Katsaus MARJA AIRA Lääketieteellisissä lehdissä on alkanut esiintyä yhä enemmän raportteja laadullisista tutkimuksista. Laadullinen tutkimus ei Suomessa kuulu lääketieteen perusopintoihin. Sen käsitteistöä on lainattu monilta eri aloilta. Lehden lukijat ja arvioijat joutuvat pohtimaan näiden artikkelien laatua ja luotettavuutta. Ulkomaisissa julkaisuissa on viime vuosina annettu ohjeita laadullisen tutkimuksen arvioinnista. Oleellinen asia laadullisten tutkimusten raportoinnissa on kuvata selkeästi ja yksityiskohtaisesti tutkimusmenetelmä ja analysointitapa. Koska tutkimusvälineenä on tutkija itse, tulee pohtia myös tutkijan persoonaan ja ennakko-oletuksiin liittyviä seikkoja tutkimustulosten muovaajina. L ääketieteellinen tutkimus pohjautuu vahvasti määrällisen eli kvantitatiivisen tutkimuksen perinteeseen. Valmistuva lääkäri saa jo perusopetuksessa ohjausta tutkimuksen laadun arviointiin otoskoon, satunnaistamisen ja sokkouttamisen vaatimuksineen. Viime aikoina on varsinkin yleislääketieteen ulkomaisissa julkaisuissa esiintynyt raportteja laadullisista eli kvalitatiivisista tutkimuksista. Niissä kohderyhmä on valittu harkinnanvaraisesti ja tutkimusjoukko on määrältään vain muutamia kymmeniä. Tulokset ovat usein pitkällisiä kuvauksia aiheesta suorine lainauksineen tutkittavien puheesta. Laadullista tutkimusta kuvaava sanasto on asiaan perehtymättömälle varsin vierasta. Termejä on lainattu monelta eri tieteenalalta, muun muassa sosiaali-, kasvatus- ja hoitotieteestä. Laadulliseen tutkimukseen perehtymättömän lukijan on vaikea ymmärtää, mitä tarkoittavat esimerkiksi naturalistinen, hermeneuttinen, etnografinen tai narratiivinen tutkimus. Tavallisen lukijan lisäksi myös monet artikkelien arvioijat miettivät, miten tällaisiin raportteihin pitäisi suhtautua. Onko julkaisu kriteerit täyttävä tieteellinen raportti? Duodecim 2005;121:1073 77 Tässä artikkelissa kuvaan joitakin laadullisen tutkimuksen arviointikriteereitä, joita on esitetty lääketieteellisissä julkaisuissa. Myös laadullisen tutkimuksen raportoinnissa pyritään käyttämään vakiintunutta esittämistapaa johdanto, aineisto ja menetelmät, tulokset ja pohdinta ja tässä tarkastelussa noudatan samaa rakennetta. Perehdyin aiheeseen valmistellessani laadullisen tutkimuksen alaan kuuluvaa väitöskirjaani (Aira 2000) ja myöhemmin myös toimiessani laadullisen tutkimuksen arvioijana eri lehdissä. Yleiskuvan muodostamiseksi julkaisukäytännöstä tarkastelen myös vuoden 2003 aikana kolmessa lääketieteellisessä lehdessä (British Medical Journal, Family Practice ja Scandinavian Journal of Primary Care) ilmestyneitä laadullisen tutkimuksen alaan kuuluvia artikkeleja (taulukko, luettelo artikkeleista saatavana kirjoittajalta). Jäljempänä esitetyt käytännön esimerkit kuvaavat lähinnä haastattelututkimusta, koska valtaosassa julkaistuista tutkimuksista on käytetty tätä metodia ja olen perehtynyt siihen parhaiten. Tämän artikkelin puitteissa ei ole mahdollista kuvata tarkemmin erilaisia laadullisen tutkimuksen menetelmiä. Niistä on julkaistu useita 1073
TAULUKKO. Vuonna 2003 kolmessa lehdessä (British Medical Journal, Family Practice ja Scandinavian Journal of Primary Health Care) julkaistujen laadullisten tutkimusten piirteitä. Laadullisten tutkimusten lukumäärä British Medical Journal 18 Family Practice 24 Scandinavian Journal of Primary Health Care 1 Kohderyhmä Lääkärit 16 Potilaat 10 Lääkärit ja potilaat 1 Potilaat ja omaiset 6 Terveydenhuoltohenkilöstö 3 Terveydenhuoltojärjestelmä ja potilaat 5 Muu 1 Otoskoko Keskiarvo 43 Vaihteluväli 10 141 Keskihajonta 30,3 Tutkittavien valinta Suuremmasta kvantitatiivisesta tutkimusaineistosta 6 Kyselylomakkeella 3 Potilaslistoilta 8 Lääkäriluettelosta 3 Koulutukseen tai projektiin osallistuneista 8 Muualta 7 Useilla eri menetelmillä 5 Tutkimusmenetelmä Yksilöhaastattelu 21 Ryhmähaastattelu 8 Yksilö- ja ryhmähaastattelu 6 Dokumenttien tarkastelu 2 Haastattelu ja kyselylomake 2 Videointi ja haastattelu 2 Muu yhdistelmä 3 Aineiston analysoijien lukumäärä 1 analysoija 4 2 analysoijaa 22 3 tai useampi analysoija 4 Ei kuvattu 12 Tietokoneohjelman käyttö QSR NUD*IST 10 QSR NVivo 4 AtlasTi 3 Ethnograph 1 oppikirjoja, joihin kannattaa tutustua suunnitellessaan laadullisen tutkimuksen tekemistä. Artikkelin johdanto-osa Artikkelin johdannossa kuvataan, miksi tutkimus on tehty, mikä on sen aihe ja miksi kyseinen tutkimustapa on valittu. Laadulliselle tutkimukselle on ominaista, että tutkimuskohteena on aina ajatteleva ja toimiva ihminen omassa viitekehyksessään. Pyrkimyksenä on tutkittavan ilmiön esimerkiksi vuorovaikutuksen tai päätöksenteon tarkka kuvaaminen ja syvempi ymmärtäminen. Laadullinen tutkimus on hypoteeseja luovaa eikä testaavaa (Jaye 2002). Se ei sovellu esimerkiksi esiintyvyyden tai syysuhteiden selvittämiseen eikä lääkityksen tai intervention tehon testaamiseen. Sen sijaan se sopii hyvin erityisesti sellaisten tutkimuskohteiden selvittämiseen, joista ei vielä tiedetä paljon, sekä asenteiden ja uskomusten tutkimiseen. Tutkimuskohteina ovat olleet mm. hoitoon hakeutuminen, sairauden kokeminen, hoito-ohjelmien käyttöön juurruttaminen sekä vuorovaikutus potilas-lääkärisuhteessa. Tutkimustulokset vastaavat kysymykseen, miksi, miten tai millainen (Pope ja Mays 1995, Green ja Britten 1998). Tutkimusaineisto ja -menetelmät Laadullisen tutkimuksen aineisto valitaan harkinnanvaraisesti tutkimuskysymysten mukaan. Pyritään löytämään»hyviä tiedonantajia», joiden avulla voidaan muodostaa monipuolinen kuva tutkittavasta ilmiöstä. Tärkeää on löytää mahdollisimman monia erilaisia näkökulmia tutkittavaan asiaan. Sopivia tutkimushenkilöitä voidaan löytää esimerkiksi kyselylomakkeen avulla tai käyttämällä ns. lumipallomenetelmää, jossa tutkittavat nimeävät toisia henkilöitä, joilla he arvioivat olevan tietoa tai kokemuksia tutkittavasta asiasta. Aineistoa pidetään riittävänä, kun uusi aineisto ei tuota enää tutkimuksen kannalta mitään uutta tietoa (aineiston kyllästyminen eli saturaatio). Yleensä tutkimushenkilöitä tai dokumentteja on enintään muutamia kymmeniä (Mays ja Pope 1995, Sofaer 2002). Menetelmiltään laadulliset tutkimukset voidaan jakaa kolmeen pääryhmään: haastattelututkimuksiin (yksilöhaastattelut, ryhmähaastattelut eli focus group), havainnointiin (toiminnan tark- 1074 M. Aira
kailu ja tilanteiden videointi) ja erilaisten dokumenttien tutkimiseen (lehtiartikkelit, päiväkirjat, terveyskertomukset) (Britten ym. 1995, Vermeire ym. 2002). Eri tutkimusmenetelmiä voidaan yhdistellä ja käyttää lisäksi myös määrällistä aineistoa tai metodia (Patton 1999, Mays ja Pope 2000). Tällöin puhutaan triangulaatiosta. Laadullisen tutkimuksen raportoinnissa tutkimusmenetelmää ei voida kuvata pelkästään yhdellä lauseella tai termillä, vaan kaikki tutkimuksen vaiheet pitää kuvata yksityiskohtaisesti (Britten 1995, Kvale 1996, Mays ja Pope 1995). Miten tutkittavat valittiin? Millainen on tutkimusaineisto, esimerkiksi tutkimukseen osallistuneiden koulutus, työkokemus ja ikäjakauma? Kuka tai ketkä haastattelivat ja missä? Haastattelijan omasta viitekehyksestä ja persoonasta riippuu paljolti se, minkälaiseksi vuorovaikutus ja saatava aineisto muodostuvat. Käytettiinkö haastattelurunkoa, kuinka se oli muodostettu, ja oliko se yksityiskohtainen vai väljä? Kuinka kauan haastattelut kestivät, ja rekisteröintiinkö ne muistiinpanoja tekemällä, nauhoittamalla tai videoimalla? Mitä haastateltaville tai videoitaville oli kerrottu tutkimuksen tarkoituksesta? Menetelmän tarkka kuvaaminen auttaa lukijaa muodostamaan mielipiteensä siitä, millaisessa viitekehyksessä tutkimus on tehty, ja arvioimaan, missä määrin tuloksia voidaan ajatella yleistettävän. Haastatteluaineistossa on usein luottamuksellista tietoa, ja tutkijoiden on huolehdittava tarkoin luottamuksellisuuden säilymisestä (Richards ja Schwartz 2002). Tutkimussuunnitelmaan vaaditaan eettisen toimikunnan kannanotto kuten määrällisissäkin tutkimuksissa. Aineiston käsittely ja analysointi Laadullisessa tutkimuksessa aineiston käsittely ja analysointi on työläs ja aikaa vievä prosessi. Se tapahtuu tutkimusaineiston keruun kanssa osittain samanaikaisesti ja suuntaa aineiston keruuta (Pope ym. 2000). Yleisimmin analysoitavana on tekstitietoa, joka on saatu dokumenteista tai haastattelujen purkamisesta sanatarkoiksi teksteiksi (litterointi). Joskus tarkastelua suuntaa jokin valmis teoria, jonka toteutumista seurataan aineistossa. Keskustelunanalyysia käytetään lääketieteellisessä tutkimuksessa harvoin. Yleensä tutkijana on tällöin jonkin muun tieteenalan edustaja. Tällöin tutkitaan vuorovaikutusta ja annetaan merkityksiä sanojen painotukselle, tauoille, keskustelun avaukselle jne., ja litterointi on yksityiskohtaisen tarkkaa: muun muassa päällekkäin puhumiset, tauot ja puheen sävelkulut kuvataan (Seale ja Silverman 1997, Engenström ja Ruusuvuori 2003). Tavallisimmin lääketieteessä käytetään aineistolähtöistä (induktiivista) analyysitapaa, jolloin aineistoon tutustutaan perusteellisesti ja yksityiskohtaisesti, asiakokonaisuuksille annetaan nimi (koodaus), käsitteet ryhmitellään suuremmiksi kokonaisuuksiksi (muodostetaan kategorioita eli käsiteryhmiä) ja näiden perusteella pyritään ilmiön ymmärtämiseen ja selittämiseen. Tätä käsittelytapaa on nimitetty lääketieteellisessä kirjallisuudessa englanninkielisillä termeillä content analysis, grounded theory ja constant comparative method. Aineiston käsittelyyn voidaan myös muodostaa muutaman haastattelun perusteella tietynlainen kehys (framework), jonka perus- Y D I N A S I A T Laadullisen tutkimuksen kohteena on aina ajatteleva ja toimiva ihminen omassa viitekehyksessään. Tutkimusaineisto valitaan harkinnanvaraisesti tutkimuskysymyksen mukaan. Tutkimusmenetelmä on kuvattava yksityiskohtaisen tarkasti. Luotettavuuden lisäämiseksi pidetään suotavana, että analysoijia on useampia. Analyysissä on etsittävä huolellisesti selitysmallista poikkeavaa aineistoa. 1075
teella loppuaineistoa tarkastellaan. Tutkimushenkilöitä voidaan pyytää kertomaan vapaasti kokemuksistaan esimerkiksi päiväkirjoissa, ja tuloksia tarkastellaan kertomuksina (narratiiveina) (Strauss ja Corbin 1990, Green 1998, Kylmä ym. 2003). Tekstin koodauksessa ja ryhmittelemisessä voidaan käyttää tähän tarkoitukseen suunniteltuja tietokoneohjelmia, esimerkkeinä QSR NUD*IST, ATLAS.ti ja Ethnograph. Tietokone ei suorita analyysia Laadullinen tutkimus on kuitenkin valtaamassa alaa hyväksyttynä tutkimusmenetelmänä myös lääketieteen alalla. vaan tutkija, jonka aikaisempi tietämys asiasta ja ennakkooletukset suuntaavat myös koodausprosessia (Chapple ja Rogers 1998, Wetzman 1999). Usein tutkijat pitävät kenttäpäiväkirjaa, johon kirjataan kuvaukset haastattelun ilmapiiristä, havainnot sanattomasta viestinnästä ja alustavan analyysin eteneminen tutkijan mielessä. Tutkija vaikuttaa persoonallaan vahvasti tutkimusaineiston laatuun ja myös muodostuvaan analyysiin. Laadullisen aineiston subjektiivisuus tunnustetaan, mutta luotettavuuden lisäämiseksi pidetään suotavana, että analysoijia on useampia (Barbour 2001). Melko usein käytetään tutkittavien henkilöiden palautetta analyysin osuvuudesta. Tärkeää on myös etsiä huolellisesti mahdollisesta selitysmallista poikkeavaa aineistoa (Pope ym. 2000). Tulosten kuvaaminen Laadullisen tutkimuksen tuloksia ei voida kuvata pelkillä numerotiedoilla kuten määrällisessä tutkimuksessa. Tulokset esitetään usein teemaalueina tai käsitekarttoina. Niihin liitetään suoria lainauksia aineistosta, jotta lukija voi muodostaa käsityksen aineiston laadusta ja analyysin osuvuudesta. Tulosten esittäminen ei saa jäädä pelkästään deskriptiiviselle, kuvailevalle tasolle (Kvale 1996). Tärkeää on myös välttää»valioharhaa» eli yhden tiedonantajan mielipiteiden esittämistä useammassa yhteydessä. Tekstilainauksiin tulisi merkitä vähintään haastateltavan koodinumero, mahdollisesti myös joitakin muita tietoja (ikä, sukupuoli yms.). Joskus selvyyden vuoksi nämä lainaukset kootaan aihepiireittäin erilliseksi luetteloksi. Tämä selkiyttää artikkelin visuaalista hahmottamista. Pohdinta Pohdintaosassa seurataan yleistä tutkimusten raportointikäytäntöä. Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet kuvataan. Tulisi pohtia, millä tavoin haastattelija tai tarkkailija mahdollisesti vaikutti tutkimusaineistoon (Richards ja Emslie 2000, Chew-Graham ym. 2002). Haastatteliko esimerkiksi lääkäri omia potilaitaan? Lääkäriä lääkärin haastattelijana voidaan pitää vahvuutena tai heikkoutena. Lääkäri tuntee hyvin toimintakentän, ja haastateltavat voivat puhua omaa ammattikieltään. Haastatteluihin on tällöin myös helpompi luoda luottamuksellinen ilmapiiri. Toisaalta kuuluminen samaan ammattiryhmään voi sokeuttaa tutkijan erilaisille ilmiöille, jotka ammattikunnan ulkopuoliselle ovat selvästi näkyvissä. Analyysivaiheessa olisikin hyvä käyttää myös jonkin muun tieteenalan edustajaa. Tärkeää on myös pohtia mahdollisia ennakkoasenteita tutkimuskysymykseen ja niiden muuttumista tutkimuksen aikana. Tuloksia verrataan kirjallisuudessa esitettyihin. Vaikka laadullisen tutkimuksen tuloksia ei voida suoraan yleistää, niin yleistäminen on kuitenkin jossain määrin mahdollista, jos viitekehys on sama, muissa tutkimuksissa on saatu samansuuntaisia tuloksia ja tulokset ovat sopusoinnussa aiemmin esitetyn teorian kanssa (Green 1999). Tutkimuksen tulosten merkitystä ja käytännön sovelluksia tulisi pohtia. Ihmisten käyttäytymistapojen syvempi ymmärtäminen luo tähän hyvät edellytykset. Laadullisen tutkimuksen keinoin voidaan esimerkiksi löytää uusia tapoja saattaa näyttöön perustuvia kvantitatiivisia tutkimustuloksia käytäntöön, parantaa hoitomyöntyvyyttä tai laatia kvantitatiivisia kyselylomakkeita (Sofaer 2002). Hypoteeseja luovana laadullinen tutkimus avaa näköaloja uusiin tutkittaviin ilmiöihin. 1076 M. Aira
Julkaiseminen British Medical Journalissa (2004) on julkaistu ohjeet laadullisen tutkimuksen arviointiin. Muissa lehdissä selkeitä kriteereitä ei ole erikseen esitetty, mutta joitakin yleisluonteisia kirjoituksia aiheesta on julkaistu (Rowan ja Huston 1997, Giacomini ja Cook 2000, Malterud 2001). Laadullista tutkimusta kuvaavaa raporttia on vaikea lyhentää lehtien vaatimaan pituuteen. Arvioijien kommenteista käy monesti ilmi huono perehtyneisyys laadullisen tutkimuksen erilaisiin kriteereihin. Taulukossa on kuvattu kolmessa lehdessä julkaistujen laadullisten tutkimusten piirteitä. Lehdet on valittu edustamaan yhtä yleislääketieteen lehteä, yhtä ulkomaista yleisjulkaisua ja yhtä pohjoismaista lehteä. Suurin osa kyseisistä tutkimuksista on tehty haastattelumenetelmillä. Monissa on käytetty useampaa kuin yhtä tutkijaa analysoijana. Ehkä tällä halutaan lisätä analyysin luotettavuutta, mutta menetelmää on myös kritisoitu (Chapple ja Rogers 1998, Pope ym. 2000). Lopuksi Vuonna 2000 vain 9 % 170 kliinisessä lehdessä julkaistuista artikkeleista käsitteli laadullista tutkimusta ja useissa suuren impaktiluvun lehdissä (esim. New England Journal of Medicine, Lancet ja JAMA) ei ollut yhtään laadullista artikkelia (McKibbon ja Gadd 2004). Laadullinen tutkimus on kuitenkin valtaamassa alaa hyväksyttynä tutkimusmenetelmänä myös lääketieteen alalla. Tutkimussanasto muotoutunee pikkuhiljaa yhtenäisemmäksi lääketieteen alueella, jolloin menetelmäosaa voidaan lyhentää kirjoituksissa. Toistaiseksi tutkimuksessa käytetty menetelmä joudutaan kuitenkin kuvaamaan melko pikkutarkasti. Kirjallisuutta Aira M. Alkoholihaittojen sekundaaripreventio terveyskeskuksessa: lääkärin näkökulma. Väitöskirja. Kuopion yliopisto 2000. Barbour RS. Checklists for improving rigour in qualitative research: a case of the tail wagging the dog? BMJ 2001;322:1115 7. British Medical Journal. Advice to contributors: qualitative research checklist. www. bmj.bmjjournals.com/advice/checklists.shtml. [luettu 18.6.2004] Britten N, Jones R, Murphy E, ym. Qualitative research methods in general practice and primary care. Fam Pract 1995;12:104 14. Britten N. Qualitative research: qualitative interviews in medical research. BMJ 1995;311:251 3. Chapple A, Rogers A. Explicit quidelines for qualitative research: a step in the right direction, a defence of the soft option, or a form of sociological imperialism? Fam Pract 1998;15:556 61. Chew-Graham CA, May CR, Perry MS. Qualitative research and the problem of judgement: lessons from interviewing fellow professionals. Fam Pract 2002;19:285 9. Engenström R, Ruusuvuori J. Puhe lääkärin työvälineenä ja laadullisen tutkimuksen kohteena. Duodecim 2003;119:303 11. Giacomini MK, Cook DJ. Qualitative research in health care. Are the results of the study valid? JAMA 2000;284:357 62. Green J, Britten N. Qualitative research and evidence based medicine. BMJ 1998;316:1230 2. Green J. Generalisability and validity in qualitative research. BMJ 1999;319:421. Green J. Commentary: grounded theory and the constant comparative method. BMJ 1998;316:1064 5. Jaye C. Doing qualitative research in general practice: methodological utility and engagement. Fam Pract 2002;19:557 62. Kvale S. Interviews: an introduction to qualitative research interviewing. USA: Sage Publications, 1996. Kylmä J, Vehviläinen-Julkunen K, Lähdevirta J. Laadullinen terveystutkimus mitä, miten ja miksi? Duodecim 2003;119:609 15. Malterud K. Qualitative research: standards, challenges, and guidelines. Lancet 2001;358:483 8. Mays N, Pope C. Rigour and qualitative research. BMJ 1995;311:109 12. Mays N, Pope C. Assessing quality in qualitative research. BMJ 2000;320:50 2. McKibbon KA, Gadd CS. A quantitative analysis of qualitative studies in clinical journals for the 2000 publishing year. BioMed Central Medical Informatics and Decision Making 2004, 4:11. Internetissä: http://www.bio medcentral.com/1472-6947/4/11. [luettu 5.11.04] Patton MQ. Enhancing the quality and credibility of qualitative analysis. Health Serv Res 1999;34:1189 208. Pope C, Mays N. Qualitative research: reaching the parts other methods cannot reach: an introduction to qualitative methods in health and health services research. BMJ 1995;311:42 5. Pope C, Ziebland S, Mays N. Analysing qualitative data. BMJ 2000;320: 114 6. Richards H, Emslie C. The»doctor» or the»girl from the University»? Considering the influence of professional roles on qualitative interviewing. Fam Pract 2000;17:71 5. Richards HM, Schwartz LJ. Ethics of qualitative research: are there special issues for health services research? Fam Pract 2002;19:135 9. Rowan M, Huston P. Qualitative research articles: information for authors and peer reviewers. Can Med Assoc J 1997;157:1442 6. Seale C, Silverman D. Ensuring rigour in qualitative research. Eur J Public Health 1997;7:379 84. Sofaer S. Qualitative research methods. Int J Qual Health Care 2002;14: 329 36. Strauss B, Corbin J. Basics of qualitative research: grounded theory procedures. Lontoo: Sage, 1990. Vermeire E, Van Rouen P, Griffiths F, Coenen S, Peremans L, Hendrickx K. The critical appraisal of focus group research articles. Eur J Gen Pract 2002;8:104 8. Wetzman EA. Analysing qualitative data with computer software. Health Serv Res 1999;34:1241 63. MARJA AIRA, LT, erikoislääkäri, kliininen opettaja marja.aira@uku.fi Kuopion yliopisto, kansanterveystieteen ja yleislääketieteen laitos PL 1627, 70211 Kuopio ja Sisä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymä Sairaalapolku 6 77600 Suonenjoki 1077