Tutkimus ja opetus Kehityskansio lastentautien jatko- ja täydennyskoulutuksessa Matti Korhonen, Merja Ashorn, Mikko Lavonius, Anneli Martikainen, Tytti Tenhula, Leena Vainionpää ja Taina Mäntyranta Kehityskansiota eli portfoliota käytetään yhä laajemmalti ammatillisen kehityksen tukemiseen. Lääkäri tallentaa kansioonsa mm. oman uransa vaiheet, toimintafilosofiansa, kehittymissuunnitelmiaan ja työyhteisöstä keräämäänsä palautetta. Kehityskansion tarkoituksena on haastaa lääkäri pohtimaan omaa ammatillista kehittymistään. Duodecimseuran ja Suomen Lastenlääkäriyhdistyksen asettama portfoliotyöryhmä toteutti neljässä yliopistokaupungissa vuoden mittaisen hankkeen, jossa 32 lastentauteihin erikoistuvaa tai erikoislääkäriä teki oman lastenlääkärin kehityskansionsa. Osallistujilta kerätyn palautteen mukaan tämä työskentelytapa koetaan mielekkääksi ja se lisää oman työn pohdintaa. Kehityskansio tuo arvokkaan uuden näkökulman lääkäreiden jatko- ja täydennyskoulutukseen, ja sen käyttöä on syytä kehittää ja arvioida edelleen. Kehityskansio eli portfolio on henkilökohtaisen oppimisen menetelmä. Sen avulla oppija jäsentää ja pohtii oppimaansa ja osaamistaan pääasiassa kirjoittamalla. Kehityskansio määritellään kirjalliseksi kokoelmaksi oppijan tiedoista, taidoista, arvoista, ajatuksista, tunteista ja saavutuksista (Challis 1999, Pitkälä ym. 2000). Sen tavoitteena on tukea henkilökohtaista ja ammatillista kehitystä. Kansio on kirjoittajansa näköinen joustava työkalu, joka voi sisältää monia erilaisia dokumentteja oppimisen ajalta (Pitkälä ym. 2000). Oppiminen ja toiminnan muutos voivat tapahtua monella tavoin. Perinteinen yksisuuntainen luento-opetus saattaa parantaa tietotasoa, mutta sen vaikuttavuus mitattuna lääkärin työn kohentumisella on yllättävän huono (Davis ym. 1995). Asiantuntija, kuten lääkäri, oppii pohtimalla ja arvioimalla omaa toimintaansa ja sen suhdetta hankittuun uuteen tietoon. Tässä reflektiossa on joskus erotettu toiminnanaikainen pohdinta ja toiminnan jälkeen tapahtuva pohdinta (Schön 1983). Asioiden pohtiminen yksin saattaa edistää oppimista, mutta omien ajatusten jakaminen toisten kanssa johtaa yleensä syvällisempään reflektioon (Snadden ja Thomas 1998). Uusi asetus erikoislääkärikoulutuksesta (678/ 1998) sisältää useita sisällöllisiä uudistuksia, kuten henkilökohtaisen koulutussuunnitelman ja sen toteutumisen arvioinnin, palautekeskustelut henkilökohtaisen ohjaajan kanssa sekä lokikirjan tai kehityskansion käyttöönoton. Näillä uudistuksilla, joita myös erikoistuvat lääkärit ovat toivoneet (Halila ym. 1997), pyritään mm. lisäämään reflektiota. Kehityskansio voidaan nähdä jatko- ja täydennyskoulutuksen työvälineenä, joka lisää ammatillista pohdintaa ja itseohjautuvuutta. Sitä on käytetty sekä lääketieteen perusopetuksessa että jatko- ja täydennyskoulutuksessa (Paavonen ym. 1997, Snadden ja Thomas 1998, Challis 1999, Pitkälä ym. 2000). Kehityskansiota on käytetty paitsi ammatillisen kehittymisen välineenä myös meritoitumisen tukena. Tällöin varsinaisen portfoliotyön tuloksena syntyy laaja kokoelma materiaalia (ns. peruskansio), josta sitten viranhakua varten va- 170 Duodecim 2001;117:170 5 M. Korhonen ym.
likoidaan hakijaa monipuolisesti kuvaava otos (nk. näytekansio), jota käytetään viranhakudokumenttina. Täten näytekansio sisältää viranhakijan curriculum vitaen mutta on sitä laajempi esitys, johon kuuluu esimerkiksi tietoa hakijan toimintafilosofiasta, kehittymistavoitteista, toiminnasta kerätystä palautteesta ja siitä seuranneista toimenpiteistä sekä kouluttautumisesta. Kehityskansion käytöstä on saatu alustavia hyviä kokemuksia lastentautien erikoislääkärikoulutuksessa HYKS:n lasten ja nuorten sairaalassa (Pitkälä ym. 2000). Duodecim-seura ja Suomen Lastenlääkäriyhdistys toteuttivat yhdessä vuosina 1999 2000 lastenlääkäreiden kehityskansiohankkeen neljän yliopistollisen sairaalan lastentautien yksiköissä. Tavoitteena oli kehittää lääkäreiden kehityskansiotyöskentelyyn sopiva kansiorakenne ja työtapa, jotka tukevat oman toiminnan systemaattista pohdintaa, ja kehittää lastenlääkäreille sopiva näytekansion muoto. Kurssin suunnittelu ja toteutus Kurssin tutoreina toimi neljä lastenlääkäriä ja yksi yliopiston opetuksen kehittämisyksikön kouluttaja. Kahdella lastenlääkäreistä oli entuudestaan suhteellisen laaja pedagoginen koulutus. He olivat myös tehneet oman akateemisen opettajan kehityskansion pedagogisen koulutuksensa yhteydessä. Kurssi suunniteltiin tutoreiden ja hankkeen koordinaattoreiden kesken viidessä tapaamisessa, joiden aikana tutorit työstivät myös omaa lastenlääkärin kehityskansiotaan. Pidettiin tärkeänä, että tutorit ovat tutustuneet työskentelyn menetelmiin omakohtaisen kokemuksen kautta. Lisäksi koko työryhmä osallistui Oulun yliopiston järjestämään kehityskansioseminaariin. Koulutuskokonaisuutta kehitettiin myös kurssin aikana. Suunnittelutyön tuloksena syntyi tutorin ohjekansio kurssia varten. Kansiossa on kuvattu kunkin tapaamiskerran teema, menetelmäehdotuksia ryhmäkeskustelun vetämiseksi, valmiita kalvoesityksiä pohjaksi osaan ryhmäkeskusteluista, ohjeet kotitehtävien sisällöstä sekä lomakkeet kunkin työskentelykerran arviointia varten. Toimintafilosofia Verkosto Palaute Itsearvio ja reflektio Kehittymissuunnitelmat, oppimistavoitteet Ammatillinen kehitys Kuva 1. Kurssilla käytetty kehityskansiomalli. Lääkärihistoria Näyteportfolio Lastenlääkäriyden ulottuvuuksien määrittely Kehityskansion rakenne ja ryhmän toiminta. Kehityskansion muoto vaihtelee laajalti käyttötarkoituksen mukaan (Challis 1999). Tätä hanketta varten laadimme työskentelymallin, joka on kuvassa 1. Kansioon sisällytettiin kirjallista pohdintaa seuraavanlaisista lastenlääkärin toimintaan vaikuttavista osa-alueista: lastenlääkäriuran vaiheet, toimintafilosofia, verkosto, lastenlääkäriyden ulottuvuudet ja oma kehittymissuunnitelma. Eri osioiden sisältö ja tarkoitus on esitetty lyhyesti taulukossa 1. Työskentely tapahtui 4 12 hengen ryhmissä, jotka kokoontuivat tutorin johdolla kahdeksan kertaa noin kuukauden välein. 1.5 3 tunnin mittaiset työskentelykerrat ajoittuivat pääosin virka-ajan ulkopuolelle. Niiden aikana käsiteltiin yhtä tai kahta kehityskansion osa-aluetta erilaisin ryhmätyömenetelmin. Tapaamisten välillä osallistujat työstivät ryhmässä käsiteltyä aihetta omaan kansioonsa pohdinta- ja kirjoitustehtävien kautta sekä keräsivät ja analysoivat palautetta. Ryhmän ja tutorin työskentelyä arvioitiin lyhyesti jokaisen tapaamisen päätteeksi erityistä lomaketta käyttäen. Tarkoituksena oli kehittää ryhmätyöskentelyä. Palautteen perusteella kulloisenkin työskentelykerran sisältö pyrittiin selvittämään paremmin aina työskentelyn aluksi, ja ajoittain vapaasti rönsyillyttä keskustelua pyrittiin ohjailemaan tiukemmin. Kehityskansio lastentautien jatko- ja täydennyskoulutuksessa 171
Taulukko 1. Lastenlääkärin kehityskansion sisältö. Lääkärihistoria. Kirjoitetaan oman lääkäriuran tapahtumista, ajatuksista, kokemuksista ja kehittymisestä siltä osin kuin ne ovat johtaneet nykyvaiheeseen lääkärinä. Toimintafilosofia. Kirjataan periaatteet, jotka ohjaavat omaa toimintaa lääkärinä. Lastenlääkäriyden ulottuvuudet. Määritetään erilaisia taitoja, joita lastenlääkäri tarvitsee työssään, esimerkiksi lääketieteellinen taitotieto, potilaiden ja perheiden kohtaaminen, yhteistyö muun henkilökunnan kanssa, etiikka, hallinto. Arvioidaan omat taidot kyseisellä alueella. Verkosto. Hahmotellaan graafisesti omaa yhteistyöverkostoa ja pohditaan sitä. Palaute. Kerätään kirjallista palautetta omasta työstä strukturoituja palautelomakkeilta käyttäen esimerkiksi potilailta (tai heidän vanhemmiltaan), vertaiskollegoilta, esimieheltä, hoitohenkilökunnalta jne. Palautteen pohjalta tehdään kirjallinen synteesi. Kehittymissuunnitelma. Määritetään mielekäs kehittymisalue, ja laaditaan kirjallinen kehittymissuunnitelma, joka sisältää tavoitteet, menetelmät, aikataulun ja loppuarvioinnin. Arviointi ja tulokset Osallistumisaktiivisuus. Portfoliokurssia tarjottiin lastentautien erikoislääkäreille ja erikoistumiskoulutuksensa loppuvaiheessa olevalle lääkäreille. Osallistujista 87 % oli erikoislääkäreitä ja näistä suurin osa oli suorittanut erikoistumisensa viimeisten kymmenen vuoden aikana, mutta joukossa oli myös kokeneempia lääkäreitä. Osallistujista 81 % oli naisia. Kurssilla oli mukana 38 henkilöä, joista 32 (84 %) suoritti kurssin osallistumalla vähintään puoleen kehityskansioryhmien tapaamisista (keskimääräinen osallistumisosuus oli 78 %) ja kirjoittamalla oman kansionsa. Tavallisimmaksi syyksi työskentelystä pois jääntiin ilmoitettiin ajan puute. Osallistujat suorittivat tapaamisten välillä tehtäviksi annetut pohdinta- ja kirjoitustehtävät noin 85-prosenttisesti. Kokemuksia kehityskansiotyöstä. Hankkeen lopuksi kurssin suorittaneet täyttivät nimettömänä kyselylomakkeen. Vastaamattomia muistutettiin kerran ja vastausosuus oli 88 %. Vastaajia pyydettiin arvioimaan portfoliotyöskentelyn koko prosessin ja sen osien arvoa asteikolla 1 = ei/huono, 2 = melko huono, 3 = melko hyvä, 4 = kyllä/hyvä ja E = ei kokemusta. Koko kehityskansiotyöskentelyn arvoa mitattiin kuvan 2 kysymyksillä. Kokonaisuuteen oltiin tyytyväisiä. Kansion jokaisen osion antoisuutta kysyttiin erikseen (kuva 3). Kehityskansion osa-alueetkin olivat pääosin onnistuneita. Lastenlääkärin yhteistyöverkoston pohdinta koettiin osioista vähiten tarpeelliseksi. Suullisen palautteen mukaan se oli itsestään selvän asian pohtimista ja siksi turhauttavaa. Osallistujien vapaamuotoiset näkemykset analysoitiin luokittelemalla vastaukset ja laskemalla eri luokkien taajuudet. Tulosten mukaan työskentelyssä arvostettiin erityisesti sen aikaansaamaa oman toiminnan reflektiota, ryhmätyötä ja keskustelua sekä palautteen keräämistä, itsearviota ja kehittymissuunnitelman laatimista. Kurssin kritiikki ja parannusehdotukset kohdistuivat enimmäkseen aikatauluun. Osallistujien oma ajanpuute oli selvästi keskeisin ongelma. Lisäksi toivottiin, että kurssin alkuvaiheessa tapaamisia olisi ollut tiheämmin (nyt noin kuukauden välein), jotta kurssi jäntevöityisi. Toisaalta loppuvaiheen työläämpien osioiden kuten näytekansion työstämiseen toivottiin pitempiä tapaamisvälejä. Puutteeksi koettiin myös osallistujien motivaation vaihtelu: jotta ryhmäkeskustelu toimisi, kaikkien jäsenten tulisi työstää kansiotaan välitehtävien avulla. Tutoreilta toivottiin myös jäntevämpää otetta ryhmäkeskustelun vetämisessä. Kukin osallistuja keräsi palautetta omasta työstään keskimäärin 3 4:ltä eri taholta. Sitä kerättiin mm. kollegoilta, hoitohenkilökunnalta, potilailta ja heidän vanhemmiltaan, esimiehiltä ja koulutettavilta lääkäreiltä. Joissakin ryhmissä kokeiltiin myös kollegan potilastyöskentelyn havainnointia pareittain. Vaikka moni koki kynnyksen palautteen keräämiseen melkoisen korkeaksi, oli palauteosio kuitenkin yksi projektin antoisimmista (kuva 3). Esimerkkejä palautelomakkeista on Internetin oheisaineistona (www.duodecim.fi/aikakauskirja). Osallistujilta kysyttiin lisäksi, pitäisivätkö he ryhmän toiminnan jatkumista mielekkäänä. Valtaosa osallistujista vastasi myönteisesti, ja kaksi ryhmistä jatkanee kokoontumista lääketieteellisen täydennyskoulutuksensa tukemiseksi ja jäsentämiseksi. Tarkoituksena on työskennellä itseohjautuvasti ja valita menetelmät ja käsiteltävät aiheet osallistujien omien kehittymistarpeiden pohjalta. 172 M. Korhonen ym.
1. Mielekäs jäsennystapa 2. Suositteletko lääkäreille? 3. Oma pohdinta 4. Ammatillinen keskustelu 5. Vaikutus aktiivisuuteen 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100% Huono Melko huono Melko hyvä Hyvä Kuva 2. Osallistujien kokemuksia kehityskansiotyöstä. Pylväiden otsikot vastaavat seuraavia palautelomakkeen kysymyksiä: 1) Onko portfoliotyöskentely mielekäs tapa jäsentää omaa ammatillista kehittymistä? 2) Voitko suositella portfoliotyöskentelyä lääkäreille laajemmaltikin? 3) Onko portfoliotyö lisännyt oman työsi pohdiskelua ja arviointia? 4) Onko portfoliotyö lisännyt lähipiirisi kanssa käytyä keskustelua ammatillisesta kehittymisestä? 5) Onko portfolio lisännyt aktiivisuuttasi koulutuksesi/ammatillisen kehittymisesi suhteen? Kysymyksiin vastattiin asteikolla 1 = ei/huono, 2 = melko huono, 3 = melko hyvä, 4 = kyllä/hyvä. Lastenlääkärihistoria Taitojen ulottuvuudet Verkosto Palaute Toimintafilosofia Näyteportfolio Kehittymissuunnitelma 0 20 40 60 80 100 % Huono Melko huono Melko hyvä Hyvä Kuva 3. Osallistujien näkemyksiä portfolion eri osioiden antoisuudesta. Osiot arvioitiin asteikolla 1 4 kuten kuvassa 2. Kurssin tavoitteiden toteutuminen. Osallistujien antaman palautteen perusteella kehityskansiohankkeen tavoitteet näyttävät toteutuneen. Luomamme kansion rakenne (kuva 1) haastaa tekijän ammattikuvansa monipuoliseen pohdiskeluun, ja se koetaan mielekkääksi. Kurssimuoto, jossa vuorottelevat ryhmätyöskentely sekä henkilökohtainen kirjoitustyö ja pohdinta, soveltuu hyvin kehityskansiotyöhön ja ylläpitää osallistujien motivaatiota. Useimmat työskentelyyn osallistuneet loivat oman näytekansionsa. Näiden sisältöä on kuvattu taulukossa 2. Pohdinta Kehityskansiokurssin tuloksista tehdyt päätelmät perustuvat osallistujapalautteeseen, joka on helppoutensa vuoksi tavallinen arviointimenetel- Kehityskansio lastentautien jatko- ja täydennyskoulutuksessa 173
Taulukko 2. Projektin aikana syntyneiden näytekansioiden sisältöä. Osio Henkilötiedot Tutkinnot Työkokemus Tutkimustyö Keskeiset osaamisalueet ja kehittymissuunnitelma Toimintafilosofia Liitteet Sisältö ja luonne Kuvattu nimikirjanotetta laajemmin korostaen työn merkitystä omalle ammatilliselle kehitykselle Kuvattu oman tutkimustyön kysymyksenasettelua ja tulevaisuuden suuntaviivoja Kuvattu työkokemuksen, kehitty- mishankkeiden ym. kautta ker- tynyttä erityisosaamista. Analysoitu kerättyä palautetta. Näiden pohjalta tehtyjä kehittymissuunnitelmia. Kirjoittajan tärkeinä pitämät»punaiset langat», suuntaviivat, jotka ohjaavat omaa työskentelyä Nimikirjanote Julkaisuluettelo Kielitodistukset Näytteitä kerätystä palautteesta mä suomalaisessa lääkärikoulutuksessa. Oletetaan, että erikoislääkäri kykenee itse arvioimaan, millaisesta koulutuksesta on hänelle hyötyä. Varsinaisen ammatillisen kehittymisen tai toiminnan muutoksen mittaaminen on kuitenkin työlästä. Kehityskansiotyöskentelyyn osallistui 38 lääkäriä, joista kuusi (16 %) keskeytti työskentelyn. Syyksi ilmoitettiin ajanpuute, mutta on mahdollista, etteivät keskeyttäneet kokeneet työskentelyä mielekkääksi. Työskentelykertoihin osallistuttiin 78-prosenttisesti. Aktiivisuus on samanveroinen kuin muissa vastaavissa koulutusprojekteissa (Helin-Salmivaara ym. 1999). Kehityskansiotyöskentely koettiin mielekkääksi kokonaisuudeksi (kuva 2), ja kaikki osallistujat suosittelisivat sitä laajemmaltikin lääkärikoulutukseen. Vaikka tähän hankkeeseen osallistui vain neljä erikoistuvaa lääkäriä, myös heidän kokemuksensa olivat myönteisiä. Työskentelyn sopivuus erikoistumisvaiheen koulutukseen kävi ilmi myös vapaamuotoisesta palautteesta. Kolmessa projektiin osallistuneista lastenklinikoista ollaankin käynnistämässä kehityskansiotyöskentelyä osana erikoistumiskoulutusta. Monille erikoisaloille on myös laadittu lokikirjoja, joissa käytetään kehityskansion elementtejä, kuten palautelomakkeita. Systemaattinen palaute on tärkeä toiminnan kehittämisen menetelmä. Suomen lastenklinikoissa suoritetun koulutusarvion mukaan (Visakorpi ym. 1999) palautekulttuuri on vielä kovin kehittymätöntä, eikä tilanne muilla erikoisaloilla tai muissa sairaaloissa liene sen parempi. Onkin yllättävää, miten vähäistä kiinnostusta suomalaiset lääkärit ovat osoittaneet potilaiden, oman työyhteisönsä ja kollegojen mielipiteisiin lääkärintyöstään. Palaute on tehokas reflektion herättäjä, ja työskentelyyn osallistuneet pitivät sitä psykologisesti haasteellisena ja antoisana kokemuksena. Osa aikoo käyttää palautetta myöhemminkin oman työnsä kehittämiseen. Kehityskansiotyöskentely on luonteva tapa rakentaa työyhteisön palautekulttuuria ja parantaa sen keskusteluilmapiiriä. Reflektio on ammattilaisen keskeinen oppimismenetelmä. Kehityskansiotyöskentelyn keskeinen anti on sen reflektiota herättävä vaikutus. Hankkeelle saattoi olla sosiaalinen tilaus: moni kurssille osallistunut ilmaisi vapaamuotoisessa palautteessaan työn muuttuneen niin kiireiseksi, ettei oman työskentelyn sisältöä ja ongelmia puhumattakaan omista vahvuuksista, kehittymistarpeista tai visioista enää lainkaan ehdi pohtia. Palautteen perusteella näyttää siis siltä, että hankkeemme onnistui keskeisessä pyrkimyksessään lisätä oman toiminnan monipuolisempaa ja systemaattisempaa pohdiskelua. Ryhmätyö keskusteluareenana ja henkilökohtainen reflektio prosessin edistäjänä ja syventäjänä ovat keskeisiä kehityskansiotyöskentelyn osia. On syytä korostaa kirjoitustyön merkitystä reflektion jäsentäjänä. Kiireisen lääkärin on ilmeisesti vaikea sovittaa kirjoittamista aikatauluunsa. Kurssimme osoitti kuitenkin todeksi aksiooman»no pain, no gain». Neljä osallistujaa mainitsi arvostavansa ryhmäkeskustelujen osin työnohjauksellista merkitystä. Tämä näkemys heijastanee osaltaan myös lääkärikunnan kiirettä ja sitä, ettei työnohjausta ole muuten järjestetty. Tätä kurssia ei sinänsä suunniteltu työnohjaukselliseksi. Jos kehityskansiotyöskentelylle halutaan myös tällainen sisäl- 174 M. Korhonen ym.
tö, se on otettava huomioon kurssin ajankäytössä ja tutoreiden koulutuksessa. Kurssin aikana osallistujat loivat oman näytekansionsa, joiden sisältöä on kuvattu taulukossa 2. Sen käytöstä lastenlääkäreiden viranhakudokumenttina ei ole vielä kokemuksia. On kuitenkin todennäköistä, että näytekansiota käytetään lähivuosina yhä enemmän lääkäreiden viranhakuasiakirjojen osana. Tutoreiden kouluttaminen kehityskansioprosessiin on tärkeää. On käytännössä välttämätöntä, että tutor on työstänyt oman kansionsa ja sitä kautta sisäistänyt työskentelyn menetelmät ja tavoitteet. Yhdeksi hankkeemme vahvuuksista osoittautui tutorin ohjekansio jäsenneltyine työskentelymalleineen. Se haastaa osallistujat pohtimaan ammatti-identiteettiään ja -taitoaan monipuolisesti. Täydennyskoulutuksen kannalta on mielenkiintoista, että portfolioryhmät osoittivat kiinnostusta itsenäisen toiminnan jatkamiseen oman Asiantuntija, kuten lääkäri, oppii pohtimalla ja arvioimalla omaa toimintaansa ja sen suhdetta hankittuun uuteen tietoon. täydennyskoulutuksensa tukena. Kehityskansion käytöstä tässä mielessä on saatu kokemuksia mm. Isossa-Britanniassa (Challis 1999), ja menetelmän toimivuutta suomalaisessa täydennyskoulutuksessa tulisikin selvittää. *** Kiitämme Suomen Lastenlääkäriyhdistystä ja Suomalaista Lääkäriseuraa Duodecimia hankkeelle myönnetystä taloudellisesta tuesta. Dosentti Kalle Hoppua kiitämme rakentavasta kritiikistä käsikirjoitusvaiheessa. Kirjallisuutta Challis M. AMEE medical educational guide no.11: Portfolio-based learning and assessment in medical education. Med Teacher 1999;21: 370 86. Davis DA, Thomson MA, Oxman AD, Andrew D, Haynes RB. Changing physician performance: A systematic review of the effect of continuing medical educational startegies. JAMA 1995;274:700 5. Halila H, Mattila K, Kumpusalo E, ym. Riittääkö erikoislääkärikoulutuksen laatu lääkärien mielipiteet erikoistumisesta. Suom Lääkäril 1997; 52:83 7. Helin-Salmivaara A, Nikkarinen T, Heinänen T, Peura A. Ongelmalähtöisyyttä täydennyskoulutukseenkin. Duodecim 1999;115:2011 7. Paavonen J, Aronen H, Paavonen T, Pakkanen P, Aronen E. Portfolio lääketieteen opetuksen kehittämisessä ja laadun arvioinnissa. Suom Lääkäril 1997;52:465 8. Pitkälä K, Mäntyranta T, Pauna AR, Korhonen M, Heinänen T. Portfolio oppimisen välineenä lääketieteessä. Duodecim 2000;116:137 43. Sibley JC, Sackett DL, Neufeld V, Gerrard B, Rudnick KV, Fraser W. A randomized trial of continuing medical education. N Engl J Med 1982;306:511 5. Snadden D, Thomas M. The use of portfolio learning in medical education. Med Teacher 1998;20:192 9. Schön D. The reflective practitioner: how professionals think in action. Lontoo: Basic Books, 1983. Visakorpi J, Antila K, Korhonen M, Uhari M. Erikoislääkärikoulutuksen laadunarviointi: Lastentaudit. Arviointityöryhmän raportti. Suomen Lastenlääkäriyhdistys, 1999. MATTI KORHONEN, LT, erikoislääkäri matti.korhonen@helsinki.fi HYKS:n lasten ja nuorten sairaala PL 381, 00029 HYKS MERJA ASHORN, LT, erikoislääkäri TAYS:n lastentautien klinikka PL 2000, 33251 Tampere MIKKO LAVONIUS, LL, erikoislääkäri TYKS:n lastenklinikka PL 52, 20521 Turku ANNELI MARTIKAINEN, LKT, erikoislääkäri KYS:n lastenklinikka PL 1777, 70211 Kuopio TYTTI TENHULA, KM, suunnittelija Oulun yliopisto, opetuksen kehittämisyksikkö PL 8000, 90014 Oulun yliopisto LEENA VAINIONPÄÄ, dosentti, erikoislääkäri OYS:n lastenklinikka Kajaanintie 50 90220 Oulu TAINA MÄNTYRANTA, LL Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos PL 41, 00014 Helsingin yliopisto Kehityskansio lastentautien jatko- ja täydennyskoulutuksessa 175