Alkuperäistutkimus Ilona Nurmi-lüthje, Peter Lüthje, Kalevi Karjalainen, Kimmo Salmio, Janne Pelkonen, Jari Hinkkurinen, Lasse Lundell, Kirsi-Marja Karjalainen ja Antti Virtanen Väkivallan uhrit aluesairaalan päivystyspoliklinikassa etenevä tutkimus TAUSTA: Poliisin tietoon tullut väkivalta on lisääntynyt. Huomattava osa päivystyksessä käyntiin johtaneista pahoinpitelyistä ei kuitenkaan tule poliisin tietoon, ja niistä tiedetään suhteellisen vähän. POTILAAT JA MENETELMÄT: Kuusankosken aluesairaalassa tilastoitiin kahden vuoden ajan tietoa pahoinpitelyjen tekijästä, tekotavasta ja uhrin vammoista. Potilaat puhallutettiin alkometrilla. TULOKSET: Pahoinpitelytapauksia oli 437 (miehiä 76 %) ja eniten 20 24-vuotiaiden ryhmässä. Kolme neljästä tapahtui yöllä ja 58 % viikonloppuisin. Puolessa miesten ja neljänneksessä naisten tapauksista tekijä oli tuntematon. Partneri oli joka toisen naisen pahoinpitelijä. Joka kolmas nainen pahoinpideltiin kotona. Miehistä 71 % ja naisista puolet oli alkoholin vaikutuksen alaisena. Yleisimmin pahoinpitely tehtiin ilman aseita. Pään ja kasvojen vammat olivat yleisimpiä (60 %). Sairaalahoitoon joutui 8 %. PÄÄTELMÄT: Pahoinpitelyjen tilastointi päivystyksessä on tärkeää, ja tietoa tulisi hyödyntää pahoinpitelyjen uusimisen ehkäisyssä. Poliisin tietoon tulleet pahoinpitelyt lisääntyivät Suomessa vuonna 2007 edellisestä vuodesta 11 % ja törkeät pahoinpitelyt 16 %. Myös henkirikokset lisääntyivät (Tilastokeskus 2008). Läntisistä EU:n jäsenmaista Suomessa tapahtuu asukaslukuun suhteutettuna eniten henkirikoksia (WHO 2005). Suomalaisen kansalaiskyselyn mukaan 11 % joutui fyysisen pahoinpitelyn kohteeksi vuonna 2006 (Tiirikainen ja Lounamaa 2007). Väkivaltaan ja pahoinpitelyihin liittyy usein alkoholin käyttö (Cherpitel 2007), ja alkoholipoliittiset päätökset heijastuvat todennäköisesti pahoinpitelyjen määrään. Huomattava osa hoitoon johtaneista pahoinpitelyistä ei tule poliisin tietoon. Noposen (2007) aineistossa Malmin sairaalan pahoinpitelytapauksista 59 66 % johti ilmoitukseen poliisille ja tuomioistuimeen päätyi 18 44 % pahoinpitelytyypin mukaan. Pahoinpitelyjen Duodecim 2008;124:1381 8 epidemiologiasta, olosuhteista ja seurauksista saataisiin nykyistä parempi kokonaiskäsitys, jos sairaalahoitoon joutuneiden ja sitä kautta hoitoilmoitusrekisteriin tilastoituneiden tapausten lisäksi päivystyspoliklinikoissa tilastoitaisiin luotettavasti myös polikliinisesti hoidetut pahoinpitelytapaukset. Terveydenhuollosta saatava tieto täydentäisi poliisin väkivaltatilastoa (Shepherd ym. 2000,WHO 2005). Tutkimuksemme tarkoituksena oli selvittää päivystävän aluesairaalan ensiapuun pahoinpitelyn vuoksi hakeutuneiden potilaiden vammat ja niiden luonne ja pahoinpitelyyn liittyvät muut tekijät. Tutkimus liittyy Kouvolan seudun tapaturmahankkeeseen (www.tapaturmahanke. fi), jonka tavoitteena on eri tiedonkeräysmenetelmin tuottaa tietoa alueen tapaturmista niiden systemaattista tutkimista, seurantaa ja ehkäisyä varten (Nurmi-Lüthje ym. 2007). 1381
Menetelmät Kuusankosken aluesairaalan päivystyspoliklinikassa kerättiin 1.6.2004 31.5.2006 välisenä aikana etenevästi hoitoontulovaiheessa seuraavat potilaskohtaiset pahoinpitelyn vuoksi tehtyyn ensikäyntiin liittyvät tiedot: henkilötiedot, hoitoontulon päivä ja kellonaika, pahoinpitelyn tapahtumapäivä ja kellonaika, lähettävä yksikkö, kotikunta, erikoisala, jatkohoitopaikka ja puhallustestin tulos. Pahoinpitelytapa (X85.0 Y09.9), -tyyppi ja vammadiagnoosit (enintään kolme) kirjattiin ICD-10-luokituksen mukaan. Tutkimuksella on Kymenlaakson sairaanhoitopiirin eettisen toimikunnan tutkimuslupa. Sairaalan vastuualue käsittää seitsemän kuntaa, joissa on yhteensä runsaat 90 000 asukasta. Aineiston keräys, tarkistus ja luotettavuus on kuvattu aikaisemmin (Nurmi- Lüthje ym. 2007). Pahoinpitelyiksi luokitelluissa tapauksissa sairauskertomuksista tarkistettiin vielä tekotapa ja tekijä. Lisäksi tarkistettiin tapaukset, joissa tahallisuus oli epäselvä. Tilastokeskuksesta selvitettiin tutkimusalueella vastaavana aikana tehtyjen henkirikosten määrä. Aineisto analysoitiin Stata-tilasto-ohjelman avulla (versio 9.2 for Windows). Tilastollisina menetelminä käytettiin Wilcoxon Mann Whitneyn testiä, Fisherin tarkkaa testiä ja χ 2 -testiä, jolloin alle viiden havainnon luokissa käytettiin Yatesin korjausta. Pahoinpitelyjen ilmaantuvuuden laskennassa käytetty väestöpohja oli ensimmäisenä vuonna 81 983 ja toisena vuonna 83 034. Tämä johtui siitä, että Kuusankosken aluesairaalan käyttöaste vaihteli kahden kunnan osalta (Nurmi-Lüthje ym. 2007). Pahoinpitelyjen ikävakioitu vuosittainen ilmaantuvuus laskettiin sukupuolittain Tilastokeskuksen vuoden 2005 väestötietojen perusteella. Tulokset Pahoinpitelyjä esiintyi kahden vuoden aikana yhteensä 437 (ensimmäisenä vuonna 235 ja toisena 202). Niiden osuus kaikista tapaturmista oli 8 % (Nurmi-Lüthje ym. 2007) ja kaikista päivystyspoliklinikan käynneistä 1,5 %. Pahoinpitelyistä 76 % kohdistui miehiin. Miesten keski-ikä oli 32 vuotta (SD 12 v, vaihteluväli 7 82 v) ja naisten 36 vuotta (SD 14 v, vaihteluväli 14 79 v) (z = 2,201, p = 0,028). Kaksi potilaista oli alle kymmenenvuotiaita ja kahdeksan yli 65-vuotiaita. Toistuvasti pahoinpideltyjä (2 4 kertaa) oli 27 (7 %). Miesten ja naisten määrissä ei ollut eroa tässä ryhmässä. Pahoinpitelyjen ilmaantuvuus ja ajankohta. Pahoinpitelyjen ilmaantuvuus oli 265 / 100 000 asukasta/v. Neljäsosa tapauksista kohdistui 20 24-vuotiaisiin miehiin. Ikävakioidussa ilmaantuvuudessa oli molemmilla sukupuolilla kaksi huippua. Toinen ajoittui 20 24 vuoden ikään ja toinen ikävuosiin 40 44 (kuva 1). Ilmaantuvuus/ 100 000/v 26 24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 Miehet Naiset 0 alle 10 10 14 15 19 20 24 25 29 30 34 35 39 40 44 45 49 yli 50 Ikäryhmä (v) Kuva 1. Miesten ja naisten pahoinpitelyjen ikävakioitu ilmaantuvuus. 1382 I. Nurmi-Lüthje ym.
Pahoinpitelyjä esiintyi eniten heinäkuussa (12 %) ja vähiten maaliskuussa (5 %). Yli puolet (58 %) tapahtui lauantaisin ja sunnuntaisin. Kolme neljästä pahoinpitelystä (76 %) tapahtui klo 22:n ja aamukuuden välisenä aikana, ja huippu oli yöllä kello yhden ja neljän välillä. Pahoinpitelyn tyyppi. Naisten pahoinpitelyistä 36 (34 %) ja miesten pahoinpitelyistä 25 (8 %) tapahtui kotona. Vapaa-ajan pahoinpitelyjen osuudet olivat 60 (57 %) ja 280 (84 %) ja työssä sattuneiden pahoinpitelyjen kuusi (2 %) ja kolme (3 %). Muuntyyppisten pahoinpitelyjen osuus oli molemmilla sukupuolilla 6 %. Miehiin työssä kohdistuneet pahoinpitelyt olivat yleensä asiakkaan ravintolan ovimieheen kohdistamia ja naisten ryhmässä potilaan hoitajaansa kohdistamia. Pahoinpitelyn tekijä ja tekotapa potilaan sukupuolen mukaan on esitetty taulukoissa 1 ja 2. Joka toisessa miesten ja joka neljännessä naisten pahoinpitelyssä tekijä oli tuntematon. Partneri tai puoliso oli joka toisen naisen ja joka 20. miehen pahoinpitelyn tekijä. Ilman aseita tehdyt pahoinpitelyt olivat naisilla nyrkein hakkaamisia ja miehillä niiden lisäksi tappeluja. Miehiin kohdistuneet muut määritetyt pahoinpitelyt olivat potkimisia ja maahan heittämisiä ja naisiin kohdistuneet edellisten lisäksi seinää vasten heittämisiä tai takomisia, kaatamisia ja hiuksista vetämisiä. Tylpällä esineellä tehdyissä pahoinpitelyissä oli käytetty esimerkiksi oluttuoppia, pulloa, pesäpallomailaa, pamppua tai kirveen hamaraa. Kun mies joutui puolisonsa pahoinpitelemäksi, aseena oli useimmiten tylppä esine, kuten Taulukko 1. Pahoinpitelyn tekijät uhrien sukupuolen mukaan. Miehet Naiset Yhteensä Tekijä n % n % n % p* Uhrin lapsi 1 0,3 3 2,9 4 0,9 0,045 Puoliso tai partneri 18 5,4 48 45,7 66 15,1 <0,001 Tuttava tai ystävä 46 13,9 9 8,6 55 12,6 NS Muu tiedetty tekijä 87 26,2 16 15,2 103 23,6 0,013 Tuntematon 156 46,9 26 24,8 182 41,7 <0,001 Ei mainintaa tekijästä 24 7,2 3 2,9 27 6,2 NS Yhteensä 332 100 105 100 437 100 * Fisherin tarkka testi NS = ero ei merkitsevä Taulukko 2. Pahoinpitelyn tekotavat uhrien sukupuolen mukaan. ICD-10- Miehet Naiset Yhteensä Tekotapa pääluokka n % n % n % p* Kemiallisen aineen avulla X90 1 0,3 0 0 1 0,2 NS Kuristamalla X91 5 1,5 13 12,4 18 4,1 <0,001 Upottamalla, hukuttamalla X92 1 0,3 0 0 1 0,2 NS Ampumalla X95 4 1,2 0 0 4 0,9 NS Terävän esineen avulla X99 45 13,6 8 7,6 53 12,1 NS Tylpän esineen avulla Y00 53 16 17 16,2 70 16,2 NS Ilman aseita Y04 126 38 25 23,8 151 34,6 0,005 Sukupuolinen väkivalta Y05 0 0 3 2,9 3 0 0,014 Muu määritetty tapa Y08 76 22,9 37 35,2 113 25,9 0,009 Määrittämätön tapa Y09 21 6,3 2 1,9 23 5,2 NS Yhteensä 332 100 105 100 437 100 * Fisherin tarkka testi NS = ero ei merkitsevä Väkivallan uhrit aluesairaalan päivystyspoliklinikassa etenevä tutkimus 1383
olutkolpakko. Kuristamiset kohdistuivat useimmin naisiin, ja tekijänä oli yhdeksässä tapauksessa 13:sta puoliso tai partneri. Terävän esineen avulla tehdyt teot olivat lähes aina puukotuksia. Vain miehet joutuivat ampumisen kohteeksi. Alkoholi. Viisitoista vuotta täyttäneistä pahoinpitelyn uhreista (n = 429) 66 % oli alkoholin vaikutuksen alaisena hoitoon tullessaan. Muissa tapaturmissa osuus oli 23 % (χ 2 = 379,08, df = 1, p < 0,001). Yli 15-vuotiaista miehistä 71 % (232/326) ja naisista 50 % (51/103) oli alkoholin vaikutuksen alaisena (χ 2 = 16,34, df = 1, p < 0,001). Yli 1,5 promillen humalassa oli 43 % miehistä ja naisista neljäsosa (kuva 2). Päihtyneiden miesten keskimääräinen promillelukema oli 1,6 ja naisten 1,5. Vammoja syntyi yhteensä 602 eli keskimäärin 1,4 potilasta kohti. Joka neljäs potilas sai kaksi vammaa ja 7 % kolme vammaa. Vammojen jakautuminen sukupuolittain on esitetty taulukossa 3. Naisille aiheutui enemmän pinnallisia vammoja ja ruhjeita, miehille enemmän haavoja. Puukotuksesta aiheutuneita verisuoni- ja sydänja keuhkovammoja syntyi vain miehille. Murtumista (n = 69) 52 % esiintyi kasvojen alueella, 20 % kämmenluissa ja 10 % muissa yläraajan luissa. Vamman anatominen sijainti voitiin määrittää 596 tapauksessa 602:sta. Päähän ja kasvoihin kohdistuneet vammat olivat yleisimpiä (kuva 3). Sukupuolten jakaumat olivat lähes samanlaiset lukuun ottamatta kaulan, niskan ja kaularangan vammoja, joiden osuus oli miehillä 2 % ja naisilla 13 %. Jatkohoito. Potilaista 34 (8 %) joutui osastohoitoon neljä yliopistosairaalaan, neljä keskussairaalaan ja muut Kuusankosken aluesairaalaan. Ensihoidon jälkeen yhdeksän potilasta (2 %) päätyi poliisin huostaan ja loput 394 pääsivät kotiin. Kotiin päässeistä kolmen potilaan hoitoa jatkettiin polikliinisesti yliopistosairaalassa ja 37:n alue- tai keskussairaalassa (kirurgian, silmä-, korva-, leukakirurgian tai neurologian polikli- % 100 90 80 70 60 Yli 2,5 2,0 2,49 1,5 1,99 1,0 1,49 0,5 0,99 < 0,5 0,0 Ei merkintää 50 40 30 20 10 0 Pahoinpitelyt, miehet (n = 326) Muut tapaturmat, miehet (n = 2 693) Pahoinpitelyt, naiset (n = 103) Muut tapaturmat, naiset (n = 1 857) Kuva 2. Päihtymystapausten suhteelliset osuudet 15 vuotta täyttäneiden miesten ja naisten pahoinpitelyissä (n = 429) ja muissa tapaturmissa (n = 4 550) veren alkoholipitoisuuden mukaan. 1384 I. Nurmi-Lüthje ym.
Taulukko 3. Vammatyypit uhrien sukupuolen mukaan. Miehet Naiset Yhteensä Vammatyyppi n % n % n % Pinnallinen vamma 71 15,6 38 25,9 109 18,1 Haava 213 46,8 38 25,9 251 41,7 Ruhje 74 16,3 36 24,5 110 18,3 Murtuma 54 11,9 15 10,2 69 11,5 Sijoiltaanmeno 6 1,3 1 0,7 7 1,2 Nyrjähdys, venähdys 9 2,0 7 4,8 16 2,7 Aivovamma 18 4,0 6 4,1 24 4,0 Verisuoni-, sydän- tai keuhkovamma 8 1,8 0 0,0 8 1,3 Muu 2 0,4 6 4,1 8 1,3 Yhteensä 455 100 147 100 602 100 nikassa). Psykiatriseen konsultaatioon tai psykiatriseen avohoitoon ohjattiin kaksi potilasta. Kuuden (1 %) hoitoa jatkoi hammaslääkäri. Yksi potilas ohjattiin A-klinikkaan. Kuolemaan johtaneet pahoinpitelyt. Henkirikostilastoista selvisi, että kuolemaan johtaneita pahoinpitelyjä esiintyi tutkimusaikana tutkimusalueella neljä. Tapaturma-aineiston luotettavuustarkistuksen (Nurmi-Lüthje ym. 2007) ja tätä tutkimusta varten tehdyn lisätarkistuksen ansiosta aineistoa voidaan pitää luotettavana. Kuitenkaan ei ole mahdollista varmistaa, että kaikki pahoinpitelytapaukset olisi päivystyspoliklinikassa tilastoitu pahoinpitelyiksi. Potilaat ohjautuivat pääasiallisesti Kuusankosken aluesairaalaan, jossa on alueen ainoa yöpäivystys. Saman alueen terveyskeskuksessa klo 08 22 hoidetuista tapaturmista 3 % oli pahoinpitelyjä (Nurmi-Lüthje ym. 2008). Pikkulasten pahoinpitelyt jäivät puuttumaan kokonaan aineistosta. On epäselvää, oliko kyseessä todellinen tilanne vai jäivätkö tapaukset tunnistamatta. Samanlainen ilmiö on havaittu myös muualla vastaavissa tutkimuksissa (Hocking 1989, Steen ja Hunskaar 2004). Lasten pahoinpitelyjen ilmaantuvuutta Suomessa ei tiedetä. Ulkomaisen kirjallisuuden mukaan pahoinpitelyllä on osuutta jopa 10 %:ssa kaikista alle kuusivuotiaiden tapaturmakäynneistä (Cramer 1996). Tämän pohjalta arvioituna Kuusankosken aluesairaalassa koko kahden vuoden tapaturma-aineistossa näitä tapauksia olisi ollut kymmenkunta. Iäkkäiden pahoinpitely on suhteellisen harvinaista (1,5 2 %); tavallisempaa on psyykkinen julmuus tai taloudellinen riisto (Kivelä ym. 2001). Tässä aineistossa eläkeikäisten pahoinpitelyjen osuus oli 2 %. Pohdinta Pää ja kallo 37 % Kaula, niska, kaularanka 5 % Rintakehä 7 % Kyynärvarsi, ranne 8 % Käsi 7 % Polvi, sääri 2 % Kasvot, hampaat 24 % Hartiaseutu, olkapää ja olkavarsi 4 % Vatsa 1 % Lanneranka, lantio 4 % Reisi 0,2 % Nilkka, jalkaterä 1 % Kuva 3. Pahoinpitelyvammojen sijainti, joka voitiin määrittää aineistomme 596 tapauksessa 602:sta. Väkivallan uhrit aluesairaalan päivystyspoliklinikassa etenevä tutkimus 1385
Pahoinpitelyjen osuus kaikista tapaturmakäynneistä oli 8 % ja päivystyskäynneistä 1,5 %. Luvut ovat samanveroiset kuin Hollannissa (Dekker ym. 2000) ja muualla Euroopassa todetut (Howe ja Crilly 2002, Downing ym. 2003, Steen ja Hunskaar 2004), kun taas Yhdysvalloista raportoidut osuudet ovat kolme kertaa suurempia (Young ja Douglass 2003). Suurin osa pahoinpitelyistä tapahtui yöllä, kuten aiemminkin on havaittu (Wright 1997, Howe ja Crilly 2002). Useimmat vammoista kohdistuivat aiempien tutkimustulosten tapaan pään alueelle ja kasvoihin (Hocking 1989, Wladis ym. 1999, Steen ja Hunskaar 2002, Downing ym. 2003). Vakavimmat puukotusten seurauksena syntyneet vammat aiheutuivat miehille, kuten on todettu myös Norjassa (Steen ja Hunskaar 2002). Päivystyspoliklinikasta kotiin päässeistä joka kymmenennen vammoja hoidettiin erikoissairaanhoidon poliklinikassa. Sairaalahoitoon joutuneiden osuus oli 8 %, mikä vastaa Hollannista (Dekker ym. 2000) ja Norjasta (Steen ja Hunskaar 2002) esitettyjä lukuja, mutta myös selvästi pienempiä (Hocking 1989) ja suurempia (Wright 1997) esiintyvyyksiä on raportoitu. Hoitokäytännöt vaihtelevat maittain, joten tuloksia on vaikea verrata. Kuolemaan johtaneita pahoinpitelyjä tehtiin tutkimusalueella Tilastokeskuksen (kuolemansyytilasto, julkaisematon aineisto) mukaan tutkimusaikana neljä, y d i n a s i a t mikä sopii koko Kymenlaakson henkirikoslukuihin. Koko Kymenlaaksossa tapahtui 3,5 henkirikosta sataatuhatta asukasta kohti vuodessa vuosina 2000 2006. Ilmaantuvuus oli maakunnista viidenneksi suurin (Kivivuori ym. 2007). Tutkimusalueen keskus Kouvola oli henkirikoksissa kuudennella sijalla, kun vertailtiin henkirikosten ilmaantuvuutta vuodessa yli 25 000 asukkaan kaupungeissa samana ajanjaksona (Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos ja Tilastokeskus 2007). Aineistomme perusteella 1 % pahoinpitelyistä johti kuolemaan. Tyypillinen hoitoon tullut potilas oli päihtynyt nuori mies, jota tuntematon henkilö oli pahoinpidellyt viikonloppuna yöaikaan. Sama havainto on tehty myös muualla (Downing ym. 2003, Steen ja Hunskaar 2004). Tässä aineistossa potilaat olivat keskimäärin samanikäisiä kuin kolme vuosikymmentä sitten Töölön tapaturma-asemalla (Honkanen ym. 1980) mutta muutaman vuoden vanhempia kuin ruotsalaisessa, englantilaisessa ja norjalaisessa aineistossa (Wladis ym. 1999, Howe ja Crilly 2002, Steen ja Hunskaar 2004), joissa pahoinpitelyjä esiintyi myös määrällisesti eniten 15 19-vuotiaiden ryhmässä. Kaksi kolmasosaa potilaista oli alkoholin vaikutuksen alaisena tullessaan hoitoon, keskimäärin yli 1,5 promillen humalassa. Töölön tapaturma-asemalle 1970-luvulla hoitoon tulleista päihtyneiden osuus oli puolet (Honkanen ym. 1980). Cherpitelin (2007) tuoreen katsauksen mukaan päihtyneiden väkivaltapotilaiden osuus on vaihdellut tutkimuksissa välillä 22 70 %. Päihtyneiden osuus aineistossamme oli suurempi miehillä, 71 %, mutta naisistakin puolet oli alkoholin vaikutuksen alaisena. Varsin samansuuruiset jakaumat on saatu Skotlannissa (Wright ym. 1997) ja Norjassa (Steen ja Hunskaar 2004). Tyypillinen pahoinpitelypotilas on 20 24-vuotias mies, joka tulee päivystykseen viikonloppuna, yöllä ja humalassa. Miesten pahoinpitelyissä tekijä on useimmiten tuntematon. Naisten pahoinpitelyistä useimmat tapahtuvat kotona, ja tekijänä on useimmin puoliso tai partneri. Päivystykseen tulevat pahoinpitelytapaukset tulisi systemaattisesti tilastoida, ja niiden uusimisen ehkäisyyn pitäisi kehittää keinoja. 1386 I. Nurmi-Lüthje ym.
Päihtyneet tapaturmapotilaat kuormittavat päivystyspoliklinikkaa etenkin viikonloppuisin (Nurmi-Lüthje ym. 2007). He ovat usein myös väkivaltaisia (Kantonen ym. 2006). Tässä aineistossa 6 % potilasta päätyi poliisin huostaan ja vain yksi ohjattiin A-klinikkaan. Ohjeet pahoinpitelypotilaiden hoitoon ohjaamisesta puuttuvat päivystyspoliklinikoista. Tarvittaisiin myös selviämisasemia, joissa interventioita voitaisiin panna alulle (Kantonen ym. 2006). Interventiot vaativat monen alan asiantuntemusta ja yhteistyötä, kun on kyse potilaista, joilla on monia ongelmia ja jotka tulevat toistuvasti hoitoon päihtyneenä. Pahoinpitelyn vuoksi toistuvasti sairaalahoitoon joutuneiden väkivaltaa ja rikollisuutta on onnistuttu vähentämään interventiolla Yhdysvalloissa (Cooper ym. 2006). Pahoinpideltyjen naisten osuus oli neljännes kuten aiemmissakin tutkimuksissa (Hocking 1989, Steen ja Hunskaar 2004). Naisten parisuhdeväkivaltatapauksia oli tässä aineistossa hieman enemmän kuin norjalaisten Steenin ja Hunskaarin (2004) tutkimuksessa, lähes puolet. Todellisuudessa tapauksia saattaa olla enemmän, koska parisuhdeväkivaltaa usein peitellään (Crandall ym. 2004). Nämä tapaukset voidaan päivystyspoliklinikoissa tunnistaa niihin liittyvistä tyyppivammoista, joiden tulisi ohjata henkilökuntaa kysymään tarkemmin vammojen syntytapaa. Päivystyspoliklinikan lääkäreillä voisi olla vastuunalaisempi rooli parisuhdeväkivallan ehkäisyssä ja hoidossa (Melnick ym. 2002). Parisuhdeväkivallan tunnistamisesta ja sen käsittelystä vastaanotolla on julkaistu tässä lehdessä ansiokas katsaus. Brusilan (2008) mukaan olisi ihanteellista rakentaa hoitoketju, jossa päivystyspoliklinikassa voitaisiin jo varata aika tai paikka seuraavaan hoitopisteeseen. Aineistossamme lähes joka toisen miespuolisen uhrin pahoinpitelijä oli tuntematon. Usein uhri ei halua syystä tai toisesta paljastaa pahoinpitelijäänsä. Taustalla saattaa olla huumetai viinavelkoja tai riippuvuussuhde pahoinpitelijään. Jo oma humalatila voi olla häpeän aihe, eikä ole helppoa tunnustaa tulleensa pahoinpidellyksi humalassa. Ennen tarkistusta tässä aineistossa oli vielä suhteellisen paljon koodilla Y09 (tahallinen pahoinpitely määrittämättömillä tavoilla) tilastoituja tapauksia, joille tarkistuksessa löytyi tekijän ja tekotavan määrittävä koodi. Tässä kuvattu ICD-10-tason tieto on olennaista perustietoa ilmiön kuvaamista ja seurantaa varten, mutta ICD-10-luokituksen kattavuutta voitaisiin tarkentaa lisäluokituksella tekijän mukaan (mm. entinen partneri, ravintolan ovimies, työtoveri tai asiakas) ja vapaa-ajalla sattuneen pahoinpitelyn paikan määrittämisellä (esim. ravintola, baari, puisto, katu tai loma-asunto). Kuusankosken aluesairaalassa on suunniteltu otettavaksi käyttöön pahoinpitelyjen kehokartta (PAKE) lomakkeisto, ns. Malmin malli, joka on kehitetty alkujaan naisiin kohdistuvan väkivallan tilastoimisvälineeksi terveydenhuollon, poliisin ja sosiaalitoimen yhteistyönä. Sen avulla päivystyksessä dokumentoidaan tarkka tieto pahoinpitelyistä ja niiden aiheuttamista vammoista poliisiviranomaisen pyytämää lääkärinlausuntoa varten (Noponen 2007, Etelä-Suomen lääninhallitus). Lomakkeisto on jo itsessään interventioväline, jonka avulla käydään potilaan kanssa läpi tärkeät tapahtuman ensivaiheen asiat ja autetaan potilasta kriisityöskentelyssä (Perttu 2003). Jos PAKE-lomakkeisto täytettäisiin kattavasti kaikista pahoinpitelyistä ja tieto tallennettaisiin muuttujittain tutkimusaineistoksi, se olisi suoraan hyödynnettävissä tiedon tuottamiseen pahoinpitelyjen uusimisen ehkäisyä varten. Päivystyspoliklinikoissa ainakin tässä esitetyssä laajuudessa kerättävä tieto pahoinpitelyistä on tarpeellista. Päivystyspoliklinikan henkilökunnan rooli tapausten tunnistamisessa ja tarkassa kirjaamisessa on tärkeä. Erityisesti lasten ja vanhusten pahoinpitelyiden tunnistamiseen nykyistä enemmän pitäisi panostaa (Kivelä 2001, Steen ja Hunskaar 2004). Pahoinpitelypotilaan kohtaaminen sekä ongelman havaitseminen ja siihen tarttuminen vaativat kuitenkin henkilökunnan jatkuvaa koulutusta ja työnohjausta (Brusila 2008). Lopuksi Väkivallan ehkäisemisessä tarvitaan useiden tahojen tuottamaa tietoa väkivaltaprosessien arvioimiseksi (Shepherd ym. 2000, WHO 2005) Väkivallan uhrit aluesairaalan päivystyspoliklinikassa etenevä tutkimus 1387
ja yhteiskunnan tahtoa tilanteen parantamiseksi. Poliisin, sosiaalihuollon ja terveydenhuollon välinen yhteistyö olisi välttämätöntä. Kuusankosken aluesairaalassa suunnitellaan siirtymistä sosiaali- ja terveydenhuollon yhteispäivystykseen, joka antaisi ainakin näiden tahojen yhteistyölle väkivallan ehkäisyssä nykyistä huomattavasti paremmat mahdollisuudet. * * * Kiitämme Kuusankosken aluesairaalan päivystyspoliklinikan henkilökuntaa tapaturmatietojen keräämisestä ja erikoislääkäri Hannu Tapiovaaraa ansiokkaasta piirustuksesta. Kirjallisuutta Brusila P. Parisuhdeväkivallan kohtaaminen vastaanotolla. Duodecim 2008;124:50 5. Cherpitel CJ. Alcohol and injuries: a review of international emergency room studies since 1995. Drug Alcohol Rev 2007;26:201 14. Cooper C, Esklinger DM, Stolley PD. Hospital-based violence programs work. J Trauma 2006;61:34 40. Cramer KE. Orthopedic aspects of child abuse. Pediatric Clin North Am 1996;43:1035 51. Crandall ML, Nathens AB, Rivara FP. Injury patterns among female trauma patients: recognising intentional injury. J Trauma 2004;57:42 5. Dekker R, Kingma J, Groothoff JW, Eisma WH, Ten Duis HJ. Measurement of severity of sports injuries: an epidemiological study. Clin Rehabil 2000;14:651 6. Downing A, Cotterill S, Wilson R. The epidemiology of assault across the West Midlands. Emerg Med J 2003; 20:434 7. Etelä-Suomen lääninhallitus. PAKE eli pahoinpitely- ja kehokarttalomake. www.laaninhallitus.fi/lh/etela/sto/home.nsf/pages/ 1498EDC9E1753383C22570A80027DF38?opendocument (liite PAKE-Suomi.pdf) Hocking MA. Assaults in south east London. J R Soc Med 1989; 82:281 4. Honkanen R, Kiviluoto O, Nordström R. Victim of assault attending casualty departments. Scand J Soc Med 1980;8;63 6. Howe A, Crilly M. Violence in the community: a health service view from a UK Accident and Emergency Department. Public Health 2002;116:15 21. Kantonen J, Niittynen K, Mattila J, Kuusela-Louhivuori P, Manninen- Kauppinen E, Pohjola-Sintonen S. Päihtyneet ja päihdeongelmaiset potilaat Peijaksen sairaalan päivystyspoliklinikalla. Suom Lääkäril 2006;61:4923 7. Kivelä SL, Hartikainen S, Isoaho R. Iäkkäiden pahoinpitely. Suom Lääkäril 2001;56;775 9. Kivivuori J, Lehti M, Aaltonen M. Homicide in Finland, 2002 2006. A description based on the Finnish Homicide Monitoring System (FHMS). Research Brief 3/2007. www.optula.om.fi/uploads/ coixzx0dv6vk7ih.pdf Melnick DV, Maio RF, Blow FC, ym. Prevalence of domestic violence and associated factors among women on a trauma service. J Trauma 2002;53:33 7. Noponen T. Arjen arvet. Poliisiammattikorkeakoulun tiedotteita 2007/58. www.poliisi.fi/poliisi/pakk/home.nsf/files/ Tiedotteita%2058%202007/$file/Tiedotteita%2058%202007.pdf Nurmi-Lüthje I, Karjalainen K, Hinkkurinen J, ym. Tapaturmakäyntien tilastointi paljastaa riskiryhmät. Suom Lääkäril 2007;62;3434 6. Nurmi-Lüthje I, Kristeri K, Salmio K, Harmoinen M, Puhalainen E, Pelkonen J. Tapaturmatilastointi terveyskeskuksessa tulokset ja kokemukset Kouvolan seudulta. Suom Lääkäril 2008;63:1630 2. Oikeuspoliittinen tutkimuslaitos ja Tilastokeskus 2007. Henkirikollisuus kaupungeissa 2000 2006. Perttu S. Pahoinpidellyn potilaan tutkimukseen uusi työväline. Haaste 2003:4:23 5. Shepherd JP, Sivarajasingam V, Rivara FP. Using injury data for violence prevention. Br Med J 2000; 321:1481 2. Steen K, Hunskaar S. Medical consequences of violence: a two year prospective study from a primary care accident and emergency department in Norway. Scand J Prim Health Care 2002;20:108 12. Steen K, Hunskaar S. Violence in an urban community from the perspective of an accident and emergency department: a two year prospective study. Med Sci Monit 2004;10:CR75 9. Tiirikainen K, Lounamaa A, Suomalaiset tapaturmien ja väkivallan uhreina 2006. Uhritutkimuksen perustaulukoita. Kansanterveyslaitoksen julkaisuja B4, 2007. Tilastokeskus. Poliisin tietoon tullut rikollisuus 2007, 4. neljännes, 17.1.2008. www.stat.fi/til/polrik/2007/04/polrik_2007_04_2008-01- 17_tie_001.html WHO. Väkivalta ja terveys maailmassa WHO:n raportti. Jyväskylä: Gummerus 2005. www.who.int/violence_injury_prevention/violence/ world_report/full_fi.pdf Wladis A, Boström L, Nilsson B. Unarmed violence-related injuries requiring hospitalization in Sweden from 1987 to1994. J Trauma 1999;47:733 7. Wright J. Assault patients attending a Scottish accident and emergency department. J R Soc Med 1997; 90:322 6. Young CA, Douglass JP. Use of, and outputs from, an assault patient questionnaire within accident and emergency departments on Merseyside. Emerg Med J 2003; 20:232 7. ILONA NURMI-LÜTHJE, FT, dosentti, projektipäällikkö Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos ja Kouvolan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä Salpausselänkatu 22 45100 Kouvola PETER LÜTHJE, LKT, dosentti, konsultoiva ortopedi KALEVI KARJALAINEN, LL, anestesiaylilääkäri KIMMO SALMIO, LL, yleislääketieteen erikoislääkäri JARI HINKKURINEN, TtM, osastonhoitaja LASSE LUNDELL, sairaanhoitaja Kuusankosken aluesairaala 45750 Kuusankoski JANNE PELKONEN, VTM, tilastoasiantuntija Kouvolan seudun kansanterveystyön kuntayhtymä Salpausselänkatu 22 45100 Kouvola KIRSI-MARJA KARJALAINEN, TtM, ylitarkastaja Terveydenhuollon oikeusturvakeskus PL 265, 00531 Helsinki ANTTI VIRTANEN, LL, lääninoikeuslääkäri Etelä-Suomen lääninhallitus, sosiaali- ja terveysosasto PL 301, 45101 Kouvola 1388