Vaikean sepsiksen alkuhoito. LT Maija Kaukonen Teho-osasto 20 Meilahden sairaala

Vaikean sepsiksen alkuhoito LT Maija Kaukonen Teho-osasto 20 Meilahden sairaala

Vaikean sepsiksen määritelmä 1. Infektio 2. Yleistynyt tulehdusvaste 3. Akuutti elintoimintähäiriö Vaikea sepsis - septinen sokki Yleistynyt tulehdusvaste (SIRS) 2 seuraavista T > 38 C tai <36 C Takykardia > 90 /minuutti Hengitystaajuus > 20 /minuutti tai PaCO2 < 4.3 kpa Leuk > 12 x 109/l tai < 4 x 109/l tai > 10% epäkypsiä (sauva) ACCP/SCCM Chest 1992

Elinhäiriöt AKUUTTI HENGITYSVAJAUS -happeutumishäiriö -ventilaatiovajaus -hengitysmekaniikan häiriöt HYYTYMISHÄIRIÖT - trombosytopenia - DIK VERENKIERTOVAJAUS, SEPTINEN SOKKI - matala verenpaine (SAPs < 90 mmhg, MAP < 60 mmhg) - vasoaktiivilääkityksen tarve AKUUTTI MUNUAISVAURIO - vähentynyt virtsaneritys - koholla oleva kreatiniini MAKSAN VAJAATOIMINTA - koholla oleva bilirubiini - hyytymishäiriöt TAJUNTA - sekavuus, levottomuus - tajunnan tason lasku Hypoperfuusio: oliguria, laktaattiasidoosi, madaltunut tajunta (ACCP/SCCM 1992)

ACCP/SCCM 1992

Vaikea sepsis Vaikean sepsiksen ilmaantuvuus on n. 0,8-3,0/ 1000/ vuosi Suomessa 0,38/1000/vuosi Vaikean sepsiksen sairaalakuolleisuus on vaihdellut eri tutkimuksissa välillä 27 59 % Suomessa (FINNSEPSIS) Teholla 15,5%, Sairaalassa 28,3%, 1-vuosi 40,9% 1 elimen toimintahäiriö 11.5%, 3 elimen toimintahäiriö 34%

Hoitoprotokollat, suositukset Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008 Dellinger RP et al and the SSC Management Guidelines Committee. Crit Care Med 2008, Intensive Care Med 2008 Aikuisten vaikean sepsiksen hoito Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Käypä hoito-suositus. Duodecim 2005, päivitetty 19.10.2009 www.terveysportti.fi/ Käypä hoito www.survivingsepsis.com

Vaikean sepsiksen näyttöön perustuva hoito Mikrobilääkehoito Aikainen tavoitteellinen hoito (EGDT) Vasoaktiivilääkitys Hengityslaitehoito Verensokerikontrolli Matala-annoksinen kortikosteroidihoito Aktivoitu proteiini C Munuaisten korvaushoito

Vaikean sepsiksen hoito MIKROBILÄÄKE! Mikrobilääkkeet suonensisäisesti Kuolleisuus lisääntyy mitä myöhemmin mikrobilääkehoito aloitetaan C Näytteen otto MAHDOLLISUUKSIEN mukaan ennen antibioottien aloitusta Yksi lääke vaikuttaisi olevan yhtä tehokas kuin yhdistelmähoito Poikkeuksena saattaa olla Pseudomonaksen aiheuttama sepsis D Mikrobilääkkehoidon uudelleenarvio 48-72h kuluessa Lopetus mikäli ei infektioperäinen tauti

Retrospektiivinen N= 5715 septistä sokkia 3 eri maassa Asianmukainen hoito 80,1%:lla Eloon jäi 43,7% potilaista kaiken kaikkiaan

Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Kumar et al CCM 2006

Fokuksen saneeraus Fokusta on etsittävä aktiivisesti Mahdollinen kirurginen saneeraus 6 tunnissa (peritoniitti, nekrotisoiva faskiitti, abskessin dreneeraus, suoli-iskemia) Nekroottisen kudoksen poisto Kanyylit, proteesit yms. poistettava, jos epäily/varmistus niiden aiheuttamasta infektiosta SSC guidelines 2008. CCM 2008, ICM 2008

Patients (%) Vaikean sepsiksen yleisimmät fokukset 70 % 60 % Respiratory Intra-abdominal Urinary Neurological SST Endovascular Other 50 % 40 % 43% 32% 30 % 20 % 10 % 0 % Alberti ANZICS EPISEPSIS SOAP SACiUCI 10% FINNSEPSIS

Alkuhoito (EGDT) Ensimmäisen 6 tunnin tavoitteet CVP: 8 12 mm Hg MAP 65 mm Hg diureesi 0.5 ml/kg/h Keskuslaskimon (yläonttolaskimo) saturaatio [ScvO 2 ] 70% tai sekoittuneen laskimoveren saturaatio [SvO 2 ] 65% jos ScvO 2 / SvO 2 < 70%, vaikka CVP> 8 12 mm Hg PSP, hkr > 30% Dobutamiini ad max 20 g/kg/min Rivers et al. NEJM 2001

Mortality (%) Aikainen tavoitteellinen hoito (EGDT) 60 Standard therapy 50 45% EGDT 40 30 20 10 0 35.5% In-hospital mortality 28-day mortality 60-day mortality Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. Rivers E et al. N Engl J Med 2001

MAP-tavoite >65 mmhg Ei ole tutkimustietoon perustuvaa näyttöä sopivasta MAP tasosta Potilaskohtainen (perussairaudet ym) MAP < 65 mmhg voi vaikuttaa ennusteeseen (Varpula M et al. ICM 2005) MAP > 90 mmhg haitallista (Lopez et al. 2004) toisaalta MAP:n nosto 65 mmhg ad 85 mmhg ei vaikuttanut diureesiin, mahasuolikanavan perfuusioon tai systeemiseen happitasapainoon D MAP>70 mmhg vasopressorilla nostettuna voi lisätä kuolleisuutta (Dunser et al. Crit Care 2009)

EGDT B Riversin tutkimus oli ENSIMMÄISEN 6 tunnin ajan kestävä interventio Yksilölliset tavoitteet potilaan hoidolle MAP, täyttö, vasoaktiivit Hoidon toteutumisen seuranta Oliguria, laktatemian korjaantuminen, periferian lämpö, tajunta Alkuvaiheen jälkeinen nestetäyttö? - Nestettä vai noradrenaliinia? - Jos potilas nesteresponsiivinen, tarvitaanko lisää nestettä? - Abdominal compartment sydrooman riski? - Useita kansainvälisiä satunnaistettuja tutkimuksia menossa, jossa tutkitaan varhaista tavoiteohjattua nestehoitoa (Suomessa ARISE)

Nestehoito, onko laadulla väliä? Kristalloidien ja kolloidien välillä ei eroja B Albumiini ei ole haitallista (4% vs. NaCl) Finfer et al. NEJM 2004 HES-liuokset (10%, 200/0.5) voivat aiheuttaa akuuttia munuaisten vajaatoimintaa B Shortgen et al. Lancet 2001 Brunkhorst et al. NEJM 2008 Tutkimuksia menossa, joissa selvitetään uusien HESliuosten turvallisuutta vaikeaa sepsistä sairastavilla potilailla (6S tutkimus Pohjoismaissa)

Vasopressorihoito Noradrenaliini tai dopamiini keskuslaskimon kautta annettuina ovat ensisijaiset vasopressorit nesteresuskitaation jälkeen nesteresuskitaation aikana KH: noradrenaliini on ensisijainen dopamiini on tehottomampi B Adrenaliini ensimmäinen vaihtoehto dopa/na sijasta Vasopressiini käyttöä harkittava tavanomaisiin vasopressoreihin reagoimattoman sokin hoidossa pieniannoksinen vasopressiini ei vähennä kuolleisuutta verrattuna noradrenaliiniin B SSC guidelines 2008/KH 2009

VASST-tutkimus NA vs. vasopressiini + NA 776 potilasta Vasopressiini max 0.03 U/min ryhmä A (vähemmän vaikea septinen sokki) NA-tarve < 0.2 μg/kg/min ryhmä B (vaikea septinen sokki) NA-tarve > 0.2 μg/kg/min Vaikeassa sepsiksessä ryhmien välillä ei ollut eroja Vähemmän vaikeassa sepsiksessä 28-päivän kuolleisuus pienempi NA+vasopresiiniä saaneilla (26.5% vs. 35.7%, P=0.05) Russel et al. NEJM 2008

Inotrooppihoito Dobutamiini suositeltava inotrooppi, potilailla, joilla on mitattu matala minuuttivirtaus huolimatta nesteresuskitaatiosta tarvittaessa vasopressoria, jotta MAP > 65 mm Hg SSC guidelines. CCM 2008, ICM 2008 Levosimendaania on käytetty sepsiksen aiheuttaman myokardidepression hoidossa (Morelli et al. ICM 2005). SSC tai käypähoitosuositus eivät mainitse, ennustetutkimukset puuttuvat Off-label käyttö yleistä?

Punasolujen ja muiden verituotteiden käyttö Hb tavoite 70-90 g/l Kaikille potilaille, ellei erityistä syytä korkeampaan - koronaaritauti, akuutti vuoto, laktaattiasidoosi - Korkeampi Hb ei vähennä kuolleisuutta C Trombosyytit annetaan, jos < 5 annetaan, jos 5 30 ja merkittävä vuotoriski jos vuoto tai invasiivisia toimenpiteitä tiedossa, tromb-taso > 50 SSC guidelines 2008. CCM 2008, ICM 2008

Verensokerikontrolli Van den Berghe G et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J Med 2001 verensokeritavoite 4,4-6,1 (8,3) mmol/l mortaliteetti 4,6 % vs. 8,0 % ->NNT29 kirurgisia, pääasiassa postoperatiivisia potilaita Van den Berghe G et al. NEJM 2006 Ei pienennäkään mortaliteettia medical ICU - potilailla(40,0 %-37,3 %, p=0.33) morbiditeetti väheni akuutti munuaisten vajaatoiminta hengityslaitehoidon kesto tehohoitoaika ja sairaalahoitoaika < 3 vrk hoidoissa ei mitään vaikutusta

Tiukka verensokerikontrolli voi olla haitallista NICE SUGAR Study - B-gluk 4.5-6 mmol/l vs. < 10 mmol/l - Vaikea hypoglykemia < 2.2 mmo/l - Vaikea sepsis 21.6 % potilaista (N=676/3014 ja 626/3014) - Mortaliteetti (kaikki potilaat) 27.5% vs. 24.9% - Hypoglykemia 6.8% vs 0.5% - Ei eroa elinhäiriöiden kehittymisessä ryhmien välillä

Suositukset verensokeritasoiksi SSC B-gluk tavoite < 8.3 mmol/l Insuliini -infuusio Käypähoito B-gluc tavoite 5-8 mmol/l Insuliini infuusio Tiukka kontrolli (4.4-6.1 mmol/l) ei vähennä kuolleisuutta B, mutta lisää merkittävästi hypoglykemian riskiä B Muistettava, että point of care laitteet voivat yliarvioida verensokeritasoa etenkin matalan hematokriitin aikana (Mann et al. J Trauma 2008)

% Mortality Rajoitettu kertahengitystilavuus akuutin keuhkovaurion hengityslaitehoidossa 40 35 30 25 20 15 10 5 0 31% 39.8% Pplat < 30 cmh2o 6 ml/kg 12 ml/kg Septinen ALI/ARDS: noninvasiivinen tai invasiivinen hoito samoin periaattein kuin muissakin akuuteissa keuhkovaurioissa The Acute Respiratory Distress Syndrome Network. NEJM 2000

Septinen sokki parani nopeammin kortisonia saaneilla (3.3 vrk vs. 5.8 vrk, p< 0.001) Kortisoniryhmässä enemmän infektioita (uusi sepsis riski 2.97, uusi septinen sokki riski 2.78)

Tulehdusvasteen hillintä /Hydrokortisoni 200 mg/vrk CORTICUS: Kortikosteroideista ei hyötyä septisessä sokissa niillä potilailla, joilla ei ole korkeaa mortaliteettiriskiä (Sprung et al. NEJM 2008) SSC 2008: Huonosti vasopressorihoitoon reagoiva septinen sokki tai lisääntyvä vasopressorin tarve Käypähoito: Ei rutiinihoidoksi kaikille C saattaa vähentää kuolleisuutta vasopressorihoitoon huonosti reagoivassa septisessä sokissa D Vähentää verenkierron tukihoidon tarvetta A Tarvetta ei voida arvioida ACTH rasituskokeen perusteella B

Aktivoitunut proteiini C vaikean sepsiksen hoidossa: PROWESS 35 30 25 30.8% 24.7% 6.1% absolute reduction in mortality 20 15 10 5 Placebo (n-840) Drotrecogin alfa (activated) (n=850) 0 Bernard et al.nejm 2001

APC Prowessin jälkeen ADDRESS: ei hyötyä, jos vain yksi elinhäiriö ENHANCE: Valmistetta ei tule antaa alle 18-vuotiaille Cochrane Database review 2008: APC:tä ei tule käyttää, ellei saada uutta tietoa sen hyödystä RESPOND: vaikea sepsis, aktivoitua proteiini C:tä annettiin määritettyjen proteiini C-tasojen mukaan. Ei vaikutusta kuolleisuuteen Prowess -SHOCK menossa : APC vs. placebo septisessä sokissa

APC Vähentääkö todella kuolleisuutta? Vuotokomplikaatiot (3.5% vs. 2.0 % placeboryhmässä) Kallis: 8000-10 000 /potilas suomalainen suositus APC:n käytöstä (Pettilä et al. 2003): > 2 elinhäiriötä, joista toinen DIC Käypähoito: asema on kiistanalainen, saattaa vähentää kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä, johon liittyy DIC D

Akuutti munuaisvaurio sepsiksessä Aikuisten akuutin munuaisvaurion ehkäsy ja hoito käypähoito 2009 Akuuttia munuaisvauriota ei voida hoitaa lääkkein Pieniannoksinen dopamiini ei vähennä AKIa tai munuaiskorvaushoidon tarvetta C Fenoldopasta ei ole hyötyä AKIn hoidossa C Albumiini on hyödytön aikuisten AKI:ssa D ja hepatorenaalisessa syndroomassa D Loop-diureetit eivät estä AKI:n kehittymistä riskipotilailla B ja saattavat jopa lisätä munuaisten korvaushoitoa vaativaan vaikeaan AKI:iin liittyvää kuolleisuutta C

Akuutti munuaisvaurio Jatkuvan korvaushoidon varhainen aloitus voi vähentää kuolleisuutta AKIssa D Keinomunuaishoidot: eri hoitomuotojen paremmuudesta ei näyttöä Suuriannoksinen (40 ml/kg/h) munuaiskorvaushoito ei vähennä kuolleisuutta pieniannoksiseen verrattuna (25 ml/kg/h) (Bellomo et al. NEJM 2009) Jatkuvien hoitomuotojen käyttö hemodynaamisesti epävakailla potilailla näyttää lyhentävän keinomunuaishoidon tarvetta

Miten Suomessa? Finnsepsis-substudy: 92 potilasta, joilla kotoperäinen infektio Suoraan päivystysalueelta tehohoitoon Septinen sokki Hoitointerventioiden käyttö ja vaikutus hoidon tuloksiin 1 Laktaatin määrittäminen 6 h kuluessa 2 Veriviljelyt ennen antibiootteja 3 Antibioottihoidon aloittaminen 3 h kuluessa sairaalaantulosta 4 MAP >65 mmhg 5 CVP > 8 mmhg 6 ScvO 2 > 70% tai SvO 2 > 65% Varpula M et al Acta Anaesthesiol Scand 2007

Ero ryhmien välillä Sairaalakuolleisuus 24% vs 42% (p= 0.08) 1 v kuolleisuus 36% vs. 59% (p= 0.04) Viive tehohoidon aloittamisessa 1,6 h vs. 3,5 h (p= < 0.001) Kuolleisuuden selitys Viive antibiootin aloittamisessa (3h) (p= 0.04) Intra-abdominaalinen infektio (p= 0.001) Korkea ikä (p= 0.002) Viive tehohoitoon siirtämisessä (p= 0.007)

Sepsispotilaan ennusteen parantaminen