Apexin tuki ilman keinomateriaalia 29.1.2016 Riina Aarnio LL, avdelningsläkare, Kvinnokliniken Akademiska sjukhuset Uppsala
Näytöstä? Vain harvoja randomisoituja kontrolloituja tutkimuksia, pääasiassa retrospekbivisia ja jonkun verran prospekbivisia poblassarjoja. Anatominen tulos/ poblastyytyväisyys/ reoperaabot LanBonpohjan rakenne
Vaginaalinen kirurgia 11-19 % naisista laskeumaleikkaukseen elinaikanaan---suuri (kasvava) poblasmäärä Arviolta 80-90% laskeumaleikkauksista tehdään vaginaalisesb Enemmistö laskeumakirurgeista toluneempia vaginaaliseen kirurgiaan Kustannustehokkuus
Pohdintoja Milloin apex tuelava? Jos etuseinän laskeuma tulee hymentason alapuolelle on mukana myös apexin laskeumaa (DeLancey et al 2002, Rooney K et al 2006) Kohdunpoisto vai ei? Verkko vai ei? poblasryhmät, lyhyt/pitkäaikaiskomplikaabot Primääri/residiivileikkaus Yksilöllinen leikkaustavan valinta
Tekniikoita SakrospinosusfiksaaBo Vaginan pohja Hysteropeksia SakrouteriinafiksaaBo Modifioitu McCall kuldoplasba Sitespecific repair (ei varsinainen apexin korjaus) LateraalifiksaaBo obturator faskiaan (etuseinä) FiksaaBo ileococcygeus faskiaan (takaseinä)
Sederel 1958 Ekstraperitoneaalinen Michigan neliseinätekniikka, vinoneliö avaus suuressa laskeumassa Unilateraalinen oikealle ResorboitumaLomat ompeleet Capio-instrumen\ helpolaa, ei eroa tuloksissa ruotsalaisessa rekisteritutkimuksessa Sakrospinosusfiksaa@o
Sakrouteriinafiksaa@o Miller 1927---Bob Shull 1999 Vaginaalisen hysterektomian yhteydessä, mula mahdollinen myös vaginan pohjan laskeumassa Intraperitoneaalinen IdenBfioidaan sakrouteriinaligamen\ (posteriorisesb mediaalisesb spinasta, sädemäinen), 1-3 resorboitumatonta ommelta molemmin puolin, jotka silen kiinnitetään vaginanpohjan faskiaan. PeroperaBivinen kystoskopia (metyleenisini/indigokarmiini)
Vetämällä sakrouteriinatumpista paikannetaan ligamen\ korkeammalla lanbossa. Sädemäinen rakenne.
Ligamen\ nostetaan Allisin pihdillä ja kiivetään lähelle spina-tasoa. 2-3 resorboitumatonta (Prolen)2-0 ommelta.
Ompeleet fiksoidaan vaginan etuja takafaskiaan.
Kulmaommel vaginan pohjan limakalvolle ennen ompeleiden solmimista.
Sakrouteriinafiksaa-o PoBlastyytyväisyys 85% Uusi laskeumaleikkaus 6% Uretervaurio 1-11% Normaali vaginan suunta Sakrospinosusfiksaa-o PoBlastyytyväisyys 87% Uusi laskeumaleikkaus 1,6-37% Pudendushermon vaurio 3% Vaginan suunta posteriorisesbdyspareunia?, vaikutus etuseinään?
Sakrouteriinafiksaa@o (ULS) vs sakrospinosusfiksaa@o (SSLF) 188 ja 186 poblasta KomplikaaBoista: UreterobstrukBo 3.2 % vs 0 % Neurologinen kipu ULS: 6.9 %-0.5 % SSLF: 12.4 %-4.3 % JAMA. 2014 Mar 12;311(10):1023-34
Sakrospinosus hysteropeksia vs vag hysterektomia 208 poblasta 12 kk seuranta 2 Prolene 1.0 ommelta vähintään 2 cm spinasta Samanaikainen kirurgia: Anterior 99-97 % Posterior 29-50 % (enemmän residiivejä vag hyst ryhmässä 14 % vs 4 %) 89 % vs 83 % ei hymenin ulkopuolelle uloluvaa laskeumaa, hailaavaa pullistumaoirela tai reoperaabota Detollenaere et al: BMJ. 2015 Jul 23;351
Sakrokolpopeksia vs sakrouteriinafiksaa@o 124 poblasta Seuranta 12 kk Anatominen tulos parempi abdominaalisessa sakrokolpopeksiassa (100 % vs 82 %), reoperaabot 5,6 % vs 17 % SubjekBivisesB ei eroa C Rondini et al, Int Urogynecol J (2015) 26:1131 1138
McCall kuldoplas@a Modifioitu intraperitoneaalinen Resorboitumaton ommel PoBlassarjoja/retrospekBivisia aineistoja Overall success rate 84 % Failure rate 5-44 % Kystoskopia?
0 RCT PoBlassarjoissa tehokkuus 67-100% Limakalvonalainen dissekbo Ompeleet arcus tendineukseen/ obturatorfaskiaan, jonne rakkofaskia nostetaan TarviLaessa vaurioiden korjaus/ faskian plikaabo KomplikaaBot: takapuolen kipu, hematoma, ureterobstrukbo Site-specific repair Lateraalifiksaa@o
Prefaskiaalinen dissekbo
Breisky-haka IdenBfioidaan spina ja arcus tendineus
Heaney-neulankuljeBn
3 kpl 2-0 PDS/Ethibond-ommelta arcus tendineukseen/obturatorfaskiaan
Ompeleet rakkofaskiaan, distaalisin rakonkaulaan, proksimaalisin vaginan pohjukkaan/cerviksiin PlikaaBo tai faskian korjaus tarvilaessa.
Solmitaan symmetrisesb
Lateraalifiksaa@o vs midline-plikaa@o VaaBi enemmän kuin paikallispuuduleen TeknisesB vaikeampi Enemmän komplikaaboita ja postop kipua Pidempi leikkausaika 45-60 min AnatomisesB loogisempi, kirurgisesb parempi tulos, pidempi vagina Tukee apexia? Vähemmän residiivejä? Ei verkkoa, ei vaadi kohdunpoistoa, lisä kirurgian repertuaariin
Kiitos!
På jobbet!