen tukos on merkittävin suolen toimimattomuuden syy, mutta läpikulkuaika voi pidentyä myös suolen peristaltiikan heikentymisen vuoksi esimerkiksi syövän kasvaessa suoliliepeeseen ja suolen seinämän lihaksiin ja hermoihin (Correa ym. 2011). Lisäksi runsas askites ja lääkkeet, kuten solunsalpaajahoidoista vinkaalkaloidit, 5-HT3-reseptorin salpaajat ja opioidit, heikentävät suolen motiliteettia. Suolitukoksessa suoli laajenee tukoksen proksimaalipuolelta. Jos tukos kehittyy nopeas ti, seinämä ohenee ja vaarana on suolen puhkeaminen. Hitaammin kehittyvässä tukoksessa suolen seinämä paksuuntuu, sen mikroverenkierto häiriintyy ja seinämä muuttuu nestettä ja bakteereja läpäiseväksi. Suolen seinämän tulehduksen ja hapenpuutteen seurauksena muun muassa prostaglandiinien ja vasoaktiivisen intestinaalisen polypeptidin (VIP) eritys lisääntyy ja suolen limakalvo alkaa erittää nestettä. Lisääntynyt VIP:n vapautuminen kiihdyttää mahahappojen ja sapen eritystä sekä veren virtausta suoliliepeen valtimoissa, mikä edelleen lisää veden ja elektrolyyttien eritystä suoleen. Mitä enemmän suolen seinämä venyttyy ja sen epiteeli vaurioituu, sitä enemmän eritys suolessa lisääntyy ja veden ja elektrolyyttien imeytyminen vähenee (Ripamonti ym. 2001). Hidastuneen läpikulun vuoksi suolen bakteerimäärä lisääntyy, mikä kasvattaa infektioriskiä. Mekaanisessa tukoksessa peristaltiikka muuttuu epäsäännölliseksi, ja tästä seuraa jatkuvia tai kouristusmaisia vatsakipuja. Pahimmillaan potilas kuivuu, kun suolitukoksen proksimaalipuolelle kertyvä suuri nestemäärä poistuu oksen- Duodecim 2013;129:410 7

nuksina. Tilanne johtaa metaboliseen alkaloosiin, jota seuraavat oliguria, anuria ja ilman hoitoa hypovoleeminen sokki (Ripamonti ym. 2008). Oireet ja kliiniset löydökset Suolitukoksen oireita ovat runsas oksentelu (70 100 %), jatkuvat vatsakivut (90 %) ja koliikkimaiset vatsakivut (70 75 %). Yleensä potilaan vatsa on pullea ja tympaniittinen ja hän valittaa epämääräistä jaksoittaista kipua vatsan alueella. Palpaatiossa todetaan lievä arkuus muttei vatsanpeitteiden jännitystä. Peräaukon tunnustelussa ampulla on yleensä tyhjä. Auskultaatiossa kuuluu loiskintaa ja metallinsointuisia suoliääniä. Taudinkuva vaihtelee tukoksen tason (proksimaalinen, distaalinen) ja laadun (osittainen, täydellinen, toiminnallinen) mukaan (TAULUKKO 1). Mitä proksimaalisemmasta tukoksesta on kyse, sitä enemmän taudinkuvaa hallitsevat oksentelu ja hypovolemia. Alkuoireita distaalisessa tukoksessa ovat vatsan pullistuminen ja vähitellen paheneva ummetus. Oksennustiheys on harvempi, potilas oksentaa vasta myöhemmin syömisen jälkeen, ja oksennus voi olla fekaalista. Osittaisessa tukoksessa oireet kehittyvät vähitellen syövän edetessä ja läpikulun vaikeutuessa. Kuvantamislöydökset ovat vähäisempiä kuin täydellisessä tukoksessa. Suoli ei ole yleensä toiminut useampaan päivään, mutta peräsuolesta tulee ilmaa. Myös ohivirtausripuli on mahdollista. Oireet saattavat hävitä ohimenevästi itsestään; ne palaavat kuitenkin myöhemmin uudestaan suolen täyttyessä. Tukoksen yläpuolisen suolen tai itse tukoskohdan puhkeamisen riski on sitä suurempi, mitä täydellisempi tukos on. Puhkeama vatsaonteloon aiheuttaa vatsakalvotulehduksen, jolle tunnusomaisia oireita ja löydöksiä ovat laudankovat vatsanpeitteet, kipu, vaimeat suoliäänet ja yleistilan heikentyminen. Kortikosteroidien käyttäjillä ja neutropeenisilla potilailla peritoniitin oireet ja kliiniset löydökset voivat olla vaikeasti havaittavia. Koska tulehdusvaste puuttuu, vatsanpeitteet eivät ole jännittyneet, mutta muut mainitut oireet ovat merkkinä puhkeamasta. Diagnostiikka Kuvantamistutkimukset ovat avainasemassa. Tietokonetomografia (TT) on parempi kuin tavallinen vatsan natiivikuvaus (Maglinte ym. 1996). Vatsan natiivikuvassa havaitaan laajentuneita suolenmutkia ja nestevaakapintoja tukoksen proksimaalipuolella. Distaalinen suoli on usein tyhjä. Osittaisessa tukoksessa Taulukko 1. Proksimaalisen ja distaalisen suolitukoksen oireet. Proksimaalinen Mahalaukku tai ohutsuolen yläosa Distaalinen Ohutsuolen alaosa tai paksusuoli Oksennus Kipu Vatsan pullistuminen Hallitseva oire; runsasta, vetistä, sisältää sappea Varhainen oire, kouristuksia tiuhaan, painottuu ylävatsaan Voi puuttua Määrältään vähäisempää, kiinteämpää, pahanhajuista tai fekaalista Kehittyy hitaasti, kouristuksia harvakseltaan Esiintyy 411 Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivinen hoito

PALLIATIIVINEN HOITO distaalisessa suolessa voidaan havaita ilmaa. TT:ssä voidaan lisäksi todeta tukoksen syy, ja myös tukokseen mahdollisesti liittyvä suolen puhkeama erottuu vapaana ilmana TT:ssä natiivikuvaa paremmin. Paralyyttisessä ileuksessa vatsan natiivikuvassa ja TT:ssä suolenmutkat ovat kauttaaltaan jonkin verran laajentuneet ja niissä näkyy nestettä ja vaakapintoja. Paralyysi on usein huomattavin ohutsuolen alueella, mutta toisinaan muutokset jatkuvat peräsuoleen asti. Erotusdiagnostiikassa tulee ottaa huomioon ummetus ja koprostaasi. Vaikeassa ummetuksessa ohutsuolen alueella voidaan ha vaita nestevaakapintoja paralyysin seurauksena, mutta paksusuolessa erottuu paljon ulostemassaa. Laboratoriokokeista nestetasapainoarvot ja seerumin albumiinipitoisuus kuvaavat kuivuman ja aliravitsemuksen vakavuutta. Myös hemoglobiinipitoisuus, hematokriitti ja tulehdusarvot kannattaa tutkia. Hoitolinjauksen periaatteet Ensihoidon tavoitteena on kuivumisen ja elektrolyyttihäiriöiden korjaaminen ja paineen vähentäminen suolessa. Tätä varten aloitetaan suonensisäinen nesteytys. Mikäli ohutsuolessa havaitaan nestevaakapintoja tai potilaalla on mahalaukun laajentuma, asetetaan nenämahaletku. Valinta tukoksen kirurgisen ja konservatiivisen hoidon välillä määräytyy useiden seikkojen perusteella (taulukko 2). Levinneessä syövässä ennuste suolitukoksen jälkeen on usein huono, vain muutama kuukausi, mutta myös levinneessä syövässä tukoksen syy voi joskus olla kiinnike. Lisäksi TT:n perusteella karsinoosin vaikeutta tai karsinoosia ylipäätään on toisinaan ylidiagnosoitu. Siksi onkin tärkeää valita huolella ne potilaat, jotka hyötyvät leikkauksesta. Täydellisessä mekaanisessa tukoksessa ensisijainen vaihtoehto on leikkaus, jonka pitkäaikaishoitotulokset ovat parhaat (Roeland ja von Gunten 2009). Osittaisessa mekaanisessa tukoksessa voidaan ensin kokeilla konservatiivista hoitoa 2 3 vuorokauden ajan. Mikäli tukos ei laukea, harkitaan leikkausta tai endoskooppista hoitoa (Correa ym. 2011, Saarnio ym. tässä numerossa). Alustavien tutkimusten mukaan konservatiivisen lääkehoidon, etenkin antisekretorisen lääkityksen (oktreotidi), aloittaminen jo ennen leikkausta saattaisi parantaa tilannetta, mutta riittävä tutkimusnäyttö puuttuu vielä (Mercadante ym. 1996, Ripamonti ja Mercadante 2004). Jos kirurginen tai endoskooppinen hoito ei tule kyseeseen leikkausteknisistä syistä tai potilaan yleistilan takia, enempiä tutkimuksia ei ole syytä tehdä, vaan siirrytään konservatiiviseen lääkehoitoon. Toiminnallisessa tukoksessa hoito on konservatiivinen ellei koolonin paralyysiin liity puhkeaman riskiä. Tällöinkin ensisijainen hoito on endoskooppisesti tapahtuva koolonin dekompressio eikä leikkaus. Muille potilaille aloitetaan suolitukoksen konservatiivinen lääkehoito. 412 TAULUKKO 2. Kirurgisen ja konservatiivisen hoidon valintaan vaikuttavat seikat. Potilaan yleistila Potilaan ravitsemustila Potilaan elinajanodote Syövän hoitolinja (parantava, syövän etenemistä jarruttava, oireenmukainen tai saattohoito) Syövän levinneisyys (askites, karsinoosi ym.) Tukoksen laatu (mekaaninen, toiminnallinen; täydellinen, osittainen) Tukosten määrä (yksittäinen, multippeli) Tukoksen sijainti (proksimaalinen, distaalinen) Tukoksen aiheuttaja (hyvänlaatuinen, pahanlaatuinen) Potilaan odotukset ja toiveet Leikkaus ja endoskooppiset toimenpiteet Leikkauksen tavoite on suolitukoksen laukaisu. Mikäli tukoskohta pystytään poistamaan ja on mahdollista tehdä joko suoliliitos tai suoliavanne, potilas yleensä hyötyy leikkauksesta. Laajasti vatsaonteloon levinneessä syövässä, etenkin laajassa karsinoositilanteessa, tämä ei kuitenkaan yleensä ole mahdollista. Tällöin joudutaan turvautumaan muihin ratkaisuihin, kuten tukoskohdan ohittamiseen tai kaksikanavaisen avanteen tekemiseen tukoskohdan yläpuolelle syömisen mahdollistamiseksi. Oi- T. Saarto ym.

reet helpottavat noin 40 80 %:lla leikatuista. Uusintaleikkauksen tarve on ollut eri aineistoissa 10 50 %. Leikkauspäätöstä tehtäessä on otettava huomioon suuri leikkauskuolleisuus (5 32 %) (Baines 1998). Leikkaushoito on suositeltava hyväkuntoisille potilaille, joiden tauti etenee hitaasti ja joiden odotettavissa oleva elinaika on vähintään kaksi kuukautta (Krouse 2006, Roeland ja von Gunten 2009). Leikkauskuolleisuutta lisääviä ja konservatiivista hoitoa puoltavia tekijöitä ovat potilaan korkea ikä, heikko yleis- ja ravitsemustila, pitkälle edennyt syöpä, useat tukokset tai korkealla sijaitseva tukos, peritoneaalikarsinoosi ja askites. Palliatiivinen endoskooppinen stenttaus soveltuu etenkin korkealla sijaitsevien (gastric-outlet eli mahalaukun tyhjenemiseste, mahanportti, ohutsuolen yläosa) ja paksusuolen alueelle rajoittuneiden tukosten hoitoon muutoin laajalti levinnyttä tautia sairastaville potilaille (Saarnio ym. tässä numerossa). Peräsuolen leikkaukseen soveltumattomissa tukoksissa lenkkiavanne on usein stenttihoitoa parempi vaihtoehto, koska lähelle peräaukkoa asetettuihin stentteihin liittyy kipua ja inkontinenssia. Kun paksusuolen yläosassa sijaitsevan tukoksen palliatiivinen stenttaus tehdään harjaantuneessa yksikössä, oireisiinsa saa apua yli 80 % potilaista (Keränen ym. 2012). Mikäli tukoksen on aiheuttanut muu kuin paksusuolisyöpä, ovat tulokset hieman huonommat. Palliatiivinen endoskooppinen stenttaus helpottaa oireita nopeasti, ja se on toimenpiteenä pienempi kuin leikkaus. Stenttipotilailla uusintatoimenpiteiden tarve on kuitenkin suurempi kuin leikkauksella hoidetuilla. Stenttaukseen liittyvä kuolleisuus on kokeneessa yksikössä 2 %, perforaatioriski 6 % ja kokonaissairastuvuus 20 % (Keränen ym. 2012, Tan ym. 2012). Perkutaanista gastrostoomaa (PEG) on käytetty yleensä ravitsemuksen hoidossa, mutta sitä voidaan hyödyntää valikoidusti myös paineen vähentämiseen proksimaalisissa tukoksissa. Myös PEG-letkun asentamiseen liittyy komplikaatioita ja jopa kuolleisuutta, mutta jos vaihtoehtona on pysyvä nenä-mahaletku tai kuolevan potilaan runsas oksentelu, riskejä joudutaan hyväksymään. YDINASIAT 88Suolitukos voi olla mekaaninen tai toiminnallinen. Hoidon valintaan vaikuttavat tukoksen laatu ja laajuus sekä taudin levinneisyys ja potilaan kunto. 88Kun elinajanodote on alle kaksi kuukautta, pahanlaatuisen suolitukoksen kirurgista hoitoa ei suositella. 88Osittaisen tai toiminnallisen tukoksen konservatiivisessa hoidossa pyritään turvaamaan suolen läpikulku antisekretorisen sekä pahoinvointi- ja kipulääkityksen avulla. 8 8 Konservatiivisen hoidon ansiosta oksentelu vähenee merkittävästi, nenä-mahaletkusta voidaan yleensä luopua ja potilas kykenee nauttimaan pieniä määriä nesteitä. Konservatiivinen hoito Konservatiivisella hoidolla pyritään helpottamaan potilaan oireita, kuten oksentelua, pahoinvointia ja kipuja, sekä mahdollistamaan nesteiden ja ravinnon nauttiminen suun kautta. Aiemmin ainut hoito leikkaukseen soveltumattomassa tilanteessa oli pitkittynyt nenämahaletkuhoito ja suonensisäinen nesteytys. Tämä pakotti potilaan sairaalasänkyyn, eikä tukosta useinkaan saatu laukeamaan (Correa ym. 2011). Nykyisin nenä-mahaletkua ja suonensisäistä nesteytystä suositellaankin vain siksi aikaa, kunnes lääkehoitoon saadaan vaste. Suolitukoksen konservatiivinen lääkehoito on tuloksellista osittaisissa mekaanisissa ja toiminnallisissa tukoksissa. Edellytyksenä on jonkinlainen läpikulku. Hoito perustuu suolen erityksen vähentämiseen ja kiihtyneen peristaltiikan rauhoittamiseen. Lääkitys koostuu antisekretorisista valmisteista sekä kipu- ja pahoinvointilääkkeistä. Vuonna 1985 Lancetissa julkaistiin (Baines ym.) ensimmäinen 38:n levinnyttä syöpää sairastavan potilaan sarja pahanlaatuisen suolitukoksen konservatiivisesta 413 Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivinen hoito

PALLIATIIVINEN HOITO 414 hoidosta antikolinergin, opioidin ja antiemeetin yhdistelmällä. Koliikkikivut hävisivät 65 %:lla ja muut kuin koliikkikivut 89 %:lla potilaista. Oksentelu loppui 12,5 %:lla ja väheni (korkeintaan kerran päivässä) 73 %:lla potilaista. Toisessa pienessä tutkimuksessa nenä-mahaletku voitiin poistaa kolmea lukuun ottamatta kaikilta 22 potilaalta, joilla tukos sijaitsi proksimaalisessa maha-suolikanavassa (Ventafridda ym. 1990). Konservatiivinen lääkehoito toteutetaan tavallisesti ihonalaisena infuusiona, mikä mahdollistaa kotihoidon. Myös suonensisäistä, rektaalista, kielenalaista, nasaalista ja transdermaalista reittiä on mahdollista käyttää. Oksentelun rauhoituttua voidaan osa lääkkeistä antaa myös suun kautta, vaikka imeytyminen onkin epävarmaa. Pistoksia pyritään välttämään, koska ne ovat epämukavia ja vaativat hoitohenkilökuntaa. Antisekretoriset lääkkeet vähentävät suolen eritystä ja parantavat veden ja elektrolyyttien imeytymistä. Antisekretorisina lääkkeinä käytetään somatostatiinin synteettistä analogia oktreotidia tai antikolinergeja, kuten hyoskiinibutyylibromidia tai glykopyrrolaattia. Sekä oktreotidi että antikolinergit vähentävät myös suolen peristaltiikkaa ja pidentävät suolen läpikulkuaikaa. Etenkin antikolinergeilla on lisäksi suotuisa vaikutus koliikkikipuihin, koska ne vähentävät sileän lihaksen jänteyttä. Suolen ontelon täyttöasteen pienentyessä ja ylivilkkaan peristaltiikan rauhoittuessa oksentelu vähenee ja läpikulku mahdollistuu, kun suolen sisältö valuu hiljalleen ahtauman läpi. Oktreotidilla näyttäisi olevan tehokkaampi antisekretorinen vaikutus kuin antikolinergeilla. Mainittujen vaikutusmekanismien lisäksi oktreotidi estää VIP:n vapautumista ja aktiivisuutta. Se myös vähentää mahahappojen ja sapen eritystä sekä veren virtausta suoliliepeen arterioleissa. Kolmen kontrolloidun tutkimuksen mukaan oktreotidi vähentää oksentelua ja sekreetiota nopeammin ja tehokkaammin kuin antikolinergit. Oktreotidia käytettäessä oksentelu näytti vähenevän jo vuorokaudessa, kun antikolinergin teho tuli esiin keskimäärin kolmessa vuorokaudessa. Tämä vaikuttaa myös uupumuksen ja anoreksian vaikeuteen (Mercadante ym. 2000, Ripamonti ym. 2000, Mystakidou ym. 2002). Opioideja käytetään kipulääkkeinä, mutta ne vähentävät myös suolen peristaltiikkaa. Ihonalaiseen antoon soveltuvat parhaiten morfiini ja oksikodoni. Fentanyyliä on mahdollista käyttää transdermaalisesti jatkuvaan kipuun, kun kipu on tasaantunut, mutta ei annosta määritettäessä. Tarvittavat lisäannokset voidaan antaa ihon alle eri kanyylistä, jotta vältytään muiden lääkkeiden lisäannoksilta. Lisälääkkeeksi sopii myös fentanyyli, joka annetaan suun limakalvoille tai nenäsuihkeena. Pahoinvoinnin hoidossa kokemusta on eniten neurolepteista (haloperidoli, levomepromatsiini, proklooriperatsiini, droperidoli), antihistamiini syklitsiinistä ja kortikosteroideista. Metoklopramidia on aiemmin vältetty suolitukoksen hoidossa sen prokineettisen vaikutuksen takia, jolloin koliikkikivut saattavat lisääntyä ja puhkeaman riski kasvaa. Prokineettisestä vaikutuksesta voi kuitenkin olla etua proksimaalisissa ja etenkin gastroduodenaalisissa epätäydellisissä tukoksissa tai toiminnallisissa tukoksissa. Varovaisuutta tulee kuitenkin noudattaa, ja mikäli koliikkimaiset kivut lisääntyvät, tulee hoito lopettaa välittömästi. Ehdoton vasta-aihe metoklopramidille on täydellinen suolitukos ja koliikkikivut. 5-HT3:n salpaajat lamaavat suolen peristaltiikkaa, ja etenkin toiminnallisessa tukoksessa niitä tulee välttää. Eri mekanismeilla vaikuttavia pahoinvointilääkkeitä voidaan yhdistää. Kortikosteroideja käytetään vähentämään kasvaimen alueen turvotusta ja pahoinvointia. Kolmen pienen lumekontrolloidun tutkimuksen meta-analyysissä kortikosteroidit (deksametasoni 16 mg/vrk i.v., prednisoni 40 240 mg/vrk i.v.) näyttivät helpottavan suolitukoksen oireita. Hoitovaste ilmaantui keskimäärin 4 5 vuorokauden aikana, ja yksi kuudesta potilaasta hyötyi hoidosta (Feuer ja Broadley 2000). Lääkehoito aloitetaan oktreotidin tai antikolinergin, haloperidolin ja morfiinin ihonalaisella tai suonensisäisellä infuusiolla TAU- LUKON 3 mukaisesti. Annoksia suurennetaan asteittain, kunnes oireet helpottuvat. Silloin kun hoito on aloitettu antikolinergilla (glyko- T. Saarto ym.

pyrolaatti, hyoskiinibutyylibromidi), voidaan antisekretorista vaikutusta tehostaa oktreotidilla, jos oksentelu tai nenä-mahaletkueritys jatkuu. Koliikkikipujen hoitoa on mahdollista tehostaa antikolinergeilla, jos hoito on aloitettu oktreotidilla. Hoitoon voidaan liittää kortikosteroidi tukosta laukaisemaan ja pahoinvointia hillitsemään. Vaikeassa pahoinvoinnissa käytetään useammalla mekanismilla vaikuttavia pahoinvointilääkkeitä. Toiminnallisessa tukoksessa metoklopramidin prokineettinen vaikutus saattaa olla eduksi. Nenä-mahaletku voidaan poistaa, kun eritys on vähentynyt, ja suonensisäisestä nesteytyksestä luovutaan, kun kuivuminen on korjaantunut ja potilas ottaa nesteitä suun kautta. Konservatiivisen hoidon vaikuttavuus Levinneessä syövässä ennuste suolitukoksen jälkeen on usein huono, vain 1 2 kuukautta, etenkin jos leikkausta ei ole voitu tehdä. Konservatiivisella lääkehoidolla potilaan elämänlaatua kyetään parantamaan merkittävästi; myös kotihoito on mahdollista. Nenä-mahaletku voidaan usein poistaa. Kontrolloiduissa tutkimuksissa pahoinvointi ja oksentelu ovat helpottuneet 18 52 %:lla potilaista (Mercadante ym. 2000, Ripamonti ym. 2000, Mystakidou ym. 2002), kontrolloimattomissa tutkimuksissa jopa 75 93 %:lla (Baines ym. 1985, Ventafridda ym. 1990). Oksentaminen on vähentynyt keskimäärin 3 4 kerrasta alle yhteen kertaan vuorokaudessa. Kun oksentelu on rauhoittunut, potilas voi nauttia nesteitä (500 1 000 ml/vrk) ja syödä pieniä annoksia helposti sulavaa nestepitoista ruokaa. Jos nesteytyksen tarve kuitenkin pitkittyy eikä suonensisäinen nesteytys järjesty kotona, keittosuolaliuosta voidaan antaa myös ihon alle 1 000 ml vuorokaudessa. Etenkin maha-suolikanavan yläosan tukoksiin liittyvä oksentelu voi kuitenkin olla niin runsasta, ettei sitä saada lääkkeillä rauhoittumaan. Silloin oksentelun lopettamiseksi tulee harkita gastrotai jejunostooman tekoa mieluummin kuin nenä-mahaletkun käyttöä, mikäli tämä on teknisesti mahdollista. Myös gastrostoomapotilaat Taulukko 3. Suolitukoksen konservatiivinen lääkehoito. Oire Oksentelu Pahoinvointi Jatkuva vatsakipu Koliikkikivut Lääkitys Oktreotidi alkaen annoksesta 150 µg/vrk annokseen 600( 900) µg/vrk asti ihonalaisena tai suonensisäisenä infuusiona tai boluksina jaettuna kolmeen vuorokausiannokseen Glykopyrrolaatti alkaen annoksesta 0,4 0,6 mg annokseen 1,2 mg/vrk asti ihonalaisena infuusiona Hyoskiinibutyylibromidi alkaen annoksesta 40 mg/vrk annokseen 100( 120) mg/vrk asti ihonalaisena infuusiona Haloperidoli alkaen annoksesta 2,5 5 mg/ vrk annokseen 10 mg/vrk asti ihonalaisena infuusiona Metoklopramidi annoksella 30 60 mg/vrk jatkuvana ihonalaisena tai suonensisäisenä infuusiona tai boluksina (vasta-aiheinen täydellisessä tukoksessa ja koliikkikivuissa) 5-HT3-reseptorin salpaajat jatkuvana ihonalaisena tai suonensisäisenä infuusiona. Voidaan antaa myös kielen alle (vasta-aiheinen toiminnallisessa tukoksessa) Deksametasoni annoksella 16 mg/vrk jatkuvana ihonalaisena tai i.v-infuusiona Morfiini ihonalaisena infuusiona alkaen annoksesta 30 mg/vrk (aloitusannos potilaille, jotka eivät ole saaneet opioidia) tai oksikodonia 20 mg/vrk Annosta suurennetaan 25 30 % edellisestä vuorokausiannoksesta huomioiden myös annetut lisäannokset Transdermaalinen fentanyyli (imeytyminen kakektisella epävarmaa, annetaan vasta kun kiputilanne on vakiintunut, ei annosta määritet täessä) Morfiini tai oksikodoni ihonalaisena infuusiona kuten yllä Tarvittavat lisäannokset (kuudennes vuorokautisesta opioidiannoksesta) voidaan antaa eri kanyylistä Kielenalainen, bukkaalinen ja intranasaalinen fentanyyli ovat myös vaihtoehtoja Glykopyrrolaatti (ks. yllä) Hyoskiinibutyylibromidi (ks. yllä) voivat nauttia nestemäisiä ruokia suun kautta, kunhan katetri suljetaan joksikin aikaan ruokailun jälkeen imeytymisen turvaamiseksi. Lopuksi Pahanlaatuisen suolitukoksen konservatiivinen hoito mahdollistaa inhimillisen hoidon elämän loppuvaiheessa, vaikka tukosta ei voi- 415 Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivinen hoito

PALLIATIIVINEN HOITO ESIMERKKITAPAUS. Tapausselostus suolitukoksen konservatiivisesta hoidosta. Esitiedot Levinnyttä haimasyöpää sairastavalle 64-vuotiaalle naiselle kehittyi peritoneaalikarsinoosin aiheuttama mekaaninen suolitukos. Hoitolinja oli oireenmukainen. Oireina hänellä oli pahoinvointia, oksentelua sekä koliikkimaisia vatsakipuja ja jatkuvaa lievää vatsakipua. taisikaan leikata. Pitkittynyt nenä-mahaletkuhoito ja suonensisäinen nesteytys sairaalassa voidaan korvata ihonalaisella lääkeinfuusiolla kotona. Potilaan ei tarvitse enää vain maata sängyssä, vaan hän voi liikkua voimiensa mukaan ja nauttia pieniä määriä ravintoa suun kautta. Tällä on suuri vaikutus potilaan toimintakykyyn ja elämänlaatuun. Päivä 1 Päivä 2 Päivä 3 Päivä 4 Päivä 5 Hoidon tulos Potilas hakeutui päivystysvastaanotolle lähinnä oksentelun ja kipujen takia. Edellisestä ulostamisesta oli päiviä. Suoliäänet olivat vilkkaat, ja vatsan natiivikuvassa todettiin ileus. Vatsaontelossa ei näkynyt vapaata ilmaa. Potilaalle asetettiin nenämahaletku ja aloitettiin suonensisäinen nesteytys. Leikkaus ei tullut kyseeseen. Hoidoksi annettiin ihon alle infuusiopumppulla haloperidolia 2,5 mg/vrk pahoinvointiin ja morfiinia 30 mg/vrk kipuun. Lisäksi annettiin antisekretoriseksi lääkkeeksi ja koliikkikipuihin glykopyrrolaattia 0,6 mg/vrk. Suonensisäistä nesteytystä jatkettiin. Kivut helpottivat, mutta lievä pahoinvointi jatkui. Nenä-mahaletkusta oli tuottoa edelleen. Lääkehoidon vuoksi potilas oli lievästi tokkurainen. Morfiiniannosta pienennettiin määrään 20 mg/ vrk. Glykopyrrolaattiannos suurennettiin määrään 0,9 mg/vrk ja haloperidoliannos määrään 5 mg/vrk. Potilas oli kivuton, ja pahoinvointi oli helpottanut. Nenä-mahaletkun tuotto oli selvästi vähentynyt ja letku poistettiin. Suonensisäinen nesteytys jatkui, ja potilas sai luvan kostuttaa suutaan 200 ml:lla nestettä vuorokaudessa. Infuusiopumppulääkitys pidettiin ennallaan. Potilas joi 900 ml ja söi kaksi voileipää, minkä seurauksena hän alkoi oksentaa uudestaan. Glykopyrrolaattiannosta suurennettiin määrään 1,2 mg/vrk ja ravitsemusohjeita tarkennettiin. Potilas oli kivuton. Pahoinvointi ja oksentelu olivat pysyneet poissa, ja i.v.-kanyyli poistettiin. Potilas söi ja joi pieniä määriä hyvin sulavaa ruokaa kaikkiaan 600 800 ml/vrk. Nainen kotiutui kotisairaalan turvin. Viikon kuluttua kotiutuksesta potilas pystyi edelleen juomaan vajaan litran vuorokaudessa ja syömään pehmeää nestepitoista ruokaa. Suolesta oli alkanut tulla jonkin verran eritystä. Potilas kuoli kotonaan kahden kuukauden kuluttua suolitukoksen toteamisesta. TIINA SAARTO, syöpätautien ja sädehoidon dosentti, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys, vs. palliatiivisen lääketieteen professori HYKS, syöpätautien klinikka ja Tampereen yliopisto PIA ÖSTERLUND, LT, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri, lääkärikouluttajan erityispätevyys, vs. kliininen opettaja HYKS, syöpätautien klinikka ja Helsingin yliopisto ANNA LEPISTÖ, kirurgian ja gastroenterologian erikoislääkäri, dosentti Helsingin yliopisto ja HYKS, kirurgian klinikka sidonnaisuudet Tiina Saarto: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Pierre Fabre 2010) Pia Österlund: Apuraha (Roche, Amgen), luentopalkkio (Roche, Amgen, Merck, Bayer, Sanofi, GSK Boehringer-Ingelheim), koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (GSK, Novartis, Roche, Amgen, Merck, Sanofi) Anna Lepistö: Ei sidonnaisuuksia Summary Conservative treatment for inoperable malign intestinal obstruction Intestinal obstruction is a common complication in peritoneal cancers. Obstructions occur especially as the cancer advances, at a time when life expectancy is often only a few months. Characteristic symptoms include nausea, vomiting, constipation, lack of bowel function, colicky and persistent abdominal pains. Conservative treatment aims to secure intestinal transit by applying pharmacologic therapies in cases where surgical therapy in partial or functional obstruction is not possible or reasonable. Pharmacologic therapy consists of antisecretory and antiemetic drugs combined with opioids. T. Saarto ym.

KIRJALLISUUTTA Baines M, Oliver DJ, Carter RL. Medical management of intestinal obstruction in patients with advanced malignant disease. A clinical and pathological study. Lancet 1985;2:990 3. Baines MJ. The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. Teoksessa: Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N, toim. Oxford textbook of palliative medicine. Oxford: Oxford University Press 1998, s. 526 34. Correa R, Ripamonti CI, Dodge JE, Easson AM. Malignant bowel obstruction. Teoksessa: Davis M, Feyer P, Ortner P, Zimmermann C, toim. Supportive oncology. Saunders 2011, s. 326 41. Feuer DJ, Broadley KE. Corticosteroids for the resolution of malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD001219. Keränen I, Lepistö A, Udd M, Halttunen J, Kylänpää L. Stenting for malignant colorectal obstruction: a single-center experience with 101 patients. Surg Endosc 2012;26:423 30. Krouse RS. Surgical palliation of bowel obstruction. Gastroenterol Clin North Am 2006;35:143 51. Maglinte DD, Reyes BL, Harmon BH, ym. Reliability and role of plain film radiography and CT in the diagnosis of small-bowel obstruction. AJR Am J Roentgenol 1996;167:1451 5. Mercadante S, Avola G, Maddaloni S, Salamone G, Aragona F, Rodolico V. Octreotide prevents the pathological alterations of bowel obstruction in cancer patients. Support Care Cancer 1996; 4:393 4. Mercadante S, Ripamonti C, Casuccio A, Zecca E, Groff L. Comparison of octreotide and hyoscine butylbromide in controlling gastrointestinal symptoms due to malignant inoperable bowel obstruction. Support Care Cancer 2000; 8:188 91. Mystakidou K, Tsilika E, Kalaidopoulou O, Chondros K, Georgaki S, Papadimitriou L. Comparison of octreotide administration vs conservative treatment in the management of inoperable bowel obstruction in patients with far advanced cancer: a randomized, doubleblind, controlled clinical trial. Anticancer Res 2002;22:1187 92. Ripamonti C, Bruera E. Palliative management of malignant bowel obstruction. Int J Gynecol Cancer 2002; 12:135 43. Ripamonti C, Mercadante S. How to use octreotide for malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2004;2:357 64. Ripamonti C, Mercadante S, Groff L, Zecca E, De Conno F, Casuccio A. Role of octreotide, scopolamine butylbromide, and hydration in symptom control of patients with inoperable bowel obstruction and nasogastric tubes: a prospective randomized trial. J Pain Symptom Manage 2002;19:23 34. Ripamonti C, Twycross R, Baines M, ym. Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer. Support Care Cancer 2001;9:223 33. Ripamonti CI, Easson AM, Gerdes H. Management of malignant bowel obstruction. Eur J Cancer 2008;44:1105 15. Roeland E, von Gunten CF. Current concepts in malignant bowel obstruction management. Curr Oncol Rep 2009; 11:298 303. Tan CJ, Dasari BV, Gardiner K. Systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials of self-expanding metallic stents as a bridge to surgery versus emergency surgery for malignant left-sided large bowel obstruction. Br J Surg 2012;99:469 76. Ventafridda V, Ripamonti C, Caraceni A, Spoldi E, Messina L, De Conno F. The management of inoperable gastrointestinal obstruction in terminal cancer patients. Tumori 1990;76:389 93. 417 Pahanlaatuisen leikkaukseen soveltumattoman suolitukoksen konservatiivinen hoito