Eksoten kotikuntoutusmalli ja ikääntyneiden kotona asumisen tukeminen Merja Tepponen TtT, kehitysjohtaja Eksote
Toimintakykyisenä kotona Visio Toimintakykyisenä kotona
Visio Toimintakykyisenä kotona. Asiakkaamme huolehtivat omatoimisesti toimintakyvystään ja hyvinvoinnistaan. Kiireellinen hoito ja apu elämän kriisitilanteisiin ovat helposti saatavilla. Hoito- ja palvelumallimme ovat kevyitä, kuntouttavia ja kotilähtöisiä. Asiointi on helppoa sähköisiä ja matalan kynnyksen palveluja käyttäen. Ohjaamme asiakkaat oikeaan paikkaan ja oikeaan aikaan.
Palvelurakenteen muutos
Laitoshoidon purku Laitoshoitoa on korvattu erityyppisillä asumispalveluilla, lastensuojelussa ensisijaisesti perhehoidolla. Pitkäaikaista laitoshoitoa on purettu vanhusten ja vammaisten palveluista, lastensuojelusta sekä mielenterveysja päihdepalveluista. Toimintakykyä tukevia avopalveluja sekä kotiin tuotavia palveluja on lisätty. Vanhusten laitoshoitopäivät ovat vähentyneet 11 prosenttia. Vanhusten ja vammaisten laitospaikat ovat lähes puolittuneet. Laitospaikkoja on vähennetty n. 500 Myös laitoshoidossa olevien vammaisten lasten määrä on vähentynyt puoleen. Uusi sairaala ja muu laitoshoito
2013 2017 2020 2025 2030 2035 2040 Laitospaikat/ tehsostettu pa 24 t EKSOTEN uusi kuntoutusjärjestelmä avain selviämiseen Kinnula Petra - Malmi Teemu Vauramo Erkki (2015) 140000 Vanhusten paikkamäärät kodin ulkopuolisessa asumisessa 2013-2040 120000 1. Suomen nykytila 100000 80000 2. Suomi kasvu +85 tarve huomioitu 3. Suomi nykykasvu 87 % 60000 40000 6% 4. Vanhuspalvelulaki 91 % 5. Vanhuspalvelulaki 92 % 6. Eksoten taso 94 % 20000 3% 7. Eksoten taso 97 % 8. Selviämispolku 0 Kinnula, Malmi Vauramo 2015
Uusi ikääntyneiden palvelujärjestelmä Kuntoutuksella muutos rakenteeseen ja 1 mrd. säästö kustannuksiin Nykytilanne Vanhuspalvelulaki EKSOTE 2015 18 000 kotona 58 000 järjestelmässä 40 000 järjestelmässä 30 000 kotona 28 000 järjestelmässä Kuva: Antti Autio 2015 Sotera-instituutti, Aalto-yliopisto 2,7 mrd 2,0 mrd 1,7 mrd
Miten kotona asumista ja asukasohjausta voidaan vahvistaa?
Integroidut palveluketjut iäkkäiden palveluissa edellytys laitoshoidon purkamiselle VN tutkimus ja selvityshanke Arjen apu Asumisen ratkaisut Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Omaishoito Kuntoutus Asiakkuuksien hallinta/johtaminen Palvelujen koordinaatio yhteydensaanti 24h/vrk Tietojohtaminen, mittarointi teknologian monet mahdollisuu de Avopalvelut, uudistettu kotihoito Nopea apu kiireellisessä hoidossa Päivystys sairaalahoito
Hyvinvointia ja terveyden edistämistä Palveluneuvontaa, palveluohjausta Asumisen erilaisten vaihtoehtojen kehittäminen, korjausneuvonta Omaishoidon kehittäminen Moniammatillista palvelutarpeen arviointia Muistikoordinaattorit ja muistipoliklinikka Hyvinvointia tukevat kotikäynnit 75 Hyvinvointiteknologian käytöönotto Vertaisryhmät
Palvelutarpeen arviointi 1. Yhdenmukainen, keskitetty malli uusien asiakkaiden palvelutarpeen arviointiin koko Eksoten alueella Moniammatillinen palvelutarpeen arviointitiimi, 8 palveluohjaajaa (sosionomi, sairaanhoitaja, geronomi, fysioterapeutti) Laaja-alainen palvelutarpeen arviointi: kiireellisenä alle 3 vrk, kiireettömänä 7 vrk sisällä Asiakas saa tarpeenmukaiset, toimintakykyään vastaavat palvelut (ei ali-/ylimitoitusta) Tunnistetaan kuntoutumisen mahdollisuudet ja ennakoidaan riskitekijät Asiakkaan tarpeen mukaan 4 viikon kuntouttava arviointijakso Vähennetään palvelutarvetta, lyhennetään säännöllisen asiakkuuden kestoa ja siirretään ympärivuorokautisen hoivan tarvetta myöhäisempään vaiheeseen 2. Lotiutusryhmä uusien asiakkaiden kotiutuksissa, lyhyet interventiot (3 sairaanhoitajaa, 2 fysioterapeuttia, 2 lähihoitajaa) Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
ETELÄ-KARJALAN 17.12.2015 12
Apuväline- ja toimintakykykeskus Byrokratiaa on karsittu ja tuotu yhdenvertaisuutta palveluihin. Apuväline- ja asunnonmuutostöissä tiivis yhteistyö vanhus- ja vammaispalvelun kanssa tukee kuntalaisten mahdollisimman omatoimista selviytyminen kotona. Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
Tehostettu kotisairaanhoito Asiakkailla mahdollisuus saada erityisosaamista vaativaa hoitoa kotonaan osastohoidon sijaan/jälkeen koko maakunnassa. Asiakas pääsee aikaisempaa nopeammin kotiin. Turvallisuuden ja luottamuksen lisääntyminen: hoitajilla on mahdollisuus antaa enemmän aikaa kotiutuneelle asiakkaalle Iltaisin ja viikonloppuisin päivystävä sairaanhoito ja tarvittaessa hoidon arviointia kotona sekä palvelutaloissa Kotisaattohoito on mahdollista, myös iltaisin ja öisin. Avohoidon uudet mallit
Yhteyskeskus on 24/7 tilannekeskus Päivystys olohuoneessa Kokonaisuus Työn alla Yhteys omaisiin Ensihoidon Liikkuva arviointi ja hoitoyksikkö Hälytyskäynti Hälytyskäynti Videopuhelinyhteys Terveys- ja etämonitorointitiedot CALL Tilannekeskus CENTER ONLINE Turva-auttajat, yöpartio, tehostettu kotisairaanhoito, ensihoito (yöaikaan) tieto tieto Kotihoito (päivisin ja iltaisin) Palveluneuvonta, ajanvaraus Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
Kuntoutus KESKUSSAIRAALA + TERVEYSASEMAT + KOTIHOITO muodostavat Eksotessa toiminnallisen kokonaisuuden, joka mahdollistaa sujuvan jatkohoidon ja kuntoutuksen. Kotikuntoutukseen panostetaan vahvasti; Kelan kanssa on käynnissä tutkimusprojekti kotikuntoutuksen vaikuttavuudesta. Armilan sairaala on muutettu kuntoutuskeskukseksi: Vuoden 2014 Lean teko -palkinto. Lääkäriliiton laatupalkinto 2015 Maksuton ja lähetteetön ohjaus- ja neuvontavastaanotto erikoissairaanhoidon kuntoutuspoliklinikalla Ilman lääkärin lähetettä fysioterapeutin neuvonta-/ensikäynnille nettiajanvarauksella. Kuntoutuksen ohjausja neuvontakäynnit ikäihmisille Iso apu - palvelukeskuksessa Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
Eksoten kotikuntoutus mahdollistaa kuntoutujan kotona selviytymistä Kotikuntoutuksen uusi toimintamalli, joka muodostuu kolmesta osasta: 1. varhaisesta puuttumisesta 2. kotihoitoa koordinoivasta kuntoutuksesta 3. monialaisesta kotikuntoutuksesta { Näissä kahdessa yhteensä 8 terapeuttia { Vuoden 2015 loppuun mennessä 21 terapeuttia Kotikuntoutus Kuntoutus aloitetaan heti Kuntoutusta alussa tiiviisti 2 4 krt/vko Fysioterapeutteja ja toimintaterapeutteja riittävästi Kotihoidon hoitajat koulutetaan jatkokuntoutukseen Vuoden vanhusteko 2015 -palkinto monialaiselle kotikuntoutusmallille Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
Kotikuntoutuksen ammattilaisia ½ koordinoiva ft 1 koordinoiva ft + kotikuntoutus 1 kh 1 koordinoiva ft + kotikuntoutus 1 kh 1 koordinoiva ft 1 koordinoiva ft 1 ft + 1 tt pohjoisten kuntien alueella monialaisessa kotikuntoutuksessa 1 koordinoiva ft ½ koordinoiva ft ja kotikuntoutus 1 kh 1 ft + 1 tt Länsi-Saimaan alueella monialaisessa kotikuntoutuksessa 2 x koordinoiva ft + kotikuntoutus 3 x ft + Armila 3 x kh + monialainen kotikuntoutus 5 ft ja 5 tt Kotona asumisen tuki ja kuntoutuksen uudet mallit
Kotikuntoutus Kotikuntoutus Eksotessa tarkoittaa kuntoutujan toimintakyvyn tukemista arjen ympäristössä Fysioterapeutit, jotka toimivat kotikentällä ovat kouluttaneet kotihoidon tiimeihin kuntoutumisvastaavia (KV) eli lähihoitajia, jotka arvioivat ja tukevat asiakkaan toimintakykyä Kuntoutumisvastaavien osaamista lisätään jatkuvasti sisäisellä koulutuksella Kuntoutuksen tehoyksikkö yhdessä Tehosan sairaanhoitajien kanssa tukevat kotiutumista (vrt Ruotsin malli)
Sairaala Palveluasuminen Koti Boråsin kotikuntoutusmalli Kotiavun piirissä vai Ei? Aloitus Täällä asuu Matti tai Maija Päätös Arvio 2-3 Kuukauden jälkeen Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhteinen kotikäynti Toimintakyvyn arviointi Kotikuntoutuksen suunnitelma Interventio Ajallisesti rajattu harjoittelujakso Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin harjoittelu ja harjoitteet Kotiympäristön arviointi ja tarvittavien muutosten tekeminen Omaisten ja kotihoidon henkilöstön neuvonta Uusi suunnitelma tarvittaessa Kotikuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta Toimintakyvyn ja toimintojen arviointi Tiimityö Kuntoutujan tavoite ohjaa kuntoutusta Aktivoiva kuntoutus
ARKEA JA TOIMINTAKYKYÄ TUKEVA KOTIHOITO + KOTIHOIDON FYSIOTERAPEUTIN TUKI Suunnattu uusille kotihoidon asiakkaille, joilla fysioterapian kontrollitarve ja tarve miettiä jatkokuntoutuksen tarvetta hieman myöhemmin. Myöskin jos tarve kotikuntoutukselle on, mutta sitä ei juuri nyt saatavilla. Tavoitteena toimintakyvyn kohentuminen, heikentymisen hidastuminen / ylläpysyminen. Kotihoidon hoitajat toteuttavat fysioterapeutin seurannassa. Yhteys kotihoidon fysioterapeuttiin piikkiviestillä. Lyhenteet: Vh = vastuuhoitaja Vh H= hoitaja Ft = fysioterapeutti Kh = kuntohoitaja H Asiakas Ft Muu 17.12.2015 22
VARHAINEN KOTIKUNTOUTUS Suunnattu toimintakyvyltään hieman parempikuntoisille, jotka hyötyvät arjen toimintojen harjoittelusta sekä fyysisestä perusharjoittelusta. Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti tai sanallisen ohjauksen avulla. Avun tarvetta on kuntoutuksella mahdollista vähentää. FT ja/tai Kh aluksi tukena Tavoitteena arjen toimintakyvyn parantuminen / ylläpysyminen. Kuntoutumisvastaava toteuttaa. Yhteys kuntoutumisvastaavaan, tilataan kotihoidon poolista! Tieto alueen kotihoidon fysioterapeutille! Lyhenteet: Vh = vastuuhoitaja Vh H= hoitaja Ft = fysioterapeutti Kh = kuntohoitaja Kv Ft / Kh Kuntoutuja H Muu 17.12.2015 23
KOTIKUNTOUTUS Suunnattu toimintakyvyltään heikompikuntoisille kotihoidon asiakkaille sekä kotiutuville, jotka hyötyvät nousujohteisesta fysioterapiasta. Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti tai sanallisen ohjauksen avulla. Tavoitteena toimintakyvyn parantuminen siten, että ulkopuolisen avun tarpeesta on mahdollista päästä kuntoutuksella kokonaan irti tai vähentää sitä reilusti. Ft / kh toteuttaa. Yhteys tehostettuun kotikuntoutukseen! Tehostettu kotikuntoutus informoi kotihoidon vastuuhoitajaa sekä fysioterapeuttia. Lyhenteet: Vh = vastuuhoitaja V H= hoitaja Ft = fysioterapeutti Kh = kuntohoitaja K v Ft /Kh Kuntoutuja H Muu 17.12.2015 24
TEHOSTETTU MONIAMMATILLINEN KOTIKUNTOUTUS Suunnattu ensisijaisesti toimintakykynsä äkillisesti menettäneille asiakkaille / kotiutuville jotka hyötyvät nousujohteisesta, moniammatillisesta kuntoutuksesta. Tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn parantuminen siten, että hän kuntoutuu vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle. Avun tarvetta on tavoitteena kuntoutuksella reilusti vähentää / päästä kokonaan irti. Moniammatillinen tiimi toteuttaa. Yhteys TEHOKOON! TEHOKO informoi kotihoitoa ja kotihoidon fysioterapiaa tarvittaessa. Lyhenteet: Vh = vastuuhoitaja Vh H= hoitaja Ft = fysioterapeutti Tt Ft Tt = toimintaterapeutti Kl = kuntouttava lähihoitaja Kuntoutuja KL Muu H 17.12.2015 25
Kotihoidon kuntoutus- ja arviointijakso Kotihoito on ottanut käyttöön uusille asiakkaille neljän viikon kuntoutus- ja arviointijakson Jakson tavoitteena on arvioida ja tukea asiakkaan jäljellä olevaa toimintakykyä Todellinen palvelutarve arvioidaan ja siitä tehdään sopimus vasta jakson päätteeksi Jakson sisältö on kuntoutuspainotteinen hoitajien toimesta Kotikuntoutus tukee tätä prosessia ohjauksella sekä tarvittaessa kotikuntoutuksella
MUU KOTIKUNTOUTUS Kotikuntoutuksessa kehitetään tällä hetkellä ikääntyneiden varhaisen puuttumisen palveluja yhteistyössä Isoapu palvelukeskuksen kanssa. Tavoitteena on toteuttaa matalan kynnyksen toimintakyky-vastaanottoa Isoavussa, johon palveluohjaajat voisivat lähettää ikäihmisiä tarpeen vaatiessa. Muistikuntoutuksen kehittäminen on myös ajankohtaista. Muistipoliklinikalla tehdään nykyään asiakkaiden fyysisen toimintakyvyn arviointia. Tämän arvioinnin pohjalta asiakkaalle toteutetaan tarvittaessa 1-3 kotikäyntiä kotikuntoutuksen toimesta. Tavoitteena on käynnistää kotikuntoutuminen, ohjata asiakasta ja hänen läheisiään sekä auttaa häntä mm. 3. sektorin ja kunnallisten toimintojen pariin. Muistisairaille suunnattu avo-kuntoutus, jonne asiakkaat lähetetään myös muistipoliklinikan kautta. 17.12.2015 27
Kela-hanke, = Eksoten tutkimushanke, Kela rahoittaa Akuutin sairaalahoidon jälkeen toteutetun kotikuntoutuksen yhteys ikääntyneen lonkkamurtuma- tai HRO-potilaan palvelutarpeeseen ja toimintakykyyn
Hankkeen tavoite ja kesto Tutkimuksen tavoitteena on selvittää vuoden kestävän kotona toteutettavan fysioterapian vaikuttavuutta sairaalahoidosta kotiutuvien lonkkamurtuma ja HRO-potilaiden sekä muualta Eksoten piiristä tulevien HRO-potilaiden toimintakykyyn, elämänlaatuun, asumismuotoon ja sosiaali- ja terveyspalveluiden käyttöön Kesto 2014-2017
Tutkimusinterventio Tehostetun kotikuntoutuksen ryhmä N=300 150 lonkkamurtuma ja 150 HRO (tai esi-hro) potilasta Fysioterapiaa vuoden ajan (n. 104 kertaa), kaksi kertaa/vko, 60 min kerrallaan Progressiivista, sisältö määritelty (lihasvoima, liikkuvuus, tasapaino, toiminnalliset harjoitteet sekä ravitsemus- ja liikuntaneuvonta) Vaatii vahvaa sitoutumista Taustalla kulkee Eksoten tavanomainen hoito ja kuntoutus
Tuloksia
Kotikuntoutuksen vaikuttavuus Kotikuntoutuksen vaikuttavuus on yhdessä Armilan kuntoutuskeskuksen kanssa osoitettu selvästi fyysisen toimintakyvyn osalta (SPPB). Tuloksellisuus näkyy myös kotihoidon määrän vähentymisenä sekä sen sisällön muutoksina. Taloudellinen kokonaisvaikuttavuus kuntoutujien kumulatiivisten sosiaalija terveyspalvelujen käytön osalta on ollut vuosien 2012-2014 aikana 2,3M aikaisempaa pienempi. Arviointijaksoilla voidaan usein vaikuttaa vähentävästi asiakkaan palveluntarpeeseen tai poistamaan säännöllisen kotihoidon tarve kokonaan. 17.12.2015 32
Armilan kuntoutuskeskuksen tuloksia Mittari Muutos Kuntoutujalle arvoa tuova aika +100 % Osastolta ennen klo 10 kotiutuneiden määrä 0 35% 4 kk kuluttua kotona olevien osuus +40 % Nettotoimintamenot vv 2013-2014 +3,7 % Hoitojaksojen määrä 2013 2014 + 11,8 % Hoitojakson keskimääräinen kesto -32% Kotiutuneista kuukauden kuluessa sairaalaan takaisin joutuneiden määrä 2013 2014-66 % Henkilöstön poissaolot -8,5 %
Tuloksia
Kuntoutujat: kumulatiiviset kustannukset Eksotelle 25 000 000 20 000 000 15 000 000 10 000 000 2012 2013 2014 5 000 000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2012: 23 033 679 2013: 21 705 130, ero - 1,33M 2014: 20 267 433, ero -1,44M 2012-2014: - 2,77M
+ 75 kumulatiiviset kustannukset Eksote-yhteensä -alentuneet yli 10 milj Eurot 160 000 000 Kustannukset, asiakasryhmä 75-v -> 140 000 000 120 000 000 100 000 000 80 000 000 60 000 000 40 000 000 20 000 000 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 2015 2013 2014 Kuukaudet
18000 Asiakkaiden lkm +75 kaikissa Eksoten palveluissa - asiakasmäärä n. + 1000 Asiakkaiden lkm, asiakasryhmä 75-v -> 16000 14000 12000 10000 8000 6000 4000 2000 0 2011 2012 2013 2014 2015
Onnistumisia ja palkitsemista, mutta. työ jatkuu, nyt olemme vasta ensimmäisellä portaalla, tästä on hyvä ponnistaa eteenpäin