Katsaus MATTI HALINEN, PEKKA JÄKÄLÄ, PETRI SIPOLA, TERO TAPIOLA, PIRJO MUSTONEN JA JORMA KOKKONEN Sydänperäinen aivoembolisaatio Sydänperäinen embolisaatio aiheuttaa viidenneksen aivohalvauksista. Veri hyytyy sydämen sisällä virtauksen hidastuessa tai muuttuessa pyörteiseksi, sydämen sisäkalvon vaurioiduttua tai hyytymisjärjestelmän aktivoiduttua. Eteisvärinä on tavallisin sydänperäisen embolisaation aiheuttaja. Aivohalvauksen vaara on suuri iäkkäällä eteisvärinäpotilaalla. Sydämen vajaatoiminta tai korkea verenpaine eteisvärinän yhteydessä merkitsevät suurta aivohalvauksen vaaraa. Suuren vaaran potilaille suositellaan antikoagulaatiota varfariinilla, ellei sille ole vasta-aihetta. Sydämen kaikututkimus tehdään, jos löydöksen oletetaan vaikuttavan hoitoon. Lisäperuste kaikututkimukselle on emboliaan viittaava taudinkuva alle 50-vuotiaalla sinusrytmissä olevalla potilaalla. Trombolyyttisestä hoidosta on selkeästi hyötyä myös embolisissa aivoinfarktissa, jos se annetaan kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta ja vasta-aiheet huomioidaan. Uusiutuvan embolisaation estoon tarkoitettu antikoagulaatio voidaan aloittaa aivoinfarktin koon mukaan joko heti tai vajaan viikon kuluttua aivoinfarktiin sairastumisesta. A ivoverenkierron häiriöön sairastuu maassamme vuosittain 14000 henkilöä, joista kuolee noin 5500. Lisäksi yli 4000 jää aivoverenkierron häiriön vuoksi vaikeasti vammautuneeksi. Kallonsisäinen verenvuoto aiheuttaa 20 % ja iskemia 80 % aivohalvauksista. Sydänperäinen embolia on merkittävä aivohalvauksen aiheuttaja: on arvioitu, että 15 20 % aivohalvauksista johtuu hyytymästä, joka on lähtenyt liikkeelle sydämestä (Cerebral Embolism Task Force 1989, Hinchley ym. 1998). Sydämensisäisen verihyytymän patogeneesi Sydämen lokeroihin muodostuva hyytymä syntyy kuten laskimotukos. Hidastunut tai poikkeavan pyörteinen verenvirtaus, sydämen sisäkalvon tulehdus tai muu vaurioituminen sekä hyytymisjärjestelmän poikkeavuudet lisäävät hyytymistaipumusta. Lopputuloksena on tummanpunainen hyytymä, joka koostuu pääosin fibriinistä. Fibriinin lisäksi näissä trombeissa on Duodecim 2005;121:1961 8 verihiutaleperäistä materiaalia (Wysokinski ym. 2004). Verihiutaleiden merkitys ei ole kuitenkaan keskeinen, ja tähän sopii se, että verihiutaleiden estäjähoidon antama suoja on selvästi heikompi kuin antikoagulaation. Edellä kuvatulla tavalla syntynyt hyytymä todetaan tavallisimmin eteisvärinäpotilailla, joilla verenvirtaus on hidastunutta eteisissä ja erityisesti eteiskorvakkeessa. Hyytymän syntymekanismi on laskimotukoksen kaltainen myös silloin, kun embolisaation lähtökohta on sydäninfarktin tai sydämen vajaatoiminnan vaurioittama, huonosti supistuva tai laajentunut vasen kammio tai embolisaatio tapahtuu paradoksaalisesti avoimen foramen ovalen kautta. Jos taas embolisaation lähtökohta on aortankaaren aterooma, kyseessä on valtimotukos, jossa verihiutaleiden merkitys korostuu. Monet hyytymisjärjestelmän perinnölliset ja hankinnaiset häiriöt altistavat laskimotukokselle, mutta sydämensisäisten hyytymien ensisijaisina aiheuttajina ne ovat harvinaisia. 1961
Sydänsairaudet, joihin liittyy sydämensisäisiä verihyytymiä ja niistä lähteviä embolisaatioita Taulukossa 1 on lueteltu ne sydänsairaudet, joihin tavallisimmin liittyy sydämensisäisistä hyytymistä lähtevää aivoembolisaatiota. Emboli saatio todetaan vain osalla (10 20 %) potilaista, joilla on sydämen vasemman puolen lokeroissa hyytymä. Aivohalvauksen vaara ja ehkäisy eteisvärinässä. Aivohalvaus ilmaantuu keskimäärin 5 %:lle eteisvärinäpotilaista vuodessa, jos antikoagulaatiohoitoa ei anneta. Aivohalvauksen riskiä lisääviä vaaratekijöitä ovat korkea ikä, aikaisemmin sairastettu aivohalvaus, hypertensio ja diabetes (kuva 1). Aivohalvauksen vaaratekijöiden perusteella potilaat voidaan luokitella riskiryhmiin (ks. kuvan 1 teksti), joissa aivohalvauksen vaara on pieni (alle 2 % vuodessa), keskisuuri (2 4 %/v) tai suuri (yli 4 %/v). Aikaisemmin aivo halvauk sen sairastaneilla eteisvärinäpotilailla uuden aivohalvauksen vaara on erityisen suuri (noin 12 % vuodessa) (Atrial TAULUKKO 1. Sydänsairaudet, joihin liittyy aivoembolioita, ja niiden arvioitu suhteellinen osuus sydänperäisistä embolisaatioista (Cerebral Embolism Task Force 1989). Sairaus Osuus (%) Eteisvärinä, joka ei liity läppävikaan 45 Akuutti sydäninfarkti 15 Vasemman kammion pumppauskyvyn krooninen häiriö 10 Reumaattinen sydänsairaus 10 Tekoläppä 10 Muut harvinaisemmat syyt 10 TAULUKKO 2. Sydänperäiseen aivoemboliaan sopivia kliinisiä piirteitä ja kuvantamislöyksiä (Ferro 2003). Oireet ja löydökset Äkillinen ja nopeasti huippunsa saavuttava oireisto Tajunnan heikentyminen infarktin alussa Oireiden nopea korjaantuminen Useiden suonitusalueiden oireet Aivoinfarkti ja systeeminen embolia Äkillinen näkökenttäpuutos, neglect-häiriö tai afasia Aivojen kuvantamislöydökset Useiden suonitusalueiden infarktit Hemorraginen infarkti Tukoksen varhainen rekanalisaatio Aivohalvauksien ilmaantuvuus (/100 potilasta / v) 14 12 10 8 6 4 2 0 Pieni riski, uusiutuva Pieni riski, krooninen Keskisuuri riski, uusiutuva Keskisuuri riski, krooninen Suuri riski, uusiutuva Suuri riski, krooninen KUVA 1. Aivohalvauksen vaara SPAF-tutkimuksen mukaan (Hart ym. 2000) eteisvärinäpotilailla. Eteisvärinä oli krooninen 1 552 potilaalla ja ajoittainen 460:llä potilaalla. Kaikki potilaat saivat asetyylisalisyylihappoa 325 mg/vrk, ja aivohalvauksen vaaran suhteen heidät voitiin jakaa kolmeen riskiryhmään seuraavin kliinisin perustein: 1) Suuren riskin ryhmä (yli 4 %/v): ikä yli 75 vuotta ja hypertensio tai ikä yli 75 vuotta ja naissukupuoli tai systolinen verenpaine yli 160 mmhg tai aiemmin sairastettu aivoinfarkti tai ohimennyt iskeeminen aivo verenkierron häiriö. 2) Keskisuuren riskin ryhmä (2 4 %/v): hypertensio alle 75-vuotiaalla tai diabeetikolla ilman muita vaaratekijöitä. 3) Pienen riskin ryhmä (alle 2 %/v): ei edellisten riskiryhmien piirteitä. Uusiutuvaan kohtauksittaiseen eteisvärinään liittyy riskitekijöiden mukaan suuri aivohalvauksen vaara. 1962 M. Halinen ym.
fibrillation investigators 1994). Aivohalvauksen vaaran suuruus ei kontrolloituihin tutkimuksiin hyväksytyillä potilailla riippunut siitä, oliko eteisvärinä krooninen vai kohtauksittainen (van Walraven ym. 2002). Varfariinia suositellaan aivohalvauksen estolääkkeeksi, kun potilaalla on suuri tai keskisuuri vaara sairastua aivohalvaukseen (kuva 2) riippumatta siitä, onko eteisvärinä krooninen vai kohtauksittainen. Rajallisten rekisteröintivuorokausien vuoksi EKG:n pitkäaikaisnauhoitus on epäherkkä uusiutuvan eteisvärinän toteamisessa. Implantoitava rytmivalvuri toimii luotettavammin (Barthelemy ym. 2003), mutta se ei sovellu laajaan kliiniseen käyttöön. Muraalinen trombi ja aivohalvauksen ilmaantuminen akuutin sydäninfarktin yhteydessä. Etuseinäinfarktiin liittyy 15 30 %:n riski hyytymän kehittymisestä vasempaan kammioon. Jos infarkti sijaitsee muualla kuin etuseinän alueella, riski on alle 5 % (Nayak ym. 2004). Mitä suurempi infarktialue on ja mitä enemmän vasemman kammion toiminta on heikentynyt, sitä todennäköisempää trombin muodostuminen on. Trombi syntyy tavallisimmin vasemman kammion kärkeen. Miltei 15:lle tuhannesta akuuttiin sydäninfarktiin sairastuneesta kehittyy sairaalajakson aikana aivohalvaus trombolyysinkin aikakaudella. Kolme neljästä aivohalvauksesta on iskeemisiä (Spencer ym. 2003). Aivohalvaukset ovat yhteydessä etuseinäinfarktin lisäksi kor keaan ikään ja hypertensioon. Sydämen vajaatoiminta ja siihen liittyvä eteisvärinä ovat tavallisia laajoissa etuseinäinfarkteissa, ja myös ne lisäävät aivohalvauksen vaaraa. Kun vasemmassa kammiossa todetaan trombi, suositellaan pitkäaikaista antikoagulaatiota kolmen kuukauden ajaksi kaikille (Antman ym. 2004). Avoin foramen ovale ja eteisväliseinän aneurysma. Avoin foramen ovale (PFO) on yleinen; ruumiinavauksissa se todetaan 17 27 %:lla vainajista. PFO on tavallisempi niillä potilailla, joiden aivohalvaukselle ei ole voitu osoittaa tavanomaista syytä (kryptogeeninen aivohalvaus), kuin niillä, joiden aivohalvauksen syy on saatu selville (Cramer ym. 2004). PFO-potilaalla lisääntynyt aivohalvauksen vaara liittyy uusiutuneeseen aivohalvaukseen, suureen oikovirtaukseen (värikäyrän mukaan virtaus oikealta vasemmalle Valsalvan toimenpiteessä yli 5 %), kookkaaseen (yli 5 mm) PFO-aukkoon ja eteisväliseinän aneurysmaan (Wu ym. 2004). Viimeksi mainitulla tarkoitetaan eteisväliseinän liikkumista vähintään 10 15 mm eri hengitysvaiheissa (Messé ym. 2004). HYKS:ssa käytäntönä on tehdä nuorille (alle 50 v) aivohalvauspotilaille värikäyrätutkimus. Jos oikovirtaus todetaan, tehdään jatkotutkimuksena ruokatorven kautta kaikukardiografia () PFO:n ominaisuuksien määrittämiseksi. Messén ym. tuoreen katsauksen (2004) mukaan PFO ei sinänsä altista aivohalvaukselle. Kryptogeenisen aivohalvauksen jälkeen PFO-potilaan ennuste on sama, käytettiinpä hoitona antikoagulaatiota varfariinilla tai verihiutaleiden tarttuvuuden estoa asetyylisalisyylihapolla (ASA). PFO:n perkutaanisesta sulkemisesta on käynnissä satunnaistettuja tutkimuksia. Ennen Potilasmäärä 200 150 100 50 0 Aiempi aivohalvaus/ TIA (riski yli 10 %) Suuri riski (yli 4 %) Keskisuuri riski (2 4 %) Pieni riski (alle 2 %) KUVA 2. Yhden aivohalvauksen estämiseksi vuoden aikana hoidettavien eteisvärinäpotilaiden määrät (NNT) riskiryhmien mukaan. Yhden aivohalvauksen estämiseksi suurimman riskin ryhmässä (aikaisemmin aivohalvauksen sairastaneet) on hoidettava 17:ää potilasta varfariinilla vuoden ajan, jotta yksi aivohalvaus estyy. Pienen riskin ryhmässä määrä on yli 200. Antikoagulaatiota varfariinilla suositellaan suuren ja keskisuuren riskin potilaille. Viimeksi mainituille voidaan antaa vaihtoehtoisesti asetyylisalisyylihappoa, jota suositellaan myös pienen riskin potilaille (Hart ym. 2003). Sydänperäinen aivoembolisaatio 1963
niiden valmistumista hoitoratkaisut ovat yksilöllisiä. HYKS:ssa lääkehoito on toistaiseksi ensi sijainen. PFO:n sulkemista harkitaan, jos aivo infarkti uusiutuu ja oikovirtaus on suuri tai potilaalla todetaan myös eteisväliseinän aneurysma. Myös oireiden ilmaantuminen ponnistelun yhteydessä tai pian sen jälkeen puoltaa sulkemista (Kupari ja Roine). Endokardiitti. Embolisaatio endokardiitin aiheuttamista vegetaatioista on todettu 20 40 %:lla endokardiittipotilaista (Horstkotte ym. 2004). Embolisaation vaaratekijöitä ovat vegetaation suuri (yli 10 mm) koko, liikkuvuus, nopea kasvu ja mm. enterokokin ja stafylokokin aiheuttama endokardiitti silloin, kun vegetaatio on mitraaliläpässä. Vegetaation suureneminen antibioottihoidon aikana ennustaa myös embolisaatiota. Embolisaation vaara on erityisen suuri ja leikkaushoito suositeltava, jos vegetaatio on halkaisijaltaan yli 15 mm ja jos se on liikkuva (Di Salvo ym. 2001). Sydämen vajaatoiminta sinusrytmissä olevilla potilailla. Aivohalvauksen vaara on sydämen vajaatoimintaa sairastavilla keskimäärin 1,5 % vuodessa (Halinen 2003). Antikoagulaation hyödyllisyydestä sinusrytmissä oleville ei ole tutkimustuloksia, mutta eteisvärinäpotilaiden osalta hyöty on hyvin osoitettu. Antikoagulaatiota on lisäksi suositeltu sellaisille sydämen vajaatoimintaa poteville, jotka ovat aiemmin sairastaneet aivohalvauksen. Hoitoa on harkittava yksilöllisesti vuotoriski huomioiden. Milloin on syytä epäillä sydänperäistä syytä aivohalvaukselle? Aivoverenkierron häiriön syyt ovat erilaisia eri ikäryhmissä. Sydänperäisistä embolioista 90 % ilmaantuu yli 50-vuotiaille, jolloin syynä on tavallisesti eteisvärinä. Alle 50-vuotiailla sekä eteisvärinä että sydänperäinen embolisaatio ovat harvinaisia. Tyypillistä onkin, että etiologia jää epävarmaksi puolella alle 50-vuotiaista huolimatta laajoista tutkimuksista (Lee ym. 2002). Joko selittävää tekijää ei löydy tai havaitaan pienen tai epävarman emboliariskin löydös (taulukko 3). Tällöin kyseessä on usein avoin foramen ovale tai eteisväliseinän aneurysmaattinen pullistuma. Anamneesi, kliininen neurologinen tutkimus tai aivojen peruskuvantaminen eivät riitä sydänperäisen aivoembolian tunnistamiseen. Em- TAULUKKO 3. Kaikukardiografiset löydökset, joihin liittyy sydänperäisen embolisaation vaara. Ruokatorven kautta tehtävä tutkimus (), rintakehän läpi tehtävä tutkimus (). Löydös Suositeltu tutkimus Ensisijainen / Toissijainen Suureen sydänperäisen embolisaation vaaraan viittaavat Vasemman eteisen tai eteiskorvakkeen trombi Vasemman kammion kärjen trombi tai vasemman kammion vaikea pumppaushäiriö Aortta- tai mitraaliläpän endokardiitti ja kookas liikkuva vegetaatio Eteisen myksooma Mekaanisen tekoläpän trombi, mitraalitekoläppäpotilaan antikoagulaatiohoidon ongelmat Aortankaaren aterooma ja liikkuva trombi Pieneen sydänperäisen embolisaation vaaraan viittaavat Avoin foramen ovale Eteisväliseinän aneurysma Vasemman eteisen tai eteiskorvakkeen spontaani kaikukontrasti Vasemman kammion yksittäisen segmentin akinesia tai dyskinesia Mitraaliläpän prolapsi Mitraaliläpän anuluskalkkiutuma Aorttaläpän kalkkiutuma Aortan aterooma / / / / = kaikukardiografia ruokatorven kautta, = kaikukardiografia rintakehän läpi 1964 M. Halinen ym.
bolian aiheuttamaan aivoverenkierron häiriöön sopivia kliinisiä piirteitä ja kuvantamislöydöksiä on lueteltu taulukossa 2 (Ferro 2003). Miten kuvannan aivohalvauspotilaan? Kaulasuonten kuvantaminen. Sydänperäistä aivoverenkierron häiriötä ei useimmiten voida erottaa luotettavasti kaulasuonten kovettumataudin aiheuttamista kliinisen kuvan tai aivojen kuvantamislöydöksen perusteella. Aivoverenkierron häiriön sairastaneella kaulavaltimoiden tilan selvittäminen on aiheellista, jos ahtaumille on potilaan muun tilan perusteella mahdollista tehdä korjaava toimenpide (European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group 1991). Kaulavaltimoiden primaariselvittelyyn soveltuvat kaikukuvaus, monileiketietokonetomografia ja magneettitutkimus. Mitä kaikukardiografia antaa? Valtaosalle aivoinfarktipotilaista ei tarvitse tehdä kaikukardiografiaa. Pelkän anamneesin, kliinisen tutkimuksen ja EKG:n avulla voidaan usein löytää ne potilaat, jotka hyötyvät antikoagulaatiohoidosta. Erityisesti eteisvärinäpotilaan aivo halvaus on selkeä antikoagulaatiohoidon aihe ilman kaikututkimustakin. Yli 50-vuotiailla eteisvärinä on yleinen, ja iän karttuessa myös kaula- ja aivovaltimoiden ahtaumat yleistyvät, joten kaikukardiografialla todettavien löydösten merkitys hoitoratkaisujen kannalta vähenee (kuva 3). Jatkotutkimuksilla etsitään embolian sydänperäistä lähdettä, trombia tai muuta sydämensisäistä massaa, sydämen rakenteen poikkeavuutta tai supistumisen häiriötä. Nämä tutkimukset ovat aiheellisia, jos niiden tuloksella on vaikutusta hoitoon. Ensisijainen kliinisen tutkimuksen jälkeen tehtävä jatkotutkimus on kaikukardiografia rintakehän lävitse (). Siinä löytyy sydämensisäinen massa (trombi tai tuumori) vain 0,7 %:lta sydämensä puolesta terveistä mutta 13 %:lta sydänsairautta potevista. Ruokatorven kautta tehdyssä :ssä näitä poikkeavuuksia todetaan 1,6 %:lla tervesydämisistä ja 19 %:lla sydänsairautta potevista. Näiden tulosten perusteella kanadalainen työryhmä suosittaa kaikukardiografiaa sydänpotilaille, joilla ei ole muutoin tarvetta antikoagulaatiolle. Tutkimustiedon puuttumisen vuoksi työryhmä ei ota kantaa tervesydämisten kaikututkimuksen aiheellisuuteen (Kapral ym. 1999). Yhdysvaltalainen laadittu ohje suosittaa kaikukardiografiaa, jos 1) suuri Iskeeminen aivoinfarkti Anamneesi, kliininen tutkimus ja thoraxin röntgenkuvaus sekä EKG Sinusrytmi Ikä alle 50 v Ikä yli 50 v Eteisvärinä + oikovirtauksen selvitys Kaulavaltimoissa enintään lieviä muutoksia tai epäillään sydänperäistä emboliaa Antikoagulaatiohoito, ei jatkotutkimuksia Oikovirtaus, jos tulos vaikuttaa hoitoon KUVA 3. Sydäntutkimusten aiheellisuuden määrittäminen iskeemisen aivoinfarktin sairastaneilla. Kaaviota sovelletaan potilaan yksilöllisten piirteiden mukaan aloittaen aivoinfarktin todennäköisestä etiologiasta ja välttäen tutkimuksia, joilla ei ole hoidon kannalta merkitystä. = kaikukardiografia ruokatorven kautta, = kaikukardiografia rintakehän läpi. Sydänperäinen aivoembolisaatio 1965
ääreisvaltimo on äkillisesti tukkeutunut, 2) potilas on nuorehko (tyypillisesti alle 45-vuotias) ja aivoverenkierron häi riön sairastanut, 3) iäkkäämmän (tyypillisesti yli 45-vuo tiaan) potilaan aivoverenkierron häiriölle ei löydy ilmeistä syytä eikä hänellä todeta aivovaltimoiden poikkeavuuksia ja kaikukardiografia vaikuttaa kliiniseen hoitoratkaisuun (Cheitlin ym. 2003). PFO ja hiippaläpän prolapsi voivat altistaa sydänperäisille embolisaatioille. Näitä sydämen poikkeavuuksia esiintyy jopa puolella nuorehkoista (alle 50-vuotiaista) sydämensä puolesta terveinä pidetyistä sinusrytmissä olevista aivohalvauspotilaista. Kaikukardiografian suositteleminen ja mm. HYKS:n käytäntö tehdä tehdä sydämensisäisen oikovirtauksen selvitys värikäyrää käyttäen ja nuorehkoille potilaille perustuvat edellä mainittujen löydösten etsimiseen. Jos oikovirtaus todetaan, tehdään jatkotutkimuksena. Kuvassa 3 on esitetty sydäntutkimuksen aiheellisuuden määrittäminen aivoinfarktipotilaan tilan mukaan. Taulukon 3 kaikukardiografisiin löydöksin liittyy embolisaation vaara. Jos aivoinfarktin yhteydessä todetaan vasemman eteiskorvakkeen tai vasemman kammion hyytymä, on antikoagulaatio aiheellinen. on epäherkkä ja epätarkka vasemman kammion muraalisten tromboosien osoittamisessa. Tämän vuoksi antikoagulaatiohoidon aiheeksi aivoinfarktin yhteydessä riittää vasemman kammion vaikean pumppaushäiriön toteaminen. Pienen tai epävarman riskin löydöksiä (taulukko 3) esiintyy myös normaaliväestössä, joten näiden löydösten merkitystä ja syysuhdetta on vaikea osoittaa. Ruokatorven kautta tehtävän sydämen kaikukuvaus () on vain harvoin aiheellinen yli 50-vuotiaille potilaille. Jos :ssä ei todeta aivohalvausta selittäviä löydöksiä mutta epäily sydänperäisestä emboliasta on vahva, suositellaan kui- tenkin :tä. Perusteena on :n spesifisyys ja herkkyys sydämensisäisten verihyytymien osoittamisessa. Sinusrytmissä olevien potilaiden osalta tutkimus muuttaa kuitenkin vain harvoin käsitystä antitromboottisen hoidon aiheellisuudesta (Omran ym. 2000). Kardioembolisen aivoinfarktin akuutti trombolyyttinen ja antitromboottinen hoito Aivoinfarktin trombolyyttinen hoito alteplaasilla (rtpa) on hyväksytty aivopuoliskotasoisen aivoinfarktin hoitoon (Kaste 2003). Siitä on hyötyä yhdelle seitsemästä, kun hoito annetaan kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta ja arvioin nin peruste on toipuminen itsenäiseen elämään kykeneväksi (Lindsberg ym. 2003). Myös todennäköisesti sydänperäisen embolian vuoksi aivopuoliskotasoiseen iskeemiseen aivoinfarktiin Y D I N A S I A T Eteisvärinässä aivohalvauksen vaara on suuri, jos potilaalla on esiintynyt aiemmin iskeeminen aivoverenkierron häiriö tai hänellä on korkea verenpaine tai sydämen vajaatoimintaa. Aivohalvaus ilmaantuu trombolyysinkin aikakaudella 1,5 %:lle kaikista sydäninfarktipotilaista sairaalajakson aikana. Aivohalvaus liittyy potilaan ikään, etuseinäinfarktiin ja korkeaan verenpaineeseen. Eteisvärinä aiheuttaa suurimman osan yli 50-vuotiaiden sydänperäisistä (embolisista) aivohalvauksista mutta vain pienen osan alle 50-vuotiailla, sillä eteisvärinä on harvinainen alle 50 vuoden iässä. Kaulavaltimoiden kuvantaminen on aiheellista, jos mahdollisille kaulavaltimoahtaumille on potilaan muun tilan perusteella mahdollista tehdä korjaava toimenpide. Sydämen kaikututkimus on aiheellinen, jos sen löydöksen arvioidaan vaikuttavan hoitoon. Trombolyyttinen hoito on vaikuttavaa myös embolisissa aivoinfarkteissa, mutta se on annettava kolmen tunnin kuluessa oireiden alusta. 1966 M. Halinen ym.
sairastuneet hyötyvät liuotushoidosta. Eteisvärinällä ei ole todettu olevan merkitsevää vaikutusta liuotushoidon tehoon (The NINDS t-pa Stroke Study Group 1995 ja 1997). Hoidon aloituksella on kiire: nykykriteereiden mukaan hoitoa ei saa antaa, jos oireiden alusta on kulunut yli kolme tuntia. Ennen hoidon aloitusta tulee myös selvittää vasta-aiheet tekemällä mm. pään TT. Hoitoon liittyvä aivoverenvuodon riski on 5 10 %. Liuotushoidon kriteereitä ja käytännön toteutusta on käsitelty tässä lehdessä aikaisemmin (Lindsberg ym. 2003). Sydänperäisen embolian aiheuttaman aivoinfarktin antitromboottisen lääkehoidon päätavoitteena on estää uusi embolisaatio ja aivohalvauksen laajeneminen (Ferro 2003). Eteis värinän yhteydessä riski aivoinfarktin uusiutumisesta kahdessa viikossa on peräti 5 % (Hart ym. 2002), ja uusintainfarktiin liittyy suuri kuolleisuus (Ferro 2003). Hoidon aloituksen ajankohta on kuitenkin kiistanalainen. Antikoagulaatiohoito aloitetaan heti pienen aivoinfarktin tai TIA:n toteamisen jälkeen, jos potilaalla on selkeä sydänperäinen embolian syy. Mikäli kyseessä on laaja aivoinfarkti, on suositeltu antikoagulaation aloituksen lykkäämistä, kunnes aivoinfarktin hemorragisoituminen on suljettu pois pään TT:llä 3 5 vuorokauden kuluttua oireen alusta (Ferro 2003). Rutiiniluonteista hepariinihoitoa ei suositella akuutissa aivoinfarktissa (Hacke ym. 2003). Fraktioimatonta hepariinia suositellaan, jos embolian lähde on sydänperäinen ja siihen liittyen suuri uusintainfarktin riski (Hacke ym. 2003). Pienimolekyylistä hepariinia (LMWH) suositellaan vain syvien laskimotukoksien ja keuhkoembolian ehkäisemiseksi vuodelevon ajan. Hoidon komplikaationa ilmaantuvat verenvuodot vähentävät hyötyä (Ferro 2003, Hacke ym. 2003). Jos pitkäkestoinen antikoagulaatio on tavoitteena, aloitetaan varfariinin anto ja hepariinin käyttöä sen kanssa jatketaan vähintään viiden vuorokauden ajan ja kunnes INR on hoitoalueella (2 3). Antikoagulaatiohoidon lopettamiseen iskeemisen aivoinfarktin yhteydessä vaikuttaa hoidon aihe. Mitraalitekoläppä trombosoituu helposti, eikä antikoagulaatiota pidä lopettaa muutoin kuin vakavan verenvuodon yhteydessä. Hepariinihoito on näissä tilanteissa helpommin ohjattavissa kuin varfariinilääkitys. Varfariinihoidon keskeyttämiseen keskimäärin kymmenen vuorokauden ajaksi akuutin aivoverenvuodon yhteydessä liittyi Phanin ym. (2000) aineistossa vajaan 5 %:n suuruinen embolisen aivotapahtuman riski. ASAa annoksin 160 325 mg/vrk on suositeltu annettavaksi 48 tunnin kuluessa iskeemisen aivoinfarktin oireiden alusta, koska se vähentää hieman kuolleisuutta ja uuden aivotapahtuman todennäköisyyttä (111 potilasta hoidettava, jotta yksi hyötyisi) (CAST Collaborative Group 1997, International Stroke Trial Collaborative Group 1997, Coull ym. 2002, Hacke ym. 2003). Jos potilas kuitenkin saa liuotushoidon, ASAn anto voidaan aloittaa vasta 24 tunnin kuluttua liuotuksen jälkeen. ASAa ja klopidogreelia käytetään vain erityisin perustein samanaikaisesti varfariinin kanssa, koska yhdistelmähoito aiheuttaa suuren vakavien verenvuotojen vaaran (Buresly ym. 2005). Lopuksi Epäily sydänperäisestä embolisaatiosta herää kliinisten tietojen perusteella. Syyn selvitteleminen vaatii yksilöllisesti harkittavia kuvantamistutkimuksia. Hoitoratkaisutkin on punnittava yksilöllisesti, sillä tavallisimmin käytettävään ehkäisevään hoitoon antikoagulaatioon liittyy selvä vuotokomplikaatioiden vaara. Kajoavan hoidon avoimen foramen ovalen sulun aiheet vaativat lisätutkimuksia. Kirjallisuutta Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, ym. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2004;44:E1 E211. Atrial fibrillation investigators. Risk factors for stroke and efficacy of antithrombotic therapy in atrial fibrillation. Analysis of pooled data from five randomized controlled trials. Arch Intern Med Sydänperäinen aivoembolisaatio 1967
1994;154:1449 57. Barthelemy JC, Feasson-Gerard S, Garnies P, ym. Automatic cardiac event recorders reveal paroxysmal fibrillation after uneplainded stroke or transient ischemic attacks. Ann Noninvasive Electrocardiol 2003;8:194 9. Buresly K, Eisenberg MJ, Zan X, Pilote L. Bleeding complications associated with combination of aspirin, thienopyridine derivatives, and warfarin in elderly patients following acute myocardial infarction. Arch Intern Med 2005;165:784 9. CAST (Chinese Acute Stroke Trial) Collaborative Group. CAST: randomised placebo-controlled trial of early aspirin use in 20,000 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1641 9. Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic brain embolism. Arch Neurol 1989;46:727 43. Cheitlin MD, Armstrong WG, Aurigemma GP, ym. ACC/AHA/ASE 2003 guideline update for the clinical application of echocardiography: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiograpy). American College of Cardiology, 2003. Internetosoitteessa: www.acc.org./clinical/guidelines/echo/index.pdf. Coull BM, Williams LS, Goldstein LB, ym. Anticoagulants and antiplatelet agents in acute ischemic stroke. Neurology 2002;59:13 22. Cramer SC, Rordorf G, Maki JH, ym. Increased pelvic vein thrombi in cryptogenic stroke: results of the Paradoxical Emboli from Large Veins in Ischemic Stroke (PELVIS) study. Stroke 2004;35:46 50. Derdeyn CP, Powers WJ, Moran CJ, ym. Role of Doppler US in screening for carotid atherosclerotic disease. Radiology 1995;197:635 43. Di Salvo G, Habib G, Pergola V, ym. Echocardiography predicts embolic events in infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2001;37:1069 76. European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70 99 %) or with mild (0 29 %) carotid stenosis. Lancet 1991;337:1235 43. Ferro JM. Cardioembolic stroke: an update. Lancet Neurol 2003;2:177 88. Hacke W, Kaste M, Bogousslavsky J, ym. European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management update 2003. Cerebrovasc Dis 2003;16:311 37. Halinen M. Antikoagulaatio sydämen vajaatoiminnassa. Suom Lääkäril 2003;43:4345 8. Hart RG, Halperin JL, Pearce LA, ym. Lessons from the Stroke Prevention in Atrial Fibrillation trials. Ann Intern Med 2003;138:831 8. Hart RG, Palacio S, Pearce LA. Atrial fibrillation, stroke, and acute antithrombotic therapy: analysis of randomized clinical trials. Stroke 2002;33:2722 7. Hart RG, Pearce LA, Rothbart RM, McAnulty JH, Asinger RW, Halperin JL. Stroke with intermittent atrial fibrillation: incidence and predictors during aspirin therapy. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. J Am Coll Cardiol 2000;35:183 7. Hinchley J, Furlan A, Barnett H. Cardiogenic brain embolism: incidence, varieties and treatment. Kirjassa: Barnett HJM, Mohr JP, Stein B, Yatsu FM, toim. Stroke, pathophysiology, diagnosis and management. 3. painos. Philadelphia: Churchill-Livingstone, 1998, s. 1089. Horstkotte D, Follath F, Gutschik E, ym. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis executive summary; the task force on infective endocarditis of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2004;25:267 76. International Stroke Trial Collaborative Group. The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among 19435 patients with acute ischaemic stroke. Lancet 1997;349:1569 81. Kapral MK, Silver FL, with the Canadian Task Force on Preventive Health Care. Echocardiography for the detection of a cardiac source of embolus in patients with stroke. Update 2. CMAJ 1999;161:989 96. Kaste, M. Aivoinfarktin liuotushoito saatava kaikkien tarvitsevien ulottuville. Suom Lääkäril 2003:58:491. Kupari M, Roine RO. Aivoinfarkti ja avoin foramen ovale. Duodecim 2005;121:1203 5. Lee TH, Hsu WC, Chen CJ, ym. Etiologic study of young ischemic stroke in Taiwan. Stroke 2002;33:1950 5. Lindsberg PJ, Soinne L, Roine RO, ym. Aivoinfarktin trombolyysihoito alteplaasilla Helsingin malli. Duodecim 2003;119:1723 9. Messé SR, Silverman IE, Kizer JR, ym. Practice parameter: recurrent stroke with patent foramen ovale and atrial septal aneurysm: report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology 2004;62:1042 50. Nayak D, Aronow WS, Sukhija R, McClung JA, Monsen CE, Belkin RN. Comparison of frequency of left ventricular thrombi in patients with anterior wall versus non-anterior wall acute myocardial infarction treated with antithrombotic and antiplatelet therapy with or without coronary revascularization. Am J Cardiol 2004;93:1529 30. Omran H, Rang B, Schmidt H, ym. Incidence of left atrial thrombi in patients in sinus rhythm and with a recent neurologic deficit. Am Heart J 2000;140:658 62. Phan TG, Koh M, Wijdicks EF. Safety of discontinuation of anticoagulation in patients with intracranial hemorrhage at high thromboembolic risk. Arch Neurol 2000;57:1710 3. Spencer FA, Gore JM, Yarzebski J, Lessard D, Jackson EA, Goldberg RJ. Trends (1986 to 1999) in the incidence and outcomes of in-hospital stroke complicating acute myocardial infarction (The Worcester Heart Attack Study). Am J Cardiol 2003;92:383 8. The NINDS t-pa Stroke Study Group. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 1995;333:1581 7. The NINDS t-pa Stroke Study Group. Generalized efficacy of t-pa for acute stroke. Subgroup analysis of the NINDS t-pa Stroke Trial. Stroke 1997;28: 2119 25. van Walraven C, Hart RG, Singer DE, ym. Oral anticoagulation vs. aspirin in nonvalvular atrial fibrillation. An individual patient meta-analysis. JAMA 2002;288:2441 8. Wu LA, Malouf JF, Dearani JA, ym. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current understanding and management options. Arch Intern Med 2004;164:950 6. Wysokinski WE, Owen WG, Fass DN, Patrzalek DD, Murphy L, McBane RD. Atrial fibrillation and thrombosis: immunohistochemical differences between in situ and embolized thrombi. J Thromb Haemost 2004;2:1637 44. MATTI HALINEN, dosentti, erikoislääkäri, tulosalueen johtaja matti.halinen@kuh.fi KYS, konservatiivisten alojen tulosalue PL 1777, 70211 Kuopio PEKKA JÄKÄLÄ, dosentti, erikoislääkäri, vs. osastonylilääkäri TERO TAPIOLA, LT, vs. kliininen opettaja KYS:n neurologian osasto KYS PL 1777, 70211 Kuopio PIRJO MUSTONEN, LT, erikoislääkäri SPR:n veripalvelu Memostaasiosasto Kivihaantie 7, 00310 Helsinki JORMA KOKKONEN, dosentti, erikoislääkäri jorma.kokkonen@hus.fi HYKS:n kardiologian klinikka PL 1777, 70211 Kuopio PETRI SIPOLA, LL, erikoislääkäri KYS, kliinisen radiologian osasto KYS PL 1777, 70211 Kuopio 1968