Markki Palve, erikoislääkäri K-S KS anestesiologia / kipupoliklinikka 16.11.2016 Luentopalkkioita Mundipharma, Pfizer Kongressimatka Medtronic Työssä K-S KS anestesiologia ja kipupoliklinikka, vastuulääkäri MKS kipupoliklinikka P-H KS stimulaattoriasennukset 1
Käytännön neuvoja, vinkkejä, muistutuksia. Tarkkoja ohjeita löytyy kyllä! Akuutista kivusta Opioideista Kipukroonikko Päihdepotilas Kun hoidat kipua, seuraa ja kirjaa! Käytä riittävät hoitoannoksia. Lievä akuutti kipu: NSAID, parasetamoli Muista vanhukset ja munuaisten vajaatoiminta. Litalgin vain sappi- tai munuaiskivikoliikissa. Miedot opioidit Vahvat opioidit i.m. 0,1 mg/kg p.o. +30% 2
Heikot Kodeiini (Panacod): 1-6 tbl /vrk Tramadoli (SNRI-vaikutukset): < 450 mg / vrk Keskivahva, buprenorfiini Resoribletti (Temgesic): 0,2 1,6 mg /vrk Laastari (Norspan): 5-40 ug / t Korvaushoito (Subutex): useita mg Vahvat Oksikoni, lyhyt- ja pitkävaikutteinen œ Yhdistelmä (Targiniq) Fentanyyli œ Laastarit œ Nenäsuihke (Instanyl) œ Resoribletti (Abstral) Morfiini Metadoni 3
Ei käytännössä kattovaikutusta, syöpäpotilaat! Erot lähinnä vaikutusajoissa ja annostelumuodoissa. Aina pitkävaikutteinen ensisijaisesti. Sivuvaikutuksena pitkäaikaiskäytössä ummetusta kaikille, hoida heti, ei kuituvalmisteita. Muista varsinkin syöpäpotilailla akuutin kivun hoidossa säännöllinen lääkitys! Läpilyöntiannos (=akuutti kipu) 1/6-1/8 taustaannoksesta Pidempiaikaisen käytön edellytykset Diagnoosi selvä, kiputila vaikea. Ei päihde- yms. väärinkäyttöä. Ei hoitamatonta psykiatrista haittaa. Potilas yhteistyökykyinen ja hoitomyönteinen. Ei-syöpäkivussa ehdottomana tavoitteena toimintakyvyn kohoaminen. Aloittava taho seuraa vasteen! 4
Päivystystilanteissa ei kannanottoja pitkäaikaiseen käyttöön! Ei pitkiä reseptejä tai hävinneiden uusintoja. Akuutissa kivussa muista riittävät annokset! Runsaat opioidiannokset vaikuttavat herkistävästi suoraan kipureseptoreihin. Suurilla annoksilla (tarkka annos?) Syöpäpotilaat Väärinkäyttäjät Muistettava hoidossa varsinkin hoitotoimenpiteisiin liittyen. Gabapentinoideilla mahdollisesti ehkäisevä ja hoitava vaikutus. 5
Perusteellinen kliininen tutkimus, potilaan tilanteen selvittäminen ja yksityiskohtaiset ohjeet (mini-interventio) vähentävät sairauspoissaoloja ja haittaavien oireiden esiintymistä. Tapaturmiin liittyvissä kipuongelmissa tarkka tapahtumakuvaus, potilaan oireiden selvitys ja huolellinen kliininen tutkimus on diagnoosin ja hoidon perusta. Akuutin kivun hyvä hoito, riskitekijöiden varhainen tunnistaminen, niihin suunnattu hoito ja moniammatillinen työskentelyote voivat ehkäistä kivun pitkittymistä. Selkäkivun kroonistumisen riskin arviointiin kehitettyjä mittareita voidaan käyttää kliinisen tutkimuksen tukena. Kognitiivis-behavioraalisen hoidon avulla potilas voi oppia käyttämään erilaisia kivun, stressin ja kuluttavien affektiivisten reaktioiden hallintakeinoja (esimerkiksi rentoutustaitoja) ja sosiaalisia taitoja sekä oppia ymmärtämään paremmin omia toimintatapojaan ja niiden syitä ja seurauksia. 6
Yksilöllinen: sekä teho, että siedettävyys. Pitkäaikainen, usein pysyvä! Lääkkeitä voidaan yhdistellä vaikutuksen tehostamiseksi Vaste tulee useimmiten hitaasti viikkoja pari kuukautta. Lääkityksestä oltava enemmän hyötyä kuin haittaa. Päivystystilanteessa ei pidä tehdä isoja muutoksia. Epilepsialääkkeet Gabapentinoidit Na-salpaajat Kipuvaikutteiset masennuslääkkeet Trisykliset (ami- ja nortriptyliini) Kaksikanavalääkkeet Ihon läpi annettavat lääkkeet Lidokaiini Kapsaisiini (voide??, 8%-laastari) Opioidit 7
Pregabaliini: 25-300 mg x 2 Gabapentiini: 300-1200 mg x 3 Ami- ja nortriptyliini: 10-150 mg x 1 Duloksetiini: 30-90 mg x 1 Venlafaksiini 37.5-300 mg x 1-2 Mirtatsapiini: 15-45 mg x 1 Karbamatsepiini 100-400 mg x 2 Lamotrigiini: 25-100 mg x 2 Invasiivisten toimenpiteiden käyttö arvioitava kroonisella kipupotilaalla yksilöllisesti. Vaste Hyötysuhde! Parhaimmillaankin toimenpiteet ovat vain yksi terapiamuoto muiden ohella. Blocks are cheating. John Bonica, anestesialääkäri, kroonisen kipulääketieteen perustaja. Eli äärimmäisen harvoin päivystyksellistä hoitoa. 8
Alkoholi tärkein ongelma/päihde. Ongelmakäyttäjiä 200 500 000 (!) Kannabis (THC) yleisin laiton aine. Amfetamiini, muuntohuumeet Opioidit, esim. Tramal 2000-3600 mg Rauhoittavat lääkkeet, Lyrica: ad 3000 mg Sekakäyttö lisääntyy: alko+lääke+huume Juoppo, addikti, narkomaani Herättää kielteisiä tunteita (erit. gravida). Kaikki eivät ole narkkarin näköisiä. Hankala potilas päihtynyt, ei puhu totta, vaativa, lääkehakuinen, hoitomotivaatio? Itsesäätelyongelmia impulsiivinen Monipäihteinen ja ongelmainen Onnettomuus- ja vahinkoherkkiä 9
Muista olevasi terveydenhuollon ammattihenkilö! Aineiden hankkiminen on heidän elämänsisältö ja työnsä. Päihdeongelmaisen elämäntapaa ei tarvitse hyväksyä, mutta hän on ihminen ja sairastuu siinä missä muutkin. Potilaalla on oikeus hoitoon mutta EI oikeutta vaatimaansa (lääke)hoitoon. Hoidettava kuten kaikki muutkin voimavarojen puitteissa (valitusherkkyys!). Kaikkien turvallisuudesta huolehtiminen. Huomioitava opiaattien käyttö tai korvaushoito annoksissa: tarkka anamneesi! Opiaattihyperalgesia Korvaushoitoa ei saa keskeyttää! Vieroitusoireiden hoito tarvittaessa. Kipupoliklinikka ei hoida akuutisti päihdeongelmaisia potilaita. 10
Alttiita traumoille ja infektioille Huumeriippuvuus on relapsoiva orgaaninen aivosairaus Pääperiaatteet: 1 lääkäri vastaa, selkeät ohjeet per os jos mahdollista NSAID ja/tai parasetamoli peruslääkkeenä Puudutukset lisänä aina jos mahdollista Varsinkin näille EI reseptejä päivystyksestä! Jos oikeasti ongelmia (potilaalla tai lääkärillä ), konsultoi, kontrolloi (puhelin on vanha keksintö). Hyviä lähteitä: Kivun käypä hoito Neuropaattisen kivun hoito-opas, SKTY Syöpäkivun hoito-opas, SKTY Kroonisen kivun hoito-opas, SKTY www.suomenkivuntutkimusyhdistys.fi Opioidit pitkäkestoisen kivun hoidossa, Lääkelaitos 11
12