Gynekologiset infektiot 30.9.2016 Outi Kavasmaa Jyväskylä, Paviljonki Erikoislääkäri KSKS
sidonnaisuudet Keski-suomen keskussairaala Koulutusmatka astellas 2015
sisältö Emätintulehduset PID Klamydia Genitaaliherpes
Gynekologinen potilas vastaanotolla Kutinaa Kirvelyä Vatsakipu Vuotoa Pahaa hajua Kuumetta Virtsavaivaa Mitä se voisi olla?
Gynekologinen infektio, mutta mikä? Hiivasieni Bakteerivaginoosi Trikomonas Mykoplasmainfektiot Deskvamoiva vaginiitti Atrofinen vaginiitti Klamydia, tippuri, kuppa Genitaaherpes Papilloomavirus Endometriitti PID
Sillisalaattia, vai voiko tästä saada jotain selkoa?
Potilaan tutkimisesta Anamneesi: Oireet: kutina, lisääntynyt valkovuoto, kirvely, haju, kipu Vain alle puolella kutinaoireisista on hiivatulehdus! Oireiden kesto Kuukautiskierto Hygieniatottumukset
Potilaan tutkimisesta Status Spekulatutkimus: Limakalvojen väri, kunto, valkovuodon laatu (väri, haju) Papa näytteessä näkyvät yleiset emätintulehduksen aiheuttajat Valkovuodon ph:n mittaaminen (normaali 3,8-4,0) Flagytest (KOH testi) Kalanhaju viittaa bakteerivaginoosiin (Natiivifluor) Vatsan palpaatio, sisätutkimus
Mistä on kyse? 22 vuotias nainen, perusterve, e-pillerit käytössä ehkäisyyn, vakituinen parisuhde Kutinaa ja kirvelyä ulkosynnyttimissä ja emättimessä Kokkareinen fluor
Hiivasienitulehdus 85-90 % candida albicans aiheuttajana Candida glabrata toiseksi yleisin Tarttuu epiteelisoluihin ja rihmat voivat tunkeutua epiteeliin Muodostaa toksiineja, alkoholeja ja entsyymejä Esiintyvyys on lisääntynyt vuosien saatossa Altistavat tekijät Mikrobilääkehoito Raskaus ja e-pillerit estrogeeni edistää rihmojen muodostusta ja sienen tarttumista epiteeliin Diabetes Immuunipuutostilat
Hiivasienitulehdus Oireet Kutina Introituksen ja emättimen limakalvojen turvotus ja kirvely Eksterni dysuria Löydökset Kokkareinen valkovuoto Fissuurat, haavaumat Diagnoosi Kliininen, varmistetaan viljelyllä toistuvissa infektioissa Papassa todettavat sienirihmat/sienisolut (infektio vai kolonisaatio) Ph yleensä on normaali (4-4.5)
Hiivasienitulehdus Hoito Oireetonta hiivasienikolonisaatiota ei tarvitse hoitaa Paikallishoitovalmisteet, po fluconatsoli käsikaupassa Teho käytännössä sama kaikilla (lähes 100%) Hiivasieni uusii joka neljännellä Candida albicans on herkkä atsolijohdoksille Muilla candidoilla herkkyys vaihtelee
Hiivasienitulehdus Toistuva hiivasieni Varmista diagnoosi Fluconatsol 150mg kerta-annos viikottain estohoidoksi 2-3 viikon ajan Lactobasillipitoiset maustamattomat jogurtit Pikkuhousunsuojien välttäminen Partnerin oireinen balaniitti kannattaa hoitaa Lääkkeettömät emätingeelit prebiootit, lipidit, c-vitamiini Raskaanaolevalla hiiva hoidetaan paikallishoidolla, yleensä 7 päivän hoito on tarpeellinen esim imidatsoli 4 päivän hoito hoitaa n puolet, 7 päivän hoito 90%
Mistä on kyse? 30 vuotias perusterve nainen Pahanhajuista, lisääntynyttä valkovuotoa emättimestä toistuvasti, kirvelyä Flagyl comp helpottaa joksikin aikaa, kunnes oire palaa
Bakteerivaginoosi 12-20% naisista Anaerobibakteerien aiheuttamia Gardnerella vaginalis, prevotella-, porphyromonas-, Bacteroides-, peptostreptococcus- ja Clostridium-lajit, Atopiumja Mobiluncus-lajit, fusobacterium- lajit ja mykoplasmat, ureaplasma ureolyticum Oireena pahanhajuinen lisääntynyt, harmahtava tai maitomainen valkovuoto ja lievä kutina ja kirvely ulkosynnyttimissä Eritteen ph 4.7 tai yli Kierukankäyttäjillä enemmän Voi aiheuttaa lieviä CIN muutoksia itsessään ja toisaalta liittyä persistoivaan HPV infektioon
Bakteerivaginoosi hoito 1/3 ei-raskaanaolevista ja ½ raskaanaolevista paranee itsestään Hoito metronidatsole 400mg 1x3 po 5 päivän ajan tai paikallisesti metronidatsole tai klindamysiini 3-7pv
Toistuvien bakteerivaginoosien ennaltaehkäisy Itsehoito-ohjeet Hygienia, pesuaineet, vaatetus, ruokavalio, Emättimeen annosteltavat maitohappobakteerit gyno-lact, femiflor po etc.. Lactal balance Maitohappobakteeri ja glykogeeni (ph normalisointi) Acti-gel 2QR-kompleksi estää bakteereja kiinnitttymästä ja neutraloi niitä Prebiootit stimuloivat maitohappobakteerien kasvua Vagi-c Normalisoi emättimen ph lisäämällä happamuutta Bakteerien kasvu estyy Vagisan Lipidit kosteuttavat ja hoitavat
Bakteerivaginoosi ja raskaus Bakteerivaginoosi lisää ennenaikaisen synnytyksen riskiä Seulonnasta ei ole maan kattavaa konsensusta. Matalan riskin synnyttäjillä seulonnasta ei ole hyötyä mutta korkean riskin synnyttäjillä tulokset ovat ristiriitaisia. Ksks ei seulota. Oireinen bakteerivaginoosi suositellaan hoidettavan, uptodate suosittaa po metronidatsole 400-500mg 1x2-3x7 tai klindamycin 300mg 1x2-3x7 Oireeton bakteerivaginoosi hoidetaan Raskauden keskeytys Kohdunpoistoissa
Trichomonas vaginalis Harvinainen suomessa, mutta lähialueilla yleinen Oireena kupliva, haiseva, runsas, kellertävä valkovuoto, kirvely virtsatessa, miehellä oireeton Diagnoosi viljelystä Hoito metronidatsole 2 g kerta-annos po. Partneri hoidettava samalla Raskausaikana Trichomonas voi lisätä ennenaikaisuutta
Deskvamoiva inflammatorinen vaginiitti Harvinainen märkäinen emätintulehdus fertiili-ikäisillä Etiologia epäselvä Liittyy b-streptokokin ja gram sauvojen esim E.Coli runsaaseen kasvuun ja toksiineihin Oireena Läiskäiset punoittavat leesiot vaginassa ja märkäinen vuoto Erotusdiagnoosi Punajäkälä, trikomonas, atrofinen vaginiitti Diagnostiikka Kts erotusdiagnostiikka (fluornatiivi) Hoito Klindamysiinivoide viikon ajan emättimeen.
Atrofinen vaginiitti Estrogeenin puutteesta johtuva limakalvoatrofia, ja samanaikainen tulehduksellinen prosessi Emättimessä sekafloora tai runsas leukosytoosi emätineritteessä Petekkiaiset, herkästi vuotelevat limakalvot ja mahdollinen märkäinen vuoto emättimessä. Papa tutkimus tärkeä syövän poissulkemiseksi Hoito klindamysiini tai metronidatsoli + estrogeeni
Mycoplasma genitalium Sukupuoliteitse tarttuva tauti Cervisiitti, uretriitti Jos klamydia ja tippuri ovat negatiiviset mutta oireet kuin näissä, tutki MyGeNho Limakalvonäytteestä tai alkuvirtsasta Fimlab ei löydy, huslab löytyy Hoito atsitromysiini 500 mg 1. päivänä ja 250mg päivinä 2-5. po Jos ei tehoa, moksifloksasiini 400 mg x1x7 po. Partnerin hoito Jälkitarkastusnäyte 4 vk
Emätintulehdusten hoitosuositus Aiheuttaja Valmiste Annostelu 1) Annostelu, ks. Pharmaca Fennica ja Duodecim lääketietokanta. Kandida Flukonatsoli Itrakonatsoli 150 mg x 1 per os 200 mg x 2 per os Klotrimatsoli Per vag. 1) Mikonatsoli Per vag. 1) Tiokonatsoli Per vag. 1) Ekonatsoli Per vag. 1) Trikomonas Metronidatsoli 2 g:n kerta-annos per os Bakteerivaginoosi Metronidatsoli Klindamysiini (2 %) DIV Klindamysiini (2 %) 400 500 mg x 2 x 7 pv per os tai 500 mg:n emätinpuikko x 1 x 6 pv tai emätingeeli 5 g x 1 x 5 pv Asettimellinen voidetta x 1 x 7 pv per vag. Asettimellinen voidetta x 1 x 7 pv per vag.
Sisäsynnytintulehdukset, PID Raskauteen liittyvä, traumaan liittyvä, appendisiittiin tai muuhun vatsanalueen infektioon liittyvä, postoperatiivinen Klamydia ja tippuri merkittävimmät PID:n aiheuttajat Non-hemolyyttiset streptokokit, E-Coli, kampylobakteeri, Hemophilus influenzae, peptokokit, peptostreptokokit, bakteroidekset, mykoplasmat, virukset Nouseva infektio Endometriitti, salpingiitti, ophoriitti, peritoniitti, perihepatiitti, tubo-ovariaalinen abskessi. Jos kohtu poistettu, ei nousevia tulehdusia enää tule tn suolisto/rakkoperäinen tulehdus
PID Oireet alkavat usein kuukautisten jälkeen Alavatsakipu Lisääntynyt (verinen)valkovuoto Virtsan kirvely Lämpöily/ kuume, alkaa usein kuukautisten jälkeen Löydökset Aristava kohtu ja adneksit Märkäinen vuoto kohdun kaulakanavassa Tutkimukset Klamydia, plv, pvk, crp, papa tarvittaessa, u-hcg Postmenopausaaliselta naiselta pipelle!
PID Erotusdiagnostiikka Divertikuliitti, appendisiitti, chronin tauti Kohdunulkoinen raskaus Virtsatieinfektio Munasarjakysta Akuutti endometrioosi kohtusyöpä
PID Milloin sairaalaan? Synnyttämätön nuori nainen Korkea kuume Epäselvä diagnoosi Epäily abskessista Raskaanaoleva Avohoidon epäonnistuminen
PID hoito Avohoidossa doxicyklin 100mg 1x2x14 Klamydian aiheuttama PID Tippuriepäilyyn keftriakson 250mg -500mg im kerta-annos ja doxicyklin 100mg 1x2x14 Kierukka/bakteerivaginoosi: lisätään metronidatsoli 400mg1x3 Jos klamydia ja tippuri poissuljettu esim kierukan laiton jälkeen kefaleksiini + metronidatsole.
PID ja IUD Kierukkaa ei ensisijaisesti tarvitse poistaa Seurattava että hoitovaste tulee 24-48 h kuluessa Poista kierukka ja laita viljelyyn (actinomyces) mikäli vaikea infektio tai potilas haluaa kierukan pois Jos poistat, mieti jatkoehkäisy ja tarjoa jälkiehkäisyä
Synnytyksen jälkeinen endometriitti Lieväoireinen hoituu avohoidossa Kefexin 500 mg 1x3 ja metronidatsole 400 mg 1x3 Saa imettää Sairaalaan jos korkea kuume, veriviljelyt! Istukkaresiduaepäily vuoto
PID hoito KSKS AVOHOITO SAIRAALAHOITO Lievä PID ENSISIJAINEN VAIHTOEHTO JATKO AVOHOIDOSSA Doksisykliini 100 mg x 2 p.o. 14 vrk Jos märkävuotoa, IUD tai toimenpiteestä alle 1 kk - > lisää metro Doksisykliini 100 mg x 2 p.o. +metro* +kefuroksiimi* 1,5 g x 3 i.v. (min 24h) Atsitromysiini 500 mg x 1, jatkoon 250 mg x 1 p.o. 10 vrk TAI atsitromysiini 1 g /vko x 2 Klindamysiini 900 mg x 3 i.v. + Tobramysiini* 5 mg/kg x 1 Doksisykliini 100 mg x 2 x 14 vrk Vaikea PID, tarv. lisättävä spesifi chlamydia- ja kuppahoito PID + abskessi, tarv. lisättävä spesifi chlamydiaja kuppa-hoito Klindamysiini 900 mg x 3 i.v. + Tobramysiini* 5 mg/kg x 1 (Tobram.: 3 vrk kohdalla lopetus? munuaistoksinen, hyvä nesteytys) Klindamysiini 900 mg x 3 i.v. + Tobramysiini* 5 mg/kg x 1 tai **kefuroksiimi 1,5 g x 3 + *metro Meropeneemi 1 g x 3 i.v. tai levofloksasiini 500 mg x 1 + *metro piperasilliinitatsobaktaami 4 g x 3 i.v. Doksisykliini 100 mg x 2 + *metro 14 vrk tai Klindamysiini 300 mg x 4 p.o. ad 14 vrk Klindamysiini 300 mg x 4 +Metro + Doksisykliini 100 mg x 2 14-21vrk Jos epäily suolistoperäisestä etiologiasta Kefaleksiini 500 mg x 3 p.o. piperasilliinitatsobaktaami 4 g x 3 + *metro tai kefuroksiimi 1,5 g x 3 i.v. + *metro * metronidatsoli 500 mg x 3 ensisijaisesti p.o. **jos suolistoperäinen etiologia mahdollinen
Sukupuolitaudeista Klamydia yleisin ja merkittävin sukupuolitauti ja gynekologinen infektio Genitaaliherpes ja kondyloomat toiseksi yleisimpiä Yleisvaarallinen vs ilmoitettava vs muu Ilmoitusvelvollisuus Lääkäri vs laboratorio Tartunnan jäljitys
Klamydia 13573 infektiota /v 2016 suomessa 60% naisilla 100 000 000 maailmassa Ilmoitettava tartuntatauti Laboratorion tartuntatauti-ilmoitus D Aiheuttaa sisäsynnytinvaurioita Tarttuu yhdynnässä Kasvaa hitaasti kohdesolussa Taudinkuva hiljainen ja oireeton valtaosalla Itämisaika 10-14 vrk (viikkoja/kuukausia) Kantajuus voi säilyä vuosia Immuniteetti voi häätää itsestään, mutta jälkiseuraamukset tällöinkin yleisiä
klamydia Oirekuvat Cervisiitti/uretriitti Yhdyntäkipu, verenvuoto, tihentynyt virtsaamistarve, kirvely Lisääntynyt samea/kellertävä valkovuoto Tulehtunut, turpea, verevä ektopia-alue (vuotaa herkästi papaa otettaessa) Plasmasoluendometriitti Epäsäännölliset vuodot, välivuodot Steriili pyuria PID Salpingiitti, pyosalpinx, tubo-ovariaalinen absessi Perihepatiitti, periappendisiitti, proktiitti
klamydia diagnostiikka Ensivirtsanäyte tai tikkutesti tartuntatavasta riippuen cervixiltä, nenästä, sidekalvolta, virtsaputkesta, peräaukosta, emättimen limakalvosta Nukleiinihappomonistustekniikat (CtrNhO) Oireettomien seulonta Raskaudenkeskeytys potilaat Ehkäisyn suunnittelu käynti Ehkäisyn seurantakäynnillä jos aiemmin klamydia tai kumppani vaihtunut
Klamydia hoito Atsitromysiini 1 g kerta-annos, annetaan mukaan Myös raskausaikana Doksisykliini 100mg x2x10 tai Lymesykliini 300 mg x2 x 10 reseptiin tartuntatautilain perusteella maksuton ja hoitolaitoksen laskutusosoite Uusien tartuntojen ehkäisy Yhdyntäkielto ensimmäisen hoitoviikon ajan, kondomi jälkitarkastukseen asti (4 vk) Jälkitarkastus Kontrolli CtrNhO, hoito-ohjeiden noudattamisen varmistus Tartunnan lähde ja muut tartunnan saaneet on hoidettu Ehkäisy- ja seksuaalivalistus Äidin klamydia vaaraton sikiölle, mutta ennenaikaisuusriski kohonnut
Genitaaliherpes HSV2 yleensä, HSV1 (25%) Itämisaika 1-2 vk Ensioireet 2-6 vrk aikana, mutta usein ensitartunta on vähäoireinen tai oireeton, viruseritys kestää n 2 vk. Primaari-infektion oireet Kipeät, helposti hajoavat rakkulat limakalvolla, haavainen servisiitti Yleisoireet: kuume, päänsärky, huonovointisuus, suurentuneet imusolmukkeet nivusissa Oireet häviävät 2-3 vk kuluessa Uusintainfektio Kihelmöinti, kutina, rakkulat, haavauma Ei yleisoireita Oireet lievittyvät viikossa Usein oireettomia, mutta tartuttavia
genitaaliherpes Diagnostiikassa viljely ensisijainen NhO herkin, mutta herkästi väärä positiivinen Näytteenotto rikotun rakkulan tai leesion pohjalta hangataan steriilillä nylontikulla mahdollisimman paljon viruspitoisia soluja viljelyputkeen Hoito Primaariherpeksessä lyhentää oireista aikaa viikolla, sekundaaritilanteessa 1-2 päivällä. Oireisessa primaariherpeksessä hoito jo ennen varmennettua diagnoosia Uusintaepisodissa harkitaan potilaan toiveiden ja oireiden vaikeuden mukaan. Viruslääkkeiden tehossa ei eroa, paikallishoito ei tehoa.
Genitaaliherpeksen lääkehoito Lääke Primaari-infektio Uusintaepisodi Estohoito Asikloviiri 200 mg 5 (tai 400 mg x 3) 5 10 vrk 200 mg 5 (tai 400 mg x 3) 5 vrk (tai 800 mg x 3 2 vrk) 400 mg 2 Valasikloviiri 500 mg 2 5 10 vrk 500 mg 2 5 vrk 500 mg 1 Famsikloviiri 250 mg 3 5 10 vrk 125 mg 2 5 vrk 250 mg 2
Genitaaliherpes ja raskaus Primaariherpes tartuttavuus äidistä sikiöön 50 %, sekundaariherpes 5 % Raskausaikana herpes on usein oireeton, mutta primaariherpes voi olla tavallista vaikeampi oireinen. Hepatiitti, enkefaliitti, trombosytopenia, leukopenia, koagulopatia. Disseminoituneeseen tautiin kuolleisuus on jopa 50% Diagnoosi viljely tai pcr tutkimuksella. Jos ensimmäinen infektio naisella, tutkitaan vasta-aineet, primaari- ja sekundaaritaudin erottamiseksi. Jos vasta-aineita viljelyssä olevalle hsv-tyypille, kyseessä sekundaari-infektio
Genitaaliherpes ja raskaus Jos tartunta ennen puoltaväliä, riskinä keskenmeno, kohtukuolema epämuodostumat, kasvunhidastuma, ennenaikainen synnytys Synnytyksessä tarttunut voi aiheuttaa neonataaliherpeksen Disseminoitunut infektio 25%, keskushermostoinfektio 30%, paikallisinfektio 45% Primaari-infektio hoidetaan raskauden aikana asikloviirilla, vaikeassa taudinkuvassa lääke suoneen. Uusiutuva infektio 5 päivän hoito, jos vaikeat oireet. Estolääkitys 36-38 viikolla jos uusiutuva sukuelinherpes, tai jos ensitartunta on ollut 24 raskausviikon jälkeen.
Lopuksi Kaikki kirvely ja kutina ei ole hiivatulehdusta Ajatuksen kanssa otettu anamneesi ja status antavat diagnoosin Postmenopausaalisen naisen märkäinen emätinvuoto voi olla syöpä PID yleisimmin klamydian aiheuttama, nouseva infektio Tutki ja hoida klamydia!
KIITOS!