Sukupuolitaudit raskauden aikana ja muuta ajankohtaista = Mycoplasma genitalium infektiot Anna Alanen
Kuppa Ensimmäinen (?) sairaus, jolloin ymmärrettiin että äidin sairaus saattaa vaikuttaa syntyvään lapseen Synnynnäinen eli kongenitaalinen kuppa tunnettiin jo 1500- luvulla, mm. Paracelsus kirjoitti siitä Synnynnäistä kuppaa kutsuttiin hereditääriseksi ja sen ajateltiin siirtyvän sairaan ihmisen sukusolujen välityksellä, eli myös siittiö saattoi infektoida sikiön ilman että äiti sairastui, tämä käsitys säilyi 1800-luvun loppupuolelle asti (mm. Sir Arthur Conan Doyle), jolloin infektiotauteja alettiin ymmärtää.
Kuppaseulonta: Vasta-ainetesti, käytössä vuodesta 1952, kuppaseulontaan osallistuminen oli edellytys äitiysavustuksen saamiseksi Aikaisemmin käytettiin kardiolipiinivasta-ainetestiä, jolloin saatiin paljon ristireaktioita autoimmuunitautien esim. fosfolipidivasta-ainesyndrooman tai SLE:n kanssa Seulonta spesifisellä Treponemapallidumvasta-ainetestillä ( Trpa-va) vuodesta 2004, jolla ei ole risrireaktioita autoimmuunitautien kanssa Laboratorio varmistaa positiivisen seulonta tuloksen toisella testillä, yleensä TPHA testillä, joten positiivinen tulos tarkoittaa aina kuppaa Positiivisista näytteistä tutkitaan myös kardiolipiinivasta-aineet, joiden avulla seurataan kupan hoitovastetta eli korkeat kardiolipiinivasta-aineetviittaavat hoitamattomaan kuppaan Kardiolipiinivasta-aineiden pitäisi laskea vähintään neljäsosaan lähtöarvosta
Positiivinen kuppaserologia: Aikaisemmin sairastetusta ja hoidetusta kupasta jää serologinen arpi eli positiiviset vasta-aineet Selvitettävä, onko kyseessä aiemmin sairastettu kuppa ja onko hoito ollut riittävä Jos raskaana oleva nainen on muualta Suomeen tullut, ei hoidosta välttämättä ole dokumentaatiota, eikä naisella ole aina käsitystä hoidosta tai hoidon seurannasta Kuppa hoidetaan esim. Venäjällä usein bentsatiinipenisilliini kerta-annoksella Mikäli täyttä varmuutta hoidon riittävyydestä ei ole, etenkin jos kardiolipiinivastaaineet ovat positiiviset, on syytä harkita varmuuden vuoksi hoitoa Kupan hoito ja hoidon seuranta kuuluu aina erikoissairaanhoitoon,positiivisesta kuppaserologiasta on hyvä joka tapauksessa konsultoida erikoissairaanhoitoa.
Positiivinen kuppaserologia: Byrokratia (tartuntatautilaki ja asetus) Kuppa luokitellaan yleisvaaralliseksi tartuntataudiksi Tartuntatauti-ilmoitus THL:lle, jonka tekee hoitava lääkäri 7 vrk:n kuluessa Hoito yleensä sukupuolitautien poliklinikalla Ilmoitus kunkin kunnan/terveyskeskuspiirin infektioista vastaavalle lääkärille Tartunnanjäljitys: sairastuneiden ja mahdollisesti tartunnan saaneiden henkilöiden saattamisesta tutkimuksiin ja hoitoon vastaa ensisijaisesti potilasta hoitava lääkäri, poliisin virka-apua voidaan käyttää tarvittaessa Hoito on potilaille ilmaista
Kupan esiintyminen Suomessa Vuosi Näytteitä Syfilis kardiolipiini + 1991 68140 3 1992 68570 4 1993 66045 3 1994 66466 3 1995 63179 6 1996 62545 8 1997 59855 6 1998 60055 11 1999 58670 7 2000 59112 9 2001 57427 12 2002 58947 9 2003 60300 8 2004 60060 8 2005 59343 12 4 2006 59659 16 4 2007 58755 17 7 2008 62947 25 6 2009 63862 19 7
Raskaudenaikaisten infektioseulontojen tarkoitus on vähentää / estää sikiön ja vastasyntyneen tartuntaa raskaana olevan naisen hoitamaton kuppa tarttuu lähes 100%:sti sikiöön, jolloin seurauksena on synnynnäinen eli kongenitaalinen kuppa Suomessa ei tiettävästi ole syntynyt kongenitaalistakuppaa sairastavaa lasta useaan kymmeneen vuoteen
Synnynnäinen kuppa Primaari- ja sekundaarivaiheessa vaiheessa tartuttaa sikiön lähes aina ( 70 100%), tertiaarivaiheessakin 10 %:ssa Varhainen sikiön tartunta johtaa kohdunsisäiseen kuolemaan 40 %:ssa, kasvuretardaatio tavallista Iho- ja limakalvo-oireet, hepatosplenomegalia keltaisuus, nenästä valuva erite Osteokondriitti ( satulanenä ), Hutchinsonin hampaat Silmäoireet mm. Puolet elävistä syntyy oireettomina
Hoito raskauden aikana Prokaiinipenisilliini 1,2 milj IU lihakseen kerran päivässä 10 14 vuorokauden ajan Bentsatiinipenisillini: 2,4 milj IU lihakseen 3 kertaa viikon välein. Kevyempi hoito, mutta raskauden aikaisesta hoidosta ei ehkä vielä tarpeeksi tietoa Allergiset: keftriaksoni 1 g x 1 im. 10 14 vrk Kalervo Palsa: Hutchinsonin hampaita 1987, Kiasman kokoelma
Rembrandtin maalaus: Gerard de Lairesse, maalari, jolla oli kongenitaalinen syfilis
Klamydia Suomessa klamydiaa esiintyy 2 3 %:lla raskaana olevista, n 70 % alle 24 vuotiaita ( Päijät-Häme -06, Kurkinen &al) Altistaa mahdollisesti ennenaikaiselle synnytykselle, klamydia rutiininäyte uhkaavassa ennenaikaisessa synnytyksessä Diagnostiikka kuten muilta Hoito: atsitromysiini 1 g kerta-annos tehokas, tetrasykliiniryhmän antibiootit kontraindisoituja
Klamydia: vastasyntynyt Mikäli äidillä on synnytyksen aikaan klamydiatulehdus, vastasyntynyt saattaa saada tartunnan synnytyskanavasta Voi aiheuttaa konjunktiviitintai pneumonian, usein vasta joidenkin viikkojen kuluttua syntymästä
Tippuri Lisää selvästi ennenaikaisen synnytyksen riskiä (inflamatoriset sytokiinit kohdunkaulassa) Vastasyntynyt voi saada konjunktiviitin synnytyskanavasta Diagnostiikka ja hoito kuten muilla: Keftriaksoni 500 mg im. kerta-annos Fluorokinolonitkontraindisoituja, käyttöä ei muutenkaan suositella resistenssin takia
Genitaaliherpes Herpes simplexvirus (HSV) voi infektoida vastasyntyneen, mikäli HSV virusta on synnytyskanavassa synnytyksen aikana, kohdunsisäiset tartunnat erittäin harvinaisia Neonataaliherpes: vastasyntyneen vakava tulehdus, jossa suuri kuolleisuus Äidin primaari-infektio: vastasyntyneen riski n 40%, suuri virusmäärä, äidin suojaavat vasta-aineet vielä puuttuvat sekundaarinen uusiutuminen: riski n 3 4 % Esiintyvyys 1 / 2500 10000 synnytystä
Genitaaliherpes Primaari-infektioista suuri osa ( >50%) oireettomia tai hyvin vähäoireisia, jolloin herpestulehdus jää tunnistamatta Oireiset: hoito kuten muilla eli asikloviiri 200 mg x 5 viiden päivän ajan HSV uusiutumisepisodit yleisempiä raskauden aikana kuin samalla naisella muulloin Uusiutuva genitaaliherpes: hoito tarpeen mukaan Anamnestisestagenitaaliherpeksestä mielellään maininta äitiyskorttiin, tarvittaessa hyvä konsultoida synnytyssairaalaa, ainakin jos todennäköinen primaariherpes raskauden aikana Synnytyssairaala päättää synnytystavasta
Genitaaliherpes: estohoito Asikloviiri 400 mg x 2, aloitetaan n 2 3 viikoaennen oletettua synnytyshetkeä (komplisoitumassa raskaudessa esimraskausviikolta 37 alkaen) synnytykseen asti Pyritään siihen ettei synnytyskanavassa olisi virusta synnytyksen aikana Harkitaan aloitettavaksi,jos Herpes uusiutuu usein raskauden aikana. Anamnestinen genitaaliherpes tai 1 uusiutumisepisodi alkuraskaudessa: ei tarvetta estolääkitykselle Primaariherpes viimeisen raskauskolmanneksenaikana ( h 24 jälkeen), tällöin uusiutumisen tai HSV:noireeton erittymisen riski myöhemmin kohtalaisen suuri
potilastapaus: 19-vuotias ensisynnyttäjä, normaali raskaus lapsivedenmeno h 39+5, synnytys käynnistyi nopeasti: tyttö 3190 g, alkuun hyväkuntoinen, mutta hengitys muuttui työlääksi ja siirrettiin lastenosastolle äidillä synnytyksen jälkeen kuumeilua CRP nousi ad 93 lapsi menehtyi 4.pnä, äiti lähti kotiin 6 pnä äiti päivystyksenä virtsavaivojen takia: kipua virtsatessa ja ulkosynnyttimissä, jossa ei rakkuloita 2 pväämyöhemmin ulkosynnyttimiin puhkesi rakkuloita, tällöin jo lapsen kuolinsyy tiedossa: disseminoitunut HSV-1 äidin vasta-aineet: S-HSV- IgM posit, IgG 16 IU HSV-viljely ja PCR cervixistä, rakkuloista ja uretrasta positiivinen
Mycoplasma genitalium Pienin tunnettu bakteeri, kuuluu mollicute-sukuun yhdessä muiden mycoplasmojen ja ureaplasmojen kanssa Näiltä bakteereilta puuttuu soluseinä, joten ne ovat resistenttejä esim. penisilliini ja kefalosporiiniryhmän antibiooteille Löydettiin 1980-luvulla: miesten NGU ( non-gonococcal urethritis) Erittäin vaikea viljellä, joten vasta kun geenimonistustekniikat kehittyivät, pystyttiin havaitsemaan luotettavammin
Kaupallinen Nho testi tullut markkinoille Ensivirtsanäyte: löytää M. Genitaliumin huonommin kuin tikkunäyte cervixistä Tikkunäyte: 86 % Ensivirtsanäyte 67% kaikista Medix: MyGeNho Tikkunäytteestä Maksaa n 60 70 e MyGeHe: M. Genitaliumin atsitromysiiniherkkyys
Miesten uretriitti Norjalainen tutkimus: 8468 potilasta, joko uretriitin oireita tai mahdollinen STD kontakti (Gc negatiivinen) Ensivirtsanäyte, josta klamydia ja M. genitalium: - 11.7 % klamydia + - 3.7 % mycoplasma + Miehet, joilla uretriitin oireita: - 22% klamydia - 8.6 % mycoplasma
M. genitaliumnaisilla Yleisyys vaihtelee 1 20 %, tutkittu lähinnä sukupuolitauti-poliklinikkojen asiakkailta. Norjalainen tutkimus: 4.5 %, ruotsalainen tutkimus: 2,1% Harvinaisempi kuin klamydia, mutta yleisempi kuin tippuri Positiivinen korrelaatio: Uretriitinoireisiin: dysuria, erityisesti jos leukosyyttejä sivelyvalmisteessa servisiitin oireisiin: valkovuotoa, alavatsakipua, yhdyntäkipua.
M. genitalium ja syvemmät genitaali-infektiot Löydettu endometriumilta PID potilailla 16% / 2% kontrolleilla ( afrikkalainen tutkimus, HIV 33 %:lla) PEACH-tutkimus(PID evaluation and clinical health) : 8 %:lla näyte endometriumilta positiivinen Yhteys PID:hinilmeisesti on, PID potilailla enemmän mycoplasmaa, pidetään itsenäisenä riskitekijänä. M. Genitalium ilmeisesti voi adheroitua siittiöihin ja sitä kautta päästä kohtuun ja adnekseihin M. genitalium ja infertiliteetti Serologinen tutkimus: tuuba-infertiliteettipotilailla vasta-aineita 22%:lla, kontrolleilla ( muu syy) 6.3 %:lla Serologiset tutkimukset ovat kuitenkin aina epäsuora osoitus
Ruotsalainen tutkimus (Bjartling&al 2010): 2079 raskaudenkeskeytystä: mycoplasma positiivisilla 6 kertainen riski keskeytyksen jälkeiseen PID:hin. Sekä lääkkeellisiä keskeytyksiä että kaavintoja Lääkkeellisten ryhmässä vähemmän tulehduksia, mutta suhde mycoplasmapositiivisten ja negatiivisten välillä sama Bjatling&al 2012 (AJOG epub) : 5519 naistentautien poliklinikan asiakasta Mycoplasma positiivisia 2,1 %( klamydia pos 2,8 %) Korrelaatio servisiittiin: OR 3.8 ( 95%CI 2.0-7.0). 22,3 %:lla positiivisista oli servisiitti PID: OR 9.00 (95%CI 1.6-49.89), 4,9 %:lla oli PID Klamydia: 33,4%:lla servisiitti, 18,3 %:lla PID
Hoito Atsitromysiini 1 g kerta-annos yleensä tehokas Doksisykliini selvästi huonompi 5 10 %:lla atsitromysiinitehoton, pidempi kuuri ei auta. Moksifloksasilliini yleensä tehokas näissä tapauksissa ( 400 mg x 1 x 7), ei tulisi käyttää turhaan, koska resistenssiä on jo alkanut esiintyä Mahdollinen kohderyhmä: dysuria, miktiossamahdollisesti leukosyyttejä, ei bakteerikasvua, klamydia negatiivinen Näyte? Empiirinen hoito???
Kiitos, hyvää kevättä!