Niskakipupotilaan hoito perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa Päivitetty kokonaisuudessaan 10.6.2011 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Jari Ylinen Tavoite 1 Tutkimukset ja hoito perusterveydenhuollossa 2 Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon 3 Ohjeet niskakipupotilaan lähetteestä erikoissairaanhoitoon (sairauskertomusta ei kopioida lähetteeksi) Tavoite sivun alkuun Tehokas hoito välttäen turhia tutkimuksia, jonotusta ja pitkiä sairauslomia. Päällekkäisyyksien aiheuttamien resurssien hukkakäytön välttäminen; kirjoitetaan lähete oikeaan paikkaan ja samanaikaisesti niitä ei kirjoiteta useaan paikkaan. 1 Tutkimukset ja hoito perusterveydenhuollossa sivun alkuun 1.1 Akuutti niskakipu (kesto alle 2 viikkoa) 1.1.1 Ensimmäinen käynti Perusteellinen kliininen status, joka on tärkeä hoitosuhteelle. Kerrotaan potilaalle niskakivun yleisyys (esiintyy n. 70 %:lla) ja vaarattomuus sekä epäiltäessä välilevytyrää kerrotaan kivun hyvä paranemistaipumus ilman leikkaushoitoa. Rohkaistaan potilasta jatkamaan normaaleja toimia oireista huolimatta. Kipulääkitys - kysy tulehduskipulääkkeiden sopivuudesta ja mahdollisista vatsaoireista. Tutkimuksia: o Laboratoriokokeet: La, CRP, pvk ja plv tarvittaessa. o Kaularangan röntgen traumoissa. Lievissä ja ajoittaisissa niskakivuissa ei sairausloman tarvetta, kun kliinisessä tutkimuksessa ei poikkeavaa. Keskivaikeissa niskakivuissa riittää usein parin päivän sairausloma. Jos potilaalla on hankala yläraajaan säteilevä kipuoireisto, sairauslomaa kirjoitetaan ensin viikko, jonka jälkeen kontrolli mahdollisen pareesin kehittymisen varalta ja sairausloman jatkamisen tarve oireista ja työtehtävistä riippuen. 1.1.2 Uusintakäynnit oireiden jatkuessa A. Status tarkistetaan.
B. Kivun hoito: Lääkityksen sopivuus tarkistetaan ja tarvittaessa tehostetaan. Jos kipu haittaa nukkumista, voidaan kombinoida esim. lihasrelaksantti yöksi. Kylmäpakkaus on hyvä vaihtoehto tai lisä kipulääkkeille. Vahvoja opiaatteja vain poikkeustapauksissa. Ne haittaavat kuntoutusta ja aiheuttavat riippuvuuden kehittymisen riskin. Fysioterapiaa ei yleensä määrätä akuuttiin niskakipuun. Poikkeus on paikallinen niskakipu ja jäykkyys kaularangan alaosassa tai rintarangan yläosassa, jolloin facettinivelten manipulaatiohoito voi poistaa kiputilan. Tätä epäiltäessä voidaan kirjoittaa SV3F-lähete koulutuksen saaneelle manipulaatiohoidon taitajalle (manuaaliseen terapiaan perehtynyt fysioterapeutti, OMTfysioterapeutti, koulutettu kiropraktikko, naprapaatti tai osteopaatti). Tukikaulusta ei suositella. 1.2 Pitkittynyt niskakipu (kesto 2 viikkoa 3 kk) 1.2.1 Tutkimukset kuten edellä akuutissa niskakivussa. Laboratoriokokeet: La, CRP ja pvk tarvittaessa. Kaularangan röntgen hankalissa kiputiloissa, jos oireet eivät ole lievittyneet 6 8 viikon aikana hoidoista huolimatta ja harkitaan erikoislääkärin konsultaatiota. Rutiininomaisesti röntgen kuvia ei tule ottaa pitkittyneissä niskakivuissa. 1.2.2 Selvitetään kuormitustekijät Työergonomian kartoitus työterveyshuollon toimesta. Muut kuormitustekijät (esim. ryhtiongelmat, omaisen hoito, harrastukset). 1.2.3 Lähete terveyskeskuksen kuntoneuvolaan Jos lihaskireyksiä venytysharjoittelun ohjaus. Jos lievää niskan jäykkyyttä mobilisaatioharjoittelun ohjaus. Jos yliliikkuvuutta stabilointiharjoittelun ohjaus. 1.2.4 Hankalissa kipuoireissa lähete terveyskeskuksen fysioterapiaan tai jos potilas haluaa SV3Flähete yksityissektorille Jos huomattavaa rangan jäykkyyttä mobilisaatio tai manipulaatiohoito. Jos jännittyneitä lihaksia manuaalinen terapia. Jos hankala niskakipu ja lääkityksestä ei riittävästi apua akupunktio tai PENS (akuneuloilla voidaan antaa sähköhoitoa). Jos hankala niskakipuoireisto, joka säteilee testauksessa yläraajaan, fysioterapiassa o ohjataan potilaalle mahdollisimman kivuton leposaento ja kylmäpakkauksen käyttö. o ohjataan kaularangan venytyshoito, mikäli se helpottaa oireita ja lainataan tarvittavat välineet. 1.2.5 Sairausloma
Pitkiä sairauslomia (yli viikon) ei välilevytyräoireistoa lukuun ottamatta tule kirjoittaa ilman fysioterapia-/kuntoutuslähetettä, sillä se passivoi ja pitkittää usein oireilua. Pitkä sairausloma ilman kuntoutusta on tutkimusten mukaan kallista hoitoa. 1.2.6 Kuntoutustarveselvitys Kun sairausloman yhteenlaskettu kesto ylittää 60 päivää ja potilaalla ei ole välilevytyräoireistoa, tulee B-lausunnossa ottaa kantaa Kelalle kuntoutustarveselvityksen tarpeesta. Kannanoton voi tehdä A-todistukseen jo aikaisemmin, jos ongelma todennäköisesti pitkittyy! Jos on radikulaarinen kipuoireisto ja lähete on tehty erikoissairaanhoitoon, B-lausunnossa on päällekkäisyyksien välttämiseksi syytä mainita, että kuntoutustarveselvitystä ei tarvita. 1.3 Krooninen tai tiheästi toistuva niskakipu (kesto yli 3 kk) 1.3.1 Kuntoutus avoterveydenhuollossa Kuntoutus aloitetaan oman lääkärin tai työterveyslääkärin lähetteellä: o ohjaus työterveyshuollon / terveyskeskuksen fysioterapiassa /kuntoneuvolassa (priorisoidaan ryhmäkuntoutusta). o kun kipu vaikeuttaa harjoittelua tai kipu lisääntyy harjoittelun jälkeen, on se indikaatio kipuhoidoille joko terveyskeskuksen fysioterapiassa tai hoitoresurssien puuttuessa maksusitoumuksella yksityissektorilla. Potilas voi halutessaan myös valita yksityissektorin, jolloin kirjoitetaan SV3F-lähete 15 krt Kelan korvausta varten. Kopio potilaskertomuksesta annetaan potilaalle lähetteen liitteeksi. o huomattavan ylipainoiset (BMI yli 30) ohjataan ravitsemusohjaukseen: suuri ylipaino haittaa aktiivista kuntoutusta. o vaikea masennus- ja uupumusoireisto voi estää aktiivisen kuntoutuksen, joten oma lääkäri aloittaa hoidon ja/tai potilas ohjataan mielenterveystoimistoon, psykologille tai psykiatrille. Selän aktiivisempi kuntoutus aloitetaan, kun potilas omaa siihen riittävät psyykkiset voimavarat. Niskan kuntoutus tarkoittaa ohjausta intensiiviseen kaula-, niska- ja hartialihasten ryhti-, stabilointi- ja voimanhankintaharjoitteluun progressiivisella kuormituksella ja lihashuoltoon. Fysioterapiassa potilaan edistymistä seurataan ja tuetaan vähintään vuoden ajan (kipu- ja harjoituspäiväkirjat) tarvittaessa hoitava lääkäri kirjoittaa uuden lähetteen. Erikoissairaanhoidon konsultaatio on indisoitu, jos kuntoutus hankalien oireiden takia ei onnistu fysioterapian kipuhoidoista huolimatta. Pelkkä harjoittelun ohjaus ei ole hankalissa kivuissa riittävä kuntoutusinterventio. 1.3.2 Laitoskuntoutus Laitoskuntoutus ei ole ensisijainen kuntoutusmuoto vaan yleensä edellytetään, että avokuntoutusta on ensin yritetty. B-lausunto Kelan kustantamaa laitoskuntoutusta varten kirjoitetaan ensisijassa työterveyshuollosta, jossa kuntoutumista voidaan seurata laitoskuntoutusjaksojen välillä ja niiden jälkeen. Jos se ei ole mahdollista, seuranta tapahtuu terveyskeskuksen kuntoneuvolassa.
Ei odoteta Kelan päätöstä laitoskuntoutuksesta vaan avokuntoutus aloitetaan aina mahdollisimman nopeasti (ks. edellä). Kuntoutus aloitetaan aina avokuntoutuksena seuraavista syistä: Jonotusaika laitoskuntoutukseen on usein pitkä. Myöntäminen epävarmaa, sillä harkinnanvaraista kuntoutusta myönnetään määrärahojen puitteissa (ASLAK, TULES- ja psyykkisesti uupuneiden kurssit sekä yksilöllinen lääkinnällinen kuntoutus). TYK-kuntoutus on poikkeus, koska se toteutetaan lakisääteisenä yhteistyössä työterveyshuollon ja kuntoutuslaitoksen kanssa, kun kuntoutustarve on todettu. Lääkärin tulee aina varmistaa, että potilas on motivoitunut kuntoutukseen ennen lausunnon kirjoittamista. Laitoskuntoutushakemusta ei tule tehdä, kun potilas on hakeutumassa eläkkeelle. Runsas alkoholin tai huumeiden käyttö ovat vasta-aiheita TULE-laitoskuntoutukselle. 1.3.3 Kuntoutustutkimus Indikaatio: Henkilön työkyky on alentunut niin, että hänellä on huomattavia vaikeuksia selviytyä nykyisestä työstään avokuntoutuksesta ja fysioterapiahoidoista huolimatta. B-lausunto työeläkelaitokselle/kelalle maksusitoumuksen myöntämistä varten kuntoutustutkimukseen tai työkykyarvioon. Kuntoutustutkimuksia tekevät Invalidisäätiön Jyväskylän työklinikka ja kuntoutuslaitokset. 1.3.4 Ammatillinen kuntoutus Indikaatio: Työssä esiintyy toistuvaa kuormittavaa nostamista tai runsaasti staattisia etukumaria työasentoja ja selässä on merkittäviä degeneratiivisia muutoksia, instabiliteetti tai stenoosi, joka alentaa merkittävästi kuormituksensietokykyä hoidoista ja kuntoutuksesta huolimatta ja työkyky on uhattuna. Työterveyslääkäri tai omalääkäri kirjoittaa B-lausunnon työeläkelaitokselle (vakinainen työsuhde) tai Kelalle (ei työssä) suosittaen maksusitoumuksen myöntämistä ammatillisen kuntoutuksen suunnittelua varten, joka tapahtuu yleensä työvoimatoimiston ammatinvalintapsykologin toimesta tai Invalidisäätiön Jyväskylän työklinikka, jos potilaalla itsellään ei ole selvää suunnitelmaa. 2 Läheteindikaatiot erikoissairaanhoitoon sivun alkuun Valtaosalla niskakivuista- ja radikulaarisista oireista paranee 2 3 kuukauden kuluessa ja paranemista edistää potilaan tukeminen jatkamaan toimintojaan mahdollisimman normaalisti oireista huolimatta. Oireet uusivat helposti, jos kuntoutus jää kesken ja siten harjoittelun seuranta fysioterapeutin toimesta aina vuoteen asti on tärkeää. Erikoislääkärin konsultaatio on tarpeen suhteellisen harvoin. Jos on epäily vakavasta sairaudesta (red flags), lähete kirjoitetaan tutkimuslöydöksistä riippuen neurologian, ortopedian, sisätautien tai syöpätautien erikoisalalle.
2.1 Lähete päivystyspoliklinikalle (NOVA) Laaja-alainen yläraajan parestesia tai pareesi, jossa päivystysleikkaus voi olla tarpeen. Kipulääkkeille reagoimaton kestämätön niska- tai radikulaarinen kipu. Korkeaenergiseen tapaturmaan liittyvä niska- tai radikulaarinen kipu. Infektioepäily (spondyliitti, spondylodiskiitti). 2.2. Lähete fysiatrian poliklinikalle kiireellisenä (1 7 vrk tai 7 30 vrk) 6 8 viikkoa jatkunut niska- ja yläraajakipuoireisto, joka ei ole helpottunut konservatiivisella hoidolla ja aiheuttajaksi voi selkeästi epäillä radikulaarista kipua eli biceps-, tricpes- tai brachioradialisrefleksi puuttuu, parestesia tai pareesi. Vakavaan tautiin viittaavat oireet ja löydökset (halvausoireet, kasvain). 2.3 Lähete fysiatrian poliklinikalle 6 8 viikkoa jatkunut niska ja/tai yläraajakipu, joka ei ole helpottunut lääkityksestä ja kuntoutuksesta huolimatta. Kuntoutuksen tukena tulee olla tarvittaessa kipuhoitoja fysioterapiassa. Spinaalistenoosin epäily ylä- ja/tai alaraajaoireiden jatkuessa fysioterapiasta huolimatta. 2.4 Lähete reumatologian poliklinikalle Niskakipu, jota epäillään "tulehdukselliseksi" potilaan sairastaessa nivel- tai selkärankareumaa. 2.5 Lähete neurologian poliklinikalle Neurologisen sairauden epäily kliinisen tutkimuksen perusteella (esim. spastisiteetti, rigiditeetti, dyskinesia, positiivinen babinski, hyperrefleksia, laaja-alainen pareesi tai parestesia). 2.6 Lähete kipupoliklinikalle Niskakipua ja radikulaarisia oireta potevia potilaita ei lähetetä suoraan kipupoliklinikalle vaan erikoisaloille diagnostiikkaa, hoitoa ja kuntoutuksen suunnittelua varten ja erikoisala konsultoi tarvittaessa kipupoliklinikkaa. Perusterveydenhuollosta voidaan tarvittaessa konsultoida kipupoliklinikkaa kipulääkityksestä ja invasiivisesta kivunhoidosta, kun edellä mainittu diagnostiikka on hiljattain tehty. 2.7 Lähete kuntoutusosastolle Kuntoutustutkimukseen erikoissairaanhoitoon lähete kirjoitetaan, kun TULE-sairauksien lisäksi on keskeisenä ongelmana useiden erikoisalojen alueelle kuuluvat ongelmat, jotka edellyttävät erikoissairaanhoidon tasoista lääketieteellistä diagnostiikkaa tai kuvantamistutkimuksia, joita ei ole mahdollista toteuttaa työklinikalla ja kuntoutuslaitoksissa.
Kun ongelmat ovat pelkästään tuki- ja liikuntaelimiin liittyviä, konsultaatio tehdään fysiatrian poliklinikalle. 3 Ohjeet niskakipupotilaan lähetteestä erikoissairaanhoitoon (sairauskertomusta ei kopioida lähetteeksi) sivun alkuun 3.1 Perustiedot lyhyesti Perussairaudet Lääkkeet Kiireellisyysluokka Lähettämisen syy tai kysymyksenasettelu 3.2 Tiedot niskakivusta Oireiden alku, kesto, sijoittuminen ja kipujanan lukema (0 100). Työhön ja elämäntapaan liittyvät kuormitukset. Sairausloman kesto (tärkeä!) 3.3 Status Hermojuuri- ja TOS-testit Refleksit. Todetut pareesit ja parestesiat. 3.4 Tiedot hoidosta Fysioterapiasta palaute liitteenä. Kuntoutuksesta palaute liitteenä. 3.5 Tutkimustulokset lähetteen liitteeksi La, CRP, pvk ja plv sekä natiivi rtg tehdään perusterveydenhuollossa. Yksityislääkäri ohjaa potilaan terveyskeskukseen eikä erikoissairaanhoitoon, jos potilaalla ei ole varaa edellä mainittuihin perustutkimuksiin yksityispuolella Tulokset lähetetään lähetteen mukana. Niitä ei anneta potilaan mukaan tuotavaksi. ENMG lausunto liitetään lähetteen mukaan, jos se on tehty yksityispuolella. MRI kuvista, jotka on otettu yksityispuolella, ei riitä pelkkä lausunto. Kuvia ei anneta potilaan mukana tuotavaksi vaan ne tulee liittää lähetteen mukaan. 3.6 Lähettävän lääkärin osoitetiedot palautetta varten Artikkeli tarkastettu 10.6.2011 Viimeisin muutos 10.6.2011 2015 Keski-Suomen sairaanhoitopiiri