LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS KARDIOLOGISELLA OSASTOLLA SAIRAANHOITAJAN TYÖN NÄKÖKULMASTA

LÄÄKEHOIDON TURVALLISUUS KARDIOLOGISELLA OSASTOLLA SAIRAANHOITAJAN TYÖN NÄKÖKULMASTA Anne Kaukanen Opinnäytetyö, syksy 2006 Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö Diakoninen sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma Sairaanhoitaja (AMK)

TIIVISTELMÄ Anne Kaukanen. Lääkehoidon turvallisuus kardiologisella osastolla sairaanhoitajan työn näkökulmasta. Lahti, syksy 2006, 75 s., 3 liitettä., Diakonia-ammattikorkeakoulu, Lahden yksikkö, Diakoninen sosiaali- ja terveysalan koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK) Opinnäytetyön tarkoitus oli kartoittaa sairaanhoitajien lääkehoitotaitoja ja kokemuksia lääkehoidon turvallisuuden toteutumisesta sydänpotilaan hoitotyössä. Lisäksi kysyttiin sairaanhoitajien ehdotuksia lääkehoidon turvallisuuden kehittämiseksi hoitotyössä. Sairaanhoitajien lääkehoitotaitoja kysyttiin väittämien avulla. Kysymykset koostuivat vastaajien taustatiedoista, lääkehoidon säädöksistä, eettisistä ja aseptisista taidoista, lääkehoidon vaativuuden ja vastuun kysymyksistä, virheiden esiintymisestä ja sairaanhoitajien ammattipätevyydestä. Lääkelaskujen hallintaa kysyttiin lääkelaskun avulla. Avointen kysymysten avulla selvitettiin vastaajien osallistumista lääkehoidon lisäkoulutuksiin ja näkemyksiä lääkehoidon turvallisuuden parantamisesta. Opinnäytetyö oli sekä kvantitatiivinen että kvalitatiivinen ja tutkimusotteena käytettiin triangulaatiota. Aineisto kerättiin strukturoidulla kyselylomakkeella, jossa oli myös avoimia kysymyksiä. Tutkimuksen kohteena olivat Kymenlaakson kardiologisen osaston 16 sairaanhoitajaa, joista 10 vastasi kyselyyn. Aineisto kerättiin ajalla 9. - 24.10.2006 Webropol -ohjelmiston avulla. Tulosten analysoinnissa käytettiin kuvioita ja taulukoita. Avoimet vastaukset analysoitiin teemoittain. Tutkimustulosten mukaan sairaanhoitajien ammatillinen pätevyys ja lääkehoitotaidot olivat keskimäärin hyvät. Heikoimmat tulokset olivat lääkelaskun ratkaisussa. Virheitä lääkehoidossa esiintyi monella lääkehoidon toiminta-alueella. Avointen vastausten kautta nousi esiin useita lääkehoidon kehittämisehdotuksia potilastuvallisuuden ja jatkuvuuden varmistamiseksi hoitotyössä. Asiasanat: lääkehoito, lääkehoitotaidot, potilasturvallisuus, jatkuvuus, hoitotyö, sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys

ABSTRACT Anne Kaukanen. The Safety of Medication in Nursing at Cardiologic Ward. Lahti. Autumn 2006, 75 pages, 3 appendices Diaconia University of Applied Sciences, Lahti Unit, The Degree programme in Nursing, Health Care and Education The purpose of this study was to clarify nurses medical skills and their experiences to ensure medical care in cardiologic nursing. Further, the purpose was to find out nurses suggestions to improve medical safety in nursing. Nurses medical skills were asked through statements. The questions consisted of the nurses backgrounds, the knowledge of medical regulations, ethic and aseptic methods, the standards and responsibility in medication, occurrence of mistakes and the nurses professional competence. The mathematic skills were tested with a mathematical problem. Open questions were used to find out nurses further medical education and their opinions on ensuring medication. The thesis was both qualitative and quantitative, and the method used was triangulation. As for methods, structured questionnaires included also open questions. They were sent to 16 nurses at the cardiologic ward of The Central Hospital in Kymenlaakso. The number of answerers was 10. The data was collected from the 9 th to the 24 th of October 2006 with Webropol programme. In analyses, the results were offered with the diagrams and scales. The open answers were analysed in themes. On the average, the nurses professional competence and medical skills were good. According to this thesis the weakest knowledge was in solving the mathematical problem. Many ideas to improve medication and patient safety and nursing continuity were brought up by nurses in the open answers. Keywords: medication, medical skills, patient safety, continuity, nursing, nurse s professional competence

SISÄLTÖ 1 JOHDANTO 6 2 LÄÄKEHOITO SYDÄNSAIRAAN HOITOTYÖSSÄ 7 2.1 Turvallisuuden ja jatkuvuuden periaate lääkehoidossa 8 2.1.1 Lääkehoidollinen asiantuntemus ja lääkehoidon virheet 10 2.1.2 Raportointi potilasturvallisuuden varmistamiseksi 12 2.2 Yleisimmät sydänsairaudet 13 2.2.1 Sydänpotilaan lääkehoito 13 2.2.2 Sydänpotilaan lääkehoidon ohjaus ja neuvonta 15 3 TURVALLINEN LÄÄKEHOITO SAIRAAANHOITAJAN TOTEUTTAMANA OSASTOHOIDOSSA 16 3.1 Sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys 16 3.2 Sairaanhoitajan tehtävät lääkehoidossa 18 4 LÄÄKEHOIDON TOIMINTA-ALUEET 20 4.1 Lääkehoidon ydinperusta 21 4.2 Lääkehoidon matemaattiset perusteet 24 4.3 Lääkehoidon käytäntö perusta 25 5 TUTKIMUSONGELMAT 29 6 TUTKIMUKSEN EMPIIRINEN TOTEUTTAMINEN 30 6.1 Tutkimusmenetelmä 30 6.2 Tutkimuksen kohderyhmä 31 6.3 Aineiston keruu 32 6.4 Aineiston analyysi 33 7 TULOKSET 34 7.1 Tutkimustulokset 34

7.1.1 Vastaajien taustatiedot 34 7.1.2 Sairaanhoitajien lääkehoitotaidot 37 7.1.3 Turvallisuuden lisääminen lääkehoidossa 46 8 POHDINTA JA JOHTOPÄÄTÖKSET 49 8.1 Tutkimustulosten tarkastelu 49 8.2 Tutkimuksen eettisyys 55 8.3 Tutkimuksen luotettavuus 58 8.4 Lisätutkimusaiheita 60 8.5 Kehittämiskohteet 60 9 LÄHTEET 68 LIITTEET LIITE 1. Saatekirje 68 LIITE 2. Kyselylomake 69 LIITE 3. Tutkimuslupa 75

1 JOHDANTO Opinnäytetyön aihe on lääkehoidon turvallisuus sairaanhoitajan työn näkökulmasta. Tarkoitus on kartoittaa sairaanhoitajien lääkehoitotaitoja ja kokemuksia lääkehoidon turvallisuuden toteutumisesta Kymenlaakson keskussairaalan sisätautien osastolla. Osastolla hoidetaan sisätautipotilaita ja pääsääntöisesti sydänpotilaita, joiden hoitoon yksikkö on erikoistunut. Tutkimuksessa selvitetään avointen kysymysten avulla myös sairaanhoitajien ajatuksia lääkehoidon turvallisuuden parantamiseksi. Aihe on ajankohtainen, koska lääkehoito ja siihen liittyvät virheet ovat olleet viime vuosina paljon lehtien otsikoissa. Lääkehoitoon liittyvät virheet ovat haittatapahtumia lääkehoitoprosessissa. Virheillä tarkoitetaan lääkitysvirheitä, lääkityserehdyksiä, vahinkoja sekä läheltä piti -tapahtumia. Potilasturvallisuuden takia tämä teema on mielenkiintoinen ja haastava asia tutkia. Opinnäytetyön tuloksia voidaankin käyttää tutkittavan osaston lääkehoidon turvallisuuden varmistamiseen ja täydennyskoulutukseen jo suunnitteluvaiheessa. Opinnäytetyössä käsitellään lääkehoidon turvallisuutta sydänpotilaan hoitotyössä. Lääkehoidosta ja sairaanhoitajan toteuttamasta lääkehoidosta löytyy tutkimuksia jonkin verran. Veräjänkorva on julkaissut väitöskirjan (2003b) Sairaanhoitajien lääkehoitotaidot sekä raportin (2003a) Projektityöskentely hoitotyöntekijöiden lääkehoidon osaamisen kehittämisestä. Veräjänkorva on tutkinut sairaanhoitajien ammattiosaamista, valmistuneiden sairaanhoitajien lääkelaskutaitoja ja sekä teoreettisia että käytännön taitoja. Lääkehoidon toiminta-alueet on jaettu Veräjänkorvan mukaan seuraavasti: lääkehoidon ydinperusta, lääkehoidon matemaattiset perusteet ja lääkehoidon käytäntö perusta. (Veräjänkorva, Oili 2003b.) Sosiaali- ja terveysministeriön (2006) oppaan mukaan on selkiytetty lääkehoidon vastuunjakoa, asetettu vähimmäisvaatimukset toiminnallisia yksiköitä varten ja yhtenäistetty lääkehoidon periaatteet. Työyksiköissä tulee olla lääkehoitosuunnitelma käytännön työvälineenä henkilöstölle.

7 Lääkehoito on terveydenhuollon toimintaa, ja pääsääntönä on, että lääkehoidon koulutuksen saanut laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö toteuttaa ja vastaa lääkehoidon toteuttamisesta. Lääkehoidon koulutuksen saaneella terveydenhuollon laillistetulla ammattihenkilöllä on kokonaisvastuu lääkehoidon toteuttamisesta. Hänen velvollisuutensa on osallistua täydennyskoulutukseen ammattitaitonsa ylläpitämiseksi. Lääkäri tai terveydenhuollon ammattihenkilö arvioi hoidon tarpeen, ohjaa ja neuvoo lääkehoidon sekä arvioi hoidon vaikuttavuuden. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006.) 2 LÄÄKEHOITO SYDÄNSAIRAAN HOITOTYÖSSÄ Lääkehoito on lääketieteellinen hoitokeino ja tärkeä osa hoitotyön kokonaisuutta. Parhaimmillaan lääkehoito on toimintayksiköiden rajat ylittävää moniammatillista yhteistyötä. Se perustuu potilaan ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden väliseen yhteistyöhön. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 36.) Lääkehoidolla parannetaan sairauksia, ehkäistään ja lievitetään kipuja. Lääkkeillä hoidetaan sellaisia sairauksia, joiden tehokas hoito on saattanut aiemmin olla lähes mahdotonta. WHO:n määritelmän mukaan lääkehoidon on oltava turvallista, tehokasta ja tarkoituksenmukaista. Lisäksi lääkehoidon tulee olla tutkittua, näyttöön perustuvaa, vaikuttavaa ja taitoon perustuvaa täsmähoitoa. Lääkitys tulee kohdentaa oikealle potilaalle oikeaan vaivaan. Potilaan sekä yhteiskunnan kannalta lääkehoidon tulee olla taloudellista. (Nurminen Marja-Leena 2001, 3.) Kokonaistaloudellisesti lääkkeen tulee olla oikein käytetty, jotta se ei vie hoitajan aikaa toisten potilaiden tarvitsemalta perustellulta lääkehoidolta. Avainasemassa on toimintaa korjaava palaute. Lääkehoidon linjaukset tulee olla tarkistettavissa, mikäli siinä havaitaan virheitä. Tärkeää on myös, että potilaan lääkearsenaali tarkistetaan määräajoin, jotta turhilta lääkityksiltä vältyttäisiin. (Veräjänkorva 2003b, 19.)

2.1 Turvallisuuden ja jatkuvuuden periaate lääkehoidossa 8 Turvallisuus on yksi hoitotyön periaatteista. Hoitotyötä tekevän on vastattava potilaan turvallisuuden tarpeisiin ja tuotettava potilaalle hyvää oloa. Hoitotyössä turvallisuus tarkoittaa ympäristön, toiminnan, välineiden ja menetelmien turvallisuutta. (Iivanainen, Ansa 2001, 128; Anttila Kyllikki 1998, 18.) Turvalliseen lääkehoitoon kuuluvat lääkkeiden annostelu, lääkkeiden yhteis- ja sivuvaikutuksien tunteminen sekä tietoisuus siitä miten lääkkeet vaikuttavat elimistössä eli lääkkeiden farmakokinetiikka. Lisäksi lääkehoitoon kuuluvat lääkkeiden oikea säilytys ja oikea antotapa. (Iivanainen ym. 2001, 507, 510; Nurminen 2001, 523.) Turvallisuuteen kuuluu olennaisena osana, että sairaanhoitaja jakaa ja antaa potilaan lääkkeet sekä kirjaa toteutuneen lääkehoidon. Lääkemuutokset on siirrettävä lääkekorttiin, jotta lääkitys on juuri sellaista kuin lääkäri on määrännyt. Lääkkeen antamisen yhteydessä sairaanhoitajan tehtävänä on tarkistaa lääkkeet ja annosten oikeellisuus sekä seurata ja arvioida lääkkeen vaikutusta. Sairaanhoitajan vastuu ei siis lopu siihen, kun potilas on lääkkeen ottanut, vaan hänen on tunnistettava lääkkeen vaikutus potilaassa. Lääkkeiden sivuvaikutusten tunnistaminen on tärkeä osa sairaanhoitajan ammattitaitoa ja potilasturvallisuutta. (Wilskman Kaarina 2001, 11.) Turvallinen lääkehoito edellyttää, että lääkehoitoa toteuttavalla henkilöllä on riittävä tieto-taito toteuttamastaan hoidosta. Turvallisen lääkehoidon voidaan katsoa muodostuvan neljästä osa-alueesta, jotka ovat farmakologinen tieto, tieto käytännön menettelytavoista, taito yhdistää farmakologinen tieto ja käytännön menettelytavat sekä yhteistyö potilaan kanssa lääkehoidollisissa kysymyksissä. Lääkehoidossa tapahtuvat virheet vaarantavat potilasturvallisuutta huomattavasti. Tutkimusten mukaan lääkehoidossa tapahtuu virheitä lääkehoidon prosessin jokaisella alueella, mutta huomattava osa niistä tapahtuu lääkkeenjaon yhteydessä. (Veräjänkorva 2003b, 18 19.) Lääkelaskentataidot ovat sairaalaosastolla arkipäivää. Niiden hallinta on ehdottoman tärkeää, jotta potilas ei saa virheellistä annostusta. Näin ollen potilasturvallisuus voi vaarantua, jos sairaanhoitaja ei hallitse lääkelaskuja. Laskutapoja on monia, jolloin jo-

9 kaiselle hoitajalle on varmasti se oma turvallinen tapa hallita lääkelaskut. (Wilskman 2001, 16.) Turvallisen lääkehoidon onnistumiseksi kaikkien hoitotyön periaatteiden, kuten turvallisuuden, hoidon jatkuvuuden, yksilöllisyyden ja inhimillisyyden periaatteiden, on toteuduttava. Hoitotyössä turvallisuus tarkoittaa, että potilas tuntee saavansa parhaan mahdollisen hoidon. Turvallisuuden lisäksi hoitotyössä on huomioitava myös yksilöllisyys ja inhimillisyys. Yksilöllisyys perustuu siihen, että potilas tuntee olevansa ainutkertainen ja saavansa yksilöllisen hoidon sekä arvokkaan kohtelun. Inhimillisyyden periaatteeseen kuuluu, että potilas saa tarvittavaa huolenpitoa ja lievitystä kipuihinsa. (Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 2000. Hoitotyön periaatteet. http://www.kymshp.fi/kas/hoitotyo/periaatteet.html.) Turvallisessa lääkehoidossa sairaanhoitajan tulee hallita lääkehoitoon kuuluva aseptiikka. Lääkkeitä käsittelevän henkilökunnan tulee huolehtia hyvin käsihygieniastaan estääkseen lääkkeiden kontaminoituminen. Toinen tärkeä tekijä on työskentelytilan ilman laatu käsiteltäessä steriilejä lääkevalmisteita. Lääkkeitä käyttökuntoon saatettaessa on huomioitava työtilan puhtaus ja aseptiset työtavat. Suurin osa potilaskohtaisiin annoksiin jakamisesta tapahtuu sairaaloiden osastoilla. Parenteraalisesti annettavien lääkkeiden käsittelyssä vaaditaan sairaanhoitajalta ammattitaitoa ja huolellisuutta, jotta valmiste säilyy steriilinä. Näin varmistetaan potilasturvallisuus ja hyvä laatu lääkehoidossa. (Suomen kuntaliitto 2005, 558 562.) Jatkuvuuden periaate merkitsee sekä ajankohtaista tietoa että tiedon jatkuvuutta. Tiedon on siirryttävä potilaan mukana, jotta hoidon jatkuvuus turvataan. Sairaalahoidossa jatkuvuus merkitsee, että tieto siirtyy oikeana seuraavaan työvuoroon tai toiseen hoitopaikkaan. Tutkimuksen mukaan olisi suunniteltava nykyistä enemmän myös potilaan kotiuttamista ja hoidon jatkumista kotona tai muussa hoitopaikassa. Lääkehoito alkaa lääkärin lääkemääräyksestä ja jatkuu hoidon arvioon lääkkeen vaikutuksesta. (Paananen Marja-Liisa 2005, 156.) Sosiaali- ja terveysministeriön oppaan mukaan lääkehoidon jatkuvuus on varmistettava selkeillä lääkemääräyksillä ja asianmukaisilla potilasohjeilla (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 24).

2.1.1 Lääkehoidollinen asiantuntemus ja lääkehoidon virheet 10 Veräjänkorven (2003) mukaan lääkehoito on terveyden- ja sairaanhoitoon liittyvää toimintaa, joka tapahtuu lääketieteellisin ja farmakologisin perustein. Lääkehoidon toimintaa ohjaavat tarkat säädökset. Lääkehoidon tulisi perustua asiantuntemukseen, josta vastaa omalta taholtaan lääkelaitos, -teollisuus, lääketukkuliikkeet, apteekit, lääkärit ja muu terveydenhuoltoalan henkilöstö. Lääkäri antaa lääkehoitoa koskevat määräykset, jotka hoitohenkilökunta suurilta osin toteuttaa. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen tehtävänä on valvoa ja määrittää sairaaloissa ja terveyskeskuksissa työskentelevien eri ammattiryhmien velvollisuuksia ja oikeuksia. (Veräjänkorva 2003, 19.) Terveydenhuollon viranomaiset ovat havainneet valvonnan yhteydessä puutteita terveydenhuollon henkilöstön lääkehoitoon liittyvissä tiedoissa ja taidoissa sekä osaamisessa. Sosiaali- ja terveysministeriön suosituksen mukaan toimintayksikön lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön rakenne, tehtävät ja vastuualueet määritetään toimintayksikön lääkehoitosuunnitelmassa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 13.) Lääkehoitoa toteuttavan henkilön tulee ymmärtää lääkemääräys oikein, valmistaa lääke tarvittaessa käyttökuntoon ja toteuttaa lääkehoito oikein ohjeiden mukaisesti. Kun lääke joudutaan valmistamaan käyttökuntoon osastolla, työskentelyssä tulee huomioida lääkehoitoa koskevat ohjeet ja määräykset. Lääkehoidon toteuttaminen laadukkaasti edellyttää riittävää ammattitaitoa lääkehoitoa toteuttavalta hoitohenkilökunnalta. Lääkehoitoon voivat osallistua lääkehoidon koulutuksen saaneet henkilöt. Myös kouluttautumattomat henkilöt voivat toteuttaa lääkehoitoa, mutta silloin on varmistettava, että kyseisellä henkilöllä on riittävät tiedot ja taidot toteuttaa lääkehoitoa. Hoitohenkilöstön osaaminen on varmistettava lääkehoidon koulutuksen ja näyttöjen avulla. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 36 37.) Sairaanhoitaja arvioi lääkehoidon vaikuttavuutta yhdessä lääkärin ja potilaan kanssa. Sairaalaoloissa lääkkeen antaneen hoitajan tulee seurata potilaan vointia, arvioida lääkkeen vaikuttavuutta ja havainnoida mahdolliset sivuvaikutukset. Lääkehoidon vaikuttavuus, potilaan vointi ja mahdolliset sivuvaikutukset tulee dokumentoida asianmukaisesti. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 37.)

11 Lääkehoidollisia virheitä tapahtuu kaikissa lääkehoitoprosessin vaiheissa. Virheellä voidaan tarkoittaa esimerkiksi laiminlyöntiä, vahvistamattoman lääkkeen antamista, väärää annosta, antotapaa tai annostelumuotoa. Virheet voidaan luokitella myös niitä aiheuttaneiden syiden tai seurausten perusteella. Virheitä aiheuttavat ympäristötekijät, kuten kiire, liian vähäinen henkilökuntamäärä ja tilapäisten sijaisten käyttö sekä määrä. Niitä aiheuttavat myös sairaanhoitajien lyhyt ammatillinen kokemus, puutteelliset lääkelaskutaidot ja tietämättömyys käytettävien lääkkeiden ominaisuuksista ja vaikutuksista. (Veräjänkorva Oili 2004, 12.) Kansainvälisissä tutkimuksissa on todettu, että noin kymmenen prosenttia potilaista kokee hoitojakson aikana tapahtuneen jonkin hoitoon liittyvän haittatapahtuman. Niistä merkittävä osa liittyy lääkehoitoon, ja suurin osa niistä on estettävissä etukäteen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 32-33). Meraston (1998) tekemän selvityksen mukaan hoitovirheitä esiintyi joka toisessa yksikössä. Suurin osa (50%) virheistä tapahtui lääkehoidossa. Meraston mukaan virheet johtuivat kesäaikaisista säästötoimenpiteistä. Sijaisilla ei ollut riittäviä valmiuksia, koska perehdyttäminen uusiin tehtäviin ei ollut toteutunut. Riittämättömien resurssien takia hoitotyötä ei voitu tehdä laadukkaasti. Lääkehoidossa tapahtuvia virheitä ei ole pyritty riittävästi ennalta ehkäisemään vaan niihin on puututtu vasta virheiden tapahduttua. Virheet johtuvat monesti terveydenhuoltojärjestelmästä, ei siis yksittäisestä työntekijästä, sillä hoitoalan ammattilainen on omaksunut jo koulutuksessaan vastuullisen asennoitumisen lääkehoitoa kohtaan. (Veräjänkorva 1998.) Lääkehoidossa tapahtuneista virheistä ei ole aiemmin Suomessa koottu systemaattisesti tietoa. Vasta vuonna 2004 Peijaksen sairaalassa aloitettiin systemaattinen hoitovirheiden seuranta. Viisas oppii virheistä projektin avulla kartoitettiin systemaattisesti päivittäisessä hoidossa tapahtuvia virheitä. Tavoitteena oli kehittää toimintatapoja hoitoon liittyvien virheiden vähentämiseksi. Yleisemmin virheet liittyivät lääkehoitoon. Virheet koskivat lääkemääräystä, kirjaamista, lääkkeiden jakamista ja antamista. Eniten virheitä

12 oli kirjaamisessa ja lääkkeiden antamisessa. Valtaosa todetuista poikkeamista ei aiheuttanut ylimääräisiä hoitotoimenpiteitä. (Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri 2004.) Virheet lääkehoidossa voivat liittyä lääkemääräyksen sisällön ymmärtämiseen tai kirjaamiseen potilaspapereihin. Tällainen virhe voi tapahtua, kun lääkemääräys kopioidaan lääkekorttiin tai lääkemääräys välitetään suullisesti. Virheet lääkehoidon seurannassa ja toteutuksessa aiheuttavat puutteellisen tai jopa väärän tiedonkulun lääkärille. Virhe lääkkeen jakamisessa voi liittyä väärään potilaaseen, lääkemuotoon tai vahvuuteen. Lääke voi jäädä kokonaan antamatta tai lääke annetaan väärälle potilaalle. Lääkkeen käyttökuntoon asettamiseen liittyvät virheet johtuvat lääkkeen jauhamisesta, osittamisesta tai annoksen valmistukseen.. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 36 38.) 2.1.2 Raportointi potilasturvallisuuden varmistamiseksi Raportointi on työyksikön sisäistä tai kahden eri työyksikön välistä tiedonsiirtoa. Raportointi lääkemuutoksista ja lääkkeiden vaikutuksista sekä lääkelistojen ajan tasalla pitäminen on tärkeä osa sairaanhoitajan työtä. Näin turvataan potilaan turvallinen lääkehoito ja hoidon jatkuvuus säilyy. Jotta lääkehoidon jatkuvuuden kannalta lääkkeen vaikuttavuuden seuraaminen ja arviointi toteutuisi, sairaanhoitajan tulee raportoida suullisesti ja kirjata potilaan lääkehoitoon liittyvät toimenpiteensä ja huomionsa potilaasta hoitokertomukseen. Vuoron vaihtuessa seuraava sairaanhoitaja pystyy silloin helpommin tunnistamaan potilaan oireet mahdollisiksi sivuvaikutuksiksi. Tällä lisätään lääkehoidon potilasturvallisuutta. (Anttila 1998, 19; Wilskman 2001, 11.) Lääkehoidon turvallisuuden lisäämiseksi ja kehittämiseksi voidaan hyödyntää yksikön keräämiä seuranta- ja palautetietoja. Hoidossa tapahtuvat virheet tulee kirjata ja käsitellä työpaikkakokouksissa. Virheistä tulee oppia eikä ketään saa syyllistää. Yksikön ilmapiirin tulee olla salliva ja huomio tulee kiinnittää virheiden syihin, joita tulee käsitellä. Lääkkeiden turvallisuutta tulee arvioida jatkuvasti ja ilmoittaa havaitsemistaan epäkohdista lääkelaitokselle. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 61 62.)

2.2 Yleisimmät sydänsairaudet ja niiden hoito 13 Kardiologisen osaston hoitotyöhön kuuluvat sydäntutkimukset, jotka liittyvät mm. sepelvaltimotutkimuksiin erillisessä sydäntutkimusyksikössä. Osastolla hoidetaan sydäninfarkti-, tahdistin- ja rytmihäiriöpotilaita. Tahdistinpotilaiden hoitoon kiinnitetään erityishuomiota, toteuttamalla laadunvarmistusta heidän hoidossaan. Angina pectoris, sydämen vajaatoiminta ja kardiomyopatia kuuluvat myös kardiologisen osaston potilasryhmiin. Usein potilailla on muitakin sairauksia, kuten diabetesta ja rasvaaineenvaihdunnan sairauksia, jotka voivat olla sydänsairauden aiheuttajia. (Kymenlaakson sairaanhoitopiiri 2005; Suomen sydänliitto ry 2005. Kaikki sydämestä http://www.sydanliitto.fi/kaikki_sydamesta/sydansairaudet/fi_fi/hatailmoitus.) Sydänsairauksista ja niiden ennusteesta tulisi keskustella potilaan ja hänen omaistensa kanssa mahdollisimman pian sairauden toteamisen jälkeen. Tämän keskustelun tulisi jatkua koko sairauden ajan. Ohjaus ja tuki auttavat potilasta käsittelemään henkilökohtaisia tuntemuksia sairauteen ja kuolemaan liittyvissä asioissa. Keskustelun viivästymisen on todettu aiheuttavan päätöksentekokyvyttömyyttä, syyllisyyttä ja stressiä. (Paananen 2005, 156.) 2.2.1 Sydänpotilaan lääkehoito Sairaanhoitajan on tunnettava yleisimmät sydäntaudit sekä niiden hoidossa käytettävät tavallisimmat lääkkeet. Näiden lääkkeiden käyttötarkoitus ja vaikutus elimistöön on myös osattava. (Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri 2002.) Lääkehoitoa aloitettaessa on lääkkeen valinnassa huomioitava sydänpotilaan muut sairaudet ja lääkitys, taudin vaikeusaste, sairastetut infarktit, mahdollinen sydämen vajaatoiminta, ikä ja työn luonne. (Pelttari Liisa 2005. Artikkeli: Rintakivun syyn nopea selvittäminen tärkeä. Tietopulssi 1/2005 http://www.pulssi.fi/6.php?nid=1111577965&avnid=107&show=1&sl=0.) Lääkehoito on lääkkeellinen hoitokeino ja tärkeä osa hoitotyön kokonaisuutta. Sydänsairaan potilaan lääkehoidossa käytetään usein nitraattia, digitaalista, beetasalpaajia,

14 kalkkisalpaajia, asetyylisalisyylihappoa ja morfiinijohdannaisia kipulääkkeitä. Näiden lisäksi käytetään diureetteja, ACE-estäjiä, antitromboottisia lääkeaineita, rytmihäiriölääkkeitä ja kolesterolia alentavia lääkkeitä. (Suomen sydänliitto ry 2004. Sydänlääkkeet http://www.sydanliitto.fi/kaikki_sydamesta/sydanlaakkeet/fi_fi/sydanlaakkeet/.) Yleisin lääkeaine on nitraatti, joka laajentaa sepelvaltimoita ja parantaa sydämen hapensaantia. Nitraatti on sydänpotilaan peruslääke, jota on lyhytvaikutteisena, kielen alle laitettavana resoritablettina sekä pitkävaikutteisena, nieltävänä tablettina. Nitraattia on saatavana myös muina valmisteina, kuten laastarina, suusumutteena ja voiteena. Muita lääkevalmisteita ovat beetasalpaajat, jotka ovat sepelvaltimotaudin peruslääkkeitä. Nitraattia käytetään vähentämään sydämen hapentarvetta. Beetasalpaajilla on osoitettu olevan suotuisia vaikutuksia veren rasvoihin, mikä saattaa vaikuttaa lääkevalintaan. Beetasalpaajat soveltuvat verenpaineen hoitoon, rytmihäiriöiden estämiseen ja lääketieteellisten tutkimusten mukaan sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hoitoon. Kalkkisalpaajia käytetään yleisesti sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla. Niiden teho perustuu kalkkikanavien salpaamiseen ja sitä kautta sydämen hapentarpeen vähentämiseen. Sydänpotilailla käytetään myös asetyylisalisyylihappoa, jonka on todettu vähentävän valtimotukosten ja sydäninfarktin riskiä. (Nurminen Marja-Leena 2006, 155 170.) Digoksiinin käyttö sydämen vajaatoimintalääkkeenä on vähentynyt. Siihen turvaudutaan edelleenkin, mikäli sydämen vajaatoimintaan liittyy eteisvärinä. Digoksiini parantaa sydämen supistusvoimaa ja tehostaa sydämen pumppaustoimintaa. Sitä käytetään joskus myös rytmihäiriöiden hoitoon. Rytmihäiriöiden pitkäaikaiseen hoitoon ei käytetä enää automaattisesti lääkkeitä, vaan yhä useammin turvaudutaan lääkkeettömiin menetelmiin kuten leikkaushoitoon. Pitkäaikaisella lääkehoidolla ei ole saatu riittävää tehoa ja lääkkeiden haittavaikutukset on todettu hyötyä suuremmiksi. Sydänpotilaan hoidossa osastolla käytetään tarvittaessa morfiinijohdannaisia lääkkeitä, koska potilaat ovat kivuliaita joko sairautensa tai tutkimusten takia sekä operaation jälkeen. (Nurminen Marja- Leena 2006, 163 167.) Kaikilla lääkeaineilla on haittavaikutuksia. Potilaat ja lääkärit ovat suhtautuneet varauksellisesti kivunlievitykseen opiaateilla, vaikka niiden vaikutus on tehokas. Tämä vara-

15 uksellisuus on johtunut pitkälti lääkkeen väärinkäytön pelosta. Kuitenkin vain pieni osa morfiinijohdannaisia kipulääkkeitä saaneista jää näihin lääkkeisiin riippuvaiseksi. (Uutispalvelu Duodecim 2000. Kivunlievitys morfiinilla ei lisää väärinkäyttöä http://www.tohtori.fi/?page=6771267&id=6215670.) Lääkitys on aina yksilöllistä, ja siitä päättää lääkäri. Sairaanhoitajan on tunnistettava lääkeaineiden vaikutukset potilaassa. Lääkkeiden pitkäaikainen käyttö nostaa elimistön sietokykyä pitkäaikaisessa käytössä. Hoitajan on pystyttävä arvioimaan, milloin potilaan sietokyky on liian suuri, jolloin lääkärin on mietittävä lääkitys uudestaan. (Paul Robert 2006. Kun on niin kamalasti lääkkeitä. Tietopulssi 2/2006 http://www.pulssi.fi/tekstit.php?nid=1148277277&noportal=1.) 2.2.2 Sydänpotilaan lääkehoidon ohjaus ja neuvonta Lääkehoito ei ole sydänpotilaan ainoa hoitovaihtoehto, sillä sepelvaltimotaudeissa korostetaan elämäntapamuutosten tärkeyttä. Niillä pystytään ennaltaehkäisemään taudin kulku ja eteneminen. Jos elämäntapamuutosten avulla ei saada toivottua tulosta, aloitetaan lääkehoito. (Sydänpotilaan lääkehoito 2000 http://www.pulssi.fi/p258.htm.) Sydänpotilaan hoidossa on merkittävä osuus potilaan ohjauksella ja neuvonnalla sekä vertaistuella. Perinteiset elintapakysymykset tupakoimattomuus, terveellinen ruokavalio, riittävä liikunta ovat keskeisiä tekijöitä sekä sydäntautien että muiden valtimosairauksien ehkäisyssä. Terveelliset elintavat ehkäisevät muitakin kroonisia sairauksia, parantavat terveydentilaa ja lisäävät hyvinvointia. Sydänpotilaan neuvontaan kuuluu mm. elintarvikeaineiden valinnan opastusta ja terveellisen ravinnon neuvontaa. Potilaan lisäksi on syytä huomioida myös muut perheenjäsenet, koska potilas tarvitsee perheensä tuen selvitäkseen haasteestaan. Sairaaloiden kuntoutusohjaajat järjestävät alueillaan potilaan neuvontaa, ohjausta ja vertaistukiryhmien toimintaa vapaaehtoisten avulla. (Suomen sydänliitto 2006. Kaikki sydämestä http://www.sydanliitto.fi/kaikki_sydamesta/fi_fi/yleissivu.) Sairaanhoitajan on kyettävä antamaan potilaille riittävää ohjausta ja neuvontaa sairaudesta ja sen hoidosta. Hyvä ohjaus ja neuvonta tuovat potilaille turvallisuuden tunteen,

16 ja he luottavat itseensä sen verran, että pystyvät toteuttamaan annettuja ohjeita kotona. (Sairaanhoitajaliitto 2006. Sairaanhoitajan työ http://www.sairaanhoitajaliitto.fi/sairaanhoitajan_tyo.) 3 TURVALLINEN LÄÄKEHOITO OSANA SAIRAANHOITAJAN TOTEUTTAMAA HOITOTYÖTÄ Terveydenhuollon jatkuva kehittyminen kasvattaa myös sairaanhoitajan työn kokonaisvaatimuksia. Työn muuttuminen vaatii samalla myös alan koulutuksen kehittymistä. Ympäristön muutoksista huolimatta sairaanhoitajan työhön kuuluu edelleenkin ihmisen kohtaaminen, eettinen osaaminen ja se, kuinka työssä käytetään omaa persoonaa. (Sulosaari Virpi 2005, 5 6.) Sairaanhoitajan työ on hyvin ihmisläheistä, ja hoitajan tärkein työväline onkin hänen oma persoonansa. Potilastyössä joudutaan käymään läpi erilaisia tunteita, joita työ synnyttää. Potilaat ja heidän omaisensa purkavat tunteensa hoitajiin, koska he työskentelevät potilaan lähellä. Siksi työ edellyttääkin sairaanhoitajalta omien henkisten voimavarojen huoltoa sekä hyviä vuorovaikutus- ja ihmissuhdetaitoja. Kanssakäyminen potilaiden ja heidän omaistensa kanssa tuo työhön kuitenkin omalta osaltaan mielekkyyttä ja haasteita. (Sairaanhoitajaliitto 2006. Sairaanhoitajan työ http://www.sairaanhoitajaliitto.fi/sairaanhoitajan_tyo.) 3.1 Sairaanhoitajan ammatillinen pätevyys Hoitotyö on vaativaa, ja toiminta-alue on monipuolinen. Hoitajalta edellytetään laajaa osaamista työympäristön ja erikoisalojen vaatimusten mukaan. Sairaanhoitajalta odotetaan ammatillisuutta eli hänen on hallittava laaja teoreettinen tieto, joka perustuu muun muassa hoitotieteeseen. Sairaanhoitajan työhön kuuluu terveyden edistäminen, sairauk-

sien ehkäiseminen, hoitotyö ja kuntoutus. (Sairaanhoitajaliitto 2006. Sairaanhoitajan työ http://www.sairaanhoitajaliitto.fi/sairaanhoitajan_tyo.) 17 Monipuolisen työn vuoksi sairaanhoitajan on osattava soveltaa teoriatieto käytäntöön. Oman erikoisalan tunteminen on hyvin tärkeää, jotta hoitaja kykenee antamaan potilaille laadukasta hoitoa ja ohjausta. Sairaanhoitajan työtä ohjaavat sairaanhoitajan eettiset periaatteet ja lakipykälät. (Grandell-Niemi 2005, 5.) Hoitotyössä tieto ohjaa käytännön toimijaa, mutta se ei ainoastaan ohjaa tietyn tavoitteen saavuttamista, vaan sen tarkoitus on ohjata toimijaa myös laajempaan orientaatioon todellisuuden tarkastelussa. Koska hoitotyön toiminnan päällimmäinen tarkoitus on palvella ihmisen hyvää, tulevat hoitotyön eettiset kysymykset tärkeiksi myös hoitotyön tiedon kannalta. (Karttunen Pertti 1999, 36 37.) Ammatillinen osaaminen käsitteenä kuvaa sitä laajaa tietoaluetta, jota sairaanhoitajalta ammatissaan vaaditaan. Tieto ja taito yhdistyvät hoitotyössä kokonaisuudeksi, joka ilmenee yksilön henkisenä tai fyysisenä suorituksena, tekemisenä ja ajattelemisena. Sairaanhoitaja soveltaa työssään myös kokemuksellista tietoa, jota syvällinen ammatillinen osaaminen vaatii. Kokonaisuudessaan se merkitsee tieteellisen tiedon soveltamista käytäntöön muuttuvissa ja vaikeimmissakin tilanteissa. Ammatillisella pätevyydellä tarkoitetaan puolestaan kykyä suoriutua tehtävistä hyvin. Pätevyys voi olla tiedostettua tai tiedostamatonta, jolloin henkilö joko tuntee taitonsa ja suoriutuu hyvin tai hän vain harjoittaa kykyään vaistomaisesti liikoja sitä miettimättä. (Sulosaari 2005, 9 11.) Kardiologisella osastolla sairaanhoitajan on hallittava potilaan kokonaishoito ja pystyttävä huomioimaan potilaan lisäksi myös tämän omaiset. Omaisten ja potilaan huomioiminen lisää potilaan turvallisuuden tunnetta. Osastolla tilanteet muuttuvat nopeasti, joten sairaanhoitajalta vaaditaan hyvää organisointikykyä. Tilanteiden muuttuessa nopeasti sairaanhoitajan tulee hallita kokonaisuus osastosta, jotta potilaat kokevat saavansa tarvitsemansa hoidon ja potilasturvallisuus toteutuu (Päijät-Hämeen keskussairaala 2002.)

3.2 Sairaanhoitajan tehtävät lääkehoidossa 18 Sairaanhoitajan toteuttama lääkehoito alkaa siitä, että hän vastaanottaa lääkäriltä vastaan lääkemääräyksen, kirjaa määräyksen asianmukaisesti potilasasiakirjoihin. Tässä yhteydessä on tärkeää, että hoitaja on ymmärtänyt lääkemääräyksen oikein ja hänen on tarpeen vaatiessa varmistettava lääkemääräys vielä määräyksen antajalta. Sairaanhoitaja valmistaa lääkkeen oikeaan antomuotoon. Lääkkeen antamisen yhteydessä hoitajan on vielä tarkistettava, että lääke, annos, potilas sekä lääkemuoto ja aika ovat oikeita. Kun lääke on annettu potilaalle, on hoitajan kyettävä arvioimaan lääkkeen vaikuttavuutta, kirjattava se potilaspapereihin ja raportoitava siitä suullisesti sekä lääkärille että työyhteisölleen. Lääkehoitoon voivat osallistua vain siihen koulutuksen saaneet henkilöt. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 36.) Lääkehoidon prosessissa kuvataan, mitä sairaanhoitajan pitää työssään hallita lääkehoidon osalta. Sairaanhoitajalta vaaditaan riittäviä lääkelaskenta taitoja, jotta voitaisiin välttää kalliit ja potilaalle vahingolliset lääkeannosvirheet. Lainsäädännön mukaan työpaikan on järjestettävä henkilökunnalle täydennyskoulutusta ammattitaidon ylläpitämiseksi. Sairaanhoitajat arvioivat lääkelaskentataitojensa olevan kohtuulliset, mutta farmakologia on koettu vaikeaksi. Sairaanhoitajaopiskelijat eivät pidä saamaansa lääkelaskennan opetusta riittävänä. Sairaanhoitajien taidot olisi hyvä tarkistaa säännöllisten väliajoin, jotta mahdollinen lisäkoulutustarve sekä ammatillinen pätevyys pystyttäisiin toteamaan. (Grandell-Niemi 2005, 5.) Lääkehoidollinen osaaminen koostuu sairaanhoitajan tiedoista, taidoista ja asenteesta. Hoitotoimintona lääkehoitoa pidetään hyvin riskialttiina potilasturvallisuuden takia. Virheellisellä lääkehoidolla voidaan aiheuttaa potilaalle suoranaista vahinkoa. Lääkkeiden lisääntynyt käyttö hoitomuotona vaatii sairaanhoitajalta jatkuvasti laaja-alaisempaa lääkehoidon osaamista. Tiettyihin sairauksiin erikoistuneet sairaanhoitajat kykenevät antamaan laadukkaampaa ja potilaita tyydyttävämpää hoitoa. Sairaanhoitajien lääkehoidon ammattitaidolle ovat jatkuvasti asettaneet lisävaatimuksia uudet, tehokkaasti vaikuttavat lääkkeet, niiden annostelu potilaalle ja lääkehoidon vaikutuksen seuranta. (Veräjänkorva et al. 2003, 16 17.)

19 Sairaanhoitajat toteuttavat käytännössä lähes kaiken lääkehoidon. Tarkasteltaessa sairaanhoitajien lääkehoitotaitoja vastavalmistuneiden taidot ovat riittämättömät ja työelämässä taidoissa on havaittu suuria puutteita. Sairaanhoitajien lääkehoitotaidot ovat riippuvaisia muun muassa lääkehoidon osuudesta työssä. Sairaanhoitajan edellytetään hallitsevan teoreettiset taidot käytännössä sekä taidot ohjata potilasta. Potilasta on osattava informoida mahdollisista haittavaikutuksista ja kehotettava kertomaan niistä sairaanhoitajalle. Sairaanhoitajan täytyy osata reagoida potilaan lääkehoitoa koskeviin tuntemuksiin ja otettava tarvittaessa yhteys hoitavaan lääkäriin. (Veräjänkorva 2003b, 51.) Suonensisäisten neste- ja lääkehoitojen sekä muun vaativan lääkehoidon ja verensiirtojen toteuttaminen edellyttää aina lisäkoulutusta, osaamisen todistavan näytön sekä kirjallisen luvan yksikön lääketieteellisestä toiminnasta vastaavalta ylilääkäriltä. Toimintayksikön lääkehoitosuunnitelmassa määritellään lääkehoitoa toteuttavan henkilöstön rakenne, tehtävät ja vastuualueet. Kirjallisesti tai suullisesti annettavan lääkemääräyksen tulee olla niin yksiselitteinen, ettei tulkinnallisia virheitä tapahdu toteutusvaiheessa. Erityisen tärkeää hoitohenkilökunnan on saada selvää lääkkeen vahvuuden, lääkemuodon, antotavan sekä kerta-annoksen kertovista merkinnöistä. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 43-44.) Lääkehoito vaatii sairaanhoitajalta jatkuvaa kokonaisvaltaista tarkkuutta, huolellisuutta ja osaamista. Kriittinen arviointi ja tarkastelu ilmentävät sairaanhoitajan henkilökohtaista ammattietiikkaa, joka edellyttää rohkeutta osallistua lääkehoidon ongelmien ja niiden ehkäisemiseen liittyvään keskusteluun. Potilasturvallisuuteen tulee kiinnittää erityishuomiota. Sairaanhoitajalla ei ole oikeutta vaieta huomatessaan omassa tai toisten lääkehoitokäytännössä tai hoitoympäristössä potilaan turvallisuutta uhkaavia tekijöitä. (Veräjänkorva et al. 2003, 16 17.) Peijaksen sairaalan projektin mukaan hoitohenkilökunta raportoi virheistä asianmukaisesti. Eri yksiköiden välillä virheiden määrä vaihteli huomattavasti. Se ei kuitenkaan välttämättä johtunut siitä, että joissakin yksiköissä tehtäisiin virheitä muita enemmän. Useimmin virheilmoituksia tehtiin kiireisimmissä työpaikoissa. Mustajoen (2005) mukaan virheilmoituksia tehneitä yksiköitä voidaan pitää turvallisina hoitopaikkoina ja

20 hoitohenkilökunnan menettelyä eettisesti oikeana. (Mustajoki, Pertti 2005, 2623 2625.) Lääkehoidon osuus erikoissairaanhoidossa kattaa lähes puolet sairaanhoitajan työmäärästä. Lääkehoidon toteuttamisessa teknologian osaamisen lisäksi tarvitaan lääkehoidon juridista, farmakologista, eettistä, fysiologista, patofysiologista ja lääkelaskentaan liittyvää tietoperustaa sekä hoidollisiin vaikutuksiin, lääkkeiden käsittelyyn toimittamiseen, hankintaan, säilyttämiseen ja hävittämiseen liittyvien asioiden hallintaa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 35.) 4 LÄÄKEHOIDON TOIMINTA-ALUEET Veräjänkorva (1998) on jakanut lääkehoidon toiminta-alueet kolmeen eri pääkategoriaan: 1. Lääkehoidon ydinperusta, 2. Lääkehoidon matemaattiset perusteet ja 3. Lääkehoidon käytäntö perusta. Näiden toiminta-alueiden avulla voidaan myös havainnollistaa lääkehoidon prosessia. (Veräjänkorva 1998.) Sosiaali- ja terveysministeriön oppaan mukaan lääkehoidon prosessi jaetaan kolmeen vaiheeseen. Prosessi alkaa lääkärin aloittamasta lääkehoidosta ja lääkemääräyksestä. Lääkehoidon toteuttamisesta huolehtii pääosin hoitohenkilökunta tai joskus potilas itse tai hänen omaisensa. Lääkehoidon vaikuttavuutta arvioi hoitohenkilökunta yhdessä lääkärin ja potilaan kanssa. Lääkehoidolla pyritään positiivisiin muutoksiin potilaan terveydentilassa. Mikäli lääkehoito aiheuttaa sivuvaikutuksia, arvioi lääkäri lääkehoidon jatkuvuuden. Lääkehoidon kehittämiskeskus Rohto on tarkastellut lääkehoidon prosessia ja siinä esiintyviä riskikohtia lääkärin, lääkehoitoa toteuttavan henkilökunnan, apteekkien ja potilaan näkökulmista prosessikaavioiden avulla. Lääkehoidon prosessin eri vaiheisiin liittyy useita turvallisuusriskejä vaarantaen potilasturvallisuutta. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 36 41.)

21 Käsittelen opinnäytetyössäni lääkehoidon ydinperustasta legitiimisiä taitoja kohdassa säädökset sekä eettisiä ja aseptisia taitoja kohdassa eettiset ja aseptiset lääkehoitotaidot. Matemaattisia taitoja käsittelen kohdassa lääkelaskujen hallinta. Lääkehoidon käytännön perustaan kuuluvia asioita kysyn lääkehoidon vaativuutta, vastuuta ja hallintaa käsittelevissä kysymyksissä. 4.1 Lääkehoidon ydinperusta Veräjänkorva (2003b) jaottelee lääkehoidon ydinperustan legitiimiseksi, farmakologiseksi, eettiseksi ja anatomis-fysiologiseksi perustaksi (kuvio 1). LÄÄKEHOIDON YDINPERUSTA LEGITIIMI- NEN PERUSTA - lait - asetukset - ohjekirjeet - muut säädökset FARMAKOLO- GINEN PERUSTA - peruskäsitteet - lääkemuodot - lääkkeiden vaiheet elimistössä - lääkkeiden vaikutukset - kliininen farmakologia - yli-/aliannostukset EETTINEN PERUSTA - juridinen vastuu - eettinen vastuu - ammattitaidon kehittäminen - potilaan lääkitys-tarpeen arviointi ja päätöksenteko - aseptinen työskentely ANATOMIS- FYSIOLOGI- NEN PERUSTA - enteraaliset antotavat - parentaaliset antotavat - muut antotavat KUVIO 1. Lääkehoidon ydinperusta (ks. Wilskman 2001 Vol. 74, 9)

22 Legitiimisillä taidoilla tarkoitetaan sitä, että hoitaja tuntee ja osaa toimia lääkehoitoa ohjaavien normien mukaisesti. Näin ollen sairaanhoitajan ammatilliseen kehittymiseen kuuluu tuntea lääkehoitoa koskeva ajankohtainen lainsäädäntö. Lääkelaki (395/1987) on keskeisin lääkehoitoa ohjaava normi, jonka tarkoituksena on ylläpitää ja edistää lääkkeiden ja niiden käytön turvallisuutta. Sen tarkoitus on myös varmistaa lääkkeiden asianmukainen valmistus ja saatavuus Suomessa. Lain mukaan lääkäri on lääkehoidon määrääjä. Sairaala-apteekin tai lääkekeskuksen hoitaja vastaa siitä, että lääkehoitoa toteuttava henkilökunta on asianmukaisesti koulutettu ja perehdytetty. Lääkehoitoa normittaviin säädöksiin kuuluu huumausainelaki (1289/1993) sekä potilaan asemaan ja oikeuksiin liittyvä laki (785/1992). Muita normeja ovat sairausvakuutuslaki (364/1963), potilasvahinkolaki (585/1986), erikoissairaanhoitolaki (1062/1989), mielenterveyslaki (1116/1990), lääkevahinkovakuutus (2002), lääkelaitoksen määräys (5/2002). Näiden säädösten lisäksi on laki lääkelaitoksista ja terveydenhuollon ammattihenkilöistä sekä sosiaali- ja terveysministeriön päätös (1708/1993). Lääkintöhallituksen yleiskirjeen 1929/1987 kumouduttua ei ole ollut valtakunnallista ohjeistusta lääkehoidon toteuttamisesta tai eri ammattiryhmien oikeuksista toteuttaa lääkehoitoa. (Sähköinen Säädöskokoelma 2006 http://www.finlex.fi/fi/laki/kokoelma/2006.) Laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992) määrittää potilaan oikeudet laadultaan hyvään ja terveyden ja sairaanhoitoon sekä kohteluun. Lain mukaan potilasta on informoitava eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista. Laki velvoittaa samalla terveydenhuollon ammattihenkilöitä kunnioittamaan potilaan tahtoa. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 20.) Laissa terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) määritetään terveydenhuollon ammattihenkilöiden oikeudet, velvollisuudet, ammattieettiset velvoitteet ja ammattihenkilöiden ohjausta ja valvontaa koskevat asiat. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden tehtävänä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen ja parantaminen sekä kärsimysten lieventäminen (15 ). Toiminnassaan ammattihenkilöiden tulee arvioida potilaalle koituva hyöty ja haitta. Terveydenhuollon oikeusturvakeskus valvoo lain mukaan terveydenhuollon ammattihenkilöiden toimintaa. Lain mukaan

23 työnantajan vastaa työnjaosta työnjohto-oikeudellaan. Työntekijä on puolestaan velvollinen ilmoittamaan, mikäli hän ei hallitse työtehtäviä. Tällöin työnantajan velvollisuus on järjestää täydennyskoulutusta ja muulla tavoin huolehtia potilasturvallisuudesta ja palvelujen laadusta. Työntekijä vastaa aina suorittamistaan tehtävistä, vaikka työnantaja on vastuussa potilaaseen nähden. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 21 22.) Lääkelaitoksen määräyksessä (5/2002) ohjeistetaan sairaala-apteekkien toimintaa ja lääkkeiden varastointiin käytettäviä tiloja. Lääkehoidon toteuttamisessa on keskestä lääkkeiden tilaaminen, säilyttäminen, käyttökuntoon asettaminen ja vanhentuneiden lääkkeiden palauttaminen ja hävittäminen. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 24.) Lääkäri on vastuussa potilaalle määrättävästä lääkehoidosta, jonka toteutuksesta sairaanhoitajat vastaavat. Juridinen vastuu on lääkärillä lääkehoidon määrääjänä, mutta lääkemääräyksen ja niiden edellyttämien tehtävien toteuttamisesta sekä ammattitaidon ylläpitämisestä sairaanhoitajalla on oma juridinen vastuunsa, mikä ilmenee laista 559/1994. (Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä 15, 18.) Farmakologisia taitoja hoitotyöntekijä tarvitsee, jotta ymmärtää lääkeaineen ja - valmisteen hajoamisen, sen farmaseuttisen hyväksikäytettävyyden, lääkemuotojen ja annosmuotojen sekä lääkehoidon tehon ja lääkkeen turvallisuuden. Farmakologiaa hoitaja tarvitsee ymmärtääkseen lääkeaineen vaikutukset elimistössä. Farmaseuttisia ja farmakologisia taitoja tarvitaan lääkkeiden oikeassa käsittelyssä, annostelussa ja lääkkeiden vaikutuksien seuraamisessa. (Veräjänkorva 2003b, 23 24.) Etiikan näkökulmasta turvallinen lääkehoito tarkoittaa potilaan hyvinvoinnin lisäämistä, vahinkojen välttämistä, huolellisuutta ja rehellisyyttä itselleen, potilaalle ja työyhteisölle. Lääkehoidossa eettisiä taitoja voidaan tarkastella eettisen vastuun, kriittiseen ajatteluun perustuvan päätöksenteon, virheiden tunnistamisen ja tunnustamisen näkökulmista. Raportointi, oman osaamisen arviointi ja taitojen täydentäminen sekä aseptinen työskentely kuluvat lääkehoidon eettisiin periaatteisiin. Eettiset kysymykset ovat vaikeita, eikä niihin löydy suoria vastauksia, vaan niiden ratkaisuun vaikuttavat hoitotyöntekijöiden erilaiset arvostukset ja arvoasetelmat. (Veräjänkorva 2003b, 27 28.) Eettisiä taitoja kysyn tutkimuksessani kohdassa etiikka lääkehoidossa.

24 Ihmisen anatomian ja fysiologian tunteminen mahdollistaa lääkkeiden antamisen potilaalle eri antoreittejä ja kemiallisten koostumuksin hoidon kannalta tarkoituksenmukaisesti. Antoreitin valintaan vaikuttaa potilaan tila ja lääkkeen biofarmaseuttinen merkitys. (Veräjänkorva 2003b, 25.) Opinnäytetyössäni käsittelen legitiimiseen perustaan kuuluvia säädöksiä ja kysyn niiden tuntemusta. Eettisestä perustasta painotan juridista vastuuta niin lääkärin kuin hoitajankin osalta. Eettisiin kysymyksiin kuuluvat lääkehoitoon liittyvät eettiset kysymykset sairaanhoitajan työssä sekä siihen liittyen aseptinen työskentely lääkehoidossa. Lääkehoidon anatomis-fysiologisia kysymyksiä en työssäni käsittele. 4.2 Lääkehoidon matemaattiset perusteet Lääkehoidon matemaattisiin taitoihin kuuluvat lääkehoidon perusteet, säännöt ja lääkelaskentataidot (Veräjänkorva 1998, 14, ks. kuvio 2). Lääkehoidon perusteina ovat lääkelaskuihin liittyvät laskutavat. Lääkelaskentaan liittyvät lääkkeiden annosteluun kuuluvat annosmäärät, liuosten valmistustavat ja tiputusnopeuden laskenta. LÄÄKEHOIDON MATEMAATTISET PERUSTEET LÄÄKEHOIDON PERUSTEET JA SÄÄNNÖT - peruslaskutavat - yhtälön/verrannon käyttö - päättelyn käyttö - yksikön muunnokset - laskimen käyttö/ilman laskinta laskeminen LÄÄKELASKENTA - kiinteiden ja nestemäisten lääkkeiden annostus - liuosten valmistaminen - annostus potilaan painon mukaan - energia- ja nesteen tarpeen määrittäminen - tiputusnopeuden laskeminen KUVIO 2. Lääkehoidon matemaattiset perusteet (ks. Wilskman 2001, Vol. 74, 9)

25 Potilaan on saatava lääkärin määräyksen mukainen lääkeannos, ja se edellyttää, että hoitotyöntekijällä on riittävät taidot annostella kyseinen lääke. Annoksen oikea laskenta vaatii peruslaskutapojen hallintaa, lääkemääräyksen käsitteellistä ymmärtämistä sekä ongelmien ratkaisukykyä. Lääkeannoksen määrittelyssä on tärkeää tarkistaa saamansa tulos, että saatu annos on määräyksen mukainen ja saatu lääkemäärä tarkistetaan vielä toista laskutapaa käyttäen. Kokeneelle hoitotyöntekijälle laskin on hyvä apuväline, mutta aloittelijan tulisi välttää laskimen käyttöä. Laskin vähentää mekaanisia virheitä, mutta sitä vastoin lisää käsitteellisiä virheitä. Lääkehoitoa vaativissa tilanteissa hoitajan tulee osata toteuttaa lääke- ja nestehoito lääkärin määräyksen mukaisesti. Lääkelaskentataidot ovat oleellinen osa hoitajan työpäivän arkea, sillä hänen on osattava valmistaa liuokset, annostella lääke potilaan painon mukaan, laskea tiputusnopeus ja määrittää potilaan energian ja nesteen tarve. (Veräjänkorva 2003b, 22-23, 26.) Lääkehoidon matemaattiset taidot kuuluvat sairaanhoitajan tehtäväkuvaan päivittäisessä hoitotyössä. Lääkehoitoon liittyviä matemaattisia taitoja kysyn lääkelaskujen hallinnassa väittämien, menetelmien ja lääkelaskun muodossa. 4.3 Lääkehoidon käytäntö perusta Lääkehoidon käytännön perusta muodostuu lääkkeiden hankinnasta ja käsittelytavoista, lääkehoidon eri vaiheista sekä yhteistyöstä potilaan kanssa (ks. kuvio 3, Veräjänkorva 1998). Lääkehoidon käytäntöön kuuluu lääkehoidon prosessiin liittyvät vaiheet lääkkeiden hankinnasta lääkehoidon toteuttamiseen ja arviointiin. Lääkkeiden hankinta alkaa lääkkeiden tilaamisesta. Lääkkeiden käsittelyyn kuuluu lääkkeiden säilyttäminen ja asianmukainen hävittämisen sekä huolellinen kirjanpito huumaavien lääkkeiden osalta. Keskeistä hoitotyön kannalta on yhteistyö potilaan kanssa. Hoitajan tehtäviin kuuluu potilaan informaatio lääkkeiden vaikutuksista sekä lääkkeiden vaikutusten havainnointi. Lääkehoidon eri vaiheiden toteuttaminen kuuluu sairaanhoitajan päivittäisiin tehtäviin.

LÄÄKEHOIDON KÄYTÄNTÖ PERUSTA 26 LÄÄKKEEN KÄSITTELY JA HANKINTA - lääkkeiden hankinta ja tilaaminen - lääkkeiden säilyttäminen - lääkkeiden hävittäminen - lääkekaapin hoitaminen - huumaavien lääkkeiden kirjanpito YHTEISTYÖ POTILAAN KANSSA/OHJAUS- OPETUSTUKI - oman lääkehoidon toteuttaminen - vastuullinen lääkkeiden käyttö - lääkkeiden virheellisen ja väärinkäytön välttäminen - rohkaistuminen omien havaintojen ja tuntemusten esittämiseen - potilaan hoitomyönteisyyden seuranta LÄÄKEHOIDON ERI VAIHEIDEN TOTEUTTAMINEN - yhteistyö lääkärin kanssa - lääkemääräysten kirjaaminen - lääkkeiden valmistaminen ja jakaminen potilaskohtaisiin annoksiin - lääkkeen antaminen potilaalle - potilaan tilan seuranta ja hoidon vaikuttavuuden arviointi - lääkehoidon kirjaaminen ja raportointi KUVIO 3. Lääkehoidon käytäntö perusta (ks. Wilskman 2001, Vol. 74, 9) Sosiaali- ja terveysministeriö on oppaassaan (2006) määritellyt lääkehoitoa ja verensiirtoja koskevat yleiset ohjeet ja periaatteet, joita on noudatettava kaikissa terveyden- ja sosiaalihuollon toimintayksiköissä. Lääkehoidon on perustuttava toimintayksiköiden tekemään lääkehoidon suunnitelmaan, josta ilmenevät lääkehoidon ja verensiirron kannalta oleelliset asiat. Kaikkien lääkehoitoa toteuttavien yksiköiden on laadittava lääkehoitosuunnitelma. Se on johtamis- ja laadunhallinnan keskeinen väline sekä käytännön työväline lääkehoidon toteutuksessa. Lääkehoitosuunnitelman tulee sisältää lääkehoidon keskeiset osa-alueet: - lääkehoidon sisältö ja toimintatavat - lääkehoidon osaamisen varmistaminen ja ylläpitäminen - henkilöstön vastuut, velvollisuudet ja työnjako - lupakäytännöt

27 - lääkehuoltoon liittyen lääkkeiden tilaaminen, säilytys, valmistaminen, käyttökuntoon saattaminen, palauttaminen, lääkeinformaatio, ohjaus ja neuvonta - lääkkeiden jakaminen ja antaminen - potilaan informointi ja neuvonta - lääkehoidon vaikuttavuuden arviointi - dokumentointi ja tiedonkulku - seuranta- ja palautejärjestelmät. Lääkehoitosuunnitelmassa tulee määritellä lääketilauksen tekijät, ja peruslääkevalikoiman ulkopuolisissa tilauksissa tulee olla vastaavan lääkärin allekirjoitus. Huumausaineita ja alkoholia sisältävät tilaukset tehdään aina kirjallisesti ja vahvistetaan vastaavan lääkärin allekirjoituksella. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 43, 55-56). Lääkkeet on jaettava kirjallisten määräysten mukaisesti, asianmukaisissa tiloissa ja olosuhteissa. Rauhallinen työympäristö turvaa työntekijän työrauhan lääkkeiden jaossa, mikä varmistaa lääkehoidon virheettömyyttä ja potilasturvallisuutta. Lääkkeiden jaon jälkeen suositellaan kaksoistarkistusta toisen henkilön suorittamana virheiden eliminoimiseksi. Lääkkeet ja lääketarjottimet tulee säilyttää lukituissa tiloissa. Verivalmisteiden yhteydessä tarkistus tulee suorittaa aina kaksoisvarmistuksena, ennen kuin verivalmiste annetaan potilaalle ohjeiden mukaisesti. (Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 58.) Lääkehoidon turvallinen toteuttaminen vaatii sairaanhoitajalta riittäviä teoreettisia taitoja. Lääkehoitoa ohjaavat seuraavat periaatteet: oikea lääke, oikea annos, oikeaan aikaan, oikealle potilaalle, oikealla antotavalla. Kirjaaminen on lisätty yhdeksi keskeiseksi periaatteeksi, ja se mainitaan kuudentena periaatteena. Lääkehoitoprosessi käynnistyy lääkkeen määräämisestä, jonka jälkeen se toteutetaan. Lääkemääräys kirjataan potilasasiakirjoihin, lääkeannos valmistetaan potilaalle annettavaan muotoon ja annetaan potilaalle määrätyllä tavalla. Sen jälkeen on tärkeää seurata potilaan lääkkeenotto ja lääkkeen vaikutus potilaassa. Annettu lääke dokumentoidaan potilaspapereihin ja siitä tiedotetaan tarvittaessa suullisesti muulle henkilökunnalle ja lääkärille. Potilaalle tärkeimpänä lääkeinformaation antajana pidetään lääkäriä. (Veräjänkorva 2003b, 21-22, 24 25; Sosiaali- ja terveysministeriö 2006, 36.)