Kuuluuko potilaan ääni tehohoidossa?

Transkriptio

1 Kuuluuko potilaan ääni tehohoidossa? Reino Pöyhiä Dosentti, osaston ylilääkäri ATEK, HYKS Kivunhoidon, sydänanestesian ja palliatiivisen lääketieteen erityispätevyydet

2 Suomi: historia 1982 lääkintöhallitus: terminaalihoito-ohjeet 2002 ETENE: kuoleman etiikka 2003 ETENE: loppuvaiheen hoito-ohjeet palliatiivinen lääketiede palliatiivisen hoidon yhdistys 1995 palliatiivisen lääketieteen prof 1999 TaY, 2013 HY palliatiivisen lääketieteen yhdistys 2003 kipulääketiede yhdistys 1996, erityispätevyys 1998, professuuri HY saattokodit: Tampere ja Helsinki 1998, Turku hoitotahto 1992

3 Suomalainen tehohoito on kansainvälistä huippua tri Matti Reinikaisen väitöstutkimus (Helsingin Sanomat )

4 Tehohoito = kriittisesti sairaiden potilaiden hoitoa, kun sairaudella on toipumisennusta 1-2 hoitajaa/1-2 potilas lääkäri paikalla 24/7 tiimityötä kajoavia hoitoja erilaisia laitehoitoja hengityskone munuaiskorvaushoito (dialyysi) sydämen apupumppu(ja) keinomaksa hyvä perushoito kivun lievitys rauhoittaminen/nukutus lääkkein jaksoja n /v keskimääräinen hoitoaika n 3 vrk hoidon seurannassa useita mittareita

5 Tehohoidon edellytykset kriittinen sairaus äkillinen pitkä-aikainen hoito on olemassa akuutti hoito etukäteen suunniteltu hoito (esim leikkaus) tehohoidolla voidaan odottaa potilaan paranevan ennalleen tai ainakin kohtuulliselle tasolle aiemmat kokemukset sairauksien hoidoista potilas kestää tehohoidon tieto ihmisen biologiasta; elimistön toiminta ja toipumiskyky vaurioista

6 Teho-hoito Suomessa teho-hoito yleistynyt potilasta/v keski-ikä 59 v teho-hoidon tulokset ovat parantuneet teho-hoito kuolleisuus % sairaala kuolleisuus kaikki 18.4 % yli 80v 30 %, ei muutosta! munuaisvaurio 35 % (6kk 49 %) Reinikainen: Hospital Mortality of Intensive Care Patients in Finland, 2011

7 Elämänlaatu tehohoidon jälkeen FYTO = fyysinen toimintakyky SOTO = sos toimintakyky ROFY = roolitoiminnot PSHV = psyykk hyvinvointi Tarmo = tarmokkuus, energisyys KOTO = koettu terveys Kaarlola Thesis 2007

8 Tehohoidosta luopuminen kriteerit täyttyvät päätös siirtymisestä oireenmukaiseen hoitoon; saattohoitoon monialainen tiimipäätös; kokonaan tai osittain (= rajattu hoito) potilaan/omaisten informointi aina mahdollisimman hyvä vaikeiden oireiden hoito ja kärsimyksen estäminen kaksi mahdollisuutta: siirto vuodeosastolle kuolema teho-osastolla kipulääkitys, rauhoittava lääkitys asteittainen luopuminen tehohoidosta

9 Tehohoidon kustannukset USA % BKT Suomi: /kotiin selvinnyt potilas hoito n 1800 /vrk kustannukset/hoitojakso n 5500 kokonaiskustannukset yli 90 M tehohoidon osuus Suomen terveydenhuoltomenoista on n 0.5 % Dos Tero Varpula 2011

10 Tehohoito Euroopassa Suomi!!

11 Suomalainen teho on hyvää! Suomi tehopaikkojen määrä/väestö ja tehohoitokuolleisuus

12 Tehohoidon etiikkaa Yleisiä periaatteita 1) jokaisen elämä on arvokas 2) potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitettava 3) hoidon tavoitteena hyvinvoinnin (terveyden) lisääminen 4) tehohoidon tulisi olla mahdollista kaikille potilaille 5) resurssit tulisi jakaa tasaarvoisesti kaikille Käytännön sovelluksia 1) teho-hoitoperiaatteet kriteerit sisäänotolle kriteerit palliatiiviseen hoitoon siirtymiselle * henkilöstön koulutus 2) monialaisuus - päivittäin 3) vuorovaikutus omaisten kanssa 4) teho-hoidosta luopuminen * Curtis & Vincent, Lancet 2010

13 Tehohoidon arkietiikkaa Päivittäistä pohdintaa: kuuluuko (=hyötyykö) tämä potilas tehohoitoon? aiheutetaanko hoidolla (tai hoitoyrityksellä) enemmän kärsimystä kuin hyötyä? onko hoidon lopputulos oikeassa suhteessa panoksiin? ovatko valintaperiaatteet oikeudenmukaiset ja yhtenäiset?

14 Tehohoito ei pysty ihmeisiin! Reignier ym potilasta: seurattiin 1 vuoden ajan Ranskassa - 85 ei otettu teholle otettiin teholle, mutta hoito ei tuottanut tulosta - kuolema keskimäärin 2 vrk aikaisemmin niille, joita ei otettu teholle Ei otettu teholle 5v-ennuste 65 % 63 % 1v-ennuste 60 % 82 % laitoshoidossa 34 % 14 % tajunta 22 % 10 % sydämen vjtm 27 % 16 % kuolema hoitojaksolla 78 % 87 % Tehohoitoa yritettiin

15 Hoidon rajaaminen HUS Johtajaylilääkärin ohje 10/2008 tavoite: laadukkaan elinajan piteneminen rajaamista harkittava potilas: vaikea sairaus & sairauden kulun perusteella elämän loppuvaihe edellytyksenä hoitolinjan kokonaistilanne-arvio erilaisia mahdollisuuksia ei elvytetä (esim. saattohoito) ei aloiteta keinomunuaishoitoa (= dialyysi) toimenpiderajaus, esim tehohoito: ei hengityskonetta hyvä perushoito (palliaatio) turvataan keskustelu: potilas, omainen, laillinen edustaja, hoitotiimi (lääkärin rooli keskeinen) päätös: lääkäri merkitään sairauskertomukseen

16 Hoitotahto HUS Johtajaylilääkärin ohje 10/2008 suullinen tai kirjallinen selvitettävä (ennen tehohoitoa) ja kirjattava sairauskertomukseen potilaan tahtoa kunnioitettava hoitolinjapäätöksissä läheisten tai omaisten mielipide ei saa vaikuttaa vapaamuotoinen allekirjoitettu dokumentti yhtä hyvä kuin lomake

17 Mitä muuta on määritelty? HUS Johtajaylilääkärin ohje 10/2008 saattohoito ei elvytetä sisältyy saattohoitoon aina ei laskimonesteytystä tai -ravitsemusta, hengityskonehoitoa, antibiootteja ei raskasta monitorointia, laboratorio- tai rtg-tutkimuksia hyvä oireiden lievitys ja perushoito palliatiivinen hoito mahdolliset rajaukset määriteltävä yksilöidysti aivokuolema pysyvä tiedottomuus = vegetatiivinen tila aivorunko toimii potilas ei pysty ilmaisemaan itseään, ymmärtämään muita ja ruokinta syöttöletkulla syöttöletku voidaan poistaa jos tila on jatkunut pysyvänä > 12 kk ulkoisen väkivallan aiheuttaman aivovamman jälkeen tai > 3 kk muun syyn jälkeen muu hoito hoitotahdon mukaisesti tai lääkärin päätöksellä potilaan edun huomioiden

18 Hoitotahto ja tehohoito kv tutkimusten mukaan 5-11 % tehohoitokandidaateista tehnyt hoitotahto-päätöksen Suomi? tehohoitoa voidaan rajoittaa ei hengityskonetta, ei munuaiskorvaushoitoa hoitotahto selvitettävä ennen tehohoitoa potilaan kanssa keskustellaan! esim. vaativa kirurgia & tehohoito tehohoidossa potilaan vakaan tahdon selvittäminen vaikeaa

19 Hoitotahdon ongelmia minkälaisesta hoidosta potilas haluaa pidättäytyä? tietääkö potilas hoitojen vaikutuksista? lääkäri voi tietää enemmin (?) = tietoasymmetria hoitotahto voi muuttua lääketiede voi muuttua kriittinen tilanne tietoa hoitotahdosta ei ole omaiset voivat edustaa potilaan parasta

20 Hoitotahto: miten määritellään?

21 Hoitotahdon oma muotoilu Toivon, että minua hoidetaan asianmukaisella tavalla, joka meidän maassamme on tietysti luonnollista. Mikäli tilanteeni on täysin toivoton (elämää voi jatkaa ainoastaan koneen varassa), PYYDÄN, että minun annetaan mennä, jos en itse pysty sitä kertomaan. Minun poistuttuani elämästä, jos ruumiistani on hyötyä, niin haluan, että käytetään kaikkeen mahdolliseen.

22 Mitä teholääkäri kuuntelee? Pettilä ym. Acta Anaesthesiol Scand 2002 Tehohoidon aloitus 1) hoitotahto! 2) eliniän ennuste 3) krooninen sairaus 4) elinvauriot 5) toimintakyky 6) hoitavan lääkärin näkemys Tehohoidon lopetus 1) tehohoidon kesto 2) monielinvaurio 3) ei muutosta/5 pv 4) tasainen heikkeneminen 5) tieto omaisilta 6) muiden lääkäreiden näkemys

23 Hoidon rajoitukset teholla

24 Yhteenveto suomalaiset ovat ilmaisseet harvoin hoito-tahtoa hoitotahdon sisällön määrittäminen on haastavaa muutkin kuin hoitotahdon ilmaisu vaikuttavat tehohoitopäätökseen, joka on lääkärin tehtävä tehohoitolääkärit kunnioittavat hoitotahtoa tehohoito on kallista, tuloksekasta mutta ihmisarvoa kunnioittavaa tehotonta (teho)hoitoa ei jatketa tuntiakaan kärsimyksen lievittäminen ja kivunhoito on keskeinen osa tehohoitoa