EBM ja kliininen tutkimus. Esko Ruokonen teho-osasto KYS

Transkriptio

1 EBM ja kliininen tutkimus Esko Ruokonen teho-osasto KYS

2 Harry S Truman 33rd President of the US ( ) If you cannot convince them, confuse them.

3 Biostatistiikka mukaan tutkimusten suunnitteluun vasta 1948: ensimmäinen kontrolloitu kliininen hoitokoe streptomysiinin tehon osoittaminen tuberkuloosin hoidossa

4 Interventio ja päätemuuttuja Englanniksi Efficacy - can it work? Effectiveness - does it work? Efficiency - is it worth it? Suomeksi Voiko hoito tehota - hoidon teho optimioloissa (esim. satunnaistetussa kokeessa) Tehoaako hoito - hoidon tai toimenpiteen vaikutus todellisessa tilanteessa Kannattaako hoito - hoidon hyötysuhde silloin kun hoito on osoitettu tehokkaaksi

5 Käypä hoito Piste-estimaatti Luottamusväli Harha eli systemaattinen virhe Satunnainen virhe Tilastollinen merkitsevyys Kliininen merkittävyys Kliinistä hyötyä tai haittaa mittaava lopputulosmuuttuja Sekoittava tekijä

6 Tasokas tutkimus Tutkimus on validi: asetelma soveltuu tutkittavaan ongelmaan ja piste-estimaatti (esim. systolisen verenpaineen keskiarvo) on uskottava ja harhan riski on pieni.

7 Kelvollinen tutkimus Tutkimuksen validiteetissa on puutteita: asetelma soveltuu tutkittavaan ongelmaan ja piste-estimaatti on uskottava mutta harhan riski on kohtalainen.

8 Heikko tutkimus Tutkimuksen validiteetissa on huomattavia puutteita eikä se täytä tasokkaan tai kelvollisen tutkimuksen kriteereitä: asetelma ei sovellu tutkittavaan ongelmaan tai piste-estimaatti ei ole uskottava tai harhan riski on muuten suuri.

9 Yksittäinenkin havainto voi osua oikeaan ja vakiintua käyttökelpoiseksi perinteeksi penisilliinin käyttö pneumokokkipneumonian hoidossa mutta joskus vahva perinne voi estää uuden menetelmän käyttöönoton, vaikka tutkimusnäyttöä olisi ollut tarjolla pitkäänkin Antman et al. JAMA 1992;268: (A Comparison of Results of Meta-Analyse of Randomized Control Trials and Recommendations of Clinical Experts)

10

11

12 Esimerkki (hoitotutkimus) Oliko tutkimustulos harhaton? Oliko kontrolliryhmää? Oliko satunnaistettu ja sokotettu? Olivatko kaikki mukana lopputuloksia arvioitaessa? Hoidettiinko ryhmiä muuten samalla tavalla? Kuinka suuri oli hoidon vaikutus? Kuinka tarkka oli arvio hoidon vaikutuksesta? Arvioitiinko kaikkia kliinisesti merkittäviä vaikutuksia? Voidaanko soveltaa omien potilaideni hoidossa?

13 McMaster University, Kanada Kliinikosta ei tule biostatistikkoa eikä hän siksi ymmärrä lukemaansa: tarvitsemme uusia, käytännönläheisiä tunnuslukuja, jotka tekevät tulokset kliinikolle ymmärrettäviksi NNT = number needed to be treated = montako potilasta pitää hoitaa, jotta yksi hyötyisi

14 NNT Paranemisen todennäköisyys tutkittavalla hoidolla = p riski, että potilas ei parane = 1-p Paranemisen todennäköisyys ilman hoitoa (tai vertailuhoidolla) = q riski, että potilas ei parane = 1-q Absoluuttisen riskin vähenemä ARR = (1-p) (1- q) = p-q NNT = 1/ARR = 1/(p-q)

15 Esimerkki Rintasyöpään ei kuole 99.82% seulomattomista 99.88% seulotuista Rintasyöpään kuolee 0.18% seulomattomista (18 naista :sta) 0.12% seulotuista (12 naista :sta) RRR / 0.18 = 34% ARR 0.18% 0.12% = 0.06% NNT = 1 / ARR = 1 / = 1667

16 Esimerkki Jospa rintasyöpä olisikin yleisempi: seulonta nostaa niiden naisten, jotka eivät kuole rintasyöpään, osuuden 90%:sta 93.4%:iin 10% seulomattomista kuolee 6.6% seulotuista kuolee RRR (10% - 6.6%) / 10% = 34% ARR 10% % = 3.4% NNT = 1 / ARR = 29

17 Näytön varmuusasteen ilmaiseminen Käypä hoito -suosituksissa: A,B,C,D 17

18 NÄYTÖN ASTEEN ARVIOINTI A = on epätodennäköistä, että uudet tutkimukset muuttaisivat arviota B = uudet tutkimukset saattavat vaikuttaa arvioon C = uudet tutkimukset todennäköisesti vaikuttavat arvioon D = mikä tahansa arvio on epävarma

19 Cochrane-katsaus (Vrt. Käypä hoito-ohjeet)

20

21 Surviving sepsis campaign 2004 rhapc is recommended in patients at high risk of death (APACHE II 25, sepsisinduced multiple organ failure, septic shock, or sepsis-induced ARDS) and no absolute contraindication related to bleeding risk or relative contraindication that outweighs the potential benefit of rhapc

22 Aktivoitunut proteiini C ilmeisesti vähentää kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä (D) Julkaisuvuodet kattavassa meta-analyysissä selvitettiin aktivoituneen proteiini C:n vaikutusta vaikeassa sepsiksessä ja septisessä shokissa 1. Hakulähteinä käytettiin Cochrane, MEDLINE, EMBASE, LILACS, sepsiksen tutkijoita ja organisaatioita referenssistä 41 potentiaalista, 6 katsausta, 4 ei-satunnaistettua, 1 havainnoiva, 21 arvioitiin olevan seconda-ry referenssi, 1 FDA:n lausunto ja 2 menossa olevaa. Mukana 4 RCT:tä, joista 1 lapsilla. Yksi faasi II työ Pohjois-Amerikassa, muut laajasti monikansallisia. Julkaisuvuodet kattavassa meta-analyysissä selvitettiin aktivoituneen proteiini C:n vaikutusta vaikeassa sepsiksessä ja septisessä shokissa 1. Hakulähteinä käytettiin Cochrane, MEDLINE, EMBASE, LILACS, sepsiksen tutkijoita ja organisaatioita referenssistä 41 potentiaalista, 6 katsausta, 4 ei-satunnaistettua, 1 havainnoiva, 21 arvioitiin olevan seconda-ry referenssi, 1 FDA:n lausunto ja 2 menossa olevaa. Mukana 4 RCT:tä, joista 1 lapsilla. Yksi faasi II työ Pohjois-Amerikassa, muut laajasti monikansallisia. Tutkimukset arvioitiin laadullisesti. Kaikki faasi III työt keskeytettiin ennenaikaisesti, yksi merkitsevän kuolleisuuden laskun ja kaksi puuttuvan tehon ja haittavaikutusten vuoksi. APACHE II pisteytys oli kahdessa työssä käytettävissä. Merkitsevää hyötyä lumeen verrattuna ei todettu ryhmissä APACHEII <25 277/1589 (17.4 %) ja 265/1575 (16; 8 %) RR 1.04 (95 % luottamusväli ) eikä APACHEII =>25 176/577 (30.5 %) ja 215/561 (38.38 %) RR 0.95 (95 % luottamusväli ). Kolme tai yli elinvauriota vähensi kuolleisuutta tutkimuslääkettä saaneilla PROWESStutkimuksessa112/364 (30.8 %) ja 114/476 (39.8 %) RR 0.77 (95 % luottamusväli ), mutta ei potilailla, joilla oli alle kolme elinvauriota 96/485 (19.8 %) ja 145/364 (23.9 %) RR 0.84 (95 % luottamusväli ). Aikuispotilailla todettiin hoitoryhmässä 28 vrk aikana lisääntynyt vakavien vuotojen riski 86/2 257 (3.8 %) ja 48/2174 (2.2 %) RR 1.68 (95 % luottamusväli ) etc

23 Suomalainen suositus Aktivoituneen proteiini C:n asema on kiistanalainen, mutta tämä hoito saattaa vähentää kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä, johon liittyy DIC D.

24 Aktivoitunut proteiini C 2009 Vaikean sepsiksen käypä hoito (2005) sepsiksessä, johon liittyy vähintään kaksi elintoimintahäiriötä, tulee harkita aktivoituneen proteiini C:n käyttöä, ellei sille ole vasta-aiheita kuten vakava vuototaipumus 9. Hoidon teho lienee hyvä erityisesti silloin, kun potilaalla on myös DIC-oireyhtymä 10. Surviving sepsis campaign Administer recombinant human activated protein C (rhapc) in accordance with a standardized ICU policy. If not administered, document why the patient did not qualify for rhapc. Cochrane 2008 Unless additional RCTs provide evidence of a treatment effect, policymakers, clinicians and academics should not promote the use of APC

25 Xigris 10/2011 Eli Lilly and Co said it is withdrawing its sepsis drug Xigris from all markets after it failed to help patients live longer in a clinical trial. "While there were no new safety findings, the study failed to demonstrate that Xigris improved patient survival and thus calls into question the benefit-risk profile of Xigris and its continued use," Timothy Garnett, Lilly's chief medical officer, said in a statement on Tuesday. Approved in the United States in 2001 and in Europe in 2002, Xigris never reached its initial lofty sales expectations. The intravenously infused drug, also known as drotrecogin alfa, had global sales of about $100 million last year.

26 Vasoaktiivinen lääkitys septisessä sokissa Noradrenaliini on ensisijainen lääke noradrenaliinin käyttöön liittynee pienempi kuolleisuus kuin adrenaliinin, dopamiinin tai näiden yhdistelmän käyttöön (C) dopamiini on ilmeisesti tehottomampi vasopressori kuin noradrenaliini (B) pieniannoksinen dopamiini-infuusio ei ilmeisesti suojaa munuaisten vajaatoiminnalta (B) Adrenaliinin käyttöön liittyy lukuisia ongelmia saattaa huonontaa alueellista verenkiertoa suolistossa, aiheuttaa metabolisen asidoosin ja suurentaa veren laktaattipitoisuuksia verrattuna sekä noradrenaliinin ja dobutamiinin yhdistelmään (C) että dopamiiniin (C) 26

27 Hoidon tavoitteet ja toteutuminen Ensitoimenpiteet (0sa 1): hoitopaikkana teho-osasto tai tehostetun valvonnan osasto nestehoito: keskuslaskimopaine 8 12 mmhg, keskiverenpaine yli 65 mmhg, tuntidiureesi yli 0.5 ml/kg/h empiirinen mikrobilääkitys näytteenoton jälkeen infektiofokus tulee saneerata, jos se on mahdollista hengitysvajaus: noninvasiivinen tai invasiivinen hengityslaitehoito; keuhkoja säästävä hoitostrategia 27

28 Ensitoimenpiteet (0sa 2): hapentarjonnan tehostaminen keskuslaskimon happikyllästeisyyttä seuraten ilmeisesti vähentää kuolleisuutta potilailla, joilla on todettavissa merkkejä kudosten riittämättömästä happeutumisesta (B) nestehoito tulee aloittaa ripeästi. käytetäänkö kolloideja vai kristalloideja, ei liene vaikutusta kuolleisuuteen (C) verenkiertovajauksessa ensisijaisena vasopressorina noradrenaliini elimistön hapentarjontaa on syytä pyrkiä lisäämään esimerkiksi dobutamiinilla, jos merkkejä kudosten riittämättömästä happeutumisesta 28

29 EBM:aan tähtäävien tutkimusten ongelmia tehohoidossa kontrolliryhmä historialliset kontrollit? verrokkiryhmän hoito? standardihoito? muiden ennusteeseen vaikuttavien hoitointerventioiden käyttö? Data Safety Monitoring Board (DSMB)

30

31

32 On being asked to talk on the principles of research, my first thought was to arise after the chairman's introduction, to say, Be careful, and to sit down. J. Cornfield The effects of human growth hormone in critically ill patients were investigated in two simultaneously performed company sponsored RCTs. No DSMB. These two trials were performed independently of each other with the investigators of each trial unaware that a second trial was being conducted. The investigators of each trial only became aware of the other trial near the conclusion of the two studies. Combined, these trials demonstrated that growth hormone significantly increased mortality (p< ). If these trials had been terminated for harm at a p value of 0.05, as many as 44 excess treatment-related deaths could have been avoided

33 Kasvuhormonin asema edelleen paikoin uskotaan olevan hyödyllisen tehohoito on muuttunut sitten tutkimuksen glukoosikontrolli (van den Berghe et al NEJM) sepsiksen aikainen hoito ongelma on olemassa ilman ratkaisua - onko eettisesti mahdollista tehdä uutta tutkimusta???

34 Yksinkertainen kysymys, riittävä potilasaineisto, yksiselitteinen vastaus. Riittävä hemoglobiinitaso tehopotilaalla? Tehopotilas???

35

36 Liberaali vai restriktiivinen 30 vrk kuolleisuudessa ei eroa ryhmien välillä (18.7 % vs %, P= 0.11) Restriktiivinen politiikka parempi vähemmän sairailla (APACHE 20): 8.7% vs % (P=0.03) nuoremmilla <55 y (5.7 % vs.13.0 %, P=0.02) ei kuitenkaan potilailla joilla kliiinisesti merkittävä sydänsairaus: 20.5% vs. 22.9%; P=0.69). Sairaalakuolleisuus oli pienempi niillä potilailla, joille toteuttiin restriktiivistä verensiirtopolitiikkaa (22.2 % vs %, P=0.05). A restrictive strategy of red-cell transfusion is at least as effective as and possibly superior to a liberal transfusion strategy in critically ill patients, with the possible exception of patients with acute myocardial infarction and unstable angina

37 Hoitosuositusten tulee perustua laadukkaisiin tutkimuksiin, joissa on yhdenmukainen tulos : Hemoglobiinitasoksi riittää g/l (Hebert et al NEJM1999)

38 Randomization in clinacal trials of titrated therapies: Unintended consequences of using fixed treatment protocols (Deans et al CCM 2007) hoito sovitetaan potilaan tarpeisiin: sairauden vaikeusaste, kliininen arvio, kliininen kokemus esimerkki: anemia ja koronaarisairaus TRICC-tutkimus: vertailu käynnissä olevaan hoitoon puuttuu

39 Verensiirtorajalla oli vastakkainen vaikutus ennusteeseen riippuen siitä, oliko potilaalla koronaaritautia vai ei (Breslow-Day test; p = 0.03)

40 Hoidon kohdistusvirhe

41

42 Ventilation with Lower Tidal Volumes as Compared with Traditional Tidal Volumes for Acute Lung Injury and the Acute Respiratory Distress Syndrome Mean tidaalivolymit hoidon alussa olivat 6.2±0.8 ja 11.8±0.8 ml / kg (P<0.001), ja tasannepaineet 25±6 and 33±8 H 2 Ocm (P<0.001). Tutkimus keskeytettiin 861 potilaan jälkeen Kuolleisuus pienempi pienen tidaalivolyymin ryhmässä: 31.0% vs. 39.8%, P=0.007 Perinteistä pienempien kertahenkäystilavuuksian käyttö ARDS:ssa pienentää kuolleisutta ja lyhentää hengitysvajauksen kestoa.

43

44

45 Kertahenkäystilavuus ennen randomisaatiota

46

47

48

49 Misalignment of treatment

50 Should one use high or low dose of norepinephrine in septic shock? high dose treats severe shock harmful in mild shock low dose not enough in severe shock may be enough in mild shock bad idea for a study??

51 Dopexamine for supranormal O 2 -delivery A total of 412 patients with predefined high-risk criteria, undergoing major abdominal surgery with an expected duration of at least 1.5 hrs. The patients received placebo (n = 140), dopexamine at 0.5 microg/kg/min (n = 135), or dopexamine at 2.0 microg/kg/ min (n = 137) starting after preoperative hemodynamic stabilization and continued for 24 hrs after surgery.

52 Figure 3

53 Näytön aste = B HES-liuosten (6%, 130/0.4) käyttö voi lisätä kuolleisuutta vaikeassa sepsiksessä Perner A et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer s Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012, June 29 n = 804, RCT 90 vrk kuolleisuus (HES vs. kristalloidi) RR 1.17; 95% CI , p = 0.03

54 Näytön aste = A Kaikkien HES-valmisteiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski äkilliselle munuaisvauriolle vaikeassa sepsiksessä Schortgen F ym. Effects of hydroxyethylstarch and gelatin on renal function in severe sepsis: a multicentre randomised study. Lancet 2001;357:911-6 RCT, n= 129 AKI:n riski 2.57 [ ] Brunkhorst FM ym. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008;358: AKI HES 34.9 %, AKI Ringer 22.8 %, p=0.002, ARR 0.12 ( ) CRRT HES 31.0 %:lla, Ringer 18.8 %:lla, ARR 0.12 ( ) Dart AB et al. Hydroxyethyl starch (HES) versus other fluid therapies: effects on kidney function. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1 AKI:n riski 1.50 (95% CI , n = 1199) CRRT:n riski 1.30 (95% CI , n = 1236) Perner A et al. Hydroxyethyl Starch 130/0.4 versus Ringer s Acetate in Severe Sepsis. N Engl J Med 2012, June 29 CRRT-tarve RR 1.35, 95% CI , p = 0.04

55 Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis* Bayer, Ole MD; Reinhart, Konrad MD; Kohl, Matthias PhD; Kabisch, Björn PhD; Marshall, John MD; Sakr, Yasser MD, PhD; Bauer, Michael MD; Hartog, Christiane MD; Schwarzkopf, Daniel; Riedemann, Niels MD Critical Care Medicine Issue: Volume 40(9), September 2012, p

56 Näytön aste = A Kaikkien HES-valmisteiden käyttöön liittyy lisääntynyt riski äkilliselle munuaisvauriolle vaikeassa sepsiksessä Bayer O et al. Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis. Crit Care Med 2012; 40: keskus Saksassa, Ennen-jälkeen, HES (130/0.4) n= 360, Gelatiini n = 352, kristallolidit n = 334 Wash-out periodi 1 kk, RIFLE-kriteerit Nestetarve 0-4 vrk Ringer: HES = 1.4 Ringer: Gelatiini 1.1 (Vrt 6S-tutkimus: nestemäärillä ei eroa) 5 vrk eteenpäin Ringerpotilailla negatiivisin nestebalanssi

57 Figure 1. Shock reversal estimated by the Kaplan-Meier method. Time to normalization of serum lactate values (HES), gelatin and crystalloid study periods. Significance testing by log-rank tests. n denotes patients with predefined shock criteria by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

58 Figure 2. Reaching of hemodynamic goals estimated by the Kaplan-Meier method. Time to normalization of preset hemodynamic goals, including mean arterial pressure (MAP) of >=70 mm Hg, central venous pressure (CVP) of >=8 mm Hg, central venous oxygenation saturation (ScvO2) of >=70%. Significance testing by log-rank tests. n denotes patients not having reached hemodynamic goals at the respective time. HES, hydroxyethyl starch by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

59 Table 4. Multiple logistic regression analysis with acute kidney injury by Risk, Injury, Failure, Loss, and End-stage kidney disease as dependent binary variable 2012 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins. Published by Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 2

60 Effects of fluid resuscitation with synthetic colloids or crystalloids alone on shock reversal, fluid balance, and patient outcomes in patients with severe sepsis: A prospective sequential analysis Conclusions: Shock reversal was achieved equally fast with synthetic colloids or crystalloids. Use of colloids resulted in only marginally lower required volumes of resuscitation fluid. Both low molecular weight hydroxyethyl starch and gelatin may impair renal function (6S-tutkimus (HES vs. Ringer) annetuissa nestemäärissä ei eroa)

61 Withdrawing synthetic colloids in sepsis is possible and safe Schortgen, Frédérique MD; Brochard, Laurent MD Critical Care Medicine Issue: Volume 40(9), September 2012, p Copyright: 2012 by the Society of Critical Care Medicine and Lippincott Williams & Wilkins Publication Type: [Editorials]

62 Näytön aste = B Synteettiset kolloidit/gelatiini eivät vähennä kuolleisuutta sepsiksessä Choi PT ym. Crystalloids vs. colloids in fluid resuscitation: a systematic review. Crit Care Med 1999;27: ei eroa kuolleisuudessa Finfer S ym. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350: (SAFE-tutkimus), ei eroa kuolleisuudessa Perel P, Roberts I. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in critically ill patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;6:CD HES, gelatiini: ei eroa kuolleisuudessa Bunn F, Trivedi D. Colloid solutions for fluid resuscitation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012;6:CD ei eroa kuolleisuudessa Reinhart K et al. Consensus statement of the ESICM task force on colloid volume therapy in critically ill patients. Intensive Care Med 2012; 38: HES, gelatiini: käyttöä ei suositella sepsiksessä Thomas-Rueddel DO et al. Safety of gelatine for volume resuscitation a systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 2012; 38: Ei eroa kuolleisuudessa RR 1.12, 95% CI AKI:n riski % CI , gelatiinin turvallisuutta ei tiedetä

63 KAIKILLA NESTEHOITOA TARVITSEVILLA POTILAILLA EI OLE SEPSISTÄ

64 Early fluid resuscitation in severe trauma Tim Harris professor of emergency medicine1 2, G O Rhys Thomas Lieutenant Colonel and honorary consultant 3 4 2, Karim Brohi professor of trauma sciences and consultant trauma and vascular surgeon BMJ 2012; 345:e5752 doi: /bmj.e5752 (Published 11 September 2012)

65 What fluids should be used to resuscitate trauma patients Recent Cochrane review concluding that there was no evidence that survival was better with one or the other solution However, a subgroup analysis of 460 patients with traumatic brain injury (Glasgow coma scale 13) from a large randomised controlled trial comparing the safety of albumin in normal saline with normal saline identified a survival advantage in the crystalloid group (33.2% v 20.4%, P=0.003)

66 Early fluid resuscitation in severe trauma Thus, we suggest the use of crystalloid based fluid administration BMJ 2012;345:e5752 doi: /bmj.e5752 (Published 11 September 2012)

67 Early fluid resuscitation in severe trauma NIH and Clinical Excellence (older children and adults) Permissive hypotension SAPs mmhg penetroiva vamma SAPs 90 mmhg - tylppä vamma Kristalloidit pienivolyyminen resuskitaatio (250 ml bolukset) BMJ 2012;345:e5752 doi: /bmj.e5752 (Published 11 September 2012)

68 Haemorrhage control in severely injured patients The Lancet, Volume 380, Issue 9847, Pages , 22. September 2012 Prof Russell L Gruen MD a, Prof Karim Brohi MD b, Prof Martin Schreiber MD c, Prof Zsolt J Balogh MD d, Veronica Pitt PhD a, Mayur Narayan MD e, Prof Ronald V Maier MD f

69 Haemorrhage control in severely injured patients Based on our search and update of existing reviews, [69], [72], [73] and [74] we did a meta-analysis of all trials that compared types of fluids for resuscitation in haemorrhagic shock; no type of fluid was better than another in terms of mortality endpoints The Lancet, Volume 380, Issue 9847, Pages , 22. September 2012

70

71 Vaikea vuotosokki The US Committee on Tactical Combat Casualty Care and the UK military's Clinical Guidelines for Operations do not recommend fluid resuscitation in the field unless the patient has a diminished mental status or an absent radial pulse (equivalent to systolic pressure of approximately 90 mm Hg), in which case only small volume boluses are given until a palpable pulse returns The Lancet, Volume 380, Issue 9847, Pages , 22. September 2012

72 Elinvaurioiden patofysiologiaa yleisesti Two-hit model Priming hit number 1: Shock and tissue injury Infection Burns SIRS Recovery Hit number 2: Hypotension Infection MODS

73 AKI:n patofysiologia ja nestehoito/uusaro (unpublished) Primaari vamma, esimerkiksi -verenvuoto -hypovolemia Sekundaari vamma, esimerkiksi - HES - Gelatiini Toipuminen Kudosvaurio Lievä SIRS Vaikea SIRS Myöhäisvaiheen AKI ( two hits ) Varhainen AKI ( one hit )

74 Synteettisten kolloidien käyttö tehohoidossa Kolloidit eivät ole parempia kliinisesti todettu merkittävä outcome vs. teoreettiset hyödyt Kolloidit lisäävät AKIN riskiä, HES voi lisätä kuolleisuutta Vuotosokissa liiallinen verivolyymin nosto haitallista Kolloidit ovat kalliimpia Tutkimuksia eniten septisillä potilailla Onko perusteltua syytä olettaa muiden potilasryhmien reagoivan kolloideihin eri tavalla kuin septiset potilaat? - EI OLE Synteettisiä kolloideja ei pidä käyttää millekään potilasryhmälle tehohoidossa