Nivelreuman luokittelukriteerit uudistuivat mikä muuttuu?

Nivelreuman luokittelukriteerit uudistuivat mikä muuttuu? Jenni Kauppi Syventävien opintojen kirjallinen työ Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö Joulukuu 2013

Tampereen yliopisto Lääketieteen yksikkö KAUPPI JENNI: NIVELREUMAN LUOKITTELUKRITEERIT UUDISTUIVAT MIKÄ MUUTTUU? Syventävine opintojen kirjallinen työ, 8 s. Ohjaajat: dosentti Markku Hakala, LT Heidi Mäkinen Joulukuu 2013 Avainsanat: 2010 ACR/EULAR -kriteerit, katsausartikkeli, niveltulehdus, tutkimus, varhainen nivelreuma, serologia, erotusdiagnostiikka Nivelreuman tunnistaminen ja hoidon aloittaminen taudin varhaisessa vaiheessa ovat tärkeitä ennustetta parantavia tekijöitä. Aiemmat, vuoden 1987, nivelreumatutkimuksen luokittelukriteerit keskittyivät pidemmälle edenneen taudin löydöksiin ja herkkyys tuoreen nivelreuman tunnistamisessa oli matala. Vuonna 2010 the American College of Rheumatology (ACR) ja European League Against Rheumatism (EULAR) julkaisivat uuden kriteeristön (2010 ACR/EULAR -kriteerit) tavoitteenaan helpottaa tuoreen nivelreuman tutkimusta. 2010 ACR/EULAR kriteerien soveltaminen edellyttää vähintään yhtä tulehtunutta niveltä ilman muuta selittävää sairautta. Luokittelu varmaksi nivelreumaksi vaatii vähintään kuutta pistettä seuraavista: arkojen ja turvonneiden nivelten lukumäärä ja koko (0-5 pistettä), serologia (0-3), akuutin faasin proteiinit (0-1) ja oireiden kesto (0-1). Jos potilaalle on jo kehittynyt tyypilliset eroosiot, lasketaan tauti nivelreumaksi vähäisemmälläkin pistemäärällä. Syventävien opintojeni kirjallinen työ on laaja (Suomen lääkärilehdessä 44/2013 julkaistu) katsausartikkeli, jossa esittelemme uudet luokittelukriteerit ja arvioimme niitä sekä tutkimuksen että kliinisen käytön kannalta useiden kansainvälisten tutkimusten antaman tiedon perusteella. Kliinisessä työssä kriteerit voivat olla diagnostisen ajattelun tukena, mutta työkaluksi terveyskeskusten valikoimattomassa potilasaineistossa ennustearvo on liian matala. Nivelreuman diagnoosi perustuu aina kliiniseen arvioon ja tehokas lääkitys tulee aloittaa viipymättä, vaikka kriteerit eivät täyttyisi. 2

Sisällysluettelo TIIVISTELMÄ 2 SISÄLLYSLUETTELO 3 ARTIKKELI: Nivelreuman luokittelukriteerit uudistuivat mikä muuttuu? 4 JOHDANTO 4 2010 ACR/EULAR KRITEERIT 4 MIKÄ MUUTTUU? 5 MITEN 2010 ACR/EULAR LUOKITTELUKRITEERIT TOIMIVAT? 6 MIKÄ ON UUSIEN KRITEERIEN ARVO KÄYTÄNNÖN LÄÄKÄRILLE? 6 MUUTTUUKO NIVELREUMAN TAUDINKUVA? 7 LOPUKSI 7 ENGLISH SUMMARY 8 3

KATSAUS TIETEESSÄ JENNI KAUPPI LK Tampereen yliopisto, lääketieteen laitos jenni.kauppi@uta.fi MARKKU HAKALA dosentti, osastonylilääkäri Päijät-Hämeen keskussairaala HEIDI MÄKINEN LT, apulaisylilääkäri Tampereen yliopistollinen sairaala Nivelreuman luokittelukriteerit uudistuivat mikä muuttuu? Nivelreuman varhain aloitettu tehokas hoito parantaa ennustetta. Amerikan reumatologinen yhdistys ja vastaava eurooppalainen järjestö kehittivät vuonna 2010 uudet nivelreuman luokittelukriteerit, jotka tunnistavat tuoreen taudin aiempia kriteereitä paremmin. Luokittelukriteerien soveltaminen edellyttää ainakin yhtä tulehtunutta niveltä ja perustuu pisteytykseen, jossa tulehtuneista ja/tai aroista nivelistä voi saada 0 5, reumaserologiasta 0 3, laskon tai C-reaktiivisen proteiinin noususta 0 1 ja oireiden kestosta 0 1 pistettä. Vähintään 6 pistettä saanut tauti luokitellaan nivelreumaksi. Jos potilaalla jo on selvä nivelreumaan sopiva eroosio, voidaan tautia pitää nivelreumana alhaisemmillakin pisteillä. Nivelreuman diagnoosi on aina kliininen. Luokittelukriteerien täyttymistä ei pidä odottaa, vaan hoito aloitetaan mahdollisimman nopeasti. VERTAISARVIOITU VV Nivelreuma on krooninen moniniveltulehdus, johon sairastuu vuosittain noin 2 000 suomalaista. Nivelreumaa sairastaa 0,5 1 % aikuisväestöstä ja sitä voidaan pitää yhtenä tärkeimmistä kansantaudeista. Ilman hoitoa nivelreuma johtaa lähes poikkeuksetta pysyviin nivelvaurioihin, työ- ja toimintakyvyn laskuun ja jopa ennenaikaiseen kuolemaan. Nivelreuman varhainen tehokas hoito parantaa taudin ennustetta ja sen tavoitteena on remissio (1). Nivelreuman diagnoosi on kliininen ja perustuu tyypilliseen taudinkuvaan. Tauti alkaa useimmiten pienten ja keskisuurten nivelten tulehduksena ja aamujäykkyytenä. Alkuvaiheessa oireet voivat olla lievät verrattuna taudin myöhempien vaiheiden aggressiivisuuteen. Nivelreumalle ei ole diagnostisia kriteereitä, eikä tautia voida todeta millään yksittäisellä laboratoriokokeella. Serologisista testeistä reumatekijä (RF) on positiivinen kahdella kolmesta ja sitrulliinipeptidivasta-aineet (CCP-vasta-aineet) 40 60 %:lla (2). RF- ja/tai CCP-vasta-ainepositiivisuus niveltulehduspotilaalla on vahva viite nivelreumasta ja aihe erikoissairaanhoitoon lähettämiseen. Nivelreumalle ei ole diagnostista testiä, joten tutkimuskäyttöön on kehitetty kansainväliset luokittelukriteerit. Ensimmäiset luokittelukriteerit luotiin jo 1950-luvulla. Siihen saakka kaikki pitkittyneet niveltulehdukset, joiden taustalla ei ollut osoitettavissa bakteeritulehdusta, luokiteltiin krooniseksi artriitiksi. Vuonna 1987 näiden kriteerien tilalle lanseerattiin uusi versio (1987 ACR -luokittelukriteerit) (taulukko 1) (3), joka laadittiin vertaamalla jo pidemmälle edennyttä nivelreumaa muihin reumatauteihin. Näin saatiin rajatuksi yhteneväisempi taudinkuva, jonka perusteella voitiin valita potilaita tutkimuksiin ja arvioida nivelreumaa sairastavien ennustetta. Nämä kriteerit ovat olleet vuosia käytössä nivelreumatutkimuksissa ja ne esitellään apuvälineeksi edenneen nivelreuman erotusdiagnostiikkaan myös suomalaisessa nivelreuman Käypä hoito -suosituksessa (4). Herkkyys tuoreen taudin tunnistamisessa on kuitenkin havaittu puutteelliseksi, mikä on rajoittanut sekä varhaisen nivelreuman tutkimusta että kriteerien kliinistä käyttöä (5). Vuonna 2010 American College of Rheumatology (ACR) ja European League Against Rheumatism (EULAR) julkaisivat uudet luokittelukriteerit (2010 ACR/EULAR -kriteerit), joiden on tarkoitus sopia aiempaa paremmin niiden tuoreiden tautitapausten tunnistamiseen, joille on pysyvien nivelvaurioiden estämiseksi syytä aloittaa antireumaattinen lääkehoito (6). Tässä katsauksessa esittelemme uudet kriteerit, kuvaamme niiden toimivuuden tuoreiden tautitapausten tunnistamisessa sekä arvioimme niiden käyttöarvoa kliinisessä työssä tähänastisten tutkimustulosten valossa. 2010 ACR/EULAR -kriteerit Luokittelun lähtökohtana on, että potilaalla on vähintään yksi tulehtunut nivel, eikä tulehduk- 2841

KATSAUS TAULUKKO 1. Nivelreuman 1987 ARC -luokittelukriteerit. Vuoden 1987 luokittelukriteerien mukaan nivelreumaksi luokitellaan tauti, joka täyttää vähintään 4 taulukon kohdista. Kriteerit 1 4 edellyttävät vähintään kuusi viikkoa kestänyttä oireilua. Kriteerit 1 Aamujäykkyys nivelissä 1 tunnin ajan 2 Lääkärin toteama pehmytosaturvotus tai nivelen nesteily vähintään kolmessa seuraavista: vasen tai oikea MCP-alue, PIP-alue, ranne, kyynärnivel, polvi, nilkka tai MTP-alue 3 Niveltulehdus käsissä (edellä mainitut löydökset MCP-, PIP- tai ranne nivelissä) 4 Symmetrinen niveltulehdus 5 Reumakyhmyt 6 Reumatekijä veressä 7 Käsien tai ranteiden röntgenkuvissa eroosiot tai luun dekalsifikaatiota 1 MCP: sormen tyvinivel. PIP: sormen keskinivel. MTP: varpaan tyvinivel. 1 Kohtaan 7 on osassa tutkimuksista hyväksytty myös jalkaterien muutokset. TAULUKKO 2. Nivelreuman 2010 ACR/ EULAR -luokittelukriteerit. Vähintään 6 pistettä kerännyt tauti luokitellaan nivelreumaksi. NIVELLÖYDÖKSET (ARAT TAI TURVONNEET), 0 5 PISTETTÄ 1 iso nivel 0 2 10 isoa niveltä 1 1 3 pientä niveltä (+/- iso nivel) 2 4 10 pientä niveltä 3 > 10 niveltä (vähintään 1 pieni nivel) 5 SEROLOGIA, 0 3 PISTETTÄ Negatiivinen RF ja negatiivinen CCP-va 0 Matala-positiivinen RF tai matala-positiivinen CCP-va 2 Korkea-positiivinen RF tai korkea-positiivinen CCP-va 3 AKUUTIN FAASIN REAKTIOT, 0 1 PISTETTÄ Normaali CRP ja LA 0 Koholla oleva CRP tai LA 1 KIRJALLISUUTTA 1 Möttönen T, Mäkinen H, Puolakka K. Nivelreuman varhainen diagnoosi ja hoito tavoitteena remissio. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126:1457 64. 2 Rantapää-Dahlqvist S, de Jong BA, Berglin E ym. Antibodies against cyclic citrullinated peptide and IgA rheumatoid factor predict the development of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2003;48:2741 9. 3 Arnett F, Edworthy S, Bloch D ym. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;3:315 24. 4 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Reumatologisen yhdistyksen asettama työryhmä. Nivelreuman Käypä hoito -suositus. 2009. www. kaypahoito.fi 5 Saraux A, Berthelot JM, Chales G ym. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001; 44:2485 91. 6 Aletaha D, Neogi T, Silman AJ ym. 2010 Rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 2010;69:1580 8. 7 Knevel R, Lukas C, van der Heijde D, Rincheval N, Combe B, van der Helm-van Mil AH. Defining erosive disease typical of RA in the light of the ACR/EULAR 2010 criteria for rheumatoid arthritis; results of the data driven phase. Ann Rheum Dis 2013;72:590 5. selle ole muuta selitystä. Nivelreumaksi luokitellaan tauti, joka saa vähintään 6 pistettä 10 pisteen maksimista. Pisteet lasketaan taulukossa 2 esiteltyjen kriteerien mukaisesti tulehtuneiden ja/tai arkojen nivelten lukumäärän ja sijainnin, serologisten löydösten, tulehdusmerkkiaineiden pitoisuuksien ja oireiden keston perusteella (taulukko 2). Uuden luokittelun mukaan eroosiivinen nivelsairaus tulkitaan suoraan nivelreumaksi, vaikka kriteerien mukainen pistemäärä jäisi alle kuuden (7). Eroosiokriteeri täyttyy kun on havaittavissa luun korteksin katkeama vähintään kolmessa eri nivelessä sijoittuen erityisesti sormien ja varpaiden keski- ja tyviniveliin tai ranteisiin (8). Mikä muuttuu? Vuoden 1987 kriteerit perustuivat pääosin edenneen nivelreuman tyyppipiirteisiin ja nivelvaurioihin. Lääkehoitojen kehittyessä hoidon realistinen tavoite on saada tauti remissioon jo ennen näiden muutosten kehittymistä. Tästä syystä luokittelua kehitettäessä kultaiseksi standardiksi ei valittu vuoden 1987 kriteerien täyttymistä, vaan kliinikon aloittama antireumaattinen lääkitys. Hoitoratkaisuun johtaneet tekijät koottiin kriteerien pohjaksi. Reumatekijää spesifisemmät sitrulliinipeptidivasta-aineet ovat tulleet käyttöön edellisten luokittelukriteerien julkaisemisen jälkeen. OIREIDEN KESTO POTILAAN KERTOMANA, 0 1 PISTETTÄ < 6 viikkoa 0 6 viikkoa 1 RF: reumafaktori. CCP-va: sitrulliinipeptidivasta-aineet. CRP: C-reaktiivinen proteiini. LA: lasko. Pienet nivelet: II V metakarpofalangeaali (MCP)-, proksimaaliset interfalangeaali (PIP)-, peukaloiden IP- ja II V metatarsofalangeaali (MTP) -nivelet sekä ranteet, isot nivelet: nilkat, kyynärpäät, polvet, olkapäät ja lonkat. Niiden on myös osoitettu liittyvän vaikeampaan taudinkuvaan (9). Aiemmin vaadittu kuuden viikon oireiden kesto voi viivästyttää niveltulehduksen luokittelua sekä varhaista hoidon aloitusta, jos tauti on muuten todettavissa aiemmin. Tämä on huo mioitu nyt siten, että kuusi viikkoa tai kauemmin kestänyt oireisto lisää pisteitä, mutta nopeamminkin löydetty niveltulehdus on luokiteltavissa. Vanhoista kriteereistä poiketen uusissa kriteereissä ei ole erikseen painotettu niveltulehduksen symmetrisyyttä vaan katsottu, että olennaisempaa on turvonneiden ja arkojen nivelten lukumäärä. Uuden arviointitavan lähtökohta on vähintään yksi kliinisesti todettu turvonnut nivel, minkä jälkeen sairaiksi lasketaan myös arat nivelet. Lisäksi kuvantamistutkimuksia (ultraääni ja magneettikuvaus) voidaan käyttää varmentamaan kliinistä arviota. Aamujäykkyys on jätetty kriteerien ulkopuolelle, vaikka se todellisuudessa on varsin tyypillinen potilaiden raportoima oire. Ylipäänsä uusien kriteerien paino- 2842

TIETEESSÄ 8 van der Heijde D, van der Helm-van Mil AH, Aletaha D ym. EULAR definition of erosive disease in light of the 2010 ACR/ EULAR rheumatoid arthritis classification criteria. Ann Rheum Dis 2013;72:479 81. 9 Mustila A, Korpela M, Haapala AM ym. Anti-citrullinated peptide antibodies and the progression of radiographic joint erosions in patients with early rheumatoid arthritis treated with FIN-RACo combination and single diseasemodifying antirheumatic drug strategies. Clin Exp Rheumatol 2011;29:500 5. 10 Humphreys JH, Verstappen SM, Hyrich KL, Chipping JR, Marshall T, Symmons DP. The incidence of rheumatoid arthritis in the UK: comparisons using the 2010 ACR/EULAR classification criteria and the 1987 ACR classification criteria. Results from the Norfolk Arthritis Register. Ann Rheum Dis 2012;72:1315 20. 11 de Hair MJ, Lehmann KA, van de Sande MG, Maijer KI, Gerlag DM, Tak PP. The clinical picture of rheumatoid arthritis according to the 2010 American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism criteria: is this still the same disease? Arthritis Rheum 2012;64:389 93. 12 van der Helm-van Mil AH, Huizinga TW. The 2010 ACR/EULAR criteria for rheumatoid arthritis: do they affect the classification or diagnosis of rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis 2012;71:1596 8. 13 Kaarela K, Kauppi JE, Kauppi MJ. The 2010 ACR/EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis in the Heinola inception cohort diagnoses confirmed by long-term follow-up. Clin Rheumatol 2012;31:547 51. 14 Biliavska I, Stamm TA, Martinez- Avila J ym. Application of the 2010 ACR/EULAR classification criteria in patients with very early inflammatory arthritis: analysis of sensitivity, specificity and predictive values in the SAVE study cohort. Ann Rheum Dis 72:1335 41. 15 Fautrel B, Combe B, Rincheval N ym. Level of agreement of the 1987 ACR and 2010 ACR/EULAR rheumatoid arthritis classification criteria: an analysis based on ESPOIR cohort data. Ann Rheum Dis 2012;71:386 9. 16 Jung SJ, Lee SW, Ha YJ ym. Application of the 2010 ACR/ EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis in Korean patients with undifferentiated arthritis. Scand J Rheumatol 2012;41:192 5. 17 Jung SJ, Lee SW, Ha YJ ym. Patients with early arthritis who fulfil the 1987 ACR classification criteria for rheumatoid arthritis but not the 2010 ACR/EULAR criteria. Ann Rheum Dis 2012;71:1097 8. 18 Kennish L, Labitigan M, Budoff S ym. Utility of the new rheumatoid arthritis 2010 ACR/ EULAR classification criteria in routine clinical care. BMJ Open 2012;2. pii: e001117. doi: 10.1136/bmjopen-2012-001117. piste on aiempaa enemmän kliinisissä löydöksissä. Niiden tukena tarvitaan siis edelleen hyvää anamneesia, jonka perusteella epäily nivelreumasta voi herätä ja jonka perusteella muita nivelkivun aiheuttajia voidaan sulkea pois. Miten 2010 ACR/EULAR -luokittelukriteerit toimivat? Tähänastisten tutkimusten mukaan uudet nivelreuman luokittelukriteerit ovat aiempia herkemmät. Monet tuoreet nivelreumapotilaat täyttivät sekä uudet että vanhemmat kriteerit, mutta osalla vuoden 1987 kriteerit täyttyivät vasta pidemmässä seurannassa taudin edetessä (10). Uudet kriteerit tunnistavat paremmin aivan tuoreen tai aiemmin diagnosoimattoman taudin kuin vuoden 1987 kriteerit. Siten uusien kriteerien päätavoite varhainen taudin toteaminen on täyttynyt. Useissa tutkimuksissa uusien kriteerien tarkkuus on kuitenkin aiempaan verrattuna heikompi. 2010 ACR/EULAR -kriteerit täyttävistä potilaista jopa 18 % sairastaa jotain muuta tautia kuin nivelreumaa. Myös niiden potilaiden osuus, joilla kahden vuoden seurannassa todetaan itsekseen rajoittuva sairaus, on noussut 2 %:sta 12 %:iin (11). Nivelreumalle ei ole yhtä absoluuttista testiä, joten tarkkuuden ja herkkyyden vaihtelu ollut suurta eri tutkimusten välillä käytetystä kultaisesta standardista (reumatologin arvio, eroosioiden kehittyminen, antireumaattisen lääkityksen aloitus) ja potilasaineistosta riippuen. Myös ennalta poissuljetut erotusdiagnostiset vaihtoehdot vaikuttivat tuloksiin. Lisäksi osassa tutkimuksista vuoden 1987 kriteerien kohtaan 7 (röntgenlöydös) on sisällytetty myös jalkaterien eroosiot. Uusien kriteerien tarkkuus on vaihdellut 0,50:stä 0,86:een ja herkkyys 0,58:sta 0,97:ään, vuoden 1987 kriteerien tarkkuus puolestaan 0,59:stä 0,93:een ja herkkyys 0,38:sta 0,93:een (10 26). Heinolan Reumarekisterin 1970-luvulla kerättyyn potilasaineistoon pohjautuvassa tutkimuksessa diagnoosi varmistettiin jopa 20 vuoden seurannalla. Siinä tuoreen taudin vuoden 2010 kriteerien mukainen luokittelu osoittautui varsin onnistuneeksi. Nivelreumapotilaista 79 % täytti 2010 ACR/ EULAR -luokittelukriteerit. Kontrolliryhmän potilaista, joista suurin osa sairasti reaktiivista artriittia, vain 4 % täytti alussa nämä kriteerit. Osuvuus pitkän seurannan aikana annettuun diagnoosiin oli hyvä ja luokittelu erotti nivelreuman muista niveltulehduksista luotettavasti (13). On potilaita, joiden sairaus luokiteltaisiin vanhoilla kriteereillä nivelreumaksi, mutta joita uudet kriteerit eivät tunnista (14,15,17). Seronegatiivisessa ja symmetrisessä taudissa uudet kriteerit saattavat jäädä täyttymättä (15). Erityisesti seronegatiivisuus laskee vuoden 2010 luokittelukriteerien herkkyyttä. Mikä on uusien kriteerien arvo käytännön lääkärille? ACR:n ja EULAR:in tavoitteena oli suunnitella luokittelukriteerit nimenomaan tuoreen nivelreuman tieteellisen tutkimuksen avuksi, ei esimerkiksi perusterveydenhuollon diagnostiseksi työkaluksi. Diagnostisen testin käyttöarvo on suurin aineistossa, jossa taudin ennakkotodennäköisyys on suuri, kuten erikoissairaanhoidon poliklinikassa. Näissä olosuhteissa 2010 ACR/ EULAR -kriteereiden positiivinen ennustearvo on ollut 80 %:n luokkaa (12), toisin sanoen tässä potilasryhmässä henkilö, jonka sairaus täyttää kriteerit, sairastaa hyvin todennäköisesti nivelreumaa. Sen sijaan kriteerit eivät sovellu käytettäväksi määrittämättömän nivelkivun diagnosointiin yleislääkärin vastaanoton seulomattomassa potilasjoukossa, missä taudin ennakkotodennäköisyys on pieni (18,19). On muistettava, että luokitteluihin sopimattomastakin niveltulehduksista voi kehittyä niveliä vaurioittava sairaus. Niveltulehduksen hoito onkin aloitettava viipymättä, vaikkei mikään kriteeristö täyttyisi. Tätä tukee tuore suomalaistutkimus, jossa arvioitiin kriteeristöjen kykyä ennustaa nivelreuman erosiivisuutta. Aineisto koostui Keski-Suomen keskussairaalan 1990-luvun lopulla diagnosoiduista niveltulehduspotilaista. Havaittiin että vuoden 2010 kriteerit ennustivat nivelreuman erosiivisuutta hiukan paremmin kuin aiemmat luokittelukriteerit. Silti muutamille potilaille, jotka eivät täyttäneet alussa kumpiakaan luokittelukriteereitä, kehittyi 10 vuoden seurannassa huomattavaa niveltuhoa (20). Nivelreuman diagnoosin perusta on kliininen taudinkuva, ja sen keskeisistä löydöksistä luokittelukriteeritkin koostuvat. Sikäli kriteerit voivat toimia viitteellisenä muistilistana ilmeistä niveltulehdusta tutkiessa myös perusterveydenhuollossa. Jos kriteerit täyttyvät, tarvitsee niveltulehduspotilas ehdottomasti lähetteen 2843

KATSAUS 19 Reneses S, Pestana L, Garcia A. Comparison of the 1987 ACR criteria and the 2010 ACR/EULAR criteria in an inception cohort of patients with recent-onset inflammatory polyarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2012;30:417 20. 20 Mäkinen H, Kaarela K, Huhtala H, Hannonen PJ, Korpela M, Sokka T. Do the 2010 ACR/EULAR or ACR 1987 classification criteria predict erosive disease in early arthritis? Ann Rheum Dis 2013;72:745 7. 21 Krabben A, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Undifferentiated arthritis characteristics and outcomes when applying the 2010 and 1987 criteria for rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2012;71:238 41. 22 Bykerk VP, Jamal S, Boire G ym. The Canadian Early Arthritis Cohort (CATCH): Patients with New-onset Synovitis Meeting the 2010 ACR/ EULAR Classification Criteria But Not the 1987 ACR Classification Criteria Present with Less Severe Disease Activity. J Rheumatol 2012;39:2071 80. 23 Tamas MM, Felea I, Rednic S. How much difference does the age at onset make in early arthritis patients? Comparison between the ACR 1987 and the ACR/EULAR 2010 classification criteria for rheumatoid arthritis at the time of diagnosis. Rheumatol Int 2012. DOI: 10.1007/s00296-012-2515-0. 24 Britsemmer K, Ursum J, Gerritsen M, van Tuyl LH, van Schaardenburg D. Validation of the 2010 ACR/ EULAR classification criteria for rheumatoid arthritis: slight improvement over the 1987 ACR criteria. Ann Rheum Dis 2011;70:1468 70. 25 Cader MZ, Filer A, Hazlehurst J, de Pablo P, Buckley CD, Raza K. Performance of the 2010 ACR/ EULAR criteria for rheumatoid arthritis: comparison with 1987 ACR criteria in a very early synovitis cohort. Ann Rheum Dis 2011;70:949 55. 26 van der Linden MP, Knevel R, Huizinga TW, van der Helm-van Mil AH. Classification of rheumatoid arthritis: comparison of the 1987 American College of Rheumatology criteria and the 2010 American College of Rheumatology/ European League Against Rheumatism criteria. Arthritis Rheum 2011;63:37 42. reumatologin arvioon. Kuitenkin myös muut pitkittyvästä nivelten tulehduksesta kärsivät tulisi ohjata erikoissairaanhoitoon. Kriteerien käyttö tutkimustyössä auttanee luomaan entistä tarkempaa tietoa nivelreuman etiopatogeneesistä, sitrulliinipeptidivasta-aineiden merkityksestä ja hoitovaikutuksista. Ennen pitkää tämä tieto näkyy myös kliinisessä työssä. Vastaavaa kehitystä on nähty, kun erityyppiset vaskuliitit opittiin erottamaan toisistaan ANCAvasta-aineiden perusteella. Muuttuuko nivelreuman taudinkuva? Kun kriteerit muuttuvat, ne väistämättä myös tarttuvat eri piirteisiin kuin aiemmat. Uusissa kriteereissä seropositiivisuudesta on mahdollista saada 3/10 pistettä eli puolet vaadituista kuudesta. Tämä lisää huomattavasti serologian merkitystä nivelreumassa, mikä voi johtaa väärään positiiviseen nivelreumaluokitteluun. Useissa tutkimuksissa vuoden 2010 kriteereillä luokiteltiin nivelreumaksi myös niveltulehduksia, jotka vanhoin kriteerein olisivat lievän taudinkuvansa vuoksi jääneet tarkemmin määrittelemättä ja siten ehkä myös hoidon ulkopuolelle (21,22). Tällä on samalla vaikutuksensa nivelreuman ilmaantuvuuteen, joka uusien kriteerien mukaan luokitellen on aiempaa korkeampi (10). Nähtäväksi jää, siirtyykö seronegatiivinen ja usein lievempioireinen nivelreuma vähitellen epäselvien niveltulehdusten joukkoon (17). Lopuksi 2010 ACR/EULAR-kriteerit muuttavat onnistuneesti nivelreuman luokittelua kohti taudin varhaisempaa tunnistamista. Samalla ne painottavat voimakkaasti serologian merkitystä, mikä mahdollistaa myös lieväoireisen taudin huomioimisen. Nivelreuman varhaisvaiheen tutkimuksen kannalta uudistus on epäilemättä tarpeen. Myös kliinisessä työssä kriteerit voivat auttaa hahmottamaan tyypillistä nivelreuman kuvaa, mutta anamneesin ja statuksen tärkeyttä diagnostiikassa uudet luokittelukriteeritkään eivät vähennä. Niveltulehduspotilaan hoito on aloitettava varhain, vaikka potilas ei täyttäisi mitään luokittelukriteereitä. Aktiivisen nivelreuman hoito aloitetaan Käypä hoito -suosituksen mukaisesti perinteisten reumalääkkeiden yhdistelmällä (metotreksaatti, sulfasalatsiini ja hydroksiklorokiini) sekä pieniannoksisella kortikosteroidilla. Taudin aktiivisuutta seurataan tihein kontrollein, ja hoidon tavoitteena on remissio. SIDONNAISUUDET Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Markku Hakala: luentopalkkiot ( Abbott, Pfizer), lisenssitulot ja tekijän palkkiot (Kustannus Oy Duodecim), korvaus koulutus aineiston tuottamisesta (UCB), matkamajoitus- tai kokouskulut (Abbott, Mundipharma). Heidi Mäkinen: apurahat (Medcaresäätiö, EVO-rahoitus), konsultointipalkkiot (UCB), luentopalkkiot (MSD, Abbvie, Pfizer). Jenni Kauppi: ei sidonnaisuuksia. English summary www.laakarilehti.fi > in english New classification criteria for rheumatoid arthritis what has changed? 2844

TIETEESSÄ ENGLISH SUMMARY JENNI KAUPPI Bachelor of Medicine University of Tampere jenni.kauppi@uta.fi MARKKU HAKALA HEIDI MÄKINEN New classification criteria for rheumatoid arthritis what has changed? Early and effective treatment is essential for a favourable prognosis of rheumatoid arthritis (RA). The former 1987 classification criteria for RA had low sensitivity for early disease. In 2010, the American College of Rheumatology (ACR) and European League Against Rheumatism (EULAR) published a new set of criteria (the 2010 ACR/EULAR criteria) which are more sensitive for early RA. The 2010 ACR/EULAR criteria for RA are applied in cases with synovitis in at least one joint not better explained by another disease. Classification of a patient as having definite RA requires a score of 6 or more in four categories: number and size of tender or swollen joints (range 0 5), serology (0 3), acute-phase response (0 1), and duration of symptoms (0 1). Typical erosion indicates definite RA even with a lesser score. In this review, we present the 2010 ACR/EULAR criteria and discuss their effect on the current paradigm of RA and their usefulness in clinical practice. The classification criteria may be helpful in diagnosis of RA in rheumatology clinics but due to their low predictive value in community-based populations they are not a suitable tool for general practitioners. The diagnosis of RA should always be based on clinical facts, and proper treatment should be initiated immediately without fulfilment of any criteria. 2844a