RAPORTTI Terveysasemat oppimisympäristöinä Lääkärien jatkokoulutus Hyksin erityisvastuualueen terveyskeskuksissa

RAPORTTI Terveysasemat oppimisympäristöinä Lääkärien jatkokoulutus Hyksin erityisvastuualueen terveyskeskuksissa 2015 2016 Laura Kärppä Maija Hartikainen Emil Heinäaho Johan Eriksson Kaisu Pitkälä Arja Helin-Salmivaara

Sisällysluettelo Tiivistelmä... 3 1. Johdanto... 4 2. Kyselyt... 5 2.1. Kyselylomakkeet... 5 2.2. Vastausten luokittelu... 6 2.3. Kyselyjen vastausten kattavuus... 6 2.4. Ylilääkärien vastaukset... 8 2.5. Terveyskeskuspalvelun ohjaajien sekä erikoislääkärikouluttajien vastaukset... 11 2.6. Jatko-opiskelijoiden vastaukset... 13 3. Vierailut terveysasemilla... 14 3.1. Terveysasemat... 14 3.2. Haastattelujen toteutus... 15 3.3. Havaintoja vierailuilta... 15 4. Pohdintoja... 18 4.1. Aikaisemmat ryhdistämiskohteet... 18 4.1.1. Lokikirjan laajempi käyttö... 18 4.1.2. Koulutuksen tavoitteellisuuden parantaminen ja rakenteet... 18 4.1.3. Ohjauksen sisällöt... 18 4.1.4. Koulutuskorvauksen kohdistuminen tarkoituksensa mukaisesti... 19 4.2. Seuraavat ryhdistämiskohteet ja suositukset... 19 4.2.1. Tutortuntien sisältöjen tavoitteellisuus... 19 4.2.2. Ohjaajan vastuulla olevien ohjattavien määrä... 20 4.2.3. Esimiehen toinen rooli ohjaajana tai kouluttajana... 21 4.2.4. Erikoistuneiden ja muiden kokeneiden lääkärien ammatillinen kehittyminen... 21 4.2.5. Lähijohtajuus... 22 4.3. Metodisia pohdintoja... 23 4.4. Päätelmät... 24 5. Liitteet... 25

3 TIIVISTELMÄ Tässä raportissa kuvataan vuosien 2015 2016 hanketta, joka oli neljä vuotta aikaisemmin toteutetun hankkeen toisinto. Päätavoitteena oli arvioida lääkärien jatkokoulutuksen laatua koulutussopimukseen perustuvien kriteerien perusteella Hyksin erityisvastuualueen terveysasemilla. Tavoitteena oli myös selvittää, millaisia muutoksia viimeisen viiden vuoden aikana koulutustoiminnassa oli tapahtunut, ja erityisesti miten edellisen arvioinnin aikana esille nousseisiin ryhdistäytymiskohteisiin oli tartuttu. Tietoa kerättiin sähköisillä kyselyillä ja vierailemalla terveysasemilla. Sähköiset kyselyt laadittiin erikseen toimipaikkojen ylilääkäreille/johtaville lääkäreille, kouluttajille/ohjaajille ja jatkoopiskelijoille. Tiedot koottiin marraskuussa 2015. Keväällä 2016 vierailtiin 29 ja syksyllä 2016 kahdella terveysasemalla. Vierailuilla pyrittiin kattamaan koko erityisvastuualue saaden maantieteellinen poikkileikkaus jatkokoulutuksen käytännöistä. Vierailuilla haastateltiin kaikkien kyselyiden vastaajaryhmien edustajia. Edellisen laadunarvioinnin ryhdistämiskohteista lokikirjan käyttö oli huomattavasti aktiivisempaa kuin aikaisemmin (aikaisemmin puolet ohjaajista ilmoitti hyödyntävänsä lokikirjaa, nyt 95 % heistä raportoi käyvänsä loppukeskustelun). Viikoittaiset tutortunnit löytyivät nyt terveyskeskusjakson suorittajien työohjelmista kaikilla vierailuasemilla. Tutortunneista oli laadittu aikaisempaa useammin kirjallinen suunnitelma ja konsultaatio-tuntien lisäksi oli siirrytty varsinaiseen ohjaukseen, jatkoopiskelijan ammatillisen kehittymisen tukemiseen. Valtion maksama koulutuskorvaus kanavoitui yli puolessa terveysasemista tarkoituksensa mukaiseen käyttöön. Kyselyjen vastaaja-ryhmien vastaukset pisteytettiin ja terveysasemakohtaiset yhteispisteet julkaistiin verkossa toukokuussa 2016 osoitteessa http://www.hus.fi/ammattilaiselle/husnperusterveydenhuollon-yksikko/laakarien-jatkokoulutuksen-kehittaminen-jakoordinointi/koulutusterveyskeskukset/sivut/default.aspx. Jatkossa suosittelemme, että tutortunnit järjestetään terveyskeskusjakson suorittajille ja yleislääketieteen erikoistuville erikseen, koska osaamistavoitteet ovat erilaiset. Henkilökohtaisten ohjattavien määrä suositellaan rajoitettavaksi siten, että erikoislääkärikouluttajalla voisi olla samanaikaisesti korkeintaan kaksi erikoistujaa ja terveyskeskusjakson ohjaajalla kolme kuitenkin siten, että yhdellä henkilöllä voisi olla samanaikaisesti korkeintaan neljä ohjattavaa. Kiinnitämme erityistä huomiota esimiesten toiseen rooliin ohjaajana tai kouluttajana sekä muistutamme ammatillisesta kehittymisestä myös erikoislääkärikoulutuksen jälkeen. Erikoistuvia tulisi kannustaa lähijohtajuuteen tarjoamalla heille siihen mahdollisuuksia jo erikoistumisen aikana.

4 1. JOHDANTO HUS ja Helsingin yliopisto (HY) ovat solmineet Hyksin erityisvastuualueen terveyskeskusten kanssa koulutussopimuksia perusterveydenhuollon koulutus-, tutkimus- ja kehittämistoiminnasta. Koulutussopimuksen sisältö perustuu lakiin, asetuksiin ja yliopiston pysyväismääräyksiin sekä HY:n yleislääketieteen oppiaineen ohjeisiin. Sopimuksessa on kuvattu eri osapuolten tehtävät koulutuksen järjestämisessä sekä eri koulutusvaiheita koskevat kriteerit. HUS:n perusterveydenhuollon yksikön tehtävänä on mm. varmistaa jatkokoulutuksen laatua. Sopimus on paria poikkeusta lukuun ottamatta tehty kaikkien Hyksin erityisvastuualueen 25 kunnan tai kuntayhtymän kanssa koskien noin 70 terveysasemaa. Ensimmäiset sopimukset allekirjoitettiin vuonna 2007 ja vuonna 2012 kaikki sopimukset uudistettiin vastaamaan muuttunutta säädöspohjaa. Muutama sopimus on tehty myös ulkoistettujen terveysasemien kanssa. Tämän hankkeen aikana oli voimassa yksi sopimus. Erityisvastuualueella toimii kahdeksan alueellista koulutusylilääkäriä. HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö osallistuu alueellisten koulutusylilääkärien vakanssien rahoitukseen. Alueelliset koulutusylilääkärit koordinoivat oman alueensa toimipaikkojen lääkärien jatkokoulutuksen eri vaiheita yhteistyössä HUS:n perusterveydenhuollon yksikön kanssa. HUS:n perusterveydenhuollon yksikkö toteutti yhdessä Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osaston kanssa Hyksin erityisvastuualueen terveyskeskuksissa lääkärien jatkokoulutuksen arviointi- ja vierailuhankkeen vuosina 2011 2012. Jatkokoulutuksen järjestämisessä havaittiin suurta vaihtelua toimipaikkojen välillä ja todettiin seuraavia ryhdistäytymiskohteita: - Yleislääketieteen erityiskoulutuksen (YEK) lokikirjan systemaattisempi käyttö: Tämä tarkoittaa suunnitelmallisia aloitus- ja loppukeskusteluja, ohjattavan ja ohjaajan henkilökohtaisia tapaamisia myös jakson aikana ja sitä, että työjaksolle laaditaan ohjattavan aiempaan osaamiseen ja tulevaan tarpeeseen perustuva kehittymissuunnitelma. - Koulutuksen tavoitteellisuuden parantaminen: Ohjauksen tulee koostua suunnitelmallisista tapaamisista, joille on ennakkoon sovittu sisältö. Ohjauksen tarkoitus on tukea ohjattavan ammatillista kehittymistä. - Ohjauksen merkityksen kirkastaminen: Useissa toimipisteissä konsultaatio oli tulkittu ohjaamiseksi, jolloin varsinaiselle ohjaukselle jäi liian vähän aikaa. Konsultaatio puolestaan on kaikkien lääkärien eettis-ammatillinen velvollisuus. - Koulutuskorvausten käytön kohentaminen: Muutamaa toimipistettä lukuun ottamatta koulutukseen myönnettävän erityisvaltionosuuden kohdetta ei osattu kertoa kunnissa. Toisaalta esimerkit osoittivat, että rahoitus voidaan tehdä näkyväksi budjeteissa ja siten varmistaa sen käyttö tarkoituksensa mukaisesti.

5 Tässä raportissa kuvataan vuosien 2015 2016 hanketta, joka on edellisen hankkeen toisinto. Päätavoitteena oli edelleen arvioida lääkärien jatkokoulutuksen laatua koulutussopimukseen perustuvien kriteerien perusteella. Tavoitteena oli myös selvittää, millaisia muutoksia viimeisen viiden vuoden aikana koulutustoiminnassa oli tapahtunut, ja erityisesti miten edellisen arvioinnin aikana esille nousseisiin ryhdistäytymiskohteisiin oli tartuttu. 2. KYSELYT 2.1. Kyselylomakkeet Tavoitteena oli kullekin vastaajaryhmälle räätälöity lyhyt ja ytimekäs, keskeisiin kriteereihin painottuva kysely, johon vastaaminen olisi helppoa ja jonka tuloksia voitaisiin käsitellä numeerisina. Kyselyjen aihealueet pohjautuivat koulutussopimukseen ja osin käytettiin myös vuoden 2011 2012 hankkeen kysymyksiä. Emme ottaneet mukaan sellaisia kysymyksiä, joiden vastauksissa ei aiemmassa hankkeessa havaittu hajontaa. Lisäksi lomakkeisiin sisällytettiin ryhdistäytymiskohteisiin liittyviä kysymyksiä. Kyselylomakkeiden luonnokset laadittiin keväällä 2015. Ylilääkäreille suunnatussa kyselyssä pyrittiin mittaamaan ns. rakenteellisia tekijöitä painottaen niin jatkokoulutuksen järjestelyitä kuin toimipaikan yleisiä työoloja (liite 1). Vastaukset arvotettiin pisteyttämällä (liite 2). Kyselyyn otettiin uutena mukaan koulutuspanosta koskeva kysymys (juniori-seniori-suhde). Terveysasemien ohjaajille ja kouluttajille suunnatussa kyselylomakkeessa kartoitettiin ohjausprosesseja (liite 3) ja myös tämän lomakkeen vastaukset pisteytettiin (liite 4). Heiltä kysyttiin taustatietoina oman kouluttautuneisuuden lisäksi erityisesti henkilökohtaisesta erikoislääkärikouluttaja- sekä ohjaajaoikeudesta. Edellisestä hankkeesta poiketen jatko-opiskelijoille laadittiin oma kysely (liite 5) ja vastausten pisteytys (liite 6). Kysely pohjautui pitkälti YEK-vaihetta koskevan terveyskeskusarvioinnin kysymyksiin, mutta sitä muokattiin siten, että se oli relevantti myös yleislääketieteeseen erikoistuville. Kyselylomakkeen toimivuus pilotoitiin Itä-Uudenmaan terveyskeskusten alueella syyskuussa 2015. Tavoitteena oli selvittää haastattelun avulla kyselyn ymmärrettävyyttä sekä käytettävyyttä. Pilottivaiheessa jokaisen vastaajaryhmän edustajan kanssa keskusteltiin puhelimitse lomakkeen toimivuudesta. Suuria muutoksia ei tehty, mutta esimerkiksi kouluttajien ja ohjaajien lomakkeeseen lisättiin kysymykset HUS:n perusterveydenhuollon yksiköltä sekä alueelliselta koulutusylilääkäriltä saadusta tuesta.

6 2.2. Vastausten luokittelu Kysymysten aihealueet perustuvat koulutussopimukseen ja ne muotoiltiin siten, että vastaukset voitiin pisteyttää. Tulosten tarkastelua varten laadittiin jokaiselle vastaajaryhmälle ns. laatukriteerit, jossa vastausvaihtoehdot arvotettiin asteikolla 0 2. Alkuperäisiä laatukriteereitä sekä niiden pisteytystä muokattiin aineistoon tutustumisen jälkeen. Esimerkiksi ylilääkärikyselyn junioriseniorisuhdetta koskevat vastaukset ja ohjaaja- ja kouluttajakyselyn ohjaamiseen käytettävää ajankäyttöä koskeva vastaus päätettiin jättää pisteytyksestä pois tulkinnallisten ongelmien ehkäisemiseksi. Aineistoa analysoivat kirjoittajista Laura Kärppä, Emil Heinäaho ja Arja Helin-Salmivaara. Aineiston analysointivastuu jaettiin niin, että yksi henkilö perehtyi yhden vastaajaryhmän tuloksiin ja toinen ryhmän jäsen tarkasti tulokset. Vastausten luokittelussa käytetyt lopulliset kriteerit ja pisteytykset on esitetty liitteissä 2, 4 ja 6. Ylilääkärikyselystä oli mahdollista saada 19 pistettä. Ohjaaja- ja kouluttajakyselyn maksimi oli 16 pistettä ja jatko-opiskelijakyselyn 7 pistettä. Jatko-opiskelijoilta ja ohjaajien ja kouluttajien ryhmältä oli mahdollista saada usea vastaus samasta toimipaikasta. Asemakohtaiseen kokonaispisteytykseen otettiin kummankin kyselyn osalta vastaus, josta kertyi eniten pisteitä. Kyselyt avattiin verkossa 27.10.2015. Saatteessa vastaukset pyydettiin antamaan marraskuun 1. arkipäivän tilanteen mukaisesti. Vastausaikaa annettiin kolme viikkoa, jonka aikana lähetettiin yksi yleinen muistutus sekä sen jälkeen toimipaikkakohtaisesti räätälöityjä henkilökohtaisia muistutuksia terveysasemille, joista ei saatu määräajan puitteissa vastauksia. Vastaukset silmäiltiin lävitse, ja mahdollisesti näppäilyvirheistä johtuviin outoihin vastauksiin pyydettiin tarkennuksia. 2.3. Kyselyjen vastausten kattavuus Terveysasemien johtaville lääkäreille sekä ja yli- ja vastuulääkäreille suunnattu kysely lähetettiin 86 lääkärille, joista 63 henkilöä vastasi. Ylilääkärien antamien vastausten perusteella saatu tieto koski 93 % sopimuskuntien lääkäreistä (Taulukko 1). Ohjaaja- ja kouluttajalääkäreille suunnattu kysely lähetettiin HUS:n perusterveydenhuollon yksikön sähköpostilistojen kautta yhteensä 193 vastaanottajalle. Vastauksia saatiin 107. Ohjaajien ja kouluttajien kyselyn vastaajien määrä oli 81 % henkilökohtaisen ohjaaja- tai kouluttajaoikeuden haltijoista. Osa vastaanottajista toimii terveysasemalla sekä ohjaajan että kouluttajan rooleissa, joten sähköpostilistoissa oli joitain päällekkäisyyksiä. Yleislääketieteen erityiskoulutuksen ja erikoislääkä-

7 rikoulutuksen yhdeksän kuukauden terveyskeskusjakson ohjaaja on jatko-opiskelijalle nimetty, henkilökohtainen ohjaaja kun taas yleislääketieteen erikoislääkärikouluttaja on erikoistuvan lääkärin nimetty, henkilökohtainen kouluttaja. Jatko-opiskelijoiden kyselyyn pyydettiin vastaus yleislääketieteeseen erikoistuvilta lääkäreiltä sekä yleislääketieteen erityisvaihetta ja runkokoulutusvaiheen 9 kk:n terveyskeskuspalvelua suorittavilta lääkäreiltä riippumatta siitä, missä yliopistoon he olivat kirjoilla. He saivat kyselyn toimipaikkojen ohjaajien ja kouluttajien kautta. Jatko-opiskelijoiden vastauksia saatiin 156, mikä oli 46 % kouluttajien ja ohjaajien ilmoittamasta jatko-opiskelijoiden määrästä. Taulukko 1. Kyselyiden kattavuus Numeeriset tulokset julkaistiin toukokuussa 2016 pidettyjen kouluttajapäivien jälkeen verkkosivuillamme (www.hus.fi/pth > Lääkärien jatkokoulutuksen kehittäminen ja koordinointi > Koulutusterveyskeskukset). Hajonta oli suurta vastaajaryhmissä ja siten myös kokonaispisteiden määrässä. Kahdentoista eniten pisteitä koonneen aseman joukossa oli viisi terveysasemaa, joilla toimii supertutor. (Supertutorin työajasta noin puolet on allokoitu kandidaattien opetukseen ja jatkoopiskelijoiden ohjaukseen.) Kaikki kaksitoista asemaa sijaitsevat kunnissa, joissa alueellinen koulutusylilääkäri koordinoi jatkokoulutusta.

8 2.4. Ylilääkärien vastaukset Jatko-opiskelijan työssä oppimisen elementit ovat kokonaisuutena Hyksin erityisvastuualueen terveysasemilla hyvin koossa. Kaikki ylilääkärit vastasivat, että jatko-opiskelijoilla on mahdollisuus konsultoida senioria päivittäin. Kaikki olivat samaa mieltä myös siitä, että osallistuminen toimipaikan kokouksiin ja koulutuksiin on työohjelmassa huomioitu. Lähes kaikkien vastaajien mukaan työnkierto järjestetään toimipaikalla sekä opiskelijan että toimipaikan tarpeiden mukaan. Kehityskeskustelukäytännöissä oli paljon vaihtelua. Ylilääkäreistä 27 % ei ollut käynyt edellisen vuoden aikana keskusteluja alaistensa kanssa, ja toisaalta 24 % oli käynyt kehityskeskustelun jokaisen alaisensa kanssa. Muutama vastaaja tarkensi avoimessa vastauksessaan, että kehityskeskustelut ovat juuri meneillään ja päättymässä kyselyn aukiolon jälkeen. (Nämä vastaukset tulkittiin 100 % osuuteen.) Perehdytyskäytännöt näyttivät olleen hyvällä mallilla. Lähes kaikissa toimipaikoissa on nimetty henkilö, joka vastaa perehdyttämisohjelmasta ja perehdytysmateriaali oli saatavilla 84 %:lla toimipaikoissa. Joissakin paikoissa materiaalin työstäminen oli parhaillaan vireillä. Ohjaajia terveysasemilla oli 0 7, yleisimmin kaksi per asema (19 asemaa), kun taas erikoislääkärikouluttajia oli asemilla 0 4, yleisimmin yksi kouluttaja per asema (27 asemaa). Asemia, joilla ei ollut erikoislääkärikouluttajaa oli yhteensä 13, kun taas ohjaajia ei ollut 19 asemalla. Vain kahdella terveysasemalla ei ollut lainkaan erikoislääkärikouluttajia tai ohjaajia. Kaikkien ylilääkärien mielestä jatko-opiskelijalla oli mahdollisuus osallistua toimipaikan ulkopuolisiin koulutuksiin vähintään päivä kuukaudessa. Avoimissa vastauksissa muutama heistä kommentoi, ettei mahdollisuus aina käytännössä toteudu. Toimipaikkakoulutusta järjestetään, ja lisäksi 80 % toimipaikoista järjestetään säännöllisesti moniammatillista koulutusta. Säännöllisyyden frekvenssiä emme tässä kyselyssä kartoittaneet. Noin puolet vastaajista ilmoitti, että toimipaikassa on erikoislääkärikuulustelun kirjallisuus käytettävissä. Ohjausta tulisi sopimuksen mukaan antaa YEK-vaiheen jatko-opiskelijoille vähintään kaksi tuntia viikossa, josta osa voi olla ryhmäohjausta. Ylilääkäreistä 66 % vastasi, että terveyskeskuspalvelua suorittava saa keskimäärin kaksi tuntia säännöllistä ohjausta viikossa ja 30 % raportoi ohjausta olevan tunti viikossa. Vain kaksi vastaajaa raportoi, että säännöllistä ohjausta ei ole tarjolla. Yleislääketieteeseen erikoistuvien ohjaustuntien määrissä oli enemmän vaihtelua (kaavio 1). Yleislääketieteeseen erikoistuvien lääkärien tulisi koulutussopimuksen mukaan saada ohjausta vähintään neljä tuntia kuukaudessa, tästä suurin osa tulisi olla yksilöohjausta. Moni ylilääkäri kertoi jatkoopiskelijoiden saavan myös muuta ohjausta, kuten kerran kuussa vain erikoistuville suunnattua

9 ryhmäohjausta. Kaavio 1. Opetusta ja ohjausta annetaan terveysasemilla jatkokoulutuksen lisäksi myös perusopetuksessa. Toimipaikoista 80 %:lla oli ollut vuoden 2015 aikana myös viidennen vuosikurssin lääketieteen opiskelijoita harjoittelujaksolla. Opiskelijoiden ohjaus näyttäisi jatkossakin olevan terveysasemilla turvattua, sillä vain seitsemän toimipaikkaa ilmoitti, ettei voi jatkossa ottaa opiskelijoita. Terveysasemien koulutuspanosta kartoitettiin kysymällä juniori- ja seniorilääkärien sekä ohjaajien ja yleislääketieteen erikoislääkärikouluttajien lukumääriä. Junioreiksi luokiteltiin lääkärit, jotka ovat tehneet alle kuusi vuotta yleislääkärin työtä tai sitä pidempään työskennelleet jatko-opiskelijat, jotka edelleen saavat henkilökohtaista ohjausta. Senioreiksi luokiteltiin lääkärit, jotka ovat tehneet yli kuusi vuotta yleislääkärin työtä. Juniorien osuus kaikista lääkäreistä oli keskimäärin 47 % (taulukko 2). Senioreista noin 50 % oli yleislääketieteen erikoislääkäreitä.

10 Taulukko 2. Juniorien osuus kaikista lääkäreistä ylilääkärien raportoimana marraskuun 1. viikolla 2015. 0-35 % 35,1-49,9 % 50,0-58,0 % 58,1-71,4 % Espoo/ Omalääkärisi Eksote# Helsinki/ Pitäjänmäki Askola Hamina Espoo/ Tapiola Helsinki/ Suutarila Espoo/ Kalajärvi Helsinki/ Kannelmäki Helsinki/ Myllypuro Helsinki/ Vuosaari Espoo/ Kivenlahti Helsinki/ Maunula Helsinki/ Oulunkylä Espoo/ Espoonlahti Helsinki/ Herttoniemi Helsinki/ Malminkartano Helsinki/ Pihlajamäki Espoo/ Kilo Helsinki/ Jakomäki Helsinki/ Munkkiniemi Helsinki/ Haaga Espoo/ Leppävaara Helsinki/ Laakso Helsinki/ Paloheinä Helsinki/ Kallio Espoo/ Samaria Helsinki/ Lauttasaari Helsinki/ Puistola Helsinki/ Malmi Espoo/ Viherlaakso Helsinki/ Töölö Helsinki/ Viiskulma Imatra/ Honkaharju Inkoo Helsinki/ Vallila Hyvinkää Kerava Karviainen# Järvenpää Kirkkonummi# Lohja Kouvola/ Kuusankoski Kauniainen Kotka/ Kotkansaari Porvoo/ Läntinen ta Mäntsälä Kouvola/ Valkeala Kouvola/ Keltakangas Raasepori# Sipoo# Vantaa/ Hakunila Loviisa Tuusula# Porvoo/ Itäinen ta Vantaa/ Tikkurila Nurmijärvi# Vantaa/ Myyrmäki Vantaa/ Koivukylä Vantaa/ Korso Vantaa/ Länsimäki Vantaa/ Martinlaakso Juniori = alle 6 vuotta yleislääkärin työtä tehnyt TAI suorittamassa yleislääketieteen erikoislääkäritutkintoon sisältyvää palvelua ja saa henkilökohtaista ohjausta. # = Mukana kaikki kyseisen kunnan/kuntayhtymän terveysasemat Koulutuskorvauksen (ns. EVO-korvaus) käyttöä koskevaan kysymykseen 38 % ylilääkäreistä vastasi, että korvaukset käytetään tarkoituksensa mukaisesti (kaavio 2). Lähes kaikki ohjaustyötä tekevät saavat kompensaatiota ohjaustyön aiheuttamasta ansionmenetyksestä: vain kaksi ylilääkäriä vastasi, että ohjaustyötä ei oteta huomioon ohjaajien ja kouluttajien palkassa. Korvauskäytännöt vaihtelevat kuitenkin toimipaikoittain. Kaavio 2.

11 2.5. Terveyskeskuspalvelun ohjaajien sekä erikoislääkärikouluttajien vastaukset Helsingin yliopisto on vuodesta 2015 alkaen vaatinut yleislääketieteen erikoislääkärikouluttajilta yliopiston myöntämää henkilökohtaista erikoislääkärikouluttajaoikeutta. Oikeuksia on myönnetty vuodesta 2010 alkaen ja voimassa olevia oikeuksia oli 90 kpl. Yleislääketieteen erityiskoulutusta ja kaikkien erikoisalojen erikoislääkärikoulutuksiin sisältyvää 9 kk:n terveyskeskusjaksoa koskeva henkilökohtainen ohjaajaoikeus on edellytetty 1.1.2016 alkaen. Oikeuksia on myönnetty vuodesta 2014 alkaen ja voimassa olevia oikeuksia oli 71 kpl. Vastanneiden taustatiedot esitetään taulukossa 3. Taulukko 3. Ohjaaja/kouluttajakyselyyn vastanneiden taustatiedot Kyselyssä kartoitettiin ohjattavien määriä ohjaajaa kohti sekä ohjaukseen käytettävää aikaa. Yhdeksän kuukauden terveyskeskuspalveluita suorittavien ohjattavien määrä vaihteli välillä 0 12 ohjaajaa kohti. Keskimäärin ohjattavia oli 1,3. Yleislääketieteeseen erikoistuvien määrä vaihteli välillä 0 15 keskiarvon ollessa 2. Keskiarvot on laskettu jakamalla ohjaajien ilmoittama ohjattavien kokonaismäärä ylilääkärien ilmoittamalla ohjaajien kokonaismäärällä. Kysyimme myös ohjaajien kokemusta ohjaukseen käytettävissä olevan ajan riittävyydestä. Vastaukset jakautuivat lähes tasan eri näkemysten kesken. Avoimissa vastauksissa tuotiin esille arjen kiireet ja työjärjestelyihin liittyvät tekijät, kuten osa-aikaiset työsuhteet. Osa vastaajista raportoi käyttävänsä viikkotasolla aikaa ohjaukselle, vaikka nimettyjä ohjattavia ei ollut lainkaan. Tämä saattaa viitata siihen, että vuoden 2011 2012 hankkeessa havaitun mukaisesti ohjauksen ja konsultaation eroa ei hahmoteta. Ohjausta tekevistä (ilmoittanut kyselyssä vähintään 1 nimetyn ohjattavan) 85 % ilmoitti käyvänsä aloituskeskustelun jokaisen ohjattavansa kanssa. Välikeskusteluja raportoi käyvänsä 21 % vastaajaa, kun taas loppukeskusteluja kävi 95 % ohjaajista. Kyselyssä kartoitettiin lokikirjan käytön lisäksi

12 myös Yleportfolion käyttöä. Vastanneista 26 % ilmoitti käyttävänsä Yleportfoliota säännöllisesti ja 44 % satunnaisesti. Lisäksi 28 %:lle työväline oli tuttu, mutta ei ollut käytössä ohjaustyön tukena. Palautekäytäntöjen kehittäminen ja palautteen käsittely on ollut yksi HUS:n perusterveydenhuollon yksikön keskeisimmistä teemoista ohjaajien ja kouluttajien jatkokoulutuksissa. Tässä kyselyssä ohjaajilta haettiin tarkempaa vastausta palautekäytännöistä kysyen sekä palautteen antamisesta että sen pyytämisestä (kaavio 3). Kaavio 3.

13 Vastaajista 53 % ilmoitti saavansa riittävästi tukea alueelliselta koulutusylilääkäriltä ohjaustyöhön. Kokemus tuen riittämättömyydestä johtui esimerkiksi järjestettyjen tapaamisten vähäisestä määrästä. HUS:n perusterveydenhuollon yksiköltä riittävästi tukea koki saavansa 79 % vastaajista. 2.6. Jatko-opiskelijoiden vastaukset Jatko-opiskelijoiden kyselyyn vastanneista 156 henkilöstä 28 % oli valmistunut lääketieteen lisensiaatiksi vuoden 2015 aikana. Yleislääketieteen erityiskoulutusta suoritti parhaillaan 89 ja erikoistumisvaiheessa olleita oli 81 vastaajaa. Vastaajista 89 % oli kirjoilla Helsingin yliopistossa, loput jakautuivat eri yliopistojen kesken. Vastaajista 98 % oli täysin tai jokseenkin samaa mieltä siitä, että heidän työnsä on monipuolista terveyskeskuslääkärin työtä. Lähes kaikki vastaajat olivat myös sitä mieltä (95 % täysin tai jokseenkin samaa mieltä), että toimipaikalla on mahdollisuus konsultoida kokeneempaa kollegaa päivittäin. Ylilääkärien vastauksissa päivittäisen konsultoinnin mahdollisuus oli 100 %. Nimetty ohjaaja oli 86 %:lla vastaajista. Jatko-opiskelijoiden vastauksissa ohjaus- ja tutortuntien suunnitelmallisuudesta ja niiden toteutumisesta tehtyjen suunnitelmien mukaisesti oli enemmän hajontaa. Vain 37 % opiskelijoista oli täysin samaa mieltä väittämän kanssa, että ohjaus- ja tutortuntien teemoista on laadittu suunnitelma. Kuitenkin 48 % opiskelijoista oli täysin samaa mieltä sen kanssa, että ohjaus- ja tutortunnit ovat toteutuneet suunnitelman mukaisesti. Jokseenkin samaa mieltä väittämän kanssa oli 40 %, eli tutortunnit kuitenkin toteutuvat jokseenkin suunnitellusti 88 % vastaajien mielestä. Toimipaikkakoulutukseen osallistuminen on yleistä. Jatko-opiskelijoista 46 % raportoi osallistuvansa toimipaikkakoulutukseen joka viikko ja vähintään joka toinen viikko osallistuu noin 26 % (eli yhteensä 72 % vastaajista). Koulutussopimuksen mukaan terveyskeskuksessa on järjestettävä toimipaikkakoulutusta vähintään 100 tuntia vuodessa ja jatko-opiskelijalla on oltava oikeus osallistua siihen. Toimipaikan ulkopuoliseen koulutukseen osallistuminen on harvinaisempaa. Sopimuksen mukaan erikoistuvalla tulee olla mahdollisuus osallistua vähintään päivä kuukaudessa toimipaikan ulkopuoliseen koulutukseen. Jopa 46 % opiskelijoista ilmoitti osallistuvansa toimipaikan ulkopuoliseen koulutukseen harvemmin kuin kerran kuussa. Avoimissa vastauksissa syitä tähän olivat mm. aikataulun kiireellisyys, terveysaseman jonotilanne, budjetti tai koulutustarjonta.

14 3. VIERAILUT TERVEYSASEMILLA 3.1. Terveysasemat Keväällä 2016 vierailimme 15 päivän aikana 29 terveysasemalla. Kutakin käyntiä varten oli varattu 1,5 tuntia. Muutama suunniteltu vierailu siirrettiin syksyyn 2016. Vierailuille osallistuivat Helsingin yliopiston yleislääketieteen ja perusterveydenhuollon osastolta jompikumpi professori ja HUS:n perusterveydenhuollon yksiköstä joko koulutusylilääkäri tai koulutussuunnittelija. Alueelliset koulutusylilääkärit olivat läsnä kaikilla oman alueensa asemien vierailuilla. Toimipaikoista mukaan pyydettiin terveysaseman toiminnasta vastaava (yli)lääkäri, ohjaajia ja kouluttajia sekä vähintään yksi jatko-opiskelija. Toimipaikoilta pyydettiin, että tapaamisessa olisi käytettävissä mahdollinen toimipaikan koulutusstrategia, syksyn 2015 toimipaikkakoulutusten ja ohjaus/tutortuntien ohjelmat sekä kevään 2016 vastaavat suunnitelmat. Ennen käyntejä toimipaikat saivat oman asemansa kyselyn tulokset ja vertailua varten Hyksin erityisvastuualueen kaikkien terveysasemien vastausten koosteen. Espoon, Helsingin ja Vantaan asemat saivat vertailutiedoksi oman kuntansa asemien vastaukset. Kohteiden valinnassa otettiin huomioon toimipaikat, joissa suoritetaan paljon terveyskeskuspalveluita. Isoissa kaupungeissa pyrittiin terveysasemien tasaiseen kattavuuteen. Kattavuus oli Espoossa 55 %, Helsingissä 40 % ja Vantaalla 28 %. Taulukko 4: Toteutuneet vierailut alueittain

15 3.2. Haastattelujen toteutus Aiemman hankkeen vierailuilla toimivaksi havaittua keskustelun rakennetta käytettiin myös tällä kertaa. Vierailuihin valmistauduttiin tutustumalla kyselyn vastauksiin. Vastausten perusteella nostettiin esiin keskusteluteemoja ja tämän lisäksi hyödynnettiin valmiita kysymysrunkoja. Ylilääkärien ja ohjaajien kanssa käyty keskustelu kesti 1,5 tuntia. Jatko-opiskelijoita haastateltiin eri tilassa noin 40 minuutin ajan. Muutoin jatko-opiskelijat osallistuivat yhteiseen keskusteluun. Vierailujen lopuksi tehtiin alustava yhteenveto käynnistä ja kuulosteltiin vielä yhteistyötoiveita eri osapuolten näkökulmista. Ylilääkärin ja ohjaajien haastattelut toteutettiin teemahaastatteluna. Keskustelimme kyselyiden tuloksista ja toisaalta yleisesti jatkokoulutuksesta ja koulutuksen tavoitteista. Tämän lisäksi ylilääkärien ja ohjaajien kanssa keskusteltiin toimipaikan vahvuuksista, kehittämiskohteista sekä mahdollisista toiveista niin HUS:n perusterveydenhuollon yksikölle kuin alueelliselle koulutusylilääkärille. Jatko-opiskelijoiden haastattelut toteutettiin ryhmähaastatteluna, kun heitä oli useampia. Jatkoopiskelijoita pyydettiin kertomaan mahdollisimman konkreettisesti työssä oppimiseen liittyvistä käytännöistä. Heitä pyydettiin esimerkiksi kuvailemaan edellistä työpäiväänsä sekä saamaansa ohjausta. Ylilääkärien ja ohjaajien haastatteluiden vetovastuu oli professorilla tai HUS:n koulutusylilääkärillä. Jatko-opiskelijoiden haastattelut käytiin joko alueellisen koulutusylilääkärin tai koulutussuunnittelijan ohjaamina. Niissä paikoissa, joissa ei ole alueellista koulutusylilääkäriä, jatko-opiskelijoiden haastattelun vetovastuu oli HUS:n edustajilla. Haastattelujen perustella käynnistä tehtiin lyhyt raportti. Raportti lähetettiin kuhunkin toimipaikkaan pian vierailun jälkeen tarkistettavaksi ja täydennettäväksi. 3.3. Havaintoja vierailuilta Perehdytyskäytännöt näyttivät toimivilta lähes kaikilla asemilla. Lähes jokaisella asemalla jatkoopiskelijan työohjelma oli alkuun kevennetty. Myös konsultointi oli järjestetty hyvin. Ilahduttavaa oli, että nuoret kokivat työnkuvansa monipuoliseksi terveyskeskuslääkärin työksi. Jokaisen työohjelmaan kuului ajanvarausvastaanottoa ja päivystystä sekä terveyskeskuksen ns. sektoritoimintoja. Lähes kaikilla asemilla jatko-opiskelijoiden viikko-ohjelmaan oli varattu aikaa tutortunneille. Suurella osalla YEK-vaiheen lääkäreistä tutortunnin kesto oli 1-2 tuntia. Yleislääketieteeseen erikoistuvilla tutortunteja järjestettiin tätä harvemmin. Useissa toimipaikoissa tutortunnit pidettiin YEK-vaihetta

16 suorittaville ja yleislääketieteeseen erikoistuville yhteisesti. Henkilökohtaiseen ohjaukseen panostettiin joillakin asemilla. Monessa kunnassa jatko-opiskelijoille oli järjestetty toimipaikan tutortuntien lisäksi alueellisesti keskitettyjä koulutuksia mm. alueellisen koulutusylilääkärin tai supertutorin toimesta. Vierailimme myös asemilla, joissa systemaattista henkilökohtaista tai ryhmäohjausta ei järjestetty lainkaan tai hyvin niukasti. Suurelta osin YEK-vaiheen tutortunnit olivat konsultaatioita, omien potilastapausten käsittelyä. Niissä toimipaikoissa, joissa oli yleislääketieteeseen erikoistuville erikseen järjestettyä ohjausta, käsiteltiin myös yleislääkärin roolia ja ammatillisen osaamisen eri osa-alueita. Monella asemalla jatko-opiskelijoiden oma aktiivinen ote oli parantanut ohjauksen laatua ja tilanteen mukaan haastatteluissa rohkaistiin jatko-opiskelijoita vaatimaan koulutussopimuksen mukaisia järjestelyitä. Toimipaikkakoulutuksen volyymissä oli paljon vaihtelua. Joillain asemilla koulutus oli säännöllistä ja viikoittaista, toisaalta oli asemia, joissa toimipaikkakoulutusta ei järjestetty ollenkaan. Koulutukset olivat joko osittain tai kokonaan kaupallisten tahojen sponsoroimia, mutta toimipaikkakoulutuksena järjestettiin mm. Rohto-kehittämispajoja ja Balint-työnohjausryhmiä. Mahdollisuus osallistua toimipaikan ulkopuolisiin koulutuksiin oli teoriassa olemassa, mutta käytännöt osoittautuivat muuksi. Arjen aikataulupaineet ajavat usein mahdollisuuden edelle. Jatkoopiskelijoilla oli kuitenkin monissa paikoissa senioreita paremmat mahdollisuudet osallistua ulkopuoliseen koulutukseen valtion koulutuskorvauksen turvin. Seniorien osallistumista täydennyskoulutukseen seurattiin systemaattisesti muutamissa paikoissa, mutta tämä ei ollut vielä yleinen toimintamalli. Sen vuoksi kuulimme käynneillä vain otoksia seniorien, konsultteina ja ohjaajina/kouluttajina toimivien lääkärien oman täydennyskoulutuksen toteutumisesta. Huolestuttavimpia olivat jatko-opiskelijoilta saadut lausunnot seniorien osaamisen heikkouksista. Ohjauksen työvälineiden käytössä oli eroja. Työvälineillä tarkoitetaan erilaisia jatko-opiskelijoiden ammatilliseen kehittymiseen suunnattuja apuvälineitä, joista suurin osa on koottu Lokikirjaan tai Yleportfolioon. Yleisimmin oli käytetty lokikirjan aloitus- ja loppukeskustelulomakkeiden lisäksi vastaanoton arviointia, jossa ohjaaja seuraa jatko-opiskelijan yhtä vastaanottoa, minkä jälkeen käydään palautekeskustelu. Sen aikana jatko-opiskelija asettaa itselleen kehittymistavoitteen ja laatii suunnitelman sen toteutumiseksi. Pitkän tähtäimen kehittymissuunnitelmia ammatillisen kasvun tueksi ei juurikaan laadittu. Usealla käynnillä tosin kerrottiin, että näihin asioihin paneudutaan kehityskeskusteluissa. Monilla asemilla ohjaukseen liittyvät haasteet nousivat arjen haasteista tai työnjohdollisista ongelmista. Yksi keskeinen ohjauksen haaste on ohjaajien kokema aikapula muiden resurssien niuk-

17 kuuden ja muiden tehtävien priorisoinnin vuoksi. Helsingin kaupungin terveysasemilla vierailuja värittivät käynnissä olevat muutokset ja niiden mukanaan tuomat haasteet. Helsingin organisatoristen muutosten ja kehittämistoiminnan nivominen jatkokoulutukseen, työssä oppimiseen ja ohjaukseen koettiin monella asemalla haasteelliseksi. Keskeinen haaste on jonon purku, paine hoitaa potilaita ohjeistuksen mukaisessa ajassa. Ohjausta on hankaloittanut myös työyhteisön toimintaa koskevat säädökset esimerkiksi kokousten vähentämisestä. Vierailuilla keskusteltiin myös toimipaikan johtamisesta, työjärjestelyistä ja palvelutuotannosta. Vierailut antoivat hyvän poikkileikkauksen julkisen terveydenhuollon haasteisiin, vallalla oleviin muutoksiin ja käytännön ratkaisuihin näihin vastaamisessa. Niin jatko-opiskelijan kuin koko työyhteisön työhyvinvointiin vaikuttaa merkittävästi koko työyhteisön ilmapiiri ja johtaminen, joista ohjaukseen liittyvät ratkaisut ovat vain osa. Paikoissa, joissa lääkäri-lähijohtajuutta ei ollut tai se oli hyvin niukkaa, hyvin järjestetty ohjaus piti työyhteisöä hengissä. Työn kuormittavuus koostuu myös monista muista asioista kuin erikoislääkäriksi kasvamisesta. Työolojen ja niistä nousevien haasteiden lisäksi jokaisella vierailulla keskusteltiin myös toimipaikan vahvuuksista. Näimme muutamassa toimipaikassa aktiivista panostamista jatkokoulutukseen. Edellisen hankkeen esiin tuomiin haasteisiin oli rohkeasti tartuttu ja muutoksen vaikutukset olivat selviä. Useassa paikassa työilmapiiri oli kannustava ja koulutusmyönteinen niukoista voimavaroista ja muista haasteista huolimatta. Koulutukseen panostaminen on edelleen merkittävä rekrytointivaltti. Terveysaseman maine hyvänä koulutuspaikkana näyttää perustuvan siihen, että ohjaus on suunnitelmallista, konsultaatiot ovat helposti saatavilla ja ulkopuoliseen koulutukseen on mahdollista osallistua. Nämä seikat olivat vaikuttaneet olennaisesti nuorten lääkärien toimipaikan valintaan. Vierailulla saimme samanlaisen yleiskäsityksen asemien toiminnasta kuin edellisenkin hankkeen aikana: palvelutuotanto ja hyvin järjestetty jatko-koulutus liittyivät toisiinsa. Tosin kävimme paikoissa, joissa erinomaisesta koulutustoiminnasta huolimatta oli lääkärityövoiman ja palvelutuotannon vajausta. HUS:n perusterveydenhuollon yksiköltä sekä yliopistolta toivottiin kaiken kaikkiaan jatkokoulutuksen edelleen kehittämistä. Viestintä koettiin hyvin keskeiseksi asiaksi yhteistyön takaamiseksi ja tähän toivottiin laitettavan resursseja. Perusterveydenhuollon yksikön järjestämät ohjaajien ja kouluttajien tapahtumat ja valmennukset nähtiin keskeisinä ohjaajien ammatillisen kehittymisen kannalta ja niihin toivottiin jatkossakin panostusta.

18 4. POHDINTOJA 4.1. Aikaisemmat ryhdistämiskohteet Vuoden 2011 2012 hankkeen jälkeen jatkokoulutuksen ryhdistäytymiskohteita on pidetty hankkeen jälkeen esillä yleislääketieteen tiimin toiminnan eri foorumeilla. Seuraavassa on esitetty ryhdistämiskohteisiin liittyviä havaintoja toiselta arviointikierrokselta. 4.1.1. Lokikirjan laajempi käyttö Aiemman hankkeen aikana noin puolet ohjaajista ilmoitti käyttävänsä lokikirjaa. Tavoite lokikirjan laajemmasta käytöstä näyttää onnistuneen hyvin. Nyt 85 % YEK-vaiheen ohjaajista ilmoitti käyvänsä aloituskeskustelun ja 95 % loppukeskustelun ohjattavansa kanssa. Välikeskusteluja käy 80 % ohjaajista. Aloitus- ja loppukeskustelujen pitämisestä olemme muistuttaneet tapaamisissamme, ja valmennuksissa näitä on käytetty välitehtävinä. 4.1.2. Koulutuksen tavoitteellisuuden parantaminen ja rakenteet Kyselyn perusteella 88 % jatko-opiskelijoista koki tutortuntien toteutuneen jokseenkin suunnitelman mukaisesti. Vierailuilla kuulimme lähes kaikilla asemilla, että jonkinlainen runko oli tutortunneille laadittu ja tutortunnille oli joka tapauksessa varattuna aika työohjelmissa. Selviä edistysaskelia on otettu; useimmissa toimipaikoissa tutortunteihin oli luotu rakenteet. Kokemusten jakaminen erilaisissa erikoistuvien ja YEK-vaiheen suorittajien tilaisuuksissa ja sitä kautta herännyt positiivinen kateus on todennäköisesti auttanut ohjauksen paikallisten rakenteiden pystyttämisessä. 4.1.3. Ohjauksen sisällöt Konsultoinnin ja ohjaamisen merkitysten ero näyttää edellisen hankkeen jälkeen selkiytyneen, mutta käytännöt muuttuvat hitaasti. Konsultointi tulkitaan paikoitellen edelleen ohjaukseksi, jolloin varsinaiselle ohjaukselle jää vähemmän aikaa kuin tutortuntien perusteella voisi päätellä. Konsultaatioon (neuvon tai ohjeen pyytäminen kollegalta) vastaaminen puolestaan kuuluu jokaisen lääkärin eettis-ammatillisiin velvollisuuksiin. Ohjauksella tuetaan jatko-opiskelijan ammatillista kehittymistä, se on tavoitteellista ja suunnitelmallista. Terveyskeskuspalvelun ohjaaja-oikeuksia ja yleislääketieteen kouluttajaoikeuksia haetaan. Hakija joutuu tällöin pohtimaan ohjaajan/kouluttajan rooliin sisältyviä tehtäviä. Näiden kirkastaminen on tärkeää myös siksi, että lähes kaikissa toimipaikoissa työnantaja maksoi ohjaajalle tehtävästä erillistä lisää. HUS:n perusterveydenhuollon yksikön järjestämissä valmennuksissa on pyritty konkreettisin keinoin selventämään konsultaation ja ohjauksen käsitteitä.

19 4.1.4. Koulutuskorvauksen kohdistuminen tarkoituksensa mukaisesti Vuoden 2011 2012 hankkeen aikana vain 3 ylilääkäriä 43:sta vastasi, että valtion myöntämä ns. EVO-korvaus ohjautuu kokonaisuudessaan tarkoituksenmukaiseen käyttöön ja 9 ylilääkärin arvio tarkoituksenmukaisesta käyttöasteesta oli 0 100 % välillä. Muut eivät tienneet tai olivat jättäneet vastaamatta. Koulutuskorvauksen kokonaismäärän vähentyessä on entistä tärkeämpää huolehtia siitä, että tämä tulisi käytetyksi oikein. Syksyn 2015 kyselyssä 36 ylilääkäriä 63:sta raportoi koulutuskorvausten menevän joko osittain tai kokonaan tarkoituksensa mukaiseen käyttöön. Esimerkiksi Vantaalla opetusterveyskeskuksen rahoitus on järjestetty tarkoituksenmukaisesti. Opetusterveyskeskuksella on kaupungin budjetissa oma kustannuspaikka ja käyttösuunnitelmaan varataan määräraha arvioidun koulutuskorvauksen kertymän mukaisesti. Koulutussopimuksen koulutusvastaavan tehtävät on delegoitu koulutusylilääkärille, joka hallinnoi noin 500 000 euron määrärahaa. Tällä rahoitetaan mm. koulutusylilääkäri, supertutorien tehtäväkohtainen palkka, ohjaaja- ja kouluttajalääkärien ansionmenetyskorvaukset, jatko-opiskelijoiden osallistuminen ulkopuoliseen koulutukseen, erikoistumisessa tarvittava kirjallisuus sekä järjestetään yleislääketieteeseen erikoistuville ja 9 kk terveyskeskuspalvelun suorittajille erilaista omaa koulutusta terveysasemilla. Osa rahoituksesta kanavoituu koulutussopimuksen mukaisesti perusterveydenhuollon yksikölle. Lisäksi suunnitelmissa on maksaa jatko-opiskelijoiden ja ohjaaja- ja kouluttajalääkärien Taitoni.fi-palvelun käyttö vuoden ajan. 4.2. Seuraavat ryhdistämiskohteet ja suositukset Terveyskeskusjakso erikoislääkärikoulutuksissa ja YEK-vaiheessa tulee todennäköisesti säilymään, vaikka jakson pituuden muuttamiseksi on olemassa paineita. Yleislääketieteen erikoislääkärikoulutuksessa työssä oppiminen ja osaamisen arviointi sekä siihen kytketty palaute on tulevaisuudessakin keskeistä. Helsingin yliopiston yleislääketieteen jatkokoulutuksen laadun turvaamiseksi keskitymme tulevina, sote-järjestelmän murros-vuosina seuraaviin asioihin: tutortuntien sisällöt, yhden ohjaajan vastuulla olevien ohjattavien määrä, esimiesten kaksoisrooli ohjaajana tai kouluttajana, erikoistuneiden ja muiden kokeneiden lääkärien ammatillinen kehittyminen ja lähijohtajuuden lisääminen. 4.2.1. Tutortuntien sisältöjen tavoitteellisuus Suurelta osin 9 kk:n terveyskeskuspalveluun sisältyvien tutortuntien ohjelmat ovat olleet kliinisiä konsultaatiota. Tämä on opettavaista, mutta ainoana lähestymistapana se saattaa antaa jatko-opiskelijalle satunnaisesti valikoituneen ja kapean kuvan perusterveydenhuollon toimintakentästä. Terveyskeskusjakson perimmäisenä tavoitteena on kuitenkin, että sen jälkeen urallaan muille kliinisille erikoisaloille jatkava lääkäri tuntisi perusterveydenhuollon toimintakenttää yhteistyötahona. Tämän vuoksi tutortuntien sisältöjä kannattaa ryhdistää mm. perusterveyden-

20 huollon eri sektorien systemaattisella esittelyllä, keskeisiä kansanterveysongelmia koskevilla hoitosuosituksilla ja läpitunkevana tutustumisena yleislääkärin ajattelu- ja toimintatapaan. Yhdeksän kuukauden jakso ei riitä sen omaksumiseen, jolloin tavoitetasoksi voidaan asettaa ajattelu- ja toimintatavan tunteminen. Työssä ja työstä oppiminen, toimipaikkakoulutukset, toimipaikan ulkopuoliset koulutukset ja tutortunnit kuuluvat myös yleislääketieteeseen erikoistuvien kehittymisen tukemiseen. Kehittymistarpeet ja osaamistavoitteet ovat kuitenkin erilaisia kuin vastavalmistuneilla, joten on suositeltavaa järjestää erikoistuville omat ryhmätunnit. Erityisesti jatkossa kannattaa panostaa erikoistuvien osaamisen karttumisen arviointiin ja palautteeseen. Osaamisen arviointia varten HY:n Moodle-oppimisalustalla julkaistussa Yleportfoliossa on saatavilla erilaisia työvälineitä, jotka soveltuvat muokattuna myös 9 kk terveyskeskuspalvelun suorittajille (esim. vastaanottotilanteen arviointi). Yhteistyötaitojen arviointiin tarkoitettu työväline on saatavissa sähköisenä kyselynä, joka räätälöidään tapauskohtaisesti, kun asiasta sovitaan perusterveydenhuollon yksikön yleislääketieteen tiimin kanssa. Osaamisen karttumista linjaava Erikoistuvan etapit -työväline otetaan käyttöön vuonna 2017. 4.2.2. Ohjaajan vastuulla olevien ohjattavien määrä Joillakin asemilla juniorien osuus kaikista lääkäreistä oli niin suuri, ettei ohjaajia tai kouluttajia ollut riittävästi. Yhdellä ohjaajalla oli enimmillään 12 15 ohjattavaa (9 kk terveyskeskuspalvelun suorittajia tai yleislääketieteen erikoistuvia). Vaikka suurin osa ohjauksesta voidaan järjestää ryhmämuotoisena, 15 hengen ryhmä on pienryhmäksi liian suuri. Lisäksi ongelmana on se, että henkilökohtaisen aloitus- ja loppukeskustelun käyminen kaikkien ohjattavien kanssa on ajallisesti haastavaa jopa supertutor-pestissä, jossa noin puolet työajasta on allokoitu kandidaattien opetukseen ja jatko-opiskelijoiden ohjaukseen. Ruotsissa, jossa yleislääketieteen erikoislääkärikoulutukseen haetaan ja koulutussopimus laaditaan erikoistuvan, koulutuspaikan ja hänen henkilökohtaisen kouluttajansa kanssa, yhdellä kouluttajalla voi olla korkeintaan kaksi erikoistuvaa ohjauksessaan. He hoitavat samaa väestöä, jolloin asetelmaan sisältyvä mestari-kisälli-asetelma alleviivaa työssä oppimista. Erikoislääkärikoulutuksen laadun, osaamisen karttumisen ja potilasturvallisuuden näkökulmista tämä toimintamalli vaikuttaa järkevältä. Suosittelemme, että nimettynä kouluttajana voisi toimia vain kahdelle erikoistujalle tai ohjaajana kolmelle terveyskeskusjakson suorittajalle kerrallaan. Mikäli ohjaajalla tai kouluttajalla ei ole ohjaukseen erikseen määrättyä työaikaa ja hän toimii sekä terveyskeskusjaksojen suorittajien ohjaajana että erikoistuvien kouluttajana, hän voisi toimia korkeintaan neljän jatko-opiskelijan nimettynä ohjaajana (taulukko 5).

21 4.2.3. Esimiehen toinen rooli ohjaajana tai kouluttajana Alueellamme oli ainakin 23 ohjaajaa, kouluttajaa tai koulutusylilääkäriä, jotka toimivat myös esimiestehtävissä. Asetelmaan sisältyy jatko-opiskelijan näkökulmasta ongelmia. Esimiehen roolin mukanaan tuoma valtasuhde ohjattavaan ei ole osaamisen kehittymisen kannalta optimaalista. Esimies vastaa rekrytoinnista ja lääkärien henkilöstöhallinnosta sekä palvelutuotannosta. Ohjaajan ja ohjattavan välisen suhteen tulisi toimiakseen olla tasa-arvoinen ja suhteen lähtökohtana ohjattavan osaamisen edistäminen. Oppimisen ja kehittymisen lähtökohta on puolestaan osaamistarpeiden tunnistaminen. Rekrytointi- tai työnhakutilanteissa niitä ei tyypillisesti haluta nostaa esille, vaan yleensä hakija korostaa olemassa olevaa osaamistaan. Toisaalta, ohjaaja-esimiehellä on mahdollisuus ryhtyä korjaaviin toimiin tilanteissa, joissa tarvitaan pikaisia muutoksia työjärjestelyihin esimerkiksi jatko-opiskelijan jaksamis- tai osaamisongelman vuoksi. Ongelmien esiin nostaminen edellyttää kuitenkin luottamuksellista ohjaussuhdetta. Havaitsimme, että esimiestehtävissä olevat lääkärit olivat joissakin tapauksissa joutuneet ottamaan ohjaajan tai kouluttajan tehtävän, koska terveysasema olisi muutoin jäänyt vaille ohjaaja- tai kouluttajalääkäriä. Esimieslääkärin tehtävänkuva on kliinikkoa laajempi ja työajan hallinta moninaisten tehtävien paineessa haasteellista. Havaitsimmekin, että yksittäisen jatkoopiskelijan ohjaus saattoi jäädä satunnaiseksi esimiehen toimiessa ohjaajana. Lisäksi panimme merkille, että osa esimiehinä toimivista ohjaaja- tai kouluttaja-oikeuksien haltijoista ei ollut tehnyt lainkaan ohjausta. Erikoislääkärikoulutuksen uudistusta ryhdytään Suomessa toteuttamaan lähivuosina (http://urn.fi/urn:isbn:978-952-00-3844-1). Uudistuksen myötä koulutuskorvauksen maksamisen perusteena tullaan käyttämään koulutuksen laatua, jota ryhdytään seuraamaan aikaisempaa tarkemmin. Työssä oppiminen ja siihen liittyvä henkilökohtainen ohjaus on yksi laadun kriteeri. Nimetyn ohjaajan/kouluttajan tulee työskennellä jatko-opiskelijan kanssa samassa toimipaikassa. Ohjaajan ja kouluttajan tehtävien siirtämistä esimerkiksi toimipaikan tuoreille erikoislääkäreille tulisi suunnitella pitkäjänteisesti. Jatko-opiskelijoiden henkilökohtainen ohjaaminen avaa uuden urapolun ja sitouttaa jatkamaan alalla. 4.2.4. Erikoistuneiden ja muiden kokeneiden lääkärien ammatillinen kehittyminen Jatko-opiskelijat toivat muutamassa paikassa haastatteluissa esille huolen, joka koski toimipaikan muita kuin ohjaaja- tai kouluttajalääkäreitä. He kertoivat vanhemmista kollegoista, joiden osaaminen ei riitä tilanteissa, joissa kokemattomampi kollega konsultoi tavanomaisesta ongelmasta. Havaintojemme mukaan samalla asemalla työskentelevien lääkärien vuosittainen

22 täydennyskoulutuksen määrä vaihteli olemattomasta yli 10 päivään puhumattakaan asemien välisistä eroista. Suomessa ei toistaiseksi edellytetä osaamisen todentamista tai resertifikaatiota lääketieteen lisensiaatin tutkinnon suorittamisen jälkeen. Stm:n asetuksen (1194/2003) mukaan vuosittaisen täydennyskoulutuksen määrä on riippuvainen työntekijän peruskoulutuksen pituudesta, toimenkuvasta ja sen muuttumisesta, työn vaativuudesta ja ammatillisista kehittymistarpeista. Vaikka tarkkaa määrällistä suositusta ei asetuksen perusteella voida antaa, on todennäköistä, että juuri ne, jotka osallistuvat vähiten, tarvitsisivat ja hyötyisivät täydennyskoulutuksesta ja muista ammatillista kehittymistä tukevista aktiviteeteista, kuten esimerkiksi ns. työkierrosta ja hoitosuosituksiin paneutumisesta. Hyvän koulutuspaikan merkkinä voidaan pitää sitä, että koko henkilöstö kehittää yhdessä työnkulkuja ja yksittäiset ammattilaiset pitävät yllä ja kehittävät omaa osaamistaan. Kliinisen osaamisen ylläpitäminen ja kehittäminen on kouluttajien ja ohjaajien omalla vastuulla. Koska myös muut toimipaikan lääkärit osallistuvat konsultaatioiden kautta jatko-opiskelijoiden osaamisen kartuttamiseen, nostamme ryhdistämiskohteeksi kaikkien terveysasemilla toimivien kokeneiden lääkärien ammatillisen kehittymisen (taulukko 5). 4.2.5. Lähijohtajuus Edellisen hankkeen jälkeen lääkärijohtajuudessa oli tapahtunut suuria muutoksia. Alueellamme on terveysasemia, joissa lääkärijohtajuutta ei ole, vaan johtajina toimivat muut terveydenhuollon ammattilaiset. Näiden lisäksi meillä oli terveyskeskuksia, joita johti suppean erikoisalan erikoislääkäri ja terveysasema, jossa johtaja oli juuri saanut lääketieteen lisensiaatin tutkinnon suoritettua. Johtajuus heijastuu terveysaseman toimintaan ja siten myös jatko-opiskelijan saamaan näkemykseen perusterveydenhuollosta. Julkisen perusterveydenhuollon johtaminen on viime vuosina tullut yhä haasteellisemmaksi järjestelmän monimutkaistumisen ja käynnissä olevien muutosten vuoksi. Haasteeseen on pyritty vastaamaan koulutuksella. Erikoislääkärikoulutukseen on vuodesta 2009 sisältynyt Helsingin yliopistossa 30 opintopisteen verran johtamisen ja hallinnon opintoja. Vaikutukset eivät ilmeisesti vielä näy arjessa, vaikka tuoreet erikoislääkärit raportoivatkin aikaisempaa myönteisemmästä suhtautumista johtamistehtäviin (Parviainen H et al Suom Lääkäril 2016;71(23):1694-1699). Perusterveydenhuollon päivittäisjohtaminen tulee säilyä tulevaisuudessa perusterveydenhuollon lääkäri-asiantuntijoilla. Sen vuoksi nykyisten johtajien omalla työllään antamat esimerkit,

23 juniorien perehdyttäminen myös hallinnollisiin tehtäviin ja vastuun ottoon esimerkiksi lähijohtajakoulutuksen valinnaisten tehtävien ja johtaja-sijaisuuksien avulla on tärkeää. Taulukko 5. Suositukset 2016 1. Tutortuntien sisällöt - erikoistuvien ja 9 kk tk-jakson suorittajien erilliset tunnit (eri tavoitetasot) - yleislääketieteen erikoislääkärin osaamisalueet systemaattisesti käsittelyyn 2. Jatko-opiskelijoiden määrä ohjaajaa ja kouluttajaa kohti (max) - kuusi ohjattavaa/ohjaaja, jolla vähintään 40 % työaika ohjaukseen - kaksi erikoistujaa/kouluttaja (henkilökohtainen, nimetty, suurin osa ohjauksesta henkilökohtaista) - kolme tk-jakson suorittajaa/ohjaaja (aloitus-, väli- ja loppukeskustelut, suurin osa ohjauksesta ryhmässä) - yhteensä neljä jatko-opiskelijaa, jos ohjaukseen ei ole erikseen määrättyä työaikaa 3. Esimiehen toinen rooli ohjaajana tai kouluttajana - kouluttaja/ohjaajaoikeudet voimassa myönnetyn mukaisesti - jatko-oikeuksia ja osallistumista valmennukseen tarkastellaan tosiasiallisen ohjausmahdollisuuden mukaan 4. Erikoistuneiden ja muiden kokeneiden lääkärien ammatillinen kehittyminen tarkasteluun - Täydennyskoulutusvelvoite (Terveydenhuoltolaki 5 ) - Täydennyskoulutusvelvollisuus ja jatkuva ammatillinen kehittyminen (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä 18 ) 5. Lähijohtajuus - esimiestehtävien harjoittelumahdollisuuksien tarjoaminen erikoistuville 4.3. Metodisia pohdintoja Kyselyjen aihealueet perustuivat suurelta osin koulutussopimukseen. Vastausten pisteytysten kriteerejä laatiessamme halusimme painottaa keskeisiä asioita kuten ohjauksen rakenteita ja kouluttajien ja ohjaajien ohjaus-osaamista sekä terveyskeskuspalvelun suorittajien aloitus ja loppukeskustelua (=lokikirjan käyttö). Pisteytys oli kuitenkin kompromissi ja perustuu oletuksiin siitä, miten jatko-koulutusta voitaisiin optimaalisesti järjestää. Yhtä ihannetapaa ei kuitenkaan ole. Esimerkiksi muutamalla alueella ryhmässä tapahtuva ohjaus organisoidaan koko alueen jatko-opiskelijoille, jolloin asemien ohjaajilla ja kouluttajilla on muita paremmat mahdollisuudet henkilökohtaisiin tapaamisiin. Toisaalta hyvin organisoidut ja tavoitteelliset pienryhmäkoulutukset voivat korvata osittain henkilökohtaisia tapaamisia erityisesti yleislääketieteeseen erikoistuvilla. Sähköisen kyselyn vastausten hajontaa selittää osittain se, että vastaamisvaiheen näppäilyvirheet ja kysymysten ohittaminen olivat yleisiä. Esimerkiksi yhdeksän ylilääkärin vastauksissa löytyi tyhjäksi jätettyjä, pisteytettäviä kohtia. Ohjaajien ja kouluttajien vastauksissa Yleportfoliota koskeva kysymys oli ohitettu noin 50 kertaa, vaikka käytössä olisi ollut mm. vaihtoehto En tiedä, mikä Yleportfolio on. Otimme yhteyttä vastaajiin kuitenkin vain ilmeisten virheiden kohdalla (esimerkiksi terveysaseman lääkärien määräksi oli ilmoitettu nolla). Lisäksi selvitimme ristiriitaisuuksia eri vas-