Skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa

tieteessä Matti Penttilä LT Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos ja Oulun yliopistollinen sairaala, matti.penttila@oulu.fi Pauliina Juola LL Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos Jussi Seppälä LT, emba, ylilääkäri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, akuuttipsykiatrian vastuuyksikkö, Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos ja Oulun yliopistollinen sairaala, Matti Kaivosoja LT, ylilääkäri, kliininen opettaja Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, ja Turun yliopisto, lastenpsykiatria Tero Raiskila LL, työterveyshuollon ja psykiatrian erikoislääkäri, kliininen opettaja Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos ja Oulun yliopistollinen sairaala, Solja Niemelä psykiatrian professori (ma.), ylilääkäri Oulun yliopisto, kliinisen lääketieteen laitos ja Lapin sairaanhoitopiiri, Erika Jääskeläinen dosentti, LT Oulun yliopisto, terveystieteiden laitos ja Oulun Työterveys Skitsofrenian ennustetta voidaan parantaa Skitsofrenian ennuste ei ole optimaalinen. Ennusteen parantaminen on mahdollista nykyisin käytössä olevin hoitomuodoin. Varhainen tunnistaminen ja aktiivinen sekä suunnitelmallinen hoito ja kuntoutus sairauden eri vaiheissa kohentavat ennustetta. Ennusteen parantaminen vaatii hyvää yhteistyötä perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä. Skitsofrenian elinaikainen taudinkuva on moni muotoinen ja kulku yksilöllinen. Toipuminen on mahdollista, ja noin 13,5 % skitsofreniaan sairastuvista toipuu kliinisesti ja so siaalisesti. Valitettavasti muutaman viime vuosikymmenen aikana skitsofreniasta toipuneiden määrä ei ole kasvanut (1) ja työkyvyn osalta ennuste on voinut jopa hieman heikentyä (2) liittyen mahdollisesti työelämän vaatimusten lisääntymiseen. Tässä katsauksessa skitsofrenian ennustetta käsitellään laaja-alaisesti erityisesti elämänaikaisen toimintakyvyn ja elämänlaadun näkökulmasta, huomioiden myös oirekuvan ennuste. Skitsofrenian huonoon ennusteeseen liittyviä tekijöitä ovat esimerkiksi hoitamattoman ensipsykoosin pitkä kesto, hitaasti alkanut sairaus, varhainen sairastumisikä, huono hoito myöntyvyys, negatiivisoireinen taudinkuva, sairauden alkuvaiheen vaikea kulku, sukurasitus psy koosille, miessukupuoli ja naimattomuus (2,3,4,5,6). Psykoosilääkehoito vähentää psykoosi oireita, relapseja ja kokonaiskuolleisuutta skitsofreniassa (7), mutta viimeaikaiset tutkimukset korostavat lääkehoidon hyötyjen ja haittojen jatkuvan arvioinnin merkitystä. Tämän tavoitteena tulisi muun muassa olla mahdollisimman pienet tehokkaat annokset. Esimerkiksi bentsodiatsepiinien käyttö ja usean psykoosilääkkeen samanaikainen käyttö (8) sekä mahdollisesti myös psykoosilääkkeen hyvin pitkäaikainen yhtäjaksoinen käyttö (9,10) voivat liittyä huonompaan ennusteeseen vuosien seurannassa. Joitain viitteitä on myös yhteydestä pitkäaikaisen ja runsaan psykoosilääkityksen ja aivokadon (11) sekä kognition heikentymisen (12) välillä, mutta näiden kliininen merkitys on vielä epävarma ja syy-seuraus suhteesta on vasta vähän tieteellistä näyttöä. Yksittäisten riskitekijöiden osuus skitsofrenian kehittymisessä on pieni, eikä niiden avulla pystytä ennustamaan eikä ehkäisemään sairauden puhkeamista. Mahdollisia sairastumisen riskitekijöitä on tunnistettu liittyen raskautta edeltäviin vaiheisiin, raskaus- ja synnytysaikaan sekä lapsuuden ja nuoruuden kehitykseen (13,14,15,16). Myös useat skitsofre nian vaikeaan taudinkuvaan yhdistetyt tekijät, kuten miessukupuoli ja varhainen sairastumis ikä, ovat nykylääketieteen vaikutusalueen ulkopuolella (17,18). Koska skitsofrenian ehkäisy yksilötasolla ei ole vielä mahdollista, korostuu sairauden hoidon ja ennusteen parantamisen merkitys. Skitsofrenian varhainen tunnistaminen Ensimmäistä varsinaista psykoosijaksoa edeltävät usein prodromaali- eli ennakko-oireet (taulukko 1), jotka varsinaisen psykoosijakson lähestyessä usein vaikeutuvat ja pidentyvät kestoltaan (19). Jo prodromaalivaiheessa yksilön sosiaalinen, emotionaalinen ja kognitiivinen toimintakyky heikkenee, minkä vuoksi psykoosin varhainen tunnistaminen on ensiarvoisen tärkeää (19). Psykoosin mahdollisimman varhaista tunnistamista on tutkittu laajasti viime vuosikymmeninä. Tutkimukset ovat paljastaneet haasteita psykoosiriskin toteamisessa ja sopivan hoitomuodon valinnassa riskiryhmälle. Psykoosiriskin arvioimisen haasteet johtanevat tulevaisuudessa esimerkiksi mahdollisesti alkavien mielialahäiriöiden huomioimiseen psykoosiriskiä arvioitaessa (20). Nykyisin riskiä arvioi 875

Kirjallisuutta 1 Jääskeläinen E ym. A systematic review and meta-analysis of recovery in schizophrenia. Schizophr Bull 2013;39:1296 306. 2 Jääskeläinen E ym. Skitsofrenian ennuste Suomessa. Suom Lääkäril 2010;65:1807 14. 3 Marshall M ym. Association between duration of untreated psychosis and outcome in cohorts of first-episode patients: a systematic review. Arch Gen Psychiatry 2005;62:975 83. 4 Juola P ym. Predictors of shortand long-term clinical outcome in schizophrenic psychosis the Northern Finland 1966 Birth Cohort study. Eur Psychiatry 2013;28:263 8. 5 Käkelä J ym. Family history of psychosis and social, occupational and global outcome in schizophrenia: a meta-analysis. Acta Psychiatr Scand 2014;130:269 78. 6 Penttilä M ym. Duration of untreated psychosis as predictor of long-term outcome in schizophrenia: systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry 2014;205:88 94. 7 Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Psykiatriyhdistys ry:n työryhmä. Skitsofrenia. Käypä hoito - suositus (julkaistu 14.2.2013). 8 Tiihonen J ym. Polypharmacy with antipsychotics, antidepressants, or benzodiazepines and mortality in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry 2012;69:476 83. 9 Wunderink L ym. Recovery in remitted first-episode psychosis at 7 years of follow-up of an early dose reduction/discontinuation or maintenance treatment strategy: long-term follow-up of a 2-year randomized clinical trial. JAMA Psychiatry. 2013;70:913 20. 10 Harrow M ym. Does treatment of schizophrenia with antipsychotic medications eliminate or reduce psychosis? A 20-year multifollow-up study. Psychol Med 2014;44:3007 16. 11. Veijola J ym. Longitudinal changes in total brain volume in schizophrenia: relation to symptom severity, cognition and antipsychotic medication. PLoS One. 2014; 9(7):e101689 12 Husa AP ym. Lifetime use of antipsychotic medication and its relation to change of verbal learning and memory in midlife schizophrenia An observational 9-year follow-up study. Schizophr Res 2014;158:134 41. 13 Bennedsen BE. Adverse pregnancy outcome in schizophrenic women: occurrence and risk factors. Schizophr Res 1998;33:1 26. 14 Selten J-P ym. Psychotic illness after prenatal exposure to the 1953 Dutch Flood Disaster. Schizophr Res 1999;35:243 5. 15 Cannon M ym. Obstetric complications and schizophrenia: historical and metaanalytic review. Am J Psychiatry 2002;159:1080 92. Taulukko 1. Skitsofreenisen psykoosin ennakko-oireita. Mielialaan ja käytökseen liittyviä oireita: Masentuneisuus ja mielialojen vaihtelu Väkivaltaisuus, ärtyisyys Vetäytyminen ihmissuhteista Tapaturma-alttius, itsetuhoisuus Ruumiilliset oireet, kuten ruokahalun ja painon muutokset Unihäiriöt Ahdistuneisuus Energian ja motivaation puute Päihteiden lisääntynyt käyttö Huomattava toimintakyvyn lasku nuorilla, joilla suvussa psykoosisairauksia Psykoosin kaltaisia, mutta lievempiä ja lyhytkestoisempia oireita: Harha-aistimukset Epäluuloisuus Keskittymisvaikeudet, kognitiivisen tason heikentyminen Oudot ajatukset taessa varsin merkittävä osa (n. 70 %) riskiryhmästä ei sairastu seurannassa psykoosiin, minkä vuoksi psykoosin puhkeamista estämään käytettävien interventioiden yksi keskeinen piirre on vähäiset haitalliset vaikutukset, mukaan lukien mahdollinen leimautuvuus riskiryhmään kuuluvaksi (21). Perusterveydenhuollossa erityisesti nuorten parissa työskentelevillä on hyvät mahdollisuudet tunnistaa psykoosiriskissä olevat, mutta tämä edellyttää panostusta koulutukseen: riittävää asiantuntemusta ja laajasti jo käytössä olevien kyselyiden ja haastatteluiden käyttöönottoa (taulukko 2). Tämän hetken tutkimustiedon valossa psykoosiriskissä olevien hoitomuodoksi suositellaan ensisijaisesti psykososiaalisia tukimuotoja, kuten psykoterapiaa (22). Kun oireet täyttävät psykoosin kriteerit, tulee psykososiaaliseen hoitoon yhdistää myös lääkehoito yleensä erikoissairaanhoidossa toteutuvan asianmukaisen tutkimisen ja diagnostisen arvion jälkeen. Psykoosin alkamisen jälkeen mahdollisimman varhainen hoito on tärkeää, sillä hoitamattoman ensipsykoosin kestolla on todettu olevan merkitystä skitsofre nian ennusteen kannalta vuosienkin seurannassa (6). Varhaisessa vaiheessa psykoosin hoidossa on mahdollista vaikuttaa niin hoitamattoman ensipsykoosin kestoon, hoitomyöntyvyyteen kuin sairauden alkuvaiheen kulkuun (23). Hoitamattoman ensipsykoosin keston lyhentäminen on todettu haasteelliseksi, mutta mahdolliseksi (23). Hoidon ja kuntoutuksen merkitys pitkäaikaisennusteelle Skitsofrenian Käypä hoito- suosituksen mukaisesti hoidossa keskeisiä ovat 1) psykoosilääkitys, jossa pyritään pienimpään tehokkaaseen annokseen ja haittavaikutusten minimoimiseen, 2) psykoedukaatio (koko perheen koulutuksellinen terapia, 3) spesifit psyko tera peuttiset hoidot (esim. kognitiivinen käyttäytymisterapia ja kognitiivinen kuntoutus), 4) työkuntoutus ja tuettu työllistyminen ja 5) ymmärtävä, luottamuksellinen ja pitkäkestoinen hoitosuhde (7,24,25). Erityisesti psykoosi lääkehoidon ja usean psykososiaalisen hoidon integroiminen on ennusteen kannalta tärkeää (7,26). Avohoitopainotteista (7,27) hoitoa suositellaan. Käypä hoito -suositusten seuraaminen helpottaa kliinikon työtä ja turvaa potilaan oikeuden hyvään hoitoon. Amerikkalaisessa tutkimuksessa kansallisen lääkehoitosuosituksen noudattaminen vähensi skitsofreniapotilaiden kuolleisuutta (28). Skitso freniapotilaan hoidon jatkuvuuden turvaaminen tuottaa terveydenhuollolle haasteita esimerkiksi hoitohen kilökunnan vaihtuvuuden vuoksi. Erityisesti ensipsykoosin varhaiseen ja riittävään hoitoon tulee panostaa, sillä huono toipuminen ensipsykoosista liittyy skitsofrenian huonompaan pitkäaikaisennusteeseen. Skitsofreniaa sairastavien työkyky Työkyvyllä tarkoitetaan toimintakyvyn ja työn vaatimusten tasapainoista suhdetta tai laajemmin yksilön ja työympäristön muodostaman järjestelmän toimivaa ominaisuutta. Suomalaisessa aineistossa noin neljä viidestä skitsofre niaa sairastavista henkilöistä oli eläkkeellä ja vain 7 % kävi työssä (29). Euroopan maissa skitsofreniaa sairastavien työllisyysaste on 10 20 % (30). Työelämästä syrjäytyminen on yksilön kannalta merkittävä menetys. Psykoosisairauksiin liittyvä 876

tieteessä Taulukko 2. Psykoosiriskin ja psykoosin tunnistamisen menetelmiä. Menetelmä PROD-seula SIPS-haastattelu (Structured interview for prodromal symptoms) CAARMS-haastattelu (Comprehensive assessment of at-risk mental states) PANSS-haastattelu (Positive and negative syndrome scale) BPRS (Brief psychiatric rating scale) 16 McGrath JJ ym. Comprehensive assessment of parental age and psychiatric disorders. JAMA Psychiatry 2014;71:301 9. 17 Suvisaari JM ym. Age at onset and outcome in schizophrenia are related to the degree of familial loading. Br J Psychiatry 1998;173:494 500. 18 Schennach-Wolff R ym. Influencing factors and predictors of early improvement in the acute treatment of schizophrenia and schizophrenia spectrum disorder. J Psychiatr Res. 2011;45:1639 47. 19 Larson MK ym. Early signs, diagnosis and therapeutics of the prodromal phase of schizophrenia and related psychotic disorders. Expert Rev Neurother 2010;10:1347 59. 20 Fusar-Poli P1 ym. Lessons learned from the psychosis high-risk state: towards a general staging model of prodromal intervention. Psychol Med 2014;44:17 24. 21 Laajasalo T ym. Psykoosin riskioireet nuorilla. Duodecim 2010;126:1903 10. 22 Stafford MR ym. Early interventions to prevent psychosis: systematic review and metaanalysis. BMJ 2013;346:f185. 23 Marshall M, Rathbone J. Early intervention for psychosis. Cochrane Database Syst Rev 2011;15:CD004718. 24 Tuulio-Henriksson A. Kognitiiviset toiminnot vaikeissa psykoottisissa häiriöissä. Duodecim 2014;130:233 40 25 Niemeyer H ym. Publication bias in meta-analyses of the efficacy of psychotherapeutic interventions for schizophrenia. Schizophr Res 2012;138:103 12. 26 Valencia M ym. The beneficial effects of combining pharmacological and psychosocial treatment on remission and functional outcome in outpatients with schizophrenia. J Psychiatr Res 2013;47:1886 92. Käyttötarkoitus Psykoosin ennakko-oireiden tunnistaminen Psykoosiriskin arviointi Psykoosiriskin arviointi Psykoosioireiden vaikeusasteen määrittäminen Psykoosioireiden vaikeusasteen määrittäminen kognitiivisen toiminta kyvyn aleneminen (24,31) on merkittävää työkyvyn kannalta usein yhdessä somaattisten sairauk sien vaikutusten kanssa. Kognitiivisella kuntoutuksella voi olla merkitystä psykiatrisen potilaiden toimintakyvyn parantamisessa (24,32,33). Työelämässä olevat psykoosisairauksia sairastavat henkilöt ovat työterveyshuollon piirissä. Työpaikan ja työterveyshuollon yhteisin toimenpitein on mahdollista seurata tilannetta ja mukauttaa tarvittaessa mahdollisuuksien mukaan työolosuhteita. Ammatilliset kuntoutustoimenpiteet ja tuetun työllistämisen toimenpiteet ovat psykoosiin sairastuneiden henkilöiden käytettävissä. Ammatillisessa kuntoutuksessa edetään hitaasti osapäiväisen työn kautta helpoista työtehtävistä vaikeampiin ja tarvittaessa tarjotaan väliin koulutusta tai vapaaehtoistyötä. Tuetun työllistymisen menetelmällä pyritään kuntoutujan kiinnostuksen mukaisen työpaikan nopeaan, yksilöllisesti suunniteltuun etsimiseen ja tarvittavan koulutuksen tarjoamiseen työpaikalla. Tuettu työllistyminen sisältää ammatillista kuntoutusta koko työsuhteen ajan ja monipuolista neuvontaa, opetusta ja ohjausta, jota kuntoutuja tarvitsee pitääkseen työpaikkansa (34). Lähtökohtana on työtaitojen ja valmiuksien hankkiminen työpaikalla työhönvalmentajan tuen avulla. Skitsofreniaa sairastavien ammatillinen kuntoutuminen on mahdollista ja tuen avulla he ovat pystyneet palaamaan tai siirtymään työelämään (35,36). Somaattiset sairaudet ja itsemurhien ehkäisy Skitsofreniaan liittyy 2 3 kertaa korkeampi kuolleisuus normaaliväestöön verrattuna (37,38), minkä vuoksi heidän ennustettu elinaikansa on 10 25 vuotta muita lyhyempi (39). Ero kuolleisuudessa skitsofreniaa sairastavien ja normaaliväestön välillä on saattanut jopa kasvaa viime vuosikymmenien aikana (40). Pohjoismaissa ero muuhun väestöön on kuitenkin kaventunut (41). Tuoreessa suomalaisessa tutkimuksessa todettiin työkyvyttömyyseläkkeen olleen yhteydessä vähentyneeseen kuolleisuuteen (42). Vaikkakin itsemurhariski on skitsofreniassa liki 13 kertaa normaaliväestöä suurempi ja tapa turmariski suurentunut, luonnolliset kuolinsyyt selittävät suuremman osan eliniän laskusta (43). Skitsofreniaa sairastavien lyhentynyt elinaikaennuste selittyy useilla tekijöillä. Näihin lukeutuvat suhteellisen yleiset epäterveelliset elintavat ruokailun ja vähäisen liikunnan osalta sekä tupakointi ja alkoholin käyttö. Toisaalta antipsykootit voivat aiheuttaa painonnousua, lisätä diabeteksen riskiä ja vaikuttaa epäedullisesti rasva-arvoihin. Lisäksi monet somaattiset sairaudet, kuten sydän- ja verisuonisairaudet, diabetes ja erilaiset syövät, ovat skitsofreniaa sairastavilla yleisempiä, ja ne myös todetaan myöhemmin ja hoidetaan heikom min normaaliväestöön verrattuna (39,44,45). Parantamalla skitsofreniaan liittyvien somaattisten sairauksien toteamista ja hoitoa voidaan vaikuttaa myönteisesti skitsofreniaa sairastavien ennusteeseen (45). Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä yhteistyötä ja integraatiota tulee kehittää ja varmistaa hoitoketjujen toimivuus. Hoitavien henkilöiden tulee olla erityisen aktiivisia ja varmistaa seurannan jatkuvuus, jotta voidaan huolehtia skitsofreniaa sairastavien asianmukaisen somaattisen hoidon ja seurannan toteutumisesta. Palvelukodeilla on tärkeä rooli skitsofre niaan sairastuneiden ennusteen parantamisessa, sillä psykiatristen sairaan sijojen vähennyttyä palveluasumisen piirissä olevien skitsofreniaa sairastavien määrä on lisääntynyt (46). Yksityiskohtaisemmin tutkimus- ja hoitolinjauksia on kuvattu tämän teemanumeron muissa artikkeleissa (Saari ym., Koponen ym.). 877

27 Kiviniemi M ym. The characteristics and outcomes of hospitalised and outpatient-treated first-onset schizophrenia patients: a 5-year register linkage study. Int J Clin Pract 2013;67:1105 12. 28 Cullen BA ym. Guideline-concordant antipsychotic use and mortality in schizophrenia. Schizophr Bull 2013;39:1159 68. 29 Perälä J ym. Geographic variation and sociodemographic characteristics of psychotic disorders in Finland. Schizophr Res 2008;106:337 47. 30 Marwaha S, Johnson S. Schizophrenia and employment a review. Soc psychiatry psychiatr epidemiol 2004;39:337 49. 31 Bora E ym. Cognitive functioning in schizophrenia, schizoaffective disorder and affective psychoses: meta-analytic study. Br J Psychiatry 2009;195:475 82. 32 Wykes T ym. A meta-analysis of cognitive remediation for schizophrenia: methodology and effect sizes. Am J Psychiatry 2011;168:472 85. 33 Anaya C ym. A systematic review of cognitive remediation for schizo-affective and affective disorders. J Affect Disord 2012;142:13 21. 34 Drake RE ym. Research on the individual placement and support model of supported employment. Psychiatr Q 1999;70:289 301. 35 Sailas E ym. Työ tekijäänsä kiittää tuettu työllistyminen osana skitsofreniapotilaiden kuntoutumista. Duodecim 2007;123:2083 90. 36 Matheson SL ym. How much do we know about schizophrenia and how well do we know it? Evidence from the Schizophrenia Library. Psychol Med 2014;44:3387 405. 37 Bushe CJ ym. Mortality in schizophrenia: a measurable clinical endpoint. J Psychopharmacol 2010;24(suppl):17 25. 38 Laursen TM ym. Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol 2014;10:425 48. 39 Laursen TM ym. Life expectancy and cardiovascular mortality in persons with schizophrenia. Curr Opin Psychiatry 2012;25:83 8. 40 Saha S ym. A systematic view of mortality in schizophrenia: Is the differential mortality gap worsening over time? Arch Gen Psychiatry 2007;64:1123 31. 41 Wahlbeck K ym. Outcomes of Nordic mental health systems: life expectancy of patients with mental disorders. Br J Psychiatry 2011;199:453 8. 42 Kiviniemi M, Suvisaari J, Pirkola S ym. Five-year follow-up study of disability pension rates in firstonset schizophrenia with special focus on regional differences and mortality. Gen Hosp Psychiatry 2011;33:509 17. 43 Munk Laursen T ym. Excess early mortality in schizophrenia. Annu Rev Clin Psychol 2014;10:425 48. 44 De Hert M ym. Metabolic syndrome in people with schizophrenia: a review. World Psychiatry 2009;8:15 22. Myös itsemurhien ehkäisy on tärkeää pyrittäessä vähentämään skitsofreniaan liittyvää kuolleisuutta (39). Skitsofreniaan sairastuneet ovat suurimmassa itsemurhariskissä sairauden alkuvaiheessa ja riskiä lisäävät mm. mielialaoireet, päihdeongelmat, huono hoitoon sitoutuminen ja psykoottisuus. Muita yleisiä itsemurhariskiä lisääviä tekijöitä ovat miessukupuoli, yksin asuminen ja aiemmat itsemurhayritykset. Skitsofreniaa sairastavien itsemurhariskin arviointiin kliinisessä työssä on kehitetty mittareita (47). Skitsofrenia ja päihdeongelmat Skitsofreniaa sairastavilla henkilöillä on normaaliväestöä useammin päihdeongelmia. Erityisesti tupakointi ja nikotiiniriippuvuus ovat yleisiä (75 % skitsofreniapotilaista vs. 20 % yleisväestöstä tupakoi päivittäin). Runsas tupakointi pienentää useiden antipsykoottien pitoisuuksia indusoimalla CYP1A2-entsyymiä, millä voi olla merkitystä skitsofrenian taudinkulkuun tupakointiin liittyvien terveyshaittojen lisäksi. Mahdollisuuksia tupakasta vieroitukseen tulisi olla tarjolla myös skitso freniaa sairastaville. Bupropioni vaikuttaisi olevan nikotiinikorvaushoitoa tehokkaampi skitsofreniapotilaan tupakasta vieroituksessa (48,49). Päihdeongelma heikentää merkittävästi skitso freniapotilaan ennustetta: huono hoitomyöntyvyys, itsemurhat, väkivaltaisuus ja psykoosi relapsit ovat tässä potilasryhmässä muita yleisempiä. Kannabiksen ja mahdollisesti myös stimulanttien käyttö näyttäisi lisäävän psykoosiin ja myös skitsofreniaan sairastumisen riskiä (50,51). Riski vaikuttaisi olevan sitä suurempi, mitä nuorempana käyttö aloitetaan, mitä enemmän kannabista käytetään ja mitä suurempi on sukurasitus psykoosisai rauksien osalta (52). Kannabiksen käytön vähentäminen näyttäisi kohentavan skitsofre niaa sairastavan toimintakykyä ja vähentävän ahdistuneisuutta, mutta tämän vaikutuksista psykoosioireisiin ei toistaiseksi ole vahvaa näyttöä (53). Kliinisen kokemuksen perusteella käytön vähentäminen edistää psykoosin hoidon toteutumista ja voi vaikuttaa epäsuorasti oireiden lievittymiseen. Vakuuttavaa näyttöä minkään tietyn psykososiaalisen intervention vaikuttavuudesta päihdeongelmaisen psykoosipotilaan hoidossa ei toistaiseksi ole (54), mutta toimivissa hoitomalleissa huo mioidaan muutosvaihemallin mukaiset hoidon tavoitteet ja niissä on myös motivoivia ja palkitsevia elementtejä. Skitsofrenian ennuste vanhuusiässä Ikääntymisen myötä skitsofrenian aktiiviset oireet yleensä vähenevät ja keskeiseksi tulee muun fyysisen ja psyykkisen terveyden aktiivinen ja hyvä seuranta sekä hoito. Myös pitkäaikaiseen lääkitykseen ja muuhun hoitoon liittyvät kielteiset vaikutukset on hyvä huomioida taudin eri vaiheissa. Aktiivisen psykoosisairauden hiipuessa on keskeistä lääkityksen hyötyjen arvioiminen suhteessa haittoihin. Tältä osin säännöllinen seuranta anamneesin ja kliinisen tutkimuksen avulla on verikokeiden seurannan lisäksi tarpeellista. Viimeistään tässä vaiheessa tulisi pyrkiä eroon usean antipsykootin samanaikaisesta käytöstä huo mioiden näihin lääkityksiin liittyvät antikolinergiset vaikutukset sekä pyrkiä pienimpään tehokkaaseen antipsykoottien annokseen (7). Somaattisten sairauksien aktiivisen seurannan ja hoidon merkitys korostuu skitsofreniaa sairastavilla keskimäärin varhaisemmassa vaiheessa kuin yleisväestössä. Miten ennustetta voidaan parantaa? Perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa sekä näiden yhteistyöllä on paljon tehtävissä skitsofrenian ennusteen parantamiseksi (taulukko 3). Hyvällä raskaudenaikaisella seurannalla ja neuvolatyöllä voidaan vaikuttaa moniin skitsofrenian riskitekijöihin ja mahdollisesti vähentää skitsofreniaan sairastumista väestötasolla. Myös somaattisten sairauk sien ennaltaehkäisyssä perusterveydenhuollossa tehtävällä työllä on keskeinen merkitys. Terveyskeskuksen ja yleislääkärin rooli skitsofrenian hoidossa todennäköisesti kasvaa tulevaisuudessa. Perusterveydenhuoltoon kuuluvat nyt psykoosin varhainen toteaminen ja epäily, psykoosin ensiapu ja hoitoon lähettäminen, skitsofrenian relapsien ja hoitoresistenssin toteaminen ja ensiapu, skitsofrenia potilaan somaattisten sairauksien diagnostiikka ja hoito, omaisten tukeminen sekä tasaisessa vaiheessa olevien potilaiden ja ikääntyneiden seuranta ja hoito. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon sujuvalla yhteistyöllä on haasteista huo 878

tieteessä Taulukko 3. Keinoja, joilla yleislääkärit ja psykiatrit voivat parantaa skitsofrenian ennustetta. 1. PSYKOOSIN VARHAISEEN TUNNISTAMISEEN JA NOPEAAN JA RIITTÄVÄÄN HOITOON PANOSTAMINEN Erikoissairaanhoidossa: Varhaisen tunnistamisen kehittäminen, kouluttautuminen, apuvälineiden, esimerkiksi PROD-seulan käyttöönotto Yhteistyön kehittäminen erityisesti neuvola- ja koululääkäreiden sekä opiskelijaterveydenhuollon välillä Hoidon sujuvan siirron edistäminen perusterveydenhuollosta erikoissairaanhoitoon Psykoosin varhaisen tunnistamisen kehittäminen, kouluttautuminen, erikoissairaanhoidon tulisi myös kouluttaa perusterveydenhuollon toimijoita 2. RELAPSIEN JA KRIISIEN NOPEA JA TEHOKAS TUNNISTAMINEN JA NIIHIN REAGOINTI Erikoissairaanhoidossa Relapsien tunnistaminen, erikoissairaanhoidon konsultoiminen ja tarvittaessa lähettäminen erikoissairaanhoitoon Itsemurhavaaran epäily ja tunnistaminen ja arviointi erikoissairaanhoitoa konsultoiden, tarvittaessa sairaalahoitoon lähettäminen Hoidon aloituksen järjestäminen mahdollisimman sujuvasti ja potilasta kunnioittavasti (esim. hoitotahto) sairauden pahenemisvaiheissa Itsemurhariskin pienentäminen monipuolisella ja riittävällä avohoidolla 3. HOITOMYÖNTYVYYDEN JA HOITOON SITOUTUMISEN PARANTAMINEN TOIVOA YLLÄPITÄMÄLLÄ Mahdollisimman varhain yksilölliseen hoitosuunnitelmaan yhteistyössä pyrkien Perheen mukaanotto potilaan luvalla, lasten huomioiminen Pitkäaikainen pysyvä hoitosuhde Kiireettömät ja rauhalliset vastaanotot 4. HOITOSUUNNITELMAN PÄIVITYS, TEHOKAS MUTTA HARKITTU HOITO Hoidon toteuttaminen hoitosuunnitelman mukaisesti, tarvittaessa erikoissairaanhoitoa konsultoiden Vähintään vuosittaiset hoitosuunnitelman tarkistukset (Saari ym. tässä numerossa) Mittarit apuna arvioinnissa, esimerkiksi SOFAS, JES, BDI Lääkehoidon hyötyjen ja haittojen säännöllinen tarkistus Erikoissairaanhoidossa: Kirjattu hoitosuunnitelma, jonka pohjana potilaan kliininen tutkimus Hoidon toteuttaminen hoitosuunnitelman mukaisesti Vähintään vuosittaiset hoitosuunnitelman tarkistukset Mittarit apuna arvioinnissa: PANSS tai BPRS, SOFAS, JES, BDI 5. SOMAATTISEN VOINNIN SEURANTA, SOMAATTISTEN SAIRAUKSIEN ASIANMUKAINEN HOITO Erikoissairaanhoidossa: Erityistä huomiota skitsofreniaa sairastavien somaattisen voinnin seurantaan, sairauksien tunnistamiseen ja aktiiviseen hoitoon Lääkityksen haittavaikutusten seuranta ja minimointi hoidon edetessä Päihteiden käytön seuranta ja interventiot myös tupakoinnin osalta hoidon eri vaiheissa Antipsykoottien metabolisten haittojen minimointi ja näihin puuttuminen lääkityksen alkuvaiheessa Tiedottaminen potilaalle mahdollisista haitoista Somaattisen voinnin seuranta 45 Munk Laursen T ym. Chronic somatic comorbidity and excess mortality due to natural causes in persons with schizophrenia or bipolar affective disorder. PLoS One 2011;6:e24597. limatta mahdollista parantaa skitsofre nian ennustetta. Esimerkiksi varhaisessa tunnistamisessa perusterveydenhuolto on keskeisessä roolissa ja hoitoketju tulisi suunnitella psykoosi potilaiden hoidon haasteet huomioiden, jotta hoidon jatkuvuus ei vaarantuisi järjestelmästä johtuvista syistä. Tärkeää on myös muistaa, että skitsofreniaa sairastavien omat tavoitteet ja toiveet ennusteen osalta voivat erota hoitavien henkilöiden tavoitteista ja esimerkiksi elämänlaatuun ja onnellisuuteen liittyvän tutkimustiedon perusteella ensi psykoosia sai 879

46 Moring J ym. Kansallinen mielenterveys- ja päihdesuunnitelma 2009 2015. Toimeenpanosta käytäntöön 2010. Terveyden- ja hyvinvoinnin laitos; Raportti 6/2011. 47 Taiminen T ym. The Schizophrenia Suicide Risk Scale (SSRS): development and initial validation. Schizophr Res 2001;47:199 213. 48 Tsoi DT ym. Interventions for smoking cessation and reduction in individuals with schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD007253. 49 Niemelä S. Päihdepsykiatrisen potilaan lääkehoito. Duodecim 2013;129:2071 8. 50 Niemi-Pynttäri JA ym. Substanceinduced psychoses converting into schizophrenia: a registerbased study of 18,478 Finnish inpatient cases. J Clin Psychiatry. 2013;74:e94 9. 51 Sara GE ym. The impact of cannabis and stimulant disorders on diagnostic stability in psychosis. J Clin Psychiatry. 2014;75:349 56. 52 Valmaggia LR ym. Cannabis use and transition to psychosis in people at ultra-high risk. Psychol Med 2014;44:2503 12. 53 Barrowclough C ym. The impact of Cannabis use on clinical outcomes in recent onset psychosis. Schizophr Bull 2014;doi:10.1093/ schbul/sbu095. 54 Hunt GE ym. Psychosocial interventions for people with both severe mental illness and substance misuse. Cochrane Database Syst Rev 2013;10:CD001088. 55 Agid O ym. Happiness in firstepisode schizophrenia. Schizophr Res 2012;141:98 103. 56 Palmer BW ym. Wellness within illness: happiness in schizophrenia. Schizophr Res 2014;159:151 6. rastavat ovat yhtä onnellisia kuin verrokkiryhmän henkilöt. Heidän onnelli suutensa ei riipu niinkään oireista tai neuro psykologista puutoksista, vaan toimintakyvystä. Skitsofre niaa sairastavat henkilöt hyötyvätkin toimintakyvyn ylläpitämisestä ja heille tulisi tarjota mahdollisuuksia aktiiviseen osallistumiseen ja toisten ihmisten auttamiseen (55,56). n sidonnaisuudet Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Matti Penttilä: apuraha ( Lundbeck), luentopalkkiot (Lilly). Pauliina Juola: ei sidonnaisuuksia. Jussi Seppälä: korvaus käsi kirjoituksen valmistelusta ( Duodecim), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Janssen-Cilag, Lundbeck). Matti Kaivosoja: ei sidonnaisuuksia. Tero Raiskila: apuraha (Suomen Psykiatriyhdistys), luentopalkkiot (Duodecim). Solja Niemelä: konsultointipalkkiot (Lundbeck, Janssen), luentopalkkiot (Lundbeck, Janssen, Orion Pharma, Professio Finland, Evopro), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Lundbeck, Janssen). Erika Jääskeläinen: apurahat (Sigrid Juseliuksen säätiö, Suomen Akatemia, Brain & Behavior Research Foundation, Pohjois- Suomen terveyden huollon tukisäätiö, Euroopan unioni). English summary www.laakarilehti.fi > in english How can we improve the outcome of schizophrenia in primary and specialized health care? 880

english summary tieteessä Matti Penttilä M.D., Psychiatrist Institute of Clinical Medicine, University of Oulu and Oulu University Hospital matti.penttilä@oulu.fi Pauliina Juola Jussi Seppälä Matti Kaivosoja Tero Raiskila Solja Niemelä Erika Jääskeläinen How can we improve the outcome of schizophrenia in primary and specialized health care? The general outcome of schizophrenia has not improved, although some individuals recover. Several factors such as young onset age and insidious mode of onset are known to be associated with poor outcome in schizophrenia, but we are unable to modify these factors at the individual level. Antipsychotic medication is the first line treatment of schizophrenia at the moment, but excessive use of medication is not recommended. A long duration of untreated psychosis is associated with a poor long-term outcome, and thus early intervention is one way to improve outcomes in schizophrenia. Active treatment includes use of antipsychotics, psychoeducation, psychosocial treatments, supported employment and long-lasting relationships with healthcare professionals. Generally poor occupational functioning in subjects with schizophrenia can be improved by active and versatile rehabilitation. Follow-up of somatic health and support and guidance towards a healthy lifestyle are essential in decreasing somatic comorbidity that is partly due to metabolic side-effects of antipsychotics. It is possible to decrease suicidal behaviour and mortality by detecting those at increased risk. Active treatment of relatively common substance use disorders in subjects with schizophrenia improves outcome in general. At later stages of life the importance of active treatment of somatic illnesses becomes greater. It is possible to improve outcomes in schizophrenia with well organized collaboration between primary care and specialized care. It is likely that, in the future, the role of primary care in the treatment of schizophrenia will increase. The significance of providing hope and improving quality of life needs to be emphasized during the different phases of treatment. 880a