SEUDULLISESTI VERKOSTOITUNUT TERVEYDENHUOLTO

SEUDULLISESTI VERKOSTOITUNUT TERVEYDENHUOLTO SeutuVerto-hanke Loppuraportti 1.5.2005 31.12.2007 Irja Lampinen projektipäällikkö, TtM

SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO... 3 2. OULUNKAAREN SEUTUKUNTA JA VAALA... 4 3. TERVEYDENHUOLLON KEHITTÄMINEN OULUNKAARELLA JA VAALASSA... 5 4. SEUDULLISESTI VERKOSTOITUNUT TERVEYDENHUOLTO - HANKKEEN TARKOITUS JA TAVOITE... 7 5. HANKKEEN HALLINNOINTI JA YHTEISTYÖTAHOT... 9 6. HANKKEEN TOTEUTTAMISAIKA, KUSTANNUKSET JA HENKILÖSTÖ... 10 7. SEUTUVERTO - HANKKEEN TOTEUTTAMINEN... 13 7. 1 HOITAJIEN KOULUTUSOHJELMA... 13 7.1.1 Koulutuksen suunnittelu... 13 7.1.2 Opiskelijaprofiili... 14 7.1.3 Koulutuksen sisältö ja toteuttaminen... 15 7.2 LÄÄKÄREIDEN ETÄVASTAANOTTO JA -KONSULTAATIO... 19 7.2.1 Diabetesetävastaanotto... 19 7.2.2 Muu etävastaanotto ja -konsultaatio... 20 7.3. MUU OULUNKAAREN HYVINVOINNIN KEHITTÄMISTYÖ... 21 7.3.1 Terve Kunta verkosto ja muut valtakunnalliset tapahtumat... 21 7.3.2 Seminaarit... 21 7.3.3 Tiedottaminen... 23 7.3.4 Pudasjärven perusturvan palvelujen uudelleenjärjestämissuunnitelma... 24 7.3.5 Ylikiiminki Oulu kuntaliitos... 25 8. HANKKEEN ARVIOINTI... 26 8.1. HOITAJAKOULUTUKSEN ARVIOINTI CAF 2002 - MALLILLA... 26 8.2 ESIMIESTEN ARVIOINTI TOTEUTUNEESTA TYÖNJAOSTA... 28 8.3 APR... 29 8.4 ONNISTUUKO ETÄOPETUS?... 30 8.5 PÄÄSIKO SEUTUVERTO TAVOITTEISIIN?... 32 9. LOPUKSI... 33 LÄHTEET... 34 Liitteet: Liite 1. Seudullisen sote-ja hyvinvointitiimin jäsenet Liite 2. Lääkäri-hoitaja-työparit Liite 3. Hoitajakoulutukseen osallistuneet Liite 4. Puhelinneuvontaa antavan hoitajan ja päivystävän hoitajan koulutusohjelma Liite 5. Kroonisten sairauksien ehkäisyn ja hoidon koulutusohjelma Liitteet 6-8. Videoluennot Liite 9. Toimilupa Liite 10. Verenpainepotilaan vuokaavio Liite 11. Käytännön harjoittelu: puhelinneuvontaa antava hoitaja ja päivystävä hoitaja Liite 12. Käytännön harjoittelu: kroonisten sairauksien hoitaja Liite 13. Oulun ja Ylikiimingin avoterveydenhuollon yhdistäminen Liite 14. Oulun ja Ylikiimingin suunterveydenhuollon yhdistäminen Liite 15. Avohoidon potilasryhmitys (APR) 2

1. Johdanto Sosiaali- ja terveysalan toimintaympäristö on muuttunut viime vuosina voimakkaasti ja tulee edelleen muuttumaan. Yksi keskeisiä muutoksen tuomia haasteita on väestön ikääntyminen. Toisaalta tiedon lisääntyessä ihmisillä on mahdollisuus ottaa enemmän vastuuta omasta terveydestään ja vaikuttaa omaan hyvinvointiaan koskevaan päätöksentekoon. Myös teknologian kehitys luo paineita uudenlaiselle osaamiselle terveysalan ammattilaisten työssä. Terveysalalla tarvitaan uudenlaista osaamista, kuten työn monitieteistä teoreettista hallintaa, käden taitoja ja terveyden edistämisen valmiuksia. Nämä edellyttävät jatkuvaa itsensä ajan tasalla pitämistä kouluttautumalla ja kehittämällä omaa työtään. Kunta- ja palvelurakenneuudistuksen yhtenä tavoitteena on uudistaa myös terveydenhuollon palveluprosesseja siten, että palveluiden laatu, vaikuttavuus ja saavutettavuus olisi turvattu myös tulevaisuudessa. Ylitalo (2005) on lisensiaattityössään tutkinut Oulunkaaren seutukunnan kuntien ja Vaalan kunnan sosiaali- ja terveystoimen tilannetta ja palvelujärjestelmän toimivuutta. Tutkimuksen mukaan sosiaali- ja terveyspalvelut tulee järjestää seudullisesti yhteistyössä, lähipalvelut tulee turvata ja verkostoitumalla turvataan erityispalvelujen ja erityisosaajien saatavuus. Terveyskeskusten hoitajien ja lääkäreiden työnjakoa tulee muuttaa ja luoda uusi seudullinen toimintamalli työnjaon uudelleen järjestämiseksi. Myös Kansallisessa terveyshankkeessa (Sosiaali- ja terveysministeriö, 2002b) on tehty samansuuntaiset ehdotukset terveydenhuollon eri henkilöstöryhmien työnjaon kehittämiseksi. Seudullisesti verkostoitunut terveydenhuolto hankkeen avulla pyritään turvaamaan Oulunkaaren seutukunnan kuntien ja Vaalan kunnan väestölle laadukkaat perusterveydenhuollon palvelut lähipalveluina. Työntekijöiden osaamisen hyödyntäminen ja toimintatapojen kehittäminen työnjakoa uudistamalla ovat keskeisiä tekijöitä pyrittäessä tähän tavoitteeseen. Terveyskeskusten verkostoitumisella ja seudullisella yhteistyöllä, myös erikoissairaanhoidon kanssa, pyritään vastaamaan väestön terveystarpeisiin. Teknologian hyödyntäminen mahdollistaa asiantuntijoiden hyödyntämisen myös virtuaalisesti, jolloin pitkät etäisyydet eivät ole este tarjota laadukkaita terveyspalveluita. Tulevaisuuden terveyskeskus toimii verkostoitumalla hyödyntäen teknologiaa, jolloin etäisyys muuttuu läheisyydeksi. 3

2. Oulunkaaren seutukunta ja Vaala Oulunkaaren seutukunnan muodostavat viisi kuntaa Oulun pohjois- ja itäpuolella: Ii, Yli-Ii, Pudasjärvi, Ylikiiminki ja Utajärvi. Kuivaniemi ja Ii yhdistyivät vuoden 2007 alussa Iin kunnaksi. Vaalan kunta toimii seutukunnan kanssa tiiviissä yhteistyössä etenkin sosiaali- ja terveyspalveluiden kehittämisen osalta. Alueen kunnat ovat etäisyyksiltään suuria (enimmillään Iistä Vaalaan n. 160 km), harvaanasuttuja ja maaseutumaisia kuntia. Väestömäärä alueella on n. 30 000. Väestö vanhenee ja vähenee Pudasjärvellä, Vaalassa ja Utajärvellä. Oulun läheisyys vaikuttaa väestön kasvua lisäävästi Iissä ja Ylikiimingissä. Kunnissa sairastetaan kansantauteja selvästi muuta maata enemmän, mikä vaatii tehokasta panostusta ennaltaehkäisevään työhön. (Hyvinvointikertomus 2005.) Väestön ikärakenteesta johtuen sosiaali- ja terveyspalvelujen tarve tulee pysymään alueella korkeana. Terveydenhuollon lähipalveluiden turvaaminen on keskeinen haaste Oulunkaaren alueella. Kuvio 1. Oulunkaaren seutukunnan kunnat ja Vaalan kunta 4

3. Terveydenhuollon kehittäminen Oulunkaarella ja Vaalassa Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kuntien sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistä ja yhteistyötä on rakennettu vuosina 2003-2007 moninaisen strategiatyön avulla ja kuntien nykyisten sosiaali- ja terveyspalvelujen prosessien avaamisen kautta. Sosiaali- ja terveyspalvelujen kehittämistyö aktivoitui alueella Hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeella vuosina 2003 2005, jolloin luotiin pohja terveyspalvelujen seudullisen yhteistyön kehittämiseksi. Hankkeen aikana kehitettiin verkostoituneen terveydenhuollon malli (Ylitalo, 2005), jossa pyritään perusterveydenhuollon vahvistamiseen ja hoitokäytäntöjen muutokseen suunnittelemalla tarkoituksenmukaisia hoitoketjuja. Lisäksi perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välisen työnjaon kehittämien ja henkilöstön osaamisen parantaminen ovat keskeisiä alueita Ylitalon (2005) mallissa. Kuvio 2. Verkostoituneen terveydenhuollon toimintamalli (Ylitalo 2005) 5

Toimintamallissa terveydenhuollon palvelut tuotetaan lähellä asiakasta, hänen omassa terveyskeskuksessaan. Etäteknologiaa hyödyntämällä yhdistetään perusterveydenhuolto, erikoissairaanhoito ja muut palvelujen tuottajat verkostoksi. Terveyspalvelujen saatavuuden ja laadun kehittämiseksi tarvitaan eri toimijoiden yhteistyön lisäämistä, työnjakoa ja uusia toimintamalleja hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseksi. Verkostoitumisella ja etäyhteyksin avulla voidaan turvata palvelujen saatavuus ja osaaminen etäisyyksistä huolimatta. (vrt. Timonen 2004, Ylitalo 2005, Ylitalo & Paasivaara, 2006.) Verkostoituneen terveydenhuollon toimintamallissa terveyskeskusten hoitajat ottavat enemmän vastuuta asiakkaiden hoidosta ja pitkäaikaissairauksien hoitoon rakennetaan terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn näkökulmasta työnjakoon perustuvia hoitoketjuja. Osaamisen vahvistamisella ja työnjakoa kehittämällä voidaan turvata lähipalvelut harvaan asutulla maaseudulla. 6

4. Seudullisesti verkostoitunut terveydenhuolto - hankkeen tarkoitus ja tavoite Seudullisesti verkostoitunut terveydenhuolto hankkeen (SeutuVerto) tavoitteena oli turvata Oulunkaaren seutukunnan kuntien ja Vaalan kunnan väestölle laadukkaat perusterveydenhuollon palvelut korkeatasoisina lähipalveluina. Alueella tarvittava terveydenhuollon erityisosaaminen järjestetään terveyskeskusten verkostoitumisella ja seudullisella yhteistyöllä, myös erikoissairaanhoidon kanssa. Asiantuntijoita voidaan hyödyntää tällöin myös virtuaalisesti, jolloin pitkät etäisyydet eivät ole este tarjota laadukkaita terveyspalveluita seutukunnan väestölle. Seudullisesti verkostoitunut terveydenhuolto hanke oli jatkoa Seudullinen hyvinvoinnin terveyskeskus hankkeelle (vv. 2003 2005). SeutuVerto hanke oli osa Oulunkaaren sosiaali- ja terveystoimen hankekokonaisuutta ja sillä oli kiinteä yhteys tietoteknologian käytön edistämiseen terveydenhuollossa. Hankkeessa toteutettiin toimenpiteitä tiiviissä yhteistyössä kahden teknologiahankkeen kanssa. Hyvinvoinnin tietoverkot hankkeen (vv. 2004-2007) avulla rakennettiin seudullinen IP - pohjainen alue- ja videopuhelinverkko, joka mahdollisti ylikunnallisten ja muiden yhteistyökumppaneiden asiantuntijuuden hyödyntämisen virtuaalisesti. Tekesin FinnWell teknologiaohjelman rahoittamalla Verkostoterveyskeskus hankkeella (vv. 2004 2007) kehitettiin IP - pohjaista lääkärin etävastaanottotoimintaa ja terveyskeskusten puhelinteknologiaa. Terveyskeskusten puhelinliikenne on vilkasta ja ruuhkautuu helposti, jolloin asiakkaat eivät saa yhteyttä terveyskeskukseen. Puhelinteknologian kehittämisellä pyrittiin ohjaamaan puhelinvirtoja tehokkaasti ja palvelemaan asiakkaita joustavasti. Edellä mainitut teknologiahankkeet loivat tekniset edellytykset kehittää alueen terveydenhuoltoa väestön tarpeet ja terveydenhuollon resurssit huomioiden. Tulevaisuuden terveyskeskus toimii verkostoitumalla mallilla haettiin nyt uusia sisältöjä ja toimintamalleja Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kuntien terveydenhuollon kehittämiseksi. SeutuVerto - hankkeen tavoitteena oli: - kehittää terveydenhuoltohenkilökunnan työnjakoa kuntien perusterveydenhuollon sisällä ja perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välillä - vahvistaa siihen tarvittavaa osaamista koulutuksen avulla 7

- rakentaa terveyden edistämisen ja sairauksien ennaltaehkäisyn näkökulmasta keskeisiin pitkäaikaissairauksiin kohdistuvia työnjakoon perustuvia hoitoketjuja - tehostaa ja ohjeistaa terveyskeskusten puhelinneuvontaa - vahvistaa työterveyshuollon palvelujen osalta seudullisen verkoston vakiinnuttamista 8

5. Hankkeen hallinnointi ja yhteistyötahot SeutuVerto hanke oli Oulunkaaren seutukunnan (Ii, Yli-Ii, Ylikiiminki, Pudasjärvi, Utajärvi) ja Vaalan kunnan yhteinen. Hankkeen hallinnoinnista ja toteuttamisesta vastasi Oulunkaaren seutukunta. Hankkeen ohjausryhmänä toimi kuntien sosiaali- ja terveystoimen johtajista, johtavista lääkäreistä ja seutukunnan edustajista koostuva asiantuntijatiimi, seudullinen sotetiimi. Hankkeen etenemisestä tiedotettiin säännöllisesti seudullisessa hyvinvointitiimissä, joka koostui kuntien ja yhteistyökumppaneiden edustajista. Hyvinvointitiimin tehtävänä on seudullisen hyvinvoinnin ja terveyden kehittäminen Oulunkaarella ja Vaalassa. Hyvinvointitiimi on laatinut seudulliset hyvinvointi- ja palvelustrategiat alueelle ja se koordinoi seudullisia hyvinvointihankkeita. Liitteessä 1 on lueteltu em. tiimien jäsenet. Sotetiimi kokoontui SeutuVerto - hankkeen aikana: 15.6.2005, 24.8.2005, 11.10.2005, 1.12.2005, 17.1.2006 Hyvinvointitiiimi kokoontui SeutuVerto - hankkeen aikana: 29.6.2005, 20.9.2005, 28.11.2005 Hyvinvointi- ja sotetiimin kokoukset yhdistettiin keväällä 2006, koska osa tiimien jäsenistä kuului molempiin tiimeihin. Yhdistettyjä hyvinvointi- ja sotetiimin kokouksia oli: 19.4.2006, 8.6.2006, 10.10.2006, 12.12.2006, 16.5.2007, 24.9.2007, 19.12.2007 SeutuVerto - hankkeeseen osallistuvia yhteistyökumppaneita olivat Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos, Pohjois Pohjanmaan sairaanhoitopiiri sekä hoitajakoulutuksen alkuvaiheessa Oulun seudun ammattikorkeakoulu. 9

6. Hankkeen toteuttamisaika, kustannukset ja henkilöstö Hankkeen toteuttamisaika oli 1.5.2005 31.12.2007. Alkuperäisen hankesuunnitelman mukaan hankkeen toteuttamisaika olisi ollut 1.5.2005 31.3.2007, mutta hanke käynnistyi vasta syksyllä 2005 ja vuoden 2005 hankesuunnitelmaa ei ehditty toteuttaa suunnitellusti. Oulun lääninhallitus myönsi jatkoaikaa hankkeelle vuoden 2007 loppuun. Hankkeen kokonaiskustannukset vuosille 2005 2007 olivat 474 000,00 euroa, josta valtionavustusta oli 355 000,00 euroa. Hankkeen kuntaosuudet sisältyivät kuntien Oulunkaaren seutukunnalle maksettaviin rahoitusosuuksiin. Vuosi 2005 Vuosi 2006 Vuosi 2007 Yhteensä Henkilöstömenot 54381,88 104686,92 96271,09 255339,89 Palvelujen ostot 30996,40 104622,53 65153,95 200772,88 Aineet, tarvikkeet ja tavarat 3414,58 4517,76 2099,22 10031,56 Vuokrat 2664,00 2317,82 2592,92 7574,74 Muut menot Yhteensä 91456,86 216145,03 166117,18 473719,07 SeutuVerto - hankkeessa tehtiin tiiviistä yhteistyötä Oulunkaaren seutukunnan hallinnoimien muiden hyvinvointihankkeiden kanssa; Verkostoterveyskeskus, Hyvinvoinnin tietoverkot, Seudullisesti verkostoituneet sosiaalipalvelut (SeutuVerso) sekä Oulunkaaren sosiaali- ja terveyspiiri (OSOTE). Useita asiantuntijoita oli mukana kehittämässä alueelle uusia hyvinvointia edistäviä toimintamalleja ja SeutuVerto hankkeessa suurimman resurssin vaati terveydenhuoltohenkilöstön työnjakoon liittyvä hoitajakoulutus. 10

SeutuVerto - hankkeen käynnisti erityisasiantuntija, nyk. seutukuntajohtaja Kirsti Ylitalo. Hänen siirryttyä seutukuntajohtajan tehtäviin helmikuussa 2006 hankkeen projektipäällikkönä aloitti 13.3.2006 terveystieteiden maisteri Irja Lampinen. Projektipäällikön tehtävänä oli koko projektikokonaisuuden ohjaus ja koordinointi. Keskeinen työpanos kohdistui hoitajakoulutukseen liittyvien terveyskeskusten työkäytäntöjen selvittämiseen ja niiden pohjalta uusien työnjaollisten toimintamallien suunnittelun ja toteutuksen ohjaamiseen. Projektipäällikkö toimi myös erityisasiantuntijana 13.3.2006 31.12.2006 välisenä aikana Tekesin rahoittamassa Verkostoterveyskeskus-hankkeessa ja Seudullisesti verkostoituneet sosiaalipalvelut (SeutuVerso) hankkeen projektipäällikkönä 1.8.2007 31.12.2007. Asiantuntijalääkäri Ulla Rajalan tehtävänä oli hoitajien koulutusohjelmien suunnittelu sekä koulutuksen sisällön suunnittelu ja toteutus. Lisäksi hän on pitänyt diabetesetävastaanottoa Oulunkaaren kuntiin. Koulutuskoordinaattori Petri Heikkisen työnkuvaan kuului opiskelijoiden koulutus videoneuvottelulaitteiden käyttöön, tiedonhakuun ja tekstinkäsittelyyn liittyvää koulutusta. Projektisihteeri Anne Leppälän työnkuvaan kuului sihteerin tehtävät. Selvitysmies Olavi Timonen käynnisti Oulunkaaren sosiaali- ja terveyspiiriä koskevan selvitystyön yhteistyössä Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa ja tutkija Tiina Vuononvirta teki arviointitutkimusta hoitajien työnjaosta ja verkostoitumisesta. Henkilö Tehtävä Aika ja työpanos (% / kkpalkka Ylitalo Kirsti erityisasiantuntija /seutukuntajohtaja 1.5.05-31.12.05 50 % 1.1.06 13.3.2006 50 % Lampinen Irja projektipäällikkö 13.3.06-31.12.06 50 % 1.1.07-31.7.07 100 % 1.8.07-31.12.07 50 % Rajala Ulla asiantuntijalääkäri 1.5.05-31.12.06 50 % 1.1.07-31.5.07 80 % Heikkinen Petri koulutuskoordinaattori 1.1.06-20.9.06 60 % Leppälä Anne projektisihteeri 1.1.06-31.5.07 25 % 11

Timonen Olavi selvitysmies 1.11.06-31.12.06 25 % Vuononvirta Tiina tutkija 1.1.07-31.5.07 50 % Taulukko 1. SeutuVerto - hankkeeseen osallistuneet asiantuntijat ja heidän työpanos hankkeelle 12

7. SeutuVerto - hankkeen toteuttaminen SeutuVerto hankkeen tavoitteet olivat laajat ja niiden toteuttamiseksi tehtiin moninaista terveyden ja hyvinvoinnin kehittämistyötä Oulunkaarella ja Vaalassa. Koko hankkeen ajan kestänyt terveydenhuoltohenkilöstön osaamisen vahvistamiseen ja työnjakoon tähtäävä hoitajien koulutusohjelma vaati suurimman resursoinnin. Lääkäreiden etävastaanotto ja konsultaatio kehittyi, laajentui ja vakiinnutti toimintansa hankkeen aikana ja muuta Oulunkaaren hyvinvoinnin kehittämistyötä mm. Paras- hankkeeseen liittyen tehtiin monin eri tavoin. 7. 1 Hoitajien koulutusohjelma 7.1.1 Koulutuksen suunnittelu Tarpeen hoitajakoulutukselle käynnisti osaa alueen terveyskeskuksia vaivaava lääkäripula ja tilanne, jossa hoitajat kokivat tekevänsä hoitotoimenpiteitä, joihin heillä ei ollut koulutusta eikä kirjallisia valtuuksia. Hoitajakoulutuksen suunnittelu aloitettiin jo Seudullinen hyvinvoinnin terveyskeskus-hankkeen aikana (vv. 2003 2005) ja se jatkui SeutuVerto - hankkeen käynnistyttyä syksyllä 2005. Lääkäreiden ja hoitajien välisen työnjaon seudullisen mallintamisen koordinoi ja ohjasi eritysasiantuntija, nyk. seutukuntajohtaja Kirsti Ylitalo ja Vaalan ja Utajärven johtava lääkäri Olavi Timonen. Koulutuksen suunnittelun työryhmä valittiin 17.5.2005 Oulunkaaren ja Vaalan terveyskeskusten lääkäreiden ja hoitajien kokouksessa, jolloin nimettiin jokaisesta kunnasta lääkäri hoitaja työparit (liite 2) suunnittelemaan ja kehittämään työjakoon liittyvää koulutusta. Hoitajakoulutuksen valmisteluvastuu kuului asiantuntijalääkäri Ulla Rajalalle ja Pudasjärven terveyskeskuksen osastonhoitaja Ritva Puolakanaholle. Koulutuksen sisältöjen suunnittelussa olivat mukana myös Oulun yliopisto ja Oulun seudun ammattikorkeakoulu. Hoitajakoulutuksen suunnitelmat esiteltiin Seudullisen sotetiimin kokouksessa 24.8.2005 ja terveyskeskusten lääkärien ja hoitajien kokouksessa 31.8.2005. Terveyskeskusten lääkäri - hoitaja työparit olivat tärkeä yhdysside projektipäällikön ja terveyskeskusten henkilöstön 13

välillä. SeutuVerto hankkeen aikana lääkäri hoitaja kokouksissa suunniteltiin ja arvioitiin koulutuksen etenemistä. Videoteitse pidettyjä kokouksia oli 17.5.2005, 22.6.2005, 25.8.2005, 22.9.2005, 28.11.2005, 4.1.2006, 21.2.2006 ja 16.5.2006. 7.1.2 Opiskelijaprofiili Opiskelun aloitti vuoden 2005 lopussa 69 hoitajaa, joista 57 (liite 3) suoritti koulutuksen loppuun saaden siitä todistuksen. Muutama hoitaja seurasi vain luentoja, mutta he eivät tehneet koulutukseen kuuluvia tehtäviä eivätkä harjoittelua. Koulutuksen alkuvaiheessa mukana oli myös kolme koulutason tutkinnon suorittanutta ja he aloittivat sairaanhoitajaopinnot ammattikorkeakoulussa hoitajakoulutuksen aikana. Yksi hoitaja vaihtoi työpaikkaa ja lopetti sen vuoksi opinnot. Opiskelijat olivat Oulunkaaren seutukunnan sekä Vaalan kunnan terveyskeskuksien sairaanhoitajia ja terveydenhoitajia. Lisäksi seutukunnan ulkopuolisina opiskelijoina oli seitsemän opiskelijaa Limingan, Tyrnävän ja Muhoksen terveyskeskuksista. Em. kuntien kanssa tehtiin erilliset koulutussopimukset. Koulutukseen osallistuneista oli sairaanhoitajia 40 ja terveydenhoitajia 17. Terveyskeskusten vastaanotoilla työskenteli 26, joista kaksi osastonhoitajina. Terveyskeskusten vuodeosastoilla työskenteli 18 hoitajaa, kotisairaanhoitajina seitsemän ja työterveyshuollossa kuusi. Hoitajien keski-ikä oli 44 vuotta ja työkokemusta heillä oli keskimäärin 15 vuotta. Ikä Opiskelijoiden määrä 25 34 vuotta 8 35 44 vuotta 23 45 54 vuotta 18 55 64 vuotta 8 Taulukko 2. Opiskelijoiden ikäjakauma 14

Työkokemus vuosina Opiskelijoiden määrä 5 9 vuotta 7 10 14 vuotta 11 15 19 vuotta 11 20 24 vuotta 10 yli 25 vuotta 18 Taulukko 3. Opiskelijoiden työkokemus 7.1.3 Koulutuksen sisältö ja toteuttaminen Koulutusohjelman tärkeimpinä kohteina olivat puhelinneuvonta, päivystyspotilaiden tutkiminen ja hoito, pitkäaikaissairauksien ehkäisy, tutkiminen ja hoito. Hoitajien laajennettuun työnkuvaan liittyvän koulutuksen laajuus oli 30 opintopistettä ja se jakaantui yleisiin ja syventäviin opintoihin. Syventävissä opinnoissa oli kaksi koulutusohjelmaa: puhelinneuvontaa antavan hoitajan ja päivystävän hoitajan koulutusohjelma (liite 4) sekä kroonisten sairauksien ehkäisyn ja hoidon koulutusohjelma (liite 5). Koulutuksen aikana järjestettiin myös vapaavalintaisia opintoja tietotekniikasta (1 op). Koulutuksen sisältö oli seuraava: Yleiset opinnot Syventävät kliiniset opinnot Projektityö Harjoittelu Lopputentti ja näyttökoe 4 op 15 op 4 op 4 op 3 op Koulutusohjelma käynnistyi 26.10.2005 yhteistyössä Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksen sekä Oulun seudun ammattikorkeakoulun kanssa. Koulutuksen alussa yleisiin opintoihin kuuluva tiedonhakuun ja tekstinkäsittelyyn liittyvä opetus järjestettiin kontaktiopetuksena Vaalassa, Iissä, Pudasjärvellä ja Oulussa, yhteensä yhdeksän tuntia jokaiselle opiskelijaryhmälle. 15

Videoluennot käynnistyivät 11.1.2006 Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokselta Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kunnan terveyskeskuksiin. Kaikkiin alueen terveyskeskuksiin oli asennettu videoneuvottelulaitteet Hyvinvoinnin tietoverkot hankkeen toimesta ja se mahdollisti yleisiin opintoihin kuuluvien luentojen ja syventävien opintojen luentojen seuraamisen omalla työpaikalla. IP silta mahdollistaa 12 pisteen yhtäaikaisen neuvottelun, jolloin kaikkiin koulutuksessa mukana oleviin terveyskeskuksiin (7) saatiin yhteys samanaikaisesti. Pääsääntöisesti luennot pidettiin Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokselta seutukunnan terveyskeskuksiin. Oulunkaaren terveyskeskusten lääkärit pitivät muutamia luentoja omista terveyskeskuksista. Seutukunnan ulkopuoliset (Liminka ja Muhos) opiskelijat seurasivat luentoja Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitoksella. Tyrnävän terveyskeskus vuokrasi videoneuvottelulaitteet koulutuksen ajaksi, jolloin opiskelijat pystyivät seuraamaan luentoja omasta terveyskeskuksesta. Hoitajakoulutuksen luennoitsijoina oli lääkäreitä Oulun yliopiston kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitokselta, Oulun yliopistollisesta sairaalasta sekä Oulunkaaren ja Vaalan terveyskeskuksista. Lisäksi OAMK:n opettaja luennoi koulutuksen alussa dokumentaatiosta. Videoluentojen (liitteet 6-8) kesto oli 2 tuntia ja ne järjestettiin työaikana. Luentoihin liittyi luennoitsijan laatima potilastapaustehtävä. Luennoille oli 80 % läsnäolovelvoite. Projektitöissä opiskelijat tekivät työpaikkakohtaisia vuokaavioita terveyskeskusten tärkeimpiä potilasryhmiä varten ja ohjeet työnjaon toteutuksesta. Hoitajakoulutukseen liittyi harjoittelu, jolloin hoitajat työskentelivät laajennetun toimenkuvan mukaisesti. Koulutuksen lopussa oli näyttökoe, jolloin hoitajat osoittivat hallitsevansa laajennetun toimenkuvan mukaisia hoitokäytäntöjä. Harjoittelun ja näyttökokeen ohjasi ja valvoi terveyskeskuksen oma lääkäri. Koulutuksen lopussa oli lopputentti. Ennen laajennettuun työnkuvaan siirtymistä terveyskeskuksen johtava lääkäri antoi hoitajille henkilökohtaisen toimiluvan (liite 9), jossa määriteltiin ne tehtävät, joihin hoitajakoulutuksen hyväksytysti suorittaneella on oikeus. Opiskelijoilla oli käytössä Oulun yliopiston Optima - oppimisympäristö. Kaikki opiskeluun liittyvä materiaali (luennot, tehtävät) oli saatavissa Optimasta. Opiskelijoilla oli myös mahdollisuus vaihtaa opiskeluun liittyviä ajatuksia ja kokemuksia keskenään Optimassa. Tosin sitä mahdollisuutta käytettiin vähän. 16

Kuva 1. Asiantuntijalääkäri Ulla Rajala kouluttaa videopuhelimen avulla Projektisuunnitelmat, opiskelijaseminaari ja harjoittelu Projektipäällikkö jalkautui useasti terveyskeskuksiin vuoden 2006 ja kevään 2007 aikana. Hän tutustui terveyskeskusten toimintaan ja henkilöstöön ja pohdiskeli yhdessä hoitajien kanssa terveyskeskuksen toiminnan ongelmakohtia ja kehittämistä. Asiantuntijalääkäri ja koulutuskoordinaattori tapasivat myös opiskelijat henkilökohtaisesti terveyskeskuskäynneillään. Hoitajien ja lääkäreiden välisen työnjaon kehittämiseksi opiskelijat tekivät terveyskeskuskohtaisia projektisuunnitelmia, joissa hahmoteltiin tarvittavat toimenpiteet työnjaon uudelleen toteuttamiseksi. Osalla hoitajista oli edellisestä opiskelusta kulunut jo pitemmän aikaa ja he tarvitsivat enemmän henkilökohtaista ohjausta kuin toiset opiskelijat. Jokainen projektisuunnitteluryhmä (19 kpl) sai projektipäälliköltä henkilökohtaista ohjausta omassa terveyskeskuksessaan keskimäärin neljä kertaa (vaihteluväli 2-6), lisäksi sähköpostitse ja videopuhelimen välityksellä projektipäällikkö oli yhteydessä terveyskeskuksiin. Projektityösuunnitelmat työstettiin terveyskeskusten palveluprosessien purkamisen kautta. Opiskelijat tarkastelivat valitsemiaan aihealueita useasta näkökulmasta (asiakas, henkilökunta, rakenne ja talous). Palveluprosessien syvällisen tarkastelun avulla havaittiin terve17

yskeskusten joustavan toiminnan kannalta ongelmakohtia ja niiden ratkaisemiseksi luotiin uusia terveyskeskuskohtaisia toimintamalleja. Projektitöissä tehtiin tietyille potilasryhmille vuokaavioita, jolloin ohjeistuksesta saatiin selkeä. Seutukunnan terveyskeskuksiin kehiteltiin uusia, hoitajien laajennetun toimenkuvan mukaisia hoitokäytäntöjä infektiopotilaiden, sydän- ja verenpainepotilaiden, astmapotilaiden sekä antikoagulanttihoitoa saavien potilaiden hoitoon ja ohjaukseen. Liitteessä 10 on esimerkki verenpainepotilaan hoitopolusta. Lisäksi kehiteltiin hoitajille toimintaohjeita virka-ajan ulkopuolisiin tilanteisiin terveyskusten vuodeosastoille ja vanhainkotiin, jolloin lääkäripäivystys on jopa sadan kilometrin päässä Oulun seudun yhteispäivystyksessä Oulussa. Hoitajat olivat innostuneita ja motivoituneita opiskeluun ja näkivät oman työnkuvansa laajentamisen tärkeänä. Uusien toimintamallien suunnittelu oli innostavaa ja muutamissa terveyskeskuksissa lääkärit olivat mukana uusia toimintamalleja suunniteltaessa. Toisaalta osalle lääkäreistä hoitajien laajennettu työnkuva ja sen merkitys koko terveyskeskuksen toiminnan kannalta ei ollut koulutuksen alkuvaiheessa selventynyt. Lääkäreiden sitoutumista hoitajien laajennetun toimenkuvan kehittämiseen vaikeutti osaltaan terveyskeskusten keikkalääkärit, jotka eivät aina olleet tietoisia hoitajakoulutuksen tavoitteista ja sisällöstä. Hoitajakoulutuksessa mukana olevien opiskelijoiden ja terveyskeskusten lääkäreiden yhteinen opiskelijaseminaari järjestettiin syyskuussa 2006 Oulussa. Paikalla oli n. 60 opiskelijaa ja neljä lääkäriä. Seminaarissa arvioitiin hoitajakoulutuksen sen hetkistä tilannetta ja suunniteltiin kevään 2007 luentosisältöjä. Opiskelijat olivat ensimmäistä kertaa yhdessä koolla ja tilanne koettiin antoisaksi. Opiskelijat vaihtoivat innokkaasti kokemuksia muissa terveyskeskuksissa työskentelevien kanssa. Käytännön harjoittelun tavoitteena oli harjoitella lääkärin ohjauksessa uusia toimintamalleja projektitöissä suunniteltujen käytäntöjen mukaan. Käytännön harjoittelu tapahtui opiskelijan omassa terveyskeskuksessa ja sen ohjasi ja valvoi terveyskeskuksen oma lääkäri. Harjoittelu sisälsi päivystävällä sairaanhoitajalla itsenäistä työskentelyä ja asiakkaiden seulomista lääkärinhoitoa vaativiin ja sellaisiin, jotka koulutettu hoitaja voi itsenäisesti hoitaa. Kroonisten sairauksien käytännön harjoittelun tavoitteena oli sydän- ja verisuonisairauksien elintapaohjauksen tehostaminen ja hoitajien laajennettu rooli kroonisten sairauksien kontrollien itsenäisessä hoitamisessa terveyskeskuksessa sovittujen käytäntöjen mukai- 18

sesti. Opiskelijat toimivat läheisessä yhteistyössä lääkärin kanssa, jolloin he jakoivat lääkärin kanssa potilaan hoitoon, seulontaan ja kontrolleihin liittyvää tehtävä- ja hoitovastuuta. Molempien koulutusohjelmien tavoitteena oli teoreettisesti hallittu käytännön työskentely, joka perustuu pidettyihin luentosisältöihin ja Käypä hoito - suosituksiin. Harjoittelun aikana opiskelijat täyttivät lokikirjaa (liitteet 11 12), johon oli koottu kaikki ne harjoittelun sisältöalueet, mitä opiskelijan oli hallittava harjoittelun päätyttyä. Opiskelijoiden käytännön harjoittelu ja näyttökoe konkretisoivat työnjakoon liittyviä asioita lääkäreille ja lääkärit arvioivat kirjallisesti hoitajien näyttökokeen. 7.2 Lääkäreiden etävastaanotto ja -konsultaatio 7.2.1 Diabetesetävastaanotto Diabetes on merkittävä ja lisääntyvä kansantauti ja tämän vuoksi diabeteksen hoito ja ennaltaehkäisy on yksi verkostoituneen terveydenhuollon kehittämisalueita. Diabeetikoiden hoidon vuotuiset kokonaiskustannukset ovat yli 11 % maamme terveydenhuollon kokonaiskustannuksista, vaikka diabeetikkojen osuus maamme väestöstä on vain noin neljä prosenttia. Lisäsairaudet nostavat diabeteksen aiheuttamia kustannuksia moninkertaiseksi. Diabeteksen hyvän hoidon avulla lisäsairauksien riskiä voidaan vähentää huomattavasti. Jokaisessa Oulunkaaren ja Vaalan kunnassa toimii koulutettu diabeteshoitaja, joka vastaa potilaiden hoidosta yhdessä etälääkärin kanssa. Asiantuntijalääkäri Ulla Rajala on kouluttanut kaikki alueen diabeteshoitajat potilaiden tutkimiseen ennen etävastaanottojen alkamista. Hoitajakoulutuksessa hoitajat päivittivät vielä tietojaan metabolisesta oireyhtymästä ja diabeteksesta. Kroonisten sairauksien koulutusohjelman punaisena lankana oli ennaltaehkäisy kaikkein kroonisten sairauksien osalta. Oulunkaaren seutukunnan kunnat ja Vaalan kunta ovat mukana Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin diabeteksen ehkäisyhankkeessa. Etävastaanottotilanteessa potilas ja hoitaja ovat alueen terveyskeskuksessa ja etävastaanottoa pitävä lääkäri Oulussa. Hoitajat ovat motivoituneita uudenlaiseen, itsenäiseen työskentelyyn ja potilaat kokevat saavansa laadukasta hoitoa etäisyyksistä huolimatta. 19

Etävastaanoton jälkeen potilaan hoito jatkuu yhdessä tehdyn suunnitelman mukaisesti diabeteshoitajan itsenäisillä vastaanotoilla ja kontrollikäynti järjestetään sovitun ajan kuluttua. Diabetes etälääkärivastaanotto toimii Oulunkaaren seutukunnan ja Vaalan kuntien terveyskeskuksiin, lukuun ottamatta Ylikiiminkiä. Vastaanottoa on pidetty kerran viikossa em. kuntiin. Dos. Ulla Rajalan lisäksi diabetesetävastaanottoa ovat pitäneet LT Liisa Hiltunen ja LL Pirkko Kauppinen. Etävastaanottotoiminnan vaikutusta diabetespotilaiden hoitotasapainoon on kartoitettu DEHKO:ssa (diabeteksen ehkäisyn ja hoidon kehittämisohjelma). DEHKO:ssa on määritelty diabeteksen hyvän hoidon laatukriteerit, joita on käytetty arvioitaessa etävastaanottotoiminnan vaikutusta diabetespotilaiden hoitotasapainoon. Diabeteksen hoidon laatukriteerien täyttymistä etävastaanoton potilailla on seurattu toiminnan alkuvaiheessa ja toiminnan jatkuttua vuoden. Välilliseen hoitotulokseen liittyvinä avainindikaattoreina DEHKO:ssa käytetään HbA 1c :tä, LDL - kolesterolia, systolista verenpainetta, tupakoivien osuutta ja verenhyytymislääkitystä käyttävien määrää. Sadan potilaan aineistolla katsottuna vuoden aikana etävastaanoton potilaiden hoitotasapaino on parantunut selvästi HbA 1c - ja LDL - kolesterolitasojen sekä systoliseen verenpaineen osalta. Huomattavin paraneminen on saatu aikaan LDL - kolesterolissa ja systolisessa verenpaineessa. Sen sijaan potilaiden paino ei laskenut eikä tupakoivien määrä vähentynyt. (Nikkanen ym. 2007.) 7.2.2 Muu etävastaanotto ja -konsultaatio Verkostoituneen terveydenhuollon toimintamallin keskeisenä tavoitteena on myös terveyskeskusten ja erikoissairaanhoidon erityisosaamiseen liittyvän yhteistyön kehittäminen etäteknologiaa hyödyntämällä. Perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon välistä työnjakoa ja henkilöstön osaamista kehitettiin Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin kanssa tiiviissä yhteistyössä myös muiden hyvinvointihankkeiden (Hyvinvoinnin tietoverkot hanke ja Hyvinvoinnin terveyskeskus -hanke) kanssa. Oulunkaaren terveyskeskuksista videoteitse tapahtuva etäkonsultaatio- ja etävastaanottotoiminta käynnistyi Oulun yliopistollisen sairaalan psykiatrian klinikan kanssa tammikuussa 2006. Toiminnan aloittivat Utajärven ja Vaalan terveyskeskukset ja keväällä 2007 psykiatrian etävastaanottotoiminta laajentui Iin ja Yli-Iin kuntiin. Etävastaanotto toiminta on laajentunut myös lääkinnällisen kuntoutuksen poliklinikalle ja kirurgian poliklinikan kanssa on ollut etävastaanottokokeiluja. 20