1 Hoitovirheistä ja läheltä piti tilanteista oppiminen! Erna Snellman, lääkintöneuvos, dosentti, STM 2 Primum est non nocere - Do not harm Hippocrates Hoito ei saa olla vaarallisempaa kuin sen antamatta jättäminen!
3 Vähintään 5%:lla ilmenee hoitoon liittyvä haittatapahtuma Sairaanhoito on monimutkaistunut Kiire ja tuottavuuspaineet kasvaneet Terveydenhuollon ammattihenkilöiden koulutus vapaamuotoistunut stadardien puute (esim. lääkehoidon opetus) Hoitoon osallistuvien toimijoiden ja organisaatioiden määrä kasvanut Teknologia edennyt huimaavasti Lääkkeiden vaikutukset kasvaneet Yhä vaikeampia tapauksia voidaan hoitaa yhä suuremmalla riskillä. 4
5 Potilasturvallisuuden parantaminen on STM:n tahto! 6 Potilasturvallisuuden tultava näkyväksi osaksi toimintakulttuuria Potilaat otettava mukaan Johtajien sitouduttava näkyvästi Henkilökunnalle annettava tietoa ja koulutusta hoitovirheiden käsittelystä ja ehkäisemisestä Organisaatioiden tunnistettava riskejä ennakolta Organisaatoisssa sovittava miten haittatapahtumia ja läheltä piti tilanteita seurataan ja raportoidaan ja tilanteet käsitellään Kehitettävä prosesseja ja rakenteita potilasturvallisuutta edistäviksi
Professori Lucian Leape, Harvard School of Public Health, Boston, USA 7 Kaikkein turhauttavinta on, että terveydenhuollon järjestelmät näyttävät olevan ilmeisen kyvyttömiä oppimaan omista virheistään! Traagiset virheet toistuvat yhä uudelleen ja uudelleen! Ratkaisu tähän on tutkia omia virheitämme ja antaa muillekin mahdollisuus oppia käyttäen hyväksi raportointijärjestelmää. The WHO Draft Guidelines for Adverse Event Reporting and Learning Systems. 8 Professori Lucian Leape Terveydenhuoltojärjestelmän tarkoitus ei ole säästää rahaa vaan säästää ihmishenkiä
Potilasturvallisuus on korkealaatuista vaikuttavaa hoitoa 1. Suunnittele tavoitteet - PLAN Mitä halutaan saada aikaan Mitä muutosta halutaan Mitä tietoja tarvitaan ja miten niitä käytetään 2. Toteuta - DO Mieluiten aluksi pienessä mittakaavassa (kokeilu) 3. Tarkista CHECK havainnoi kokeilun vaikutukset 4. Korjaa/paranna - ACT Tutki tuloksia Mitä opimme? Mitä näistä voi ennustaa? 9 Deming:PDCA 10 Safety Assessment Code (SAC) Matrix
Erittäin tehokkaita toimenpiteitä 11 Yksikön fyysisten tilojen muuttaminen tarkoituksenmukaisiksi Uusien tuotteiden/varusteiden testaus käytännössä ennen ostopäätöstä Tekniset ratkaisut (esteet), mitkä estävät virheen mahdollisuuden Prosessien yksinkertaistaminen ja eri vaiheiden vähentäminen Varustuksen, tuotteiden, prosessien ja rutiinien standardointi Johdon voimakas sitoutuminen ja huomion kohdistaminen potilasturvallisuuteen Department of Veterans Affairs National Canter for Patient Safety, USA Tehokkaita toimenpiteitä 12 Työmäärän rajoittaminen Käyttäjäystävällinen IT-tuki Häiriötekijöiden vähentäminen tai poistaminen Muistituki: tarkistuslistat, muistutukset Samankaltaisten nimien tai samalta näyttävien tuotteiden/valmisteiden vähentäminen tai käytöstä poistaminen Käytännön harjoittelu Suullisten määräysten tarkistaminen Parannettu dokumentointi ja kommunikointi Tärkeiden toimien varajärjestelmä Department of Veterans Affairs National Canter for Patient Safety, USA
Rajallinen teho 13 Kahdesti tarkistaminen Näkyvät ja muut varoitussignaalit Uudet suuntaviivat, protokollat ja politiikat Opetus Enemmän tutkimuksia ja analyyseja Department of Veterans Affairs National Canter for Patient Safety, USA Kansallinen, alueellinen vai paikallinen raportointi? Virheet on analysoitava ja tilastoitava ainakin siellä, missä ne tapahtuvat Virheistä on myös opittava! Kansallisia rekisterejä TEO:on ja lääneihin tulleet kantelut Potilasvahinkokeskuksen käsittelemät tapaukset Lääkevahinkovakuutuspoolin käsittelemät tapaukset Lääkelaitokselle tehdyt lääke- ja laitehaitta tai vaaratilanneilmoitukset HILMO:n haittailmoitukset Paikalliset rekisterit Haipro - proaktiivinen ja retrospektiivinen Muita... 14
15 Haipro Sähköinen apukeino potilasturvallisuuteen liittyvien vaaratapahtumien raportointiin työyksiköissä 16 Raportointi ei yksin riitä! Tulokset analysoitava säännöllisesti Tehtävä korjaustoimenpiteet JOHTAJAA tarvitaan!
17 18 Shellin slogan Joko työskentelet turvallisesti tai et työskentele lainkaan!