Infektiot ja raskaus. Tytti Raudaskoski OYS, Lapset ja Naiset -tulosalue

Transkriptio

1 Infektiot ja raskaus Tytti Raudaskoski OYS, Lapset ja Naiset -tulosalue

2 Infektioiden riskit raskauden aikana 1. Sikiön/vastasyntyneen infektoituminen Osa teratogeenisia: kuppa, toksoplasma, vesirokko Osa johtaa lapsen infektiosairauteen: HIV, B-hepatiitti, GBS, klamydia 2. Ennenaikainen synnytys (/myöhäiskeskenmeno) Virtsatieinfektiot 3. Äidin infektio vaikeampi raskauden aikana kuin muutoin Influenssa, vesirokko

3 1. Sikiön/ vastasyntyneen infektoituminen

4 Infektioseulonta raskauden aikana Kuppa 1950-luvulta lähtien B-hepatiitti (HB)1994 ja HIV 1998 lähtien 2004 STM asetus Siirtyvät helposti sikiöön Äidin lääkehoito: kuppa ja HIV Lapsen immunisaatio ja lääkehoito (HB) Hoidettava infektio löytyy 2:1000 odottajaa Vältetään n 28 vastasyntyneen sairastumista/v Surcel ym. Alkuraskauden infektioseulonta Suomessa, THL raportti 7/2014

5 Kuppa Treponema pallidum bakteeri Yleisvaarallinen tartuntatauti Tarttuu suojaamattomattomassa yhdynnässä herkästi Itämisaika 3-4 vk 25 hoitamatonta tapausta raskaanaolevilla/vuosi Primäärivaihe (aristamaton haavauma sukuelimissä, paikallinen aristamaton imusolmuke) Sekundäärivaihe (vartaloihottuma, yleisoireita/oireeton) Latenttivaihe: varhainen ja myöhäinen Myöhäisvaihe: neurologiset ja vaskulaariset oireet

6 Kuppa Mitä tuoreempi, sen herkemmin sikiöön 1/3 kuolee kohtuun 2/3 synnynnäinen kuppa, osalle pysyvä vamma Äidin antibioottihoito ennen 16 rvk estää sikiön infektoitumisen

7 Hoitoketju S-Trpa-Ab positiivinen neuvolassa Lähete erikoissairaanhoitoon (äitiyspkl + infektio/sp-tautien pkl) Jos aiemmin hoidettu (ns serologinen arpi) >ei toimenpiteitä Muutoin prokaiinipenisilliini im (10 tai 21 vrk) Hoitovasteen seuranta (S-Kard-Ab) 1,3,6, tarv 12 kk Jos äiti hoidettu vähintään 4 vk ennen synnytystä, oireeton vastasyntynyt ei tarvitse hoitoa eikä seurantaa

8 HIV HI-virus, Human Immunodeficiency Virus, immuunikatovirus Yhdyntä, veriteitse, perinataalisesti joko raskauden aikana, synnytyksen aikana tai rintaruokinnan aikana 15 raskaanaolevilla/v Ensitauti 2-6 vk tartunnasta Oireeton vaihe, jopa vuosia Oireinen vaihe AIDS, kun mukana seurannaistauteja

9 Uudet HIV-tapaukset Suomessa (THL)

10 HIV Äidin raskauden- ja synnytyksenaikainen lääkitys, Varotoimet synnytyksessä, Vastasyntyneen lääkitys, Imetyksestä pidättäytyminen >>>>>Tartuntariski alle 1%, sitä pienempi, mitä pitempään hoitoa raskauden aikana Muutoin tartuntariski 12-45% Imetys merkittävä riskitekijä: 30-50% kaikista äiti-lapsi tartunnoista

11 Hoitoketju HIV-testi positiivinen neuvolassa Kiireellinen lähete äitiyspkl ja infektiopkl HAART-lääkitys rvk:lta lähtien Verikokeet (auttajasolut CD4, virusmäärä HIV1Nh) Virusmäärä alle 1000 kopiota/ml, synnytystapa obstetrisin periaattein Synnytyksenaikainen tsidovudiini-infuusio Pyri välttämään KP, pinniä, mikroverinäytettä, imukuppia, episiotomiaa Vastasyntyneelle tsidovudiini 6 vk (+ tarv nevirapiini alussa), seuranta ja verikokeet

12 B-hepatiitti HBV, B-hepatiittivirus Veri, yhdyntä, perinataalinen tartunta synnytyksessä/imetyksen aikana 2-3 kk itämisaika Maksatulehdus Vain 5% aikuisena sairastuneista kantajiksi 95% vastasyntyneenä tartunnan saaneista kantajiksi % myöhemmin maksakirroosi, maksasyöpä 74 tapausta raskaanaolevilla/v

13 B-hepatiitti Lapsen tartuntariski riippuu ädin virusmäärästä HBeAg-positiivisilla äideillä tartunta siirtyy 90% HBeAg-negatiivisilla 10 % Tartunta ehkäistävissä (n 95%-sesti) vastasyntyneen immunoglobuliinilla ja rokotesarjalla

14 Hoitoketju HBsAg-testi positiivinen neuvolassa, selkeä merkintä neuvolakorttiin ja tiedonanto synnytyssairaalaan Tutki HBeAg, jos positiivinen, tutki virusmäärä Jos virusmäärä yli 10 8 IU/ml, lähete erikoissairaanhoitoon (äitiyspkl ja infektiopkl), äidille viruslääkitys raskauden aikana

15 Hoitoketju HBsAg-positiivisten äitien vastasyntyneille immunoglobuliini synnytyssairaalassa + neljän rokoteannoksen sarja (0,1,2, ja 12kk) 2 kk rokotesarjan päättymisestä (14 kk iässä) lapsesta HBsAb, HBsAg: HBsAg ja HBsAb + = rokotesuoja olemassa muut lähetetään lasten infektiopolille

16 Yhteenveto THL raportista 2014 HIV-positiivisten äitien ja lasten hoito suositusten mukaisesta Kuppa- infektiota sairastaneiden äitien hoidossa ja hoitotietojen kirjaamisessa eniten puutteellisuuksia. Noin kolmannes aikaisemmin hoitamattomasta infektiosta ilman tarkoituksenmukaista antibioottihoitoa Ohjeistus epäselvää? Ajatus että kuppaa ei enää ole? Neuvolassa annettavissa kolmessa HBV rokotetehosteannoksen saamisessa puutteita HBV Rokotevastetta ei tutkita Ohjeistus epäselvää?

17 2. Ennenaikainen synnytys

18 Infektioseulonnan hyödyt ja mahdolliset haitat + vähentää ennenaikaisia synnytyksiä (pienipainoisuutta, myöhäiskeskenmenoja) - lisää antibioottiresistenssiä - lisää allergisia reaktioita esim anafylaksiaa - vaikutus syntyvän lapsen immuunivasteeseen? - lisää kustannuksia

19 Infektioiden merkitys ennenaikaisen synnytyksen vaaratekijänä Infektio Vaaran suuruus Virtsatietulehdus x2 Vazquez 2011 Oireeton bakteeriuria Epäselvä Smaill 2007 Bakteerivaginoosi x2 Hillier 1995, Leitich 2003 Tippuri x3-5 Edwards 1978, Donders 1993 Kuppa x2 Blenkowe 2011 Trichomonas x1.3 Cotch 1997, French 1999 Klamydia Lisää vaaraa, ei tietoa, paljonko Blas 2007, Andrews 2006 Genitaaliherpes Ei lisää vaaraa Ratajanamit 2003 Emättimen GBS Ei lisää vaaraa Romero 1989, Valkenburg-van den Berg 2009 Emättimen ureaplasma Ei lisää vaaraa Cassell 1993, McDonald 1992 Emättimen mykoplasma Ei lisää vaaraa Emättimen hiiva Ei lisänne vaaraa Cotch 1989

20 Virtsatietulehdus ja oireeton bakteeriuria raskauden aikana Oireista kystiittiä 1-2 %:lla Oireetonta bakteeriuriaa 5-10%:lla, hoitamattomana etenee kliiniseen infektioon 30-50%:lla Mikään antibiootti ei ole ylivertainen Optimaalinen hoitoaika ei ole tiedossa, ei kerta-annoshoitoa Antibiootti valitaan annostelun yksinkertaisuuden ja hinnan perusteella

21 Bakteerivaginoosi Ei varsinainen tulehdus, vaan emättimen bakteeriflooran häiriö, Lactobacillus-valtainen normaalifloora vähentynyt Gardrenella vaginalis Mobiluncus Mykoplasma-lajit Ureaplasma-lajit BVAB1,2,3 Muita anaerobeja Assosioituu 2-kertaiseen ennenaikaisen synnytyksen vaaraan (Hillier 1995, Holst 1994, Jacobsson 2002, Leitich 2003, Donders 2009, Goldenberg 2010)

22 Bakteerivaginoosi BV antibioottihoito Vähentää myöhäiskeskenmenoja RR 0.20 (95%CI ) MUTTA: Ei vähennä ennenaikaisia synnytyksiä Ei vähennä ennenaikaisia vedenmenoja Ei edes alle 20 rvk:lla annettu hoito ei vähennä ennenaikaisia synnytyksiä (4088 naista) Ei vähennä ennenaikaisia synnytyksiä naisilla, joilla anamneesissa ennenaikainen synnytys (421 naista) Oraalinen tai vaginaalinen metronidatsoli tai klindamysiini Oraalinen vaikuttaa olevan tehokkaampi Brocklehurst tutkimusta, lähes 8000 naista

23 Trichomonas Globaalisti tavallisin sukupuolitauti: 250 milj/v Metronidatsoli tehokas, 90% parani MUTTA ennenaikaiset synnytykset lisääntyivät, RR 1.78 (95% CI ) Klebanoff 2001

24 Yhteenveto Virtsatietulehdus: etsi ja hoida Gc: tutki ja hoida oireiset Klamydia: tutki ja hoida oireiset Trichomonas: tutki ja hoida oireiset Bakteerivaginoosi: älä etsi oireettomilta, oireiset tutki ja hoida Ureaplasma: älä etsi, älä hoida Mykoplasma: älä etsi, älä hoida

25 Sikiövaaralliset infektiot Toksoplasmoosi Sytomegalovirusinfektio Genitaaliherpes Vesirokko Parvovirusinfektio

26 Toksoplasmoosi Toxoplasma gondii -parasiitti, 1/3 maapallon asukkaista infektoitunut, Suomessa 20% Sairaus yleensä oireeton (lymphadenopatia) tai lieväoireinen, paranee itsestään

27 Tärkein isäntä: kissa Ihmiseen suoliston kautta Istukan kautta äidin primääritaudissa Suomessa synnynnäistä toksoplasmoosia 0,3-0,5:1 000

28 Mitä pitemmällä raskaus, sen helpommin toksoplasma läpäisee istukan. Dunn, 1999

29 Toksoplasmoosi Sikiöinfektio vaikein 1. trimesterissä Keskenmeno, kohtukuolema Hydrokefalia, mikrokefalia, kallonsisäiset kalsifikaatiot, korioretiniitti, kasvunhidastuma Kuurous, sokeus, henkinen retardatio 85% infektoituneista sikiöistä kuitenkin oireettomia syntyessään

30 Primääripreventio Käsienpesu ennen ruoan käsittelyä, samoin raa an lihan käsittelyn jälkeen Hedelmien ja kasvisten perusteellinen pesu Raa an lihan perusteellinen kypsennys Käsineet ja perusteellinen käsienpesu maaperää käsitellessä ja puutarhanhoidossa Kissan ulosteiden välttäminen (kissanhiekka, maaperä)

31 Sekundaaripreventio Ranska, Itävalta, Italia, Sveitsi, Saksa Seulonta 1. trimesterissä, hygienianeuvonta + vastaaineet 1-3 kk välein negatiivisille Jos serokonversio: spiramysiini, uä-seuranta ja lapsivesinäyte Ab-hoito estää sikiön infektoitumisen noin 60%-sesti Jos todetaan sikiön infektio: sulfonamidit ja pyrimetamiini, vuoroin spiramysiinin kanssa, hoito jatkuu vastasyntyneellä Teratogeenisia, luuydintoksisia äidille ja sikiölle Raskauden keskeytys Suomessa serokonversio raskauden aikana 2.4/1 000

32 Tertiääripreventio Tanska, Puola, osa USA:a seuloo vastasyntyneet (IgM) Mutta puolet infektoituneista jää löytymättä eikä lääkehoidon tehosta ole selvää näyttöä (pyrimetamiini ja sulfadiatsiini vuoden ikään asti) Vaikeasti kohdussa sairastuneet jäävät hoidon ulkopuolelle

33 Sytomegalovirusinfektio Yleisin sikiön infektio, n. 1-2%, näistä 90% oireettomia Yleisin kehitysvammaisuuden ja ei-geneettisen kuulovian (10-60% lasten kuulovioista) aiheuttaja Seroprevalenssi nousee iän myötä, Suomessa 50-70% raskaanaolevista Äidin primääri-infektio raskauden aikana Suomessa 0.2%, 40% siirtyy sikiöön Äidin reaktivaatio, 1% siirtyy sikiöön, yleensä lievempi taudinkuva

34 Synnynnäinen CMV-infektio 10% oireita Kasvuhäiriö, Keskushermostomuutokset Verenkuvamuutokset Hengitysvaikeus Hepatiitti Kuulovaurio 90 % vastasyntyneistä oireettomia Myöhemmin neurologisia ongelmia tai kuulovaurio

35 Sytomegalovirusinfektio Eritteet: seksitartunta, sylki, virtsa, kyyneleet Äidinmaito: harmiton täysiaikaiselle imeväiselle Raskaana oleva: tartunta yleensä lasten kautta, pieni lapsi voi erittää virusta jopa 2 v Käsihygienia! Hyperimmunoglobuliinihoito, jos todetaan primääriinfektio raskauden aikana Rokote kehitteillä

36 Sukuelinherpes HSV-1 ja HSV-2 Krooninen, sukupuoliteitse leviävä Ensitartunta latenssi vaihe reaktivaatio ja uusiutuva infektio Voi olla vähäoireinen; alidiagnosoitu

37 Seroprevalenssi Suomessa HSV-1 52 % HSV-2 13 % Pebody ym 2004 Genitaaliherpeksestä 67% HSV-1 aiheuttamia nuorilla naisilla Kortekangas- Savolainen & Vuorinen 2007

38 Neonataaliherpes Vaarallisin genitaaliherpeksen komplikaatio Tartuntariski 50% primaari-infektiossa (ei vastaaineita, iso virusmäärä), 1-3% uusiutuvassa 1 : vastasyntynyttä (Sukupuolitaudit- Käypä hoito, 2010) 80 % johtuu äidin loppuraskauden ensitartunnasta % HSV-1:n aiheuttamia (Kropp ym 2006, Kanada)

39 Neonataaliherpes 1. Iho, silmät, suu (45%) 2. Disseminoitunut yleisinfektio (25%) Kuolleisuus ad 30%, neurologinen vamma 20% 3. Keskushermostossa (30%) Kuolleisuus hoidetuilla 6%, neurologinen vamma ad 70% Yleensä ilmenee 9-11 päivän kuluessa, voi ilmetä vasta 3-4 viikon kuluttua

40 Genitaaliherpeksen hoito ja estohoito raskauden aikana Ensitartunta, hoito Uusiutuva tartunta, hoito, jos hankalat oireet Valmiste Asikloviiri Päiväannos, suun kautta 200 mg x 5 tai 400 mg x 3 Kesto 5-10 vrk Valasikloviiri 500 mg x vrk Asikloviiri 200 mg x 5 tai 400 mg x 3 5 vrk Valasikloviiri 500 mg x 2 5 vrk Estohoito Asikloviiri 400 mg x rvk:sta synnytykseen Valasikloviiri 500 mg x rvk:sta synnytykseen Raudaskoski SLL 2012

41 Ohjeet synnytyksen hoitoon Uusiutuva, aktiivinen sukuelinherpes synnytyshetkellä Alatiesynnytys Rakkulat peitetään Suonensisäinen asikloviiri Pyritään välttämään invasiivisia toimenpiteitä

42 Synnytyksen hoito: primaari-infektio Sektio aina, kun synnytyksen aikana primaari-infektio riippumatta vedenmenon kestosta Sektio myös, jos primaari-infektio 34 viikon jälkeen, koska suuri riski viruseritykseen eikä lapsella ole vielä vasta-ainesuojaa Partnerin uusiutuva genitaaliherpes Tarkistetaan odottavan naisen vasta-ainetilanne Kondomin käyttö vähentää tartuttavuutta 30-50%, antiviraalilääkitys 50 %

43 Vesirokko Äidin vesirokko raskauden aikana Asikloviirin aloitus, herkästi sairaalaan (ei äitiyspkl:lle), jos korkea kuume tai runsaasti (>100) rakkuloita Jos sairastuminen 1. tai 2. trimesterissä, seurataan sikiön kasvua, keskushermostoa ja raajoja uä:llä

44 Vesirokko Äidin vesirokkoaltistus raskauden aikana Vasta-ainemääritys, asikloviiri-estohoito seronegatiivisille 800 mg x 5 viikon ajaksi Myöhemmin vasta-aineet tulee kontrolloida serokonversion varmistamiseksi. Jos nainen on edelleen sero-negatiivinen, rokotus raskauden jälkeen (voi antaa imetysaikana) Asikloviiri turvallinen lääke kaikissa raskauden vaiheissa

45 Äidin vesirokko raskausaikana Terve vastasyntynyt Yleensä Herpes zoster varhaislapsuudessa Kongenitaali varicella syndrooma (CVS) 0.5% - 1.4% - 0% Ihomuutokset 70% Raajahypoplasiat 46-72% Silmämuutokset 44-52% Keskushermostomuutokset 48-62% Autonomisen hermoston muutokset Neonataalivaricella (infektio vrk ) Lapselle varicella-immunoglobuliini mahdollisimman pian Jos ei saatavilla annetaan IvIg Lapsen vointia seurataan tarkkaan Jos oireita ilmenee, aloitetaan iv asikloviiri

46

47 Parvorokko 60% aikuisista vasta-aineita Epidemioita lopputalvesta ja keväisin Pisaratartunta, itää 1-3 vk Viides rokko, erytema infectiosum, yleisoireet, lapsilla slapped cheek, aikuisilla oireeton 25%, naisille herkästi niveloireita Riskiammatit lasten parissa työskentelevät, omien lasten lukumäärä

48 Parvorokko Siirtyy sikiöön 25-50% Sikiölle anemia, hydrops, myokardiitti, keskenmeno (ad 10%), kuolema (1%) Sikiö turvassa, jos infektio 20 raskausviikon jälkeen Vasta-aineet, aviditeetti, tarvittaessa PCR Jos todetaan infektio, uä-seuranta 1-2 vk välein 12 viikon ajan infektiosta

49 Erityisäitiysraha Toksoplasmoosi Listerioosi Vihurirokko Herpes Vesirokko Hepatiitti B ja C Cytomegalovirus HIV Muut näihin verrattavat taudit Vaarantaa äidin tai sikiön terveyden Ei voida siirtää muihin tehtäviin Tulojen mukainen päiväraha

50

51

52 KIITOS, KUN JAKSOITTE