Alueellinen kotikuntoutusmalli Uusimaa Gerometron seminaari kärkihankkeen puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

Transkriptio

1 Alueellinen kotikuntoutusmalli Uusimaa Gerometron seminaari kärkihankkeen puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

2 I & O: Uudenmaan kehittämiskärjet I&O-kärkihankkeessa ( ) kehitetään iäkkäiden sekä omais- ja perhehoitajien palvelut nykyistä yhdenvertaisemmiksi ja paremmin koordinoiduiksi. Uudenmaan muutosagentti Soili Partanen vastaa Uudenmaan alueellisen kotikuntoutuksen kehittämiskärjestä

3 KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEET ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN ASIAKKAAN ROOLIN VAHVISTUMINEN KUNTOUTUKSESSA ASIAKKAAN ELÄMÄNLAADUN KOHENEMINEN ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN VÄHENEMINEN PALVELUN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA ASUMISEN ENSISIJAISUUS

4 Alueellinen kotikuntoutus Aktiivisesti mukana olevat kunnat Aktiivisesti mukana olevat sairaanhoitoalueet

5 ALUEELLISUUDEN TOTEUTTAMINEN Uusimaa Alue Kunta Palvelumallin kehittäminen - tavoite - asiakassegmentointi - palvelukuvaus ja -muotoilu - asiakasprosessi - seuranta ja arviointi Yhteinen alueellisesti toimiva malli KÄSIKIRJA Itä-, Keski- ja Länsi-Uusimaa - alueellinen pilotointisuunnitelma - yhtenäiset alueelliset palveluprosessit Palvelun tuottaminen - asiakkaan palvelun tuottaminen - resursointi

6 Alueellisen kotikuntoutusmallin suunnittelu ja toteutus MALLI kevät 2017 syksy 2017 kevät 2018 syksy 2018 Mallinnus Alueellisten pilotointien suunnittelu Pilotoinnit Mallinnus Asiakassegmentointi Palvelukuvaus ja muotoilu Asiakasprosessin kuvaus Käsikirjan laadinta Uudenmaan kuntien ja sairaanhoitoalueiden edustajien tapaamiset Pilotointisuunnitelman laadinta Itä-, Keski- ja Länsi-Uudellamaalla Pilotointisuunnitelmien yhdenmukaistaminen ja yhteenveto Alueelliset teemat: osaaminen, asiakasprosessi ja mittarit Suunnitelman mukaisen palvelun tuottaminen Vaikuttavuuden arviointi Mallin päivittäminen ja jatkokehittäminen kokemusten pohjalta YHTEISKEHITTÄMINEN Koko alueen vaikuttavuusarviointi Mallin lopullinen kuvaus Puheenjohtajakunta Järvenpää Itä-, Keski- ja Länsi-Uudenmaan omat kuntatapaamiset YHTEISKEHITTÄMINEN Syntyvät työvälineet ja menetelmät sekä dokumentit Käsikirja Arviointivälineet Asiakassuunnitelma Mittarit Vaikuttavuusarviointivälineet Malli Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä Pilotointisuunnitelma

7 Alueellinen kotikuntoutusmalli Uudenmaan alueella 1. Varhainen ennaltaehkäisevä tuki ennakoidaan ja poistetaan esteitä 2. Kotona asumista tukeva kuntoutus tuetaan itsenäisyyttä ja omatoimisuutta 3. Tehostettu kotikuntoutus takaisin aktiiviseen arkeen Jatkossa tämän esityksen aiheena Alueellisen Kotikuntoutusmallin osakokonaisuus Tehostettu kotikuntoutus. Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

8 Tehostetun kotikuntoutuksen tavoite Tavoitteena on iäkkään ihmisen toimintakyvyn palautuminen ennalleen edeltävälle tasolle tai parantuu edelleen. Asiakkaan voimaantuminen ja elämän hallinnan parantuminen. Asiakkaan itsenäisyys ja omatoiminen selviytyminen omien voimavarojen vahvistumisen ja verkoston turvin. Asiakkaan toimintakyky romahtanut Palveluntarve suuri Tehostettu kotikuntoutus Mahdollisimman toimintakykyinen Asiakas Palvelutarve pieni Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

9 Lähtökohdat Asiakkaan rooli on keskeisin koko palveluprosessin ajan. Asiakas itse asettaa jakson tavoitteen, jotta hän motivoituu ja sitoutuu sen noudattamiseen ja näin palvelun vaikuttavuus hänen elämässään vahvistuu. Palvelussa: -kokonaisvaltainen arviointi -moniammatillinen tiimi -laaja näkökulma kotona asumiseen ja kotikuntoutuksen sisältöön -fyysinen harjoittelu osana päivittäistä toimintaa -henkilöstön osaaminen ja asiakasta aktivoiva työote

10 Asiakas Pilotin asiakas on yhteistyöasiakas, jolla on toimintakyky äkillisesti romahtanut ja toimintakyky pyritään tehokkaasti saamaan romahdusta edeltävälle tasolle. Asiakas on pärjännyt yleisesti arjessaan. Asiakas tarvitsee paljon apua nopeasti. Asiakkaan motivaatio on korkea ja hän kykenee ja on halukas osallistumaan kuntoutukseen ja sen suunnitteluun. ( Esim. infektion jälkitila, murtuma) Asiakas on kotiutumassa laitoshoidosta kotihoidossa tai on uhka, että hän joutuu kotihoitoon Asiakas voi tulla tehostettuun kotikuntoutukseen: alueellinen kotiutushoitaja (Itä-Uusimaa) erikoissairaanhoito kotiutushoitaja, sosiaalityöntekijä, hoitava terapeutti tai avoterveydenhuollon palvelut terveyskeskuksen osasto tai kuntoutusyksikkö palvelutarpeen arviointi kotihoito Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

11 Tehostettu kotikuntoutus: asiakkaan silmin TARVE Toimintakyvyn / palvelutarpeen muutos Yksilöllinen jakso Jakson jälkeiseen omatoimiseen elämään / toimintaan / tukeen sitoutuminen Oman jakson loppuarvioiminen ja tulevaisuuden arviointi Sovitun omaehtoisen tai tuetun toiminnan ylläpitäminen Arviointi 3 kk ja 6 kk kuluttua Ensikontakti Elämän tilanteesta kertominen Tulevaisuuden tavoitteesta kertominen Sopiminen palvelusta Oman asiakassuunnitelman toteuttaminen: sitoutuminen toteuttamiseen jatkuva väliarviointi Oman suunnitelman laatiminen jaksolle Oman elämän tavoitteen asettaminen (tulevaisuuteen ja jaksolle) Oman tilanteen arviointi / motivaation löytäminen Toimintakyky heikentynyt / palvelutarve kasvanut Ohjauksen ja neuvonnan saaminen Toimintakyky ja palvelutarve säilynyt ennallaan Suunnitelman mukaisen toiminnan jatkaminen

12 Tehostettu kotikuntoutus: ammattilaisen toiminta Ennen jaksoa Jakson aikana Jakson jälkeen asiakkaan tunnistaminen palvelutarpeen kartoittaminen kotikäynti asiakassuunnitelma Tukiasiakas Huolenpitoasiakas Pärjääjäasiakas Yhteistyöasiakas asiakkaan motivointi, tukeminen, neuvonta ja ohjaus verkoston ja läheisten aktivointi ja tukeminen asiakassuunnitelman toteuttamisessa asiakkaan avustaminen: omatoiminen arki, omahoito kuntoutus ja toimintakyvyn tukeminen kokonaisvaltainen hyvinvointi palvelu ja tuki teknologia ja elinympäristö väliarviointi ja loppuarviointi yhdessä asiakkaan kanssa omatoimiseen elämään ohjaaminen jatko-ohjaaminen tarvittavan tuen piiriin arviointi 3kk, 6kk Keskeiset toimijat lähettävä taho Asiakas, läheinen Tukijakso, vastuutyöntekijä ja moniammatillinen tiimi, Tukipalvelut Monialainen kotikuntoutus, fysio-, toiminta- ja ravitsemusterapeutit ym. jatko Syntyvät dokumentit Palvelutarpeen arviointi Asiakassuunnitelma ja väliarviointi Loppuarviointi Jatkosuunnitelma Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

13 Tehostettu kotikuntoutus 2018 Asiakkaalla toimintakyvyn tukemisen ja arjessa selviytymisen tuen tarve Palvelutarpeen arviointi TEHOSTUN KOTIKUNTOUTUKSEN JAKSO Yksilöllisesti painottuen jakso voidaan määritellä: 1. Arjessa selviytyminen = tukijakso 2. Terapiaan painottuva = monialainen kotikuntoutus 3. Laajalainen palvelukokonaisuus OMATOIMINEN ARKI Jatko-ohjaus tarpeen mukaisen tuen, toiminnan tai palvelujen piiriin 1. Tukijakso = vahvaa ja intensiivistä tukea arjessa selviytymiseen, tukea omatoimisuuden oppimiseen toimintakykyä edistäen. 2. Monialainen kotikuntoutus = terapiaan painottuvaa kuntoutusta asiakkaan kotona ja kotiympäristössä. 3. Tukijakso ja monialainen kotikuntoutus yhdessä = laajin palvelukokonaisuus Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

14 YHDYSPINNAT HUS Kotiutushoitaja Palvelutarpeen arvio Kaapo Terveyskeskussairaala Kotihoito Asiakas ja läheinen Terveyskeskus Päivätoiminta Lyhyet kuntoutusjaksot Tehostettu kotikuntoutus Terapiapalvelut Apuvälinepalvelut Palveluasuminen Vapaa-ajan ja hyvinvoinnin toimijat 3. Sektori Vapaaehtoiset Järjestöt Vammaispalvelu Asunnonmuutostyöt Lähde: Alueellisen kotikuntoutusmallin työryhmä

15 TEHTÄVÄKARTTA Toimenpide Suunnitelmissa Suunniteltu ja käynnistynyt Valmistumassa Valmis Kotikuntoutuksen käsikirja Asiakasprosessi ja työvälineet Henkilöstön koulutussuunnitelma Vaikutusten arvioinnin mittarit Porras 1: Varhainen ennaltaehkäisevä tuki Porras 2: Kotona asumista tukeva kuntoutus Porras 3: Tehostettu kotikuntoutus Pilotin väliraportti Pilotin loppuraportti Esite asiakkaalle Esite henkilökunnalle Päätetään lopullisista mittareista Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

16 VAIKUTUSTEN ARVIOINTI

17 KEHITTÄMISTYÖN TAVOITTEIDEN ARVIOINTI ASIAKKAAN TOIMINTAKYVYN EDISTYMINEN ASIAKKAAN ROOLIN VAHVISTUMINEN KUNTOUTUKSESSA SBBP toimintakyky, Barthelin indeksi ADL sekä MNA ravitsemus Asiakkaan tavoite ASIAKKAAN ELÄMÄNLAADUN KOHENEMINEN EuroHIS-8 Elämänlaatu ASIAKKAAN PALVELUTARPEEN VÄHENEMINEN Palvelutarve ennen ja jälkeen jakson Seuranta 3 kk ja 6 kk PALVELUN KUSTANNUSVAIKUTTAVUUS Palvelun hinta IKÄÄNTYNEIDEN KOTONA ASUMISEN ENSISIJAISUUS

18 ENSIMMÄISIÄ TULOKSIA Suurin osa tuloksista on Itä-Uudeltamaalta, sillä alueen pilotti käynnistyi ensimmäisenä vuoden 2018 alussa

19 Pilotin asiakkudet toukokuussa 2018 Pilotin asiakastilanne Alue Alkaneet jaksot Päättyneet jaksot Keskeytykseen päättyneitä jaksoja Uusimaa Alkaneiden jaksojen määrä kuukausittain (ad.23.5) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

20 Mistä asiakas tuli? (n51) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

21 Miksi asiakas tuli jaksolle? (n51) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

22 Mihin palveluun asiakas olisi mennut ellei tehostettua kotikuntoutusta olisi palveluvalikoimassa? Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

23 Mittaustuloksia: Barthelin indeksi (asteikko 0-100) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

24 SPPB (asteikko 0-12) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

25 EuroHIS-8 (asteikko 1-5) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

26 EuroHIS-8, kysymys 5 (asteikko 1-5): Kuinka tyytyväinen olette kykyynne selviytyä päivittäisistä toiminnoistanne? Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

27 MNA (asteikko 0-14) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

28 Mihin palveluun asiakas olisi mennyt jakson alussa ellei tehostettua kotikuntoutusta olisi palveluvalikoimassa? Ja mihin palveluun päätyi jakson lopussa? Tähän on poimittu vain kotihoidon asiakkaat. 73 % asiakkaista, joilla olisi alkanut säännöllinen kotihoito ennen jaksoa, palvelutarve väheni tai poistui kokonaan jakson aikana Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

29

30 Asiakkaan oma mielipide jaksolle asetetun tavoitteen toteutumisesta (n27) Muutosagentti Soili Partanen sekä puheenjohtaja Johanna Sinkkonen

31 Yhteystiedot SOILI PARTANEN p JOHANNA SINKKONEN MERJA SKOGSTER MARJA-LIISA KARJALAINEN LEENA LAUTTANEN stm.fi/io #ikiomat #kärkihanke #Uusimaa2019