ALKUPERÄISTUTKIMUS. Uniapnean hoito parantaa henkistä suorituskykyä. Helena Hallikainen ja Hannu Nyrkkö

ALKUPERÄISTUTKIMUS Uniapnean hoito parantaa henkistä suorituskykyä Helena Hallikainen ja Hannu Nyrkkö Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä on yleinen ja siten kansanterveydellisesti merkittävä päiväsaikaista väsymystä aiheuttava unihäiriö. Väsymyksen lisäksi oireyhtymä aiheuttaa henkisen suorituskyvyn häiriöitä, jotka voivat pahimmillaan johtaa jopa työkyvyttömyyteen. Tutkimuksessamme olemme mitanneet uniapnean hoitojen vaikutusta henkiseen suorituskykyyn. Neuropsykologinen tutkimus tehtiin 77 uniapneapotilaalle heti diagnoosin jälkeen ja toistamiseen, kun potilas oli saanut valittua hoitoa (ylipainehengityshoito, nielunavarrusleikkaus tai laihdutus) vähintään kolme kuukautta. Henkisen suorituskyvyn paranemisen kannalta tehokkaimmalta vaikutti laihduttaminen. Mielialan korjaantuminen oli taas selvintä nielunavarrusleikkauksen jälkeen. Yöllisen hypoksian väheneminen näytti selittävän kognition paranemista, mutta mielialan kohenemiseen liittyvät tekijät vaativat vielä lisäselvityksiä. Obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä on yleisin diagnoosi, kun sairaalatutkimuksiin lähettämisen syynä on liiallinen päiväsaikainen väsymys (Coleman ym. 1982). Suomessa, Israelissa ja Italiassa tehtyjen tutkimusten mukaan uniapneaoireyhtymän esiintyvyys aikuisilla miehillä on 0.4 2 prosenttia (Telakivi 1989). Kyseessä on siis yleinen ja kansanterveydellisesti tärkeä sairaus. Lähes 90 % uniapneapotilaista on miehiä (Kales ym. 1985). Naisilla obstruktiivisen uniapnean esiintyvyys näyttää lisääntyvän menopaussi-iän jälkeen (Block ym. 1980). Valtaosa uniapneapotilaista on ylipainoisia, eli painoindeksi eli PI on yli 28 kg/m 2. Kuorsaus on obstruktiivisen uniapnean yleisin oire. Se syntyy pehmeän suulaen, kitakaarten ja muiden ylähengitysteiden värähtelystä sisäänhengityksen aikana. Kyseessä on tällöin ylähengitysteiden osittainen tukkeutuminen. Täydellisestä tukkeutumisesta seuraa hengityskatkos eli apnea, jonka aikana hengitysliikkeet jatkuvat voimakkaina (obstruktiivinen uniapnea). Hengityskatkos päättyy havahtumiseen ja hengityksen palautumiseen. Obstruktiiviset uniapneat aiheuttavat potilaalle kliinisiä oireita ja löydöksiä. Koska uni pirstoutuu lukuisten apneoista aiheutuvien havahtumisten vuoksi, potilas kärsii päiväaikaisesta väsyneisyydestä ja nukahtelutaipumuksesta. Apneoihin liittyy hypoksemiavaiheita ja rintakehän sisäisen paineen huomattavia vaihteluita, jotka kuormittavat sydän- ja verenkiertoelimistöä (Kantola ja Partinen 1991, Telakivi 1991). Vaikeassa obstruktiivisessa uniapneassa esiintyy apneoiden välillä hypoventilaatiojaksoja ja päiväsaikaista hengityksen vajaatoimintaa (ns. Pickwick-oireyhtymä). Uniapneadiagnoosin kriteerinä polygrafiarekisteröinneissä pidetään yli kymmentä selvää apneaa tunnin yöunta kohti laskettuna (Cirignotta ym. 1989). Vuonna 1990 hyväksytyn määritelmän mukaan (Guilleminault ja Partinen 1990) uniap- Duodecim 113: 2291 2297, 1997 2291

neaoireyhtymään kuuluu uniapneoiden lisäksi aina myös muita somaattisia ja psyykkisiä oireita tai löydöksiä. Verenpainetauti on todettu 60 80 %:lla vaikeaa uniapneaoireyhtymää sairastavista (Guilleminault ym. 1981). Erityyppisiä rytmihäiriöitä todetaan myös valtaosalla potilaista (Tilkian ym. 1977). Sydämen vasemman kammion vajaatoiminta voi liittyä kohonneeseen verenpaineeseen tai ilmetä ilman sitä (Tolle ym. 1983). HYKS:n potilasaineistossa yli puolet uniapneapotilaista valitti subjektiivisina oireina päiväsaikaista väsymystä, nukahtamiskohtauksia, muistihäiriöitä, impotenssia tai libidon heikkoutta sekä ärtyneisyyttä. Yleisiä oireita olivat myös depressio ja aamupäänsärky (Partinen ja Poppius 1988). Neuropsykologisissa tutkimuksissa uniapneapotilailla on todettu tarkkaavaisuuden, suunnittelun, muistin ja psykomotoriikan heikentymistä (Greenberg ym. 1987, Bedard ym. 1991 ja 1993). Kognitiivisten häiriöiden on todettu suurimmaksi osaksi korjaantuvan hoidettaessa uniapneaa esimerkiksi ylipainehengityshoidolla (CPAP) (Bedard ym. 1991 ja 1993). Osa kognitiivisista häiriöistä on kuitenkin jäänyt pysyviksi hoidosta huolimatta, mikä on tutkijoiden mielestä viitannut siihen, että uniapnea voi pahimmillaan aiheuttaa pysyvän hypokseemisen aivovaurion. Uniapneapotilaat ovat useimmiten työikäisiä, ja työtehtävien laadun mukaan jo pienikin henkisen suorituskyvyn heikkenemä voi vaikeuttaa potilaan selviytymistä sekä työssä että yksityiselämässä. Tässä tutkimuksessa olemme arvioineet neuropsykologisten testien ja kyselylomakkeiden avulla uniapneapotilaiden henkistä suorituskykyä. Erityisesti olemme selvitelleet uniapnean eri hoitomuotojen vaikutuksia kognitiivisiin toimintoihin, mielialaan ja tyytyväisyyteen. Aineisto ja menetelmät Tutkimus tehtiin Savonlinnan keskussairaalan kliinisen neurofysiologian osastolla. Potilaat valittiin tutkimukseen niiden joukosta, jotka oli lähetetty Savonlinnan keskussairaalaan uniapneaepäilyn vuoksi toukokuun 1993 ja tammikuun 1995 välisenä aikana ja joilla todettiin merkitsevä uniapneaoireyhtymä. Tutkimuksen ulkopuolelle jättämisen kriteerit on esitetty taulukossa 1. Potilaille selitettiin tutkimuksen tarkoitus ja suoritustapa, ja he antoivat siihen suullisen suostumuksensa. Taulukko 1. Tutkimuksesta suljettiin pois uniapneapotilaat, joilla oli jokin seuraavista sairauksista. Krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus, johon liittyi huomattava hiilidioksidiretentio ja hypoksemia Sydämen vaikea vajaatoiminta Sairastettu aivoverenkierron häiriö (TIA tai globaaliamnesiakohtaus) Dementoiva aivosairaus Aivokontuusion jälkitila Enkefaliitin jälkitila Alkoholin aiheuttama aivovaurio Sairastettu psykoottistasoinen psyykkinen häiriö Uniapnean diagnosoimiseksi tehtiin yhden tai kahden yön mittainen suppea unipolygrafiarekisteröinti osasto-olosuhteissa. Tutkimuslaitteena oli Synectics Medicalin kahdeksankanavainen polygrafialaitteisto, jossa oli käytössä seitsemän kanavaa: hengitysilman virtaus rekisteröitiin termistorianturilla, hengitysliikkeet venymäliuska-anturilla ja unipatjalla, asento pietsosähköanturilla, jalkojen liikkeet unipatjalla sekä syketaajuus ja happisaturaatiotaso oksimetrilla (Biox Ohmeda). Neurofysiologi kävi rekisteröinnit läpi analogisessa muodossa tietokoneen kuvaruudulla, ja lisäksi polygrafiaohjelmisto antoi automaattisesti apneoiden ja yli 4 % suuruisten desaturaatioiden lukumäärän koko yön ajalta sekä myös laskettuna vuoteessa vietettyä tuntia kohti. Näin saatua happidesaturaatioindeksiä eli vähintään 4 %:n suuruisten happisaturaation pienenemisten määrää tuntia kohti (ODI 4) käytettiin rekisteröintikriteerinä diagnosointivaiheessa. ODI 4:n arvoa >10 pidettiin merkitsevänä, ja arvot määriteltiin taudin eri vaikeusasteissa seuraavasti: lievä uniapnea 10 20, keskivaikea 20 40, vaikea 40 60 ja erittäin vaikea >60. Laite ilmoitti myös pienimmän happisaturaatioarvon yön aikana ( -minimi) sekä sen, kuinka monta prosenttia rekisteröintiajasta happisaturaatio oli ollut välillä 90 100 %, 80 90 %, 70 80 %, 60 70 %, 50 60 % jne. Tästä saatiin nk. happisaturaatiojakauma ( -jakauma), joka ilmaisee, kuinka monta prosenttia rekisteröintiajasta happisaturaatio oli ollut patologiseksi katsottavalla alueella eli <90 %. Alun perin aineistossa oli 94 uniapneapotilasta. Poissulkukriteerien huomioimisen jälkeen jäljelle jäi 82 potilasta, joista viisi kieltäytyi jatkamasta tutkimusta. Lopullisessa analyysissa on siten mukana 77 potilasta. Ikä-, sukupuoli-, koulutus-, painoindeksi-, ODI 4- ja -minimijakauma sekä - jakauman vaihtelu vaikeusasteeltaan erilaista uniapneaa sairastavilla potilailla käyvät ilmi taulukosta 2. Miesten yliedustus korostui vaikeiden ja erittäin vaikeiden uniapneoiden ryhmässä, jossa kaikki potilaat olivat miehiä. Polygrafiatutkimuksen jälkeen potilaat siirtyivät sen erikoisalan poliklinikan hoitoon, minne alkuperäinen lähete perusterveydenhuollosta oli osoitettu. Uniapneapotilaiden hoito suunniteltiin siten neurologian, keuhkosairauksien tai korva-, nenä- ja kurkkutautien poliklinikassa. Potilaan lopulli- 2292 H. Hallikainen ja H. Nyrkkö

Taulukko 2. Demografiset ja fysiologiset muuttujat uniapnean vaikeusasteen mukaan. Keskiarvot (suluissa keskihajonta). Lievät Keskivaikeat Erittäin vaikeat (n = 54) (n = 14) (n = 14) Ikä, v 51.9 ( 8.6) 53.6 (10.0) 50.3 ( 9.9) Miehiä, % 74 79 100 Kansa-/perus- 48 50 38 koulu, % ODI 4 10.5 ( 4.2) 29.5 ( 6.9) 59.5 (12.0) -minimi, % 75.5 ( 7.8) 65.7 (13.2) 55.5 (13.4) -jakauma, % 11.6 (12.7) 31.7 (24.2) 52.4 (24.5) Painoindeksi, 30.0 ( 5.1) 35.4 ( 7.9) 37.2 ( 7.2) kg/m 2 ODI 4 = happidesaturaatioindeksi, joka kuvaa vähintään 4 %:n suuruisten happisaturaatiopienenemisten määrää tuntia kohti -minimi = pienin happisaturaatioarvo -jakauma = prosenttiosuus joka ilmaisee kuinka monta prosenttia rekisteröintiajasta happisaturaatio oli < 90 % nen hoitopaikka riippui tarvittavista hoitotoimenpiteistä, jotka hoitava lääkäri määritti kliinisen tutkimuksen ja esitietojen sekä tarvittavien lisätutkimusten avulla. Potilaista 21:lle ei tutkimuksen aikana aloitettu mitään tehokasta hoitoa. Heistä 15 oli saanut kehotuksen laihtua mutta oli epäonnistunut laihdutusyrityksessään. Loput olivat lievää (viisi potilasta) tai korkeintaan keskivaikeaa (yksi potilas) uniapneaa sairastavia, joilla oli heikko hoitomyöntyvyys. Laihdutuksessa onnistuneita (vähintään 2 kg, maksimi 45 kg) oli 25, ja analyysivaiheessa samaan konservatiivisen hoidon ryhmään liitettiin myös yksi potilas, jolla oli hoitona tennispallo yöpaidan selkämyksessä. Ylipainehengityshoito (CPAP) aloitettiin 12 potilaalle ja nielunavarrusleikkaus tehtiin 18:lle. Jos potilaalla todettiin ylipainoa, laihdutusta suositeltiin aina joko ainoaksi hoidoksi tai muiden hoitojen tueksi. Osa potilaista sai laihdutusohjeet vain hoitavalta lääkäriltä, mutta jos ilmeni motivaatio-ongelmia, dieettitietouden puutteita tai potilas oli aikaisemmin epäonnistunut laihdutusyrityksissään, hän kävi yhden tai useamman kerran ravitsemussuunnittelijan vastaanotolla. Laihdutusryhmiä sairaalassamme ei ollut, ja laihdutusta seurattiin vaihtelevasti eri potilailla. CPAP-hoidossa käytettiin kolmea eri laitetta. Suurimmalla osalla potilaista oli käytössä Tranguility Plus Healthdyne -laite (Fuchs Medical) ja joillakin Remstar (Hengityshoitokeskus) tai Sleep Easy II tai III (Hengityshoitokeskus). Hoidon aloituksessa määritettiin ensimmäisenä yönä unipolygrafiatutkimuksen avulla sopiva ja riittävä painetaso, ja toisena yönä tehtiin uusi polygrafia, jossa varmistettiin hyvä hoitotulos. CPAP-laitteen käyttöohjauksen antoi kuntoutusohjaaja. Potilaat kävivät seurantaunipolygrafiassa osastolla kolmen kuukauden ja vuoden kuluttua hoidon aloituksesta. Tutkimus tehtiin potilaan käyttäessä omaa CPAP-laitettaan. Lisäksi potilaat kävivät ensimmäisen hoitovuoden aikana 1 2 kertaa polikliinisellä seurantakäynnillä. Kirurgisena hoitona tehtiin uvulopalatofaryngoplastia (UPPP) Fujitan (1984) kuvauksen mukaan. Toimenpiteessä tehtiin ensin nielurisojen poisto, minkä jälkeen nielukaarien väliin tehtiin viillot ja poistettiin niiden välinen limakalvo ja kitapurje ja jonkin verran pehmeän kitalaen submukoottista kudosta. Takimmaisia nielukaaria resekoitiin tarpeen mukaan ja limakalvot ommeltiin vastakkain. Leikkauksen jälkeen potilaita seurattiin korva-, nenä- ja kurkkutautien osastolla ensimmäiseen toimenpiteen jälkeiseen päivään oksimetriseurannassa. Osa potilaista oli ensimmäisen vuorokauden teho-osaston seurannassa. Potilaat kotiutettiin ensimmäisenä tai toisena toimenpiteen jälkeisenä päivänä. Eri hoitoryhmiin ohjautuneet eivät eronneet toisistaan tilastollisesti iän, sukupuolen, koulutuksen, taudin vaikeusasteen, ODI 4:n tai -minimin suhteen, mutta CPAP-hoitoon ohjautuivat ne, joilla oli suurin painoindeksi ja huonoin -jakauma. Ennen hoidon aloittamista potilaille tehtiin ensimmäinen neuropsykologinen tutkimus. Toinen neuropsykologinen tutkimus tehtiin, kun potilas oli saanut valittua hoitoa vähintään kolme kuukautta. Neuropsykologi arvioi tulokset tietämättä potilaiden uniapnean vaikeusastetta tai heidän saamaansa hoitoa. Muistin tutkimuksessa käytettiin Wechslerin muistiasteikon molempia versioita (WMS I ja II) täydennettynä loogisen muistin kertomusten yhden tunnin verran viivästetyllä mieleen palauttamisella (Wechsler 1978). Unohtaminen arvioitiin vähentämällä viivästetyn loogisen muistin pistemäärä välittömän loogisen muistin pistemäärästä. Visuaalisen muistin tutkimisessa käytettiin Bentonin (1973) visuaalisen muistitestin menettelytapaa A. Päättelytoimintojen arvioinnissa menetelmänä oli Ravenin Coloured Progressive Matrices (Raven 1962). WMS:n, Bentonin ja Ravenin testit pisteitettiin ohjekirjojen mukaan. Konstruktiivisia toimintoja arvioitiin Rey-Osterreith Complex Figure -testin kuvion kopioimisella, ja suoritus pisteitettiin Taylorin 36 pisteen menetelmällä (Lezak 1983). Tarkkaavaisuuden tutkimisessa käytettiin seuraavia testejä: Letter Cancellation Test (LCT), Symbol Digit Modalities Test (SDMT) ja Trail Making Test B (Lezak 1983). Kuten edellä kävi ilmi, potilaille tehtiin neuropsykologinen testaus kahteen kertaan, ennen hoitoa ja potilaan saatua valittua hoitoa vähintään kolme kuukautta. Jo pelkästään se, että sama testi toistetaan, voi antaa paremman tuloksen toisella kerralla ilman hoitotoimenpiteitäkin. Tämä oppimisvaikutus otettiin huomioon mm. käyttämällä Wechslerin muistiasteikon eri versioita (WMS I ja II) eri testauskerroilla sekä vertaamalla hoidettujen ja hoitoa vaille jääneiden potilaiden suorituskyvyn muutoksia ensimmäisen ja toisen testikerran välillä. Mielialan arvioinnissa käytettiin The Center for Epidemiological Studies Depression Scalea (CES-D) (Radloff 1977) ja Zung Self-Rating Scalea (Zung 1985). Elämään tyytyväisyyttä tutkittiin kyselylomakkeella, jota on käytetty aikaisemmin aivohalvauspotilaiden omaisten elämänmuutosten kartoittamisessa (Nyrkkö 1996). Lomakkeessa on 18 eri elämänalueisiin liittyvää osiota. Potilaat arvioivat 11-portaisella asteikolla tyytyväisyytensä senaikaiseen elämäntilanteeseen ympyröimällä sopivan vaihtoehdon. Uniapnean hoito parantaa henkistä suorituskykyä 2293

Aineistoa kuvailevina menetelminä käytettiin jakaumien, keskiarvojen ja keskihajontojen määritystä. Ryhmien välisten erojen tutkimisessa käytettiin t-testiä, χ 2 -testiä, Fisherin eksaktia testiä sekä Kruskal Wallisin yksisuuntaista varianssianalyysia. Korrelaatioiden laskemisessa käytettiin osittaiskorrelaatiokertoimia. Tulokset Tilanne ennen hoitoa. Ensimmäisen neuropsykologisen testauksen yhteydessä potilaat saivat vapaasti luetella subjektiivisesti kokemiaan psyykkisen toimintakyvyn häiriöitä (taulukko 3). Kaksi kolmasosaa potilaista valitti poikkeavaa päiväsaikaista väsymystä, neljäsosa muistivaikeuksia ja viidesosa masentuneisuutta. Ennen hoidon aloitusta tehdyissä testauksissa korkeammalla iällä ja heikommalla koulutuksella oli merkitsevä negatiivinen korrelaatio suoriutumiseen kognitiivisissa tehtävissä lukuun ottamatta konstruktiivisia toimintoja mittaavaa Reyn kuvion kopiointia. Sukupuolella ei ollut vaikutusta suoriutumiseen testissä. Unipolygrafialla mitatuista suureista -jakauma korreloi merkitsevästi tarkkaavaisuutta mittaavaan LCT:n pistemäärään (r =.24, p =.032). Kokonaisuutena uniapneapotilaiden kognitiiviset suoritukset eivät poikenneet merkitsevästi käytettävissä olleista viitearvoista. Varsinaista omaa terveistä henkilöistä koostuvaa verrokkiaineistoa tutkimuksessa ei kuitenkaan ollut. Uniapneapotilaittemme Zung-itsearvion raakapistemäärän keskiarvo oli 40.5 (SD 8.2), mikä viittaa lievään masentuneisuuteen. Eri hoitoihin ohjautuneet eivät ennen hoidon aloitusta poikenneet toisistaan merkitsevästi kognitiivisten suoritusten, mielialan tai elämään tyytyväisyyden suhteen. Tilanne hoidon jälkeen. Uniapnean hoidon tarkoituksena on poistaa unenaikaiset apneat ja normaalistaa yöllinen happisaturaatio. Tutkimuksessamme kaikki happisaturaatiota kuvaavat suureet paranivat erittäin merkitsevästi (p =.000) ja myös painoindeksi pieneni erittäin merkitsevästi (p =.000). Hoitoa vaille jääneille näitä mittauksia ei tehty yhtä potilasta lukuun ottamatta. Hoidettujen osalta muuttujien keskiarvot hoidon jälkeen olivat seuraavat: ODI 4 11.3, -jakauma 9, -minimi 81.6 ja painoindeksi 30.5. Taulukossa 4 on esitetty happisaturaatiota ku- Taulukko 3. Uniapneapotilaiden kokemat psyykkisen toimintakyvyn subjektiiviset häiriöt. Häiriö Potilaita n % Epänormaali väsyneisyys 38 66 Muistivaikeudet 15 26 Masentuneisuus 12 21 Mielialan vaihtelut 9 16 Ajatuskatkokset 9 16 Univaikeudet 7 12 Ärtyneisyys 5 9 vaavien suureiden ja painoindeksin nk. muutospistemäärät eri hoitoryhmissä. Muutospisteet saatiin vähentämällä toisen mittauskerran pistemäärä ensimmäisen mittauksen pistemäärästä. Merkitsevinä eroina eri hoitoryhmien kesken todettiin, että CPAP-ryhmän -minimin muutospistemäärä oli suurempi kuin leikattujen (p =.013) ja laihduttajien BMI:n muutospistemäärä oli suurempi kuin CPAP-ryhmän (p =.025). Koko uniapneapotilaiden ryhmässä pistemäärä kasvoi merkitsevästi päättelyä mittaavissa Ravenin matriiseissa (p =.007) ja tarkkaavaisuutta mittaavassa LCT:ssä suoritusaika parani (p =.013). Samoin tarkkaavaisuutta mittaavassa SDMT:ssä pistemäärän lisäys oli lähellä merkitsevää (p =.061). Hoidon jälkeen BMI korreloi merkitsevästi päättelyä mittaavan Ravenin matriisin pistemäärään (r =.29, p =.011) ja tarkkaavaisuutta mittaavan Trail Making B:n suoritusaikaan (r =.28, p =.014). ODI 4 (r =.31, p =.005) ja -jakauma (r =.29, p =.011) korreloivat Bentonin visuaalisen muistin pistemäärään. -minimi oli yhteydessä Bentonin (r =.28, p =.012) ja WMS:n (r =.24, p =.042) visuaaliseen muistiin sekä tarkkaavaisuutta mittaavan LCT:n pistemäärään (r =.27, p =.017). Ryhmien välisiä kognitiivisten toimintojen eroja hoidon jälkeen tarkasteltiin muutospistemäärien avulla. Merkitseviä eroja hoitoryhmien muutospistemäärissä ei todettu. Masentuneisuutta mittaava Zungin raakapistemäärä pieneni merkitsevästi (p =.004) ja suurempi tyytyväisyys nukkumiseen oli lähellä merkitsevää (p =.071). Ryhmien välisiä eroja mieli- 2294 H. Hallikainen ja H. Nyrkkö

Taulukko 4. Unipolygrafiassa mitattujen happisaturaatiota kuvaavien suureiden ja painoindeksin muutospistemäärät 1 eri hoitoryhmissä; keskiarvot (SD) ja p-arvo. Muuttujat selitetty taulukossa 2. Muuttuja Laihduttajat CPAP-hoito Leikatut p-arvo ODI 4 14.8 (21.4) 26.4 (22.6) 9.5 (11.3).373 -minimi, % 8.9 ( 8.5) 22.8 (12.7) 6.1 ( 6.7).001 -jakauma, % 17.2 (28.3) 22.0 (18.1) 8.0 (12.6).169 Painoindeksi, kg/m 2 3.1 ( 3.1) 0.9 ( 1.0) 0.9 ( 1.9).004 1 Muutospistemäärät saatiin vähentämällä toisen mittauskerran pistemäärä ensimmäisen mittauksen pistemäärästä alassa ja elämään tyytyväisyydessä hoidon jälkeen tarkasteltiin muutospistemäärien avulla. Merkitsevä ero oli paras muutospistemäärä leikatuilla potilailla CES-D:ssä (p =.030), ja heillä myös ero Zungin muutospistemäärissä muihin ryhmiin verrattuna oli lähellä merkitsevää (p =.059). Hoitoryhmien sisäisiä muutoksia kognitiivisissa toiminnoissa tapahtui eniten laihduttajilla. Heillä todettiin merkitsevää paranemista päättelyä mittaavissa Ravenin matriiseissa (p =.000), WMS:n visuaalisen muistin testissä (p =.020) sekä tarkkaavaisuutta mittaavissa SDMT-testissä (p =.047) ja Trail Making B -testissä (p =.014). CPAP-ryhmän sisällä ei havaittu merkitsevää paranemista kognitiivisissa toiminnoissa, joskin tarkkaavaisuutta mittaavassa LCT:ssä suoritusaika lyheni miltei merkitsevästi (p =.050). Leikatuilla WMS:n visuaalisen muistin pistemäärä huononi. Toisaalta masentuneisuutta mittaavissa CES-D-testissä (p =.014) ja Zungin itsearviossa (p =.002) tapahtui leikatuilla merkitsevää paranemista ja tyytyväisyys nukkumiseen parani merkitsevästi (p =.028). Hoitoa vaille jääneillä elämään tyytyväisyyden (p =.045) pisteet vähenivät. Pohdinta Nykyisin hyväksytyn määritelmän mukaan (Guilleminault ja Partinen 1990) uniapneaoireyhtymään kuuluu uniapneoiden lisäksi aina myös muita somaattisia ja psyykkisiä oireita tai löydöksiä. Tässäkin tutkimuksessa potilaat toivat spontaanisti esille runsaasti henkisen toimintakyvyn häiriöitä, joista tavallisimmat olivat epänormaali väsymys, muistivaikeudet ja masentuneisuus. Näin ollen onnistuneen hoidon kriteerinä ei voida käyttää ainoastaan unipolygrafiassa mitattujen happisaturaatiota kuvaavien suureiden normaalistumista. Arvioinnissa täytyy huomioida myös todettujen somaattisten häiriöiden (mm. kohonnut verenpaine, rytmihäiriöt, metabolinen syndrooma) sekä henkisen toimintakyvyn subjektiivisten ja objektiivisesti mitattujen häiriöiden korjaantuminen. Huomion arvoista on myös potilaan subjektiivinen arvio elämänlaadusta hoidon jälkeen. Aikaisemmissa tutkimuksissa uniapneapotilailla on todettu tarkkaavaisuuden, suunnittelun, muistin ja psykomotoriikan heikentymistä (Greenberg ym. 1987, Bedard ym. 1991 ja 1993). Ainakin osassa tutkimuksista (Telakivi ym. 1988) muutokset ovat korreloineet uniapnean vaikeusasteeseen. Bedard ym. (1991, 1993) ovat tutkimuksissaan löytäneet merkittäviä kognitiivisia häiriöitä keskivaikeaa ja vaikeaa uniapneaa sairastavilla. Keskivaikeaa tautia potevilla on todettu keskittymiskyvyn, muistin ja tarkkaavaisuuden häiriöitä, joiden pääasialliseksi aiheuttajaksi on epäilty unen puutetta. Vaikeaan taudinkuvaan on näyttänyt liittyvän älyllisen suorituskyvyn yleistä heikkoutta, jähmeyttä ja konstruktiivisia vaikeuksia, jotka on yhdistetty yöllisen hypoksemian vaikeusasteeseen. Bedard ym. ovat todenneet useiden kognitiivisten häiriöiden korjaantuvan CPAP-hoidon aikana. Poikkeuksena olivat suunnittelua ja kätevyyttä edellyttävät toiminnat, jotka korreloivat vahvasti hypoksemian vaikeusasteeseen. Tutkijat päättelivät tästä, että uniapnea voi pahimmillaan aiheuttaa pysyvän hypokseemisen aivovaurion ja korjaantumattomia kognitiivisia häiriöitä. Omassa tutkimuksessamme valtaosalla potilaista (66 %) uniapnea oli ODI 4 -indeksin perus- Uniapnean hoito parantaa henkistä suorituskykyä 2295

teella arvioituna lievä. Näin ollen on johdonmukaista, että ennen hoitoa potilaiden kognitiiviset suoritukset eivät poikenneet merkitsevästi käytettävissä olevista viitearvoista. Tosin potilailla esiintyi runsaasti subjektiivisia henkisen toimintakyvyn häiriöitä, ja he olivat keskimäärin lievästi masentuneita. Uniapneahoitojen tehokkuutta arvioitiin seurantaunipolygrafian tulosten, painoindeksin muutosten ja kognitiivisten suoritusten sekä mielialamittausten ja elämänlaatukyselyn avulla. Unipolygrafiassa mitattujen happisaturaatiota kuvaavien suureiden ja painoindeksin normaalistumisen perusteella kaikissa kolmessa hoitoryhmässä todettiin erittäin merkitsevää paranemista. Ryhmien välisinä eroina oli vain se, että CPAPhoitoa saaneilla -minimi parani eniten ja laihduttajien painoindeksi pieneni enemmän kuin muiden. Myös kognitiivisissa suorituksissa ja mielialassa todettiin merkitsevää paranemista lähtötilanteeseen verrattuna. Koko potilasryhmässä päättelyä ja tarkkaavaisuutta mittaavat testisuoritukset paranivat merkitsevästi ja masentuneisuuden aste väheni hoidon jälkeen. Hoitoryhmien sisäisiä muutoksia löydettiin eniten laihduttajilta. Heillä tapahtui merkitsevää päättelykyvyn paranemista yhden testin perusteella ja tarkkaavaisuuden paranemista kahden testin avulla arvioituna. Tämä tulos on sopusoinnussa sen havainnon kanssa, että hoidon jälkeen painoindeksi korreloi merkitsevästi sekä päättelyä (Ravenin matriisi) että tarkkaavaisuutta (Trail Making B) mittaavan testin kanssa. Lisäksi todettiin, että BMI:n pieneni eniten juuri laihduttajien ryhmässä, joskin laihtumista tapahtui kaikissa hoitoryhmissä jossain määrin. CPAP-hoitoa saaneiden ryhmässä ei todettu merkitsevää paranemista kognitiivisissa suorituksissa. Tarkkaavaisuuden paraneminen LCT:n avulla arvioituna oli CPAP-hoitoa saavilla kuitenkin lähellä merkitsevää. Kognitiiviselta kannalta vähäisiin hoitotuloksiin voi vaikuttaa osaltaan ryhmän pieni koko (12 potilasta). Laihduttajien määrä CPAP-hoitoa saaneisiin verrattuna oli yli kaksinkertainen (26 potilasta). Tutkimuksessamme ei pystytty myöskään kontrolloimaan CPAPlaitteen käyttötunteja, jotka saattavat vaihdella paljonkin potilaan hoitomyöntyvyyden mukaan. Leikattujen ryhmässä visuaalinen muisti huononi, mutta toisaalta masentuneisuus väheni merkitsevästi ja tyytyväisyys nukkumiseen lisääntyi. Hoitoa vaille jääneillä ei todettu paranemista missään neuropsykologisessa testissä tai mielialassa ja elämään tyytyväisyys väheni toisella testikerralla lähtötilanteeseen verrattuna. Tämän tutkimuksen perusteella lievää uniapneaoireyhtymää sairastavilla objektiivisesti mitatut kognitiiviset häiriöt ovat vähäisiä. Potilailla esiintyy kuitenkin runsaasti subjektiivisia henkisen toimintakyvyn häiriöitä. Tämän vuoksi entistä herkempien ja spesifisempien henkisen suorituskyvyn mittareiden kehittäminen on välttämätöntä. Nykyisilläkin mittareilla voidaan kuitenkin todeta, että teknisesti onnistunut uniapnean hoito korjaa merkittävästi kognitiivista suorituskykyä lähtötilanteeseen verrattuna. Koska potilaitten määrä eri hoitoryhmissä jäi melko vähäiseksi, kovin pitkälle meneviä päätelmiä eri hoitomuotojen keskinäisestä tehokkuudesta ei voi tehdä. Näyttää kuitenkin ilmeiseltä, että erityisesti laihtuminen vaikuttaa suotuisasti kognitiiviseen suorituskykyyn, etenkin päättelykykyyn ja tarkkaavaisuuteen. Tässä tutkimuksessa laihduttaminen vaikutti jopa CPAP-hoitoa tehokkaammalta henkisen toimintakyvyn palautumisen kannalta. Kun otetaan huomioon lihavuuden aiheuttamat muut haitat uniapneapotilailla (mm. kohonnut verenpaine ja sokeriaineenvaihdunnan häiriöt), laihduttaminen on erittäin tärkeää ylipainoisilla uniapneapotilailla. Laihdutushoidon ongelmana ovat kuitenkin runsaat epäonnistumiset lyhyellä tai pitkällä aikavälillä. Tässä tutkimuksessa laihduttaminen määrättiin hoidoksi 40 potilaalle, joista 25 eli 62.5 % pystyi laihtumaan tutkimuksen aikana. Laihduttamiseen tarvittavaa tukea ja ohjausta tehostamalla voidaan varmasti lisätä onnistuneiden määrää tulevaisuudessa. Laihdutushoidossa tulisi huomioida, että lihavuus ei ole yhtenäinen tila, vaan lihavien joukossa on hyvin ongelmallisia ja vaikeasti hoidettavia potilaita (Mustajoki ym. 1997). Kun painoindeksi on yli 35 kg/m 2, tarvitaan erityisen tehokasta ohjausta ja seurantaa. Mustajoki ym. (1997) ovat todenneet, että parhaiten laihdutus onnistuu ennalta laaditun ohjelman mukaisesti säännöllisesti 2296 H. Hallikainen ja H. Nyrkkö

kokoontuvissa laihdutusryhmissä, joita vetää koulutettu laihdutusohjaaja. Jos potilas ei sovi ryhmähoitoon, yksilöllinen hoito toteutetaan samojen periaatteiden mukaan. Hoito aloitetaan erikoissairaanhoidossa, mutta tarvittaessa sitä voidaan jatkaa annettujen ohjeiden mukaan omassa terveyskeskuksessa. Omilla uniapneapotilaillamme laihdutushoitona oli vain hoitavan lääkärin tai ravitsemussuunnittelijan yhden tai useamman kerran antama ohjaus ja seuranta. Lievästi ylipainoisilla tällainen menettely voi olla riittävä, mutta sairaalloisen ylipainoisten hoitoa on pyrittävä tehostamaan. Jos konservatiiviset laihdutusyritykset toistuvasti epäonnistuvat, täytyy muistaa myös leikkauksen mahdollisuus lihavuuden hoidossa (Mustajoki ym. 1997). Sen lisäksi, että erityisesti laihtuminen näytti parantavan uniapneapotilaiden henkistä suorituskykyä, nielunavarrusleikkauksen läpikäyneillä potilailla todettiin yllättäen mielialan nousua, joka ei ollut yhteydessä parempaan testisuoriutumiseen kognitiivisissa tehtävissä. Kirurgisen toimenpiteen aiheuttama lumevaikutus on yksi mahdollinen selitys mielialan kohenemiseen. Mielialaa mittaavien testien tulokset eivät korreloineet tässä tutkimuksessa happisaturaatiota kuvaaviin suureisiin toisin kuin tarkkaavaisuutta ja visuaalista muistia kuvaavien testien tulokset, jotka olivat yhteydessä yöllisen hypoksian määrään. Yöllisten havahtumisten väheneminen ja unirytmin korjaantuminenkin saattavat parantaa mielialaa nielunavarrusleikkauksen jälkeen. Tutkimuksessamme polygrafialaitteistossa ei ollut käytettävissä EEG-kanavia, joten ei ollut mahdollista arvioida nieluleikkauksen vaikutuksia unenaikaisten havahtumisten määrään ja uniprofiiliin. Tulevaisuudessa olisikin mielenkiintoista selvittää, kuinka uniapnean hoidot vaikuttavat eri univaiheiden suhteelliseen osuuteen ja unen eheyteen. *** Suomen Kulttuurirahaston Mikkelin läänin maakuntarahasto on tukenut tätä tutkimusta vuosina 1993 ja 1994 myönnetyillä apurahoilla. Kirjallisuutta Bedard M A, Montplaisir J, Richter F, ym.: Obstructive sleep apnea syndrome: pathogenesis of neuropsychological deficits. J Clin Exp Neuropsychol 13: 950 964, 1991 Bedard M A, Montplaisir J, Richter F, ym.: Persistent neuropsychological deficits and vigilance impairment in sleep apnea syndrome after treatment with continuous positive airways pressure. J Clin Exp Neuropsychol 15: 330 341, 1993 Benton A L: Visuaalinen muistitesti. Psykologien Kustannus Oy, Helsinki 1973 Block A J, Wynne J W, Boysen P G: Sleep-disordered breathing and nocturnal oxygen desaturation in postmenopausal women. Am J Med 69: 75 79, 1980 Cirignotta F, D Alessandro R, Partinen M, ym.: Prevalence of every night snoring and obstructive sleep apnoeas among 30 69- year-old men in Bologna, Italy. Acta Psychiatr Scand 79: 366 372, 1989 Coleman R M, Roffwarg H P, Kennedy S J, ym.: Sleep-wake disorders based on a polysomnographic diagnosis, a national cooperative study. JAMA 247: 997 1003, 1982 Fujita S: UPPP for sleep apnea and snoring. J Ear Nose Throat 63: 227 235, 1984 Greenberg G D, Watson R K, Deptula D: Neuropsychological dysfunction in sleep apnea. Sleep 10: 254 262, 1987 Guilleminault C, Simmons F B, Motta J, ym.: Obstructive sleep apnea syndrome and tracheostomy. Arch Intern Med 141: 985 988, 1981 Guilleminault C, Partinen M: Obstructive sleep apnea syndrome: clinical research and treatment. Raven Press, New York 1990 Kales A, Cadieux R J; Bixler E O, ym.: Severe obstructive sleep apnea-i: Onset, clinical course and characteristics. J Chron Dis 38: 419 425, 1985 Kantola I, Partinen M: Unihäiriöt ja sydän- ja verenkiertosairaudet. Duodecim 107: 1521 1526, 1991 Lezak M D: Neuropsychological assessment. Oxford University Press, New York 1983 Mustajoki P, Sane T, Pekkarinen T: Lihavuuden hoito erikoissairaanhoidossa. Suom Lääkäril 52: 1131 1134, 1997 Nyrkkö H: Sopeutumisvalmennuskursseilta eväitä jaksamiseen. Kuntoutus 2: 21 29, 1996 Partinen M, Poppius H: Uniapnean diagnosointi ja hoito. Duodecim 104: 421 425, 1988 Radloff L S: The CES-D Scale, a self-report depression scale research in the general population. App Psychol Meas 1: 385 401. 1977 Raven J C: Coloured Progressive Matrices, Sets A, AB, B. HK Lewis & Co, London 1962 Telakivi T, Kajaste S, Partinen M, ym.: Cognitive function in middle-aged snorers and controls: role of exessive daytime somnolence and sleep-related hypoxic events. Sleep 11: 454 462, 1988 Telakivi T: Breathing disturbances during sleep in adults: clinical correlations in normal males, Down s syndrome and dementias. Väitöskirja, Helsingin yliopisto 1989 Telakivi T: Uniapnean patofysiologia ja diagnostiikka. Duodecim 107: 1528 1534, 1991 Tilkian A R, Guilleminault C, Schroeder J S, ym.: Sleep induced apnea syndrome. Prevalence of cardiac arrhytmias and their reversal after tracheostomy. Am J Med 63: 348 358, 1977 Tolle F A, Judy W V, Yu P L, ym.: Reduced stroke volume related to pleural pressure in obstructive sleep apnea. J Appl Physiol 55: 1718 1724, 1983 Wechslerin muistiasteikko. Wechsler Memory Scale. Psykologien Kustannus Oy, Helsinki 1978 Zung W W K: A self-rating depression scale. Arch Gen Psychiatry 12: 63 70, 1985 HELENA HALLIKAINEN, LL, erikoislääkäri, ylilääkäri Savonlinnan keskussairaala, 57170 Savonlinna HANNU NYRKKÖ, YM, neuropsykologi Punkaharjun kuntoutussairaala, 58450 Punkaharju Jätetty toimitukselle 8.5.1997 Hyväksytty julkaistavaksi 7.8.1997 Uniapnean hoito parantaa henkistä suorituskykyä 2297