Monitoimijayhteistyö kuntoutuksessa miten huomioida resurssit, osaaminen, rajapinnat?

Transkriptio

1 Monitoimijayhteistyö kuntoutuksessa miten huomioida resurssit, osaaminen, rajapinnat? Markku Hupli, LT, fys yl, kuntoutusjohtaja

2 Suomalaiset uskovat dementian paranevan vuodelevolla

3 TERVEYSASEMAN VUODEOSASTOJEN ERIKOISTUMINEN - NYKYTILANNE JA 2014 PARIK- KALA RUOKO- LAHTI RAUT- JÄRVI SAVI- TAIPALE TAIPAL- SAARI JOUT- SENO EKKS ARMILA Ta-vuodeosasto LUUMÄKI Erikoissairaanhoito Kuntoutussairaalan suunnittelu

4 KUNTOUTUKSEN ON ONNISTUTTAVA TUKEMÄÄN TÄTÄ TÄRKEÄÄ EKSOTEN LAITOSHOIDON PURKAMISTA - TILANNE PARIKKALA RUOKO- LAHTI RAUT- JÄRVI SAVI- TAIPALE TAIPAL- SAARI JOUT- SENO Yleislääketieteellinen lyhytaikainen hoito Kuntoutus EKKS ARMILA Erikoissairaanhoito LUUMÄKI YLE Pitkäaikainen hoito Tehostettu palveluasuminen

5 Kolme tuottavuuden innovaatioaluetta

6 Eksote (2014) Toimitusjohtaja Perhe- ja sosiaalipalvelut Terveys- ja vanhusten palvelut Kuntoutus Strategiset tukipalvelut Prosessit Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen Palvelutarpeen arviointi Kuntoutus ja kotiutus Asumispalvelujen ostot ja hankintojen tuki

7 Kuntoutuksen vastuualue 2014

8 Kuntoutus (KU) Kuntoutusjohtaja Markku Hupli Laatu- ja potilasturvallisuuspäällikkö Mari Liukka, projektityöntekijä Sanna Kääriä, sähköisen asioinnin koordinaattori Arja Brandstack, Lean koordinaattori Heli Naukkarinen, Fysiatrian poliklinikka, (vaikeavammapoliklinikka, selkäydinvammapoliklinikka) fysiatrian ylilääkäri Markku Hupli, kuntoutusylilääkäri Satu Luoto, Kehitysvammapoliklinikka kehitysvammapoliklinikan ylilääkäri Pekka Keränen, hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen ylilääkäri Katriina Kukkonen-Harjula, erikoislääkärit (fysiatria 1: avoin, kuntoutus 1: erikoislääkäri Helena Vuorinen) Tulosyksiköt Kuntoutuskeskus Ylilääkäri Jouko Saramies Geriatriylilääkäri Marja-Riitta Jaakkola -lääkärit Terapiapalvelut Palvelupäällikkö Titta Karppinen Työ- ja toimintakyvyn osaamiskeskus Johtaja Tuomas Yliruka Toiminta- ja/tai työyksiköt Kuntoutusyksiköt Toimintayksikön esimies Anne Turppo Tiimivastaava Pirjo Ketvell Kuntoutusyksikkö (1) Vaativa kuntoutus (3) Tiimivastaava Raija Hiltunen-Hahtola Palliatiivisen hoidon yksikkö (4) Psykogeriatrinen kuntoutus (6) Yle- ja kuntoutusosasto (5) - Hoitajat Terapiayksiköt ESH-fysioterapia Tiimivastaava Anne Pylkkönen PTH-fysioterapia Tiimivastaava Pirjo Parkkinen Jatko- ja kotikuntoutuksen fysioterapia Tiimivastaava Riikka Lehmus Toimintaterapia Tiimivastaava Ulla Kotro Fysioterapeutit Kuntohoitajat Toimintaterapeutit Asiantuntijapalvelut Työvoiman palvelukeskus Tiimivastaava Jaana Rännälä- Paakko Kuntoutuspoliklinikka Tiimivastaava Eija Friberg Kuntoutussuunnittelija Terveyssosiaalityöntekijät Psykologit Puheterapeutit Seksuaaliterapeutti Kuntoutusohjaajat Apuväline- ja toimintakykykeskus Tiimivastaava Heidi Solja

9 Kuntoutuksen prosessijory Markku Hupli, pj (Kuntoutuksen vastuualue), kuntoutusjohtaja Jouko Saramies (Kuntoutus), Armilan kuntoutussairaalan ylilääkäri, varalla Anne Turppo, Armilan toimintayksikön esimies Tuomas Yliruka (Kuntoutus), työ- ja toimintakykykeskuksen johtaja, varalla Eija Friberg, kuntoutussuunnittelija Tuula Karhula (Terveys- ja vanhustenpalvelut), terveys- ja vanhustenpalvelujen johtaja Lauri Lammi (Terveys- ja vanhustenpalvelut), hallintoylilääkäri Taina Jaako (Terveys- ja vanhustenpalvelut), hoivajohtaja Marja Kosonen (Perhe- ja sosiaalipalvelut), perhe ja sosiaalipalvelujen johtaja Timo Salmisaari (Perhe- ja sosiaalipalvelut), aikuisten psykososiaalisten palvelujen johtaja Merja Tepponen (Strategiset tukipalvelut), kehittämisjohtaja Tarja Viitikko (Strategiset tukipalvelut), projektipäällikkö

10 Muutostavoite vuoteen Terv.as.vuodeosastot (316, tässä mukana myös Armila ja Parikkala) Vanhainkodit ja tehostettu palveluasuminen (195vk+348pa= ostop=942, +60 pitkäaikaislaitospaikkaa=1002) Kuntoutussairaala Armila 75 (nyt 101) Lyhytaik.hoito Parikkala / Savitaipale 60 Pitkäaik. Laitoshoito (Joutseno, Taipalsaari) 60 Tehostettu palveluasuminen (1060, oma ja ostop.) MITÄ TARVITAAN: Tehokas kuntoutus, Tehokkaampi ohjaus ja neuvonta, Omaishoidon tuki ja vapaaehtoistyö, Kevyemmät tuetut asumisratkaisut, Turvateknologia ja kodinmuutostyöt, Kotihoidon kehittäminen ja toiminnanohjaus, Palvelutarpeen arviointi laadukkaammaksi, Perhehoidon laajentaminen

11 Alueellisesti koordinoitu kuntoutus (mukailtu Erkki Vauramolta) - tärkein laitosjaksojen lyhentäjä, tärkeä myös kotona asumisen tukena 7 30 vrk Tehostettu palveluasunto Hoito arviointi kuntoutus kotiutus Palveluasunto YLE-os Koti Toimivassa järjestelmässä kuntoutus alkaa jo akuutissa hoidossa ja lopullinen sijoitus tehdään kuntoutusjakson, joka jatkuu vielä kotona, tulosten perusteella - Nykyinen järjestelmä sijoittaa (pysyvästi) laitokseen ENNEN kuntoutusta, koska jatkohoito on tähdätty sairauksista toipumiseen, ei kuntoutukseen Todennäköisesti suurin osa potilaista voitaisiin kuntouttaa kotona tuettuna selviytyviksi (esim. Göteborgissa 80 %)

12 Sairaala Tuettu palveluasuminen Koti Kotiavun piirissä vai Ei? Arvio 2-3 Kuukauden jälkeen Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin yhteinen kotikäynti Toimintakyvyn arviointi Kotikuntoutuksen suunnitelma Interventio Ajallisesti rajattu harjoittelujakso Toimintaterapeutin ja fysioterapeutin harjoittelu ja harjoitteet Kotiympäristön arviointi ja tarvittavien muutosten tekeminen Omaisten ja kotihoidon henkilöstön neuvonta Uusi suunnitelma tarvittaessa Kotikuntoutussuunnitelman toteutumisen seuranta Toimintakyvyn ja toimintojen arviointi

13 ARKEA JA TOIMINTAKYKYÄ TUKEVA KOTIHOITO Suunnattu toimintakyvyltään heikentyneille, joilla ei potentiaalia apujen vähentämiseen / toimintakyvyn pidempiaikaiseen kohentumiseen. Tavoitteena toimintakyvyn heikentymisen hidastuminen / toimintakyvyn ylläpysyminen. Lyhenteet: Vh = vastuuhoitaja H= hoitaja Vh Ft = fysioterapeutti Kh = kuntohoitaja Tt = toimintaterapeutti Muu = Muu osaaja H Asiakas Ft Kv = kuntoutumisvastaava Muu 13

14 KOTIKUNTOUTUS Suunnattu toimintakyvyltään hieman parempikuntoisille, jotka hyötyvät arjen toimintojen harjoittelusta sekä fyysisestä perusharjoittelusta. Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti tai sanallisen ohjauksen avulla. Avun tarvetta on kuntoutuksella mahdollista vähentää. Tavoitteena arjen toimintakyvyn parantuminen / ylläpysyminen. Vh Kv Ft Kuntoutuja H Muu

15 TEHOSTETTU KOTIKUNTOUTUS Suunnattu toimintakyvyltään parempikuntoisille kotihoidon asiakkaille sekä kotiutuville, jotka hyötyvät nousujohteisesta fysioterapiasta. Päivittäiset toiminnot sujuvat lähes itsenäisesti tai sanallisen ohjauksen avulla. Tavoitteena toimintakyvyn parantuminen siten, että ulkopuolisen avun tarpeesta on mahdollista päästä kuntoutuksella kokonaan irti tai vähentää sitä reilusti. Vh Kv Ft /Kh Kuntoutuja H Muu

16 TEHOSTETTU MONIAMMATILLINEN KOTIKUNTOUTUS (uusi tiimi ) Suunnattu ensisijaisesti toimintakykynsä äkillisesti menettäneille asiakkaille / kotiutuville jotka hyötyvät nousujohteisesta, moniammatillisesta kuntoutuksesta. Tavoitteena on kuntoutujan toimintakyvyn parantuminen siten, että hän kuntoutuu vähintään toimintakyvyn laskua edeltävälle tasolle. Avun tarpeesta on tavoitteena päästä kuntoutuksella kokonaan irti / reilusti vähentää. Ft TT Vh TT = toimintaterapeutt i KL = kuntouttava lähihoitaja Kuntoutuja KL Muu H

17 Armilan kuntoutussairaalan toiminta-ajatus ja tavoitteet Kuntoutuja ensin ajattelutapa läpi koko kuntoutusorganisaation Kuntoutus on tehokasta, potilas kuntoutuu omien kuntoutustavoitteiden mukaisesti ja kotiutetaan oikea-aikaisesti. Potilas kykenee palaamaan kotiinsa ja selviytyy mahdollisimman itsenäisesti Kotiin annettavien palvelujen painopisteen muutos hoitopainotteisuudesta kuntoutuspainotteiseen toimintakyvyn tukemiseen Kotikuntoutus on sairaalakuntoutusta tärkeämpi kuntoutujan kotona selviytymiselle Iso Apu palvelukeskuksen ja Tehosan (Tehostettu kotisairaanhoito, meillä TerVa-vastuualue) yhteyteen perustettu pilottina kuntoutuksen tehoyksikkö TehoKo (Kuntoutuksen vastuualue, pilottivaiheessa 1 tt, 1 ft, 1 kuntouttava lähihoitaja) kotiutumista tukemaan (Boråsin malli)

18 Kuntoutusprosessit ja tavoite Ikäihmiset: Maksimoida aika kotona asumiselle Lapset ja nuoret: Maksimoida itsenäisesti pärjäävien aikuisten määrä Työikäiset: Maksimoida työkuntoisten määrä Vaikeavammaiset: Maksimoida vaikeavammaisten toimintakyky

19 Palvelutarpeen arviointi Palveluntarpeen arviointi tulee olla tasalaatuinen ja hallittu prosessi Asiakkaan/ omaisen kontakti Ei tarvitse palveluita Ikäihmisten itsenäinen peruskuntoutus Tiedotus & valistus Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus Seuranta Kotiutuksen yhteydessä ammattilaisten huomaava tarve Palvelutarpeen arviointi Tarvitsee palveluita Hoitosuunnitelma sis. Kuntoutussuunnitelma Kuntoutussuunnitelman toteutus Palvelutarpeen arvioinnin jälkeen seuraa Ikäihmisten jatkuva peruskuntoutus Prosessi on Eksoten hallinnassa Ikäihmisten itsenäinen kuntoutus Tämä prosessi ei ole Eksoten hallinnassa Eksoten tulee tukea ja kannustaa ikäihmisiä ja heidän läheisiään jatkuvan itsenäiseen kuntoutukseen Määritelty vasteaika

20 Kotikäyntien aloittaminen laaja-alaisen/ moniammatillisen palvelutarpeen arvioinnin perusteella. Vastuuhoitajan nimeäminen. 1-2 viikko Itsenäisen selviytymisen seurantalista, muut mittarit soveltuvin osin. Kuntoutumissuunnitelman laatiminen, toteutus ja arviointi (harjoitusohjelma, päiväkirja) Rai arvio, kotikuntoutumissuunnitelman toteutus ja arviointi Arviointi ja päätös säännöllisen kotihoidon tarpeesta (moniammatillinen loppupalaveri) 1-2 viikko 3 viikko 4 viikko Arviointijakson tavoitteena on tarkemmin selvittää ja arvioida asiakkaan toimintakykyä sekä todellista hoidon- ja palveluntarvetta. Tavoitteena on myös palauttaa toimintakyky optimaaliselle tasolle kuntoutumista tukevilla toimilla. Toimintakyvyn arvioinnissa huomioidaan fyysinen, psyykkinen, kognitiivinen ja sosiaalinen toimintakyky. Asiakas asettaa omat tavoitteensa, joiden pohjalta kuntoutumissuunnitelma laaditaan ja toteutetaan. Kirjataan päivittäin toteutusta ja arviointia. Kielteinen päätös Jatko-ohjaus Asiakkuus alkaa: Laaditaan kokonaisvaltainen palvelusuunnitelma (sis. kuntoutumis- ja hoitosuunnitelman) Hyödynnetään asiakkaan tarpeiden mukaan muita asiantuntijoita.

21 Koti-ikävä toimintamallit kotihoidon asiakkaalle Koti-ikävä Varhaisen puuttumisen -malli Äkillisen tilanteen -malli Toipilasajan malli

22 Koti-ikävä toimintamallin sisältöä Varhainen puuttuminen Tunnistetaan ja puututaan riskitekijöihin ennaltaehkäistään voinnin heikentyminen Voimavarojen, toimintakyvyn laaja-alainen arviointi kuntoutumissuunnitelma Toimintakyvyn palauttaminen, kuntoutumisen tukeminen Jokainen asiakaskäynti on toimintakykyä arvioiva ja omatoimisuutta tukeva käynti! Äkillisen tilanteen malli Hoitajan työkalu asiakkaan akuutissa arvioinnissa Konsultaatio malli Ennaltaehkäistään turhia päivystyskäyntejä, viiveetön hoidon tarpeen arviointi ja aloittaminen Toipilasajan malli Tehostettu kotihoito 5 vrk Turvallisuuden tunne Toimintakyvyn palauttaminen kotiutumisen, yleistilan heikkenemisen tai äkillisen tilanteen jälkeen kuntoumissuunnitelma

23 Monimuotoisen kotihoidon räätälöity toimintamalli 1. Ennakoiva ja ehkäisevä kotihoito ja vanhustyö. Teknologian käytön valmennus. Vertaistoiminta ja aktiiviset toimijat 2. Yksittäisten palvelujen esim. siivous, ateria, turvapalvelut ja lyhytaikaisen, tilapäisen kotihoidon vaihe. Kuntouttavat ja varhaisen puuttumisen toimintamallit. Teknologian hyödyntäminen. 3. Säännöllinen, jatkuva kuntoutumista ja toimintakykyä tukeva kotihoito. Omaishoidon tuki Päivätoiminta 4. Tehostettu kotihoito, tehostettu kotikuntoutus saattohoito Vertaistoiminta ja aktiiviset toimijat. Äkillisten tilanteiden toimintamallit: Ennakoiva toiminta, kotiutuksen ja toipilasajan kuntouttava tuki, teknologian tuki Tehostettu kotihoito Palveluohjaus ja palvelutarpeen arviointi Omatoimiset Vähän apua tarvitsevat Melko paljon apua tarvitsevat Täysin toisen avusta riippuvaiset Ryhmä 1 ja 2 Vastuutyöntekijänä Terveysaseman omahoitaja Ryhmä 3 ja 4 Nimetty vastuutyöntekijä tarpeiden perusteella kotihoidosta, sosiaalityöstä, muistikeskuksesta, omaishoidon tukikeskuksesta Mukaillen Tepponen 2013

24 Eksoten prosessikartta 24

25 Kuntoutus

26 Kuntoutus 26

27 Kotona tapahtuva kuntoutus

28 Tehoko = moniammatillinen tehostettu kotikuntoutus

29 Kuntoutuksen mittarit

30 Vastuualuejohtajan esittämät tavoitteet Armilan kuntoutuskeskukselle (entinen nimitys: kuntoutussairaalalle) 2014 ja muulle kuntoutukselle 1. Hoitoaika keskimäärin 15 päivää (osastot 1 ja 6), osasto 5 on YLE, hoitoaika 1-7 vrk, keskimäärin 4 vrk 2. Hoitoaika keskimäärin 21 päivää (osasto 3), neurologisilla potilailla 32 vrk 3. Osastoilla 1, 3 ja 6 ei ole 5 % enempää potilaita, jotka viipyvät Armilassa alle 7 vrk 4. Kotiutumisprosentti on 95 % vrk: n sisällä minkä syyn takia tahansa Novalle tai keskussairaalaan Armilan kuntoutusjakson jälkeen palaavat = alle 10 %

31 Vastuualuejohtajan esittämät tavoitteet Armilan kuntoutuskeskukselle (entinen nimitys: kuntoutussairaalalle) 2014 ja muulle kuntoutukselle 6. 4 kuukauden kuluttua Armilan kuntoutusjakson jälkeen selvitetään Oxford luokituksella asiakkaiden sijoitus. 1 = koti, 2 = laitos (pitää sisällään myös tehostetun palveluasunnon), 3 = kuollut (mittaria ei ole ennen käytetty, joten vuosi 2014 on mittarin käyttöönottovuosi, ei tavoitetta vuodelle 2014) 7. Henkilöstöpoissaolot vähenevät vuodesta 2013 (ei tarkempaa määritystä kuinka paljon), mikä on nyt osastojen poissaolojen. (2013 ka 14,7 sairauspoissaolopäivää / henkilö entisessä kuntoutuskeskuksessa, Armilassa?)

32 Vastuualuejohtajan esittämät tavoitteet Armilan kuntoutuskeskukselle (entinen nimitys: kuntoutussairaalalle) 2014 ja muulle kuntoutukselle 8. Työtyytyväisyys paranee (tavoitetaso yli 3,5: ,48 kuntoutuskeskuksessa) 9. Tiimeillä ei ole tyhjiä vuodepaikkoja ½ vuorokautta kauempaa 10. Osasto 4 ja avohoito muodostavat kokonaisuuden, jossa hyvä saattohoito ja palliatiivinen hoito toteutuvat koko Eksoten alueella. Keskimääräinen hoitoaika 21 vrk. 11. Saattohoitopäätökset tehdään ja kirjataan 100 %.

33 Eksoten kuntoutushankkeet Projekti Vastuuhenkilö Tärkein sisältö Tuotokset Status Koti-ikävä 1 Tarja Viitikko Varhaisen puuttumisen malli, äkillisen Selvitys, malli prosessista, Valmis tilanteen malli ja toipilasajan malli ikäihmisille. toimintatavat Koti-ikävä 2 Tarja Viitikko Henkilöstön koulutus uuteen prosessiin Koulutus ja mallin jatkokehitys Valmis ja toimintatapoihin sekä mallin täsmennys Koti-ikävä 3 Tarja Viitikko Pilototti koti-ikävä 1 malli yhdellä Tutkimusraportti (kesken) Osin valmis kotihoitoalueella Koti-ikävä 4 Tarja Viitikko Toimintamallin laajennus koko Eksoten Toimintamalli käytössä Tulossa alueelle Kuntouttava kotiutus Tarja Simonen Kotiuttamisprosessin uudelleen tarkistaminen, koulutus sekä pilotointi Prosessi sekä pilotti Käynnissä Voimaa vanhuuteen Riikka Lehmus Vertaistuki, kotihoidon asiakkaiden toimintakyvyn arviointi alkuvaiheessa, ikäihmisten aktivointi, liikunnan näkökulma ikäihmisille Muisti apu Anne Hjelt Kuntoutusosaamisen vahvistaminen muistisairaille Kannatellen Hannu Hakalisto (Timo Salmisaari) Case management-mallin rakentaminen, palveluohjaus Osaksi Anja Helvasto Sosiaalinen kuntoutuminen ja työllistyminen, mielenterveyskuntoutujat Rajan lapset ja nuoret Lähihoitajien kuntoutuskoulutus Paula Ylönen (Tarja Nylund) Minna Jokinen Kuntoutusmallit nuorten syrjäytymisen katkaisemiseksi Oppisopimus lähihoitajille kuntoutuksen moduulista Prosessien ja toimintatapojen uudistaminen Toimintamallit, prosessit, työkalut Toimintamalli, pilotointi, sähköiset työkalut Toimintamalli, toiminnan käynnistäminen Toimintamalli Koulutus Käynnissä Käynnissä Käynnissä Käynnissä Valmis Käynnissä

34 KIITOS!