TURVALLISTEN TOIMINTATAPOJEN EDISTÄMINEN VANHUSTENHOIDOSSA Kristiina Hellstén, FT, ft, hankejohtaja Turun kaupunki Jalmari Jyllin Säätiön juhlaseminaari 5.11.2015
TERVEISET TURUSTA! 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 2
Turku Suomen vanhin kaupunki Perustettu vuonna 1229 Turun kaupungin väkiluku 183 824 (12/2014) Yli 75-vuotiaita 15 997 (8.9 %), joista yli 85-vuotiaita 4964 (2,7 %) eniten suurista kaupungeista Kaksikielinen kaupunki, ruotsinkielisiä asukkaita 5,4 % muuta kuin suomea tai ruotsia puhuvien osuus 9,6 % Sosiaali- ja terveystoimi yhdistyivät vuoden 2009 alussa -> Vanhuspalveluissa paljon muutoksia Ympärivuorokautisen hoidon (nyk. vanhusten asumispalvelut) uusi organisaatio aloitti 1.1.2010 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 3
65 + väestö Turussa 2012-2020 24 000 65-74 75-84 85-94 95+ 22 000 20 000 18 000 16 000 14 000 12 000 10 000 8 000 6 000 4 000 2 000 0 2012 2013* 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 65-74 18 523 19 347 20 016 20 790 20 926 21 686 22 083 22 223 21 934 75-84 11 221 11 268 11 301 11 216 11 642 11 626 11 869 12 337 13 088 85-94 4 445 4 618 4779 4900 5005 5052 5031 5015 5080 95+ 331 346 328 349 372 397 429 450 467 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 4
Hoito- ja hoivatyö kuormittavaa Laitokset ja palvelutalot ovat asuin- ja hoitoympäristö reilulle 40 000 suomalaiselle 75 vuotta täyttäneelle Työ on kuormittavinta hoitopaikoissa, joissa huolehditaan huonosti liikkuvien perushoidosta Hoitotilat, apuvälineet ja hoitajien ohjaus- ja avustustaidot eivät vastaa asiakkaiden tarpeita 82 % selkätapaturmista tapahtuu käsin tehtävien nostojen ja siirtojen yhteydessä > 37 % sairauspoissaoloista johtuu tuki- ja liikuntaelinsairauksista 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 5
Fyysisen kuormituksen vähentäminen Apuvälineiden hankinta ja käyttö Ergonomiset työtavat 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 6
Fyysisten riskien hallintamalli hoitoalalla 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 7
Tutkimuksen aikataulu (tutkimussuunnitelma) LÄHTÖ- TILANNE- SEURANTA- KARTOITUS Tutkimuksen raportointi MISSÄ MENNÄÄN? - kyselyt MISSÄ MENNÄÄN? - kyselyt Nosto- ja siirtokoulutuksia pshosastoilla Hanke:Työkäytäntöjen kehittäminen vanhustenhuollossa osana hoitotyön turvallisuusjohtamista S O T E Ympärivuorokautinen hoito Kunta10-tutkimus 2000 2004 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 8
Hoito- ja hoivatyö on kuormittavaa myös psyykkisesti Hoito- ja hoivatyö on, erityisesti vanhustenhoidossa, sekä fyysisesti että psyykkisesti erittäin kuormittavaa Fyysisen ja psyykkisen kuormittavuuden samanaikaisia mittauksia raportoitu vähän Työssä jaksamiseen ja työhyvinvointiin vaikuttaa työ kokonaisuudessaan: työn sisältö ja vaatimukset, työolosuhteet, työyhteisö ja organisaatio sekä johtaminen ja esimiestyö 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 9
Työkykytalo (Ilmarinen 2006) TOIMINTAYMPÄRISTÖ TYÖKYKY JOHTAMINEN TYÖYHTEISÖ TYÖOLOT LÄHIYHTEISÖ PERHE ASENTEET ARVOT MOTIVAATIO OSAAMINEN TYÖ- TERVEYS- HUOLTO TERVEYS JA TOIMINTAKYKY TYÖ- SUOJELU 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 10
Tutkimuksen tavoitteet Saada tietoa vanhusten ympärivuorokautisen hoidon yksiköissä työskentelevien työntekijöiden työn fyysisestä ja psyykkisestä kuormittavuudesta ja työhön liittyvistä riskeistä millaisin toimenpitein fyysistä kuormittavuutta voidaan vähentää 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 11
Tutkimusongelmat 1. Miten kuormittavaa työ on vanhusten ympärivuorokautisessa hoidossa? 2. Millaisia vaikutuksia fyysistä kuormittavuutta vähentävillä toimenpiteillä saatiin aikaan? 3. Millaisia muutoksia vanhusten ympärivuorokautisenhoidon työyksikköjen työssä, työyhteisöissä ja johtamisessa tapahtui? 4. Mitkä tekijät ovat yhteydessä vanhustenhoidossa tehtävän työn koettuun fyysiseen ja psyykkiseen kuormittavuuteen? 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 12
Tutkimuksen kulku 2010 2011 2012 ALKUMITTAUS KEHITTÄMISINTERVENTIO LOPPUMITTAUS Rava (n= 889). 1. ARVIOI RISKIT Rava (n=1041) Care Thermometer (n=47) 4. SEURAA TOTEUTUMISTA 2. SUUNNITTELE Care Thermometer (n=47) 3. TOTEUTA Työn kuormitus -kysely (n=541) Työn kuormitus -kysely (n=480) Potilasiirtojen turvallisuuskulttuuri (PHOQS) - haastattelu (n= 42) KUNTA10-TUTKIMUS KUNTA10-TUTKIMUS Kunta10- kysely (n= 2186) (Turku n=472) (Muut n= 1714) Missä mennään? - kysely Esimiehet (n= 26) Missä mennään? - kysely Ergonomiavastaavat (n=38) Potilasiirtojen turvallisuuskulttuuri (PHOQS) - haastattelu (n=42) Kunta10- kysely (n=2150) (Turku n= 490) (Muut n=1660) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 13
Asiakkaiden sijoittuminen (%) Care Thermometer TM - toimintakykyluokkiin (A E) 2010 ja 2012 (Kuvat ArjoHungleigh, 2013) 35 30 32 30 29 25 27 20 15 18 15 15 21 2010 ( n=995) 2012 ( n=1034) 10 5 6 7 0 A B C D E 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 14
Tuki- ja liikuntaelinvaivojen määrä (%) vuosina 2010 ja 2012 35 30 31,8 32 25 20 15 32,2 19,7 18,1 21,5 28 14,3 2010 2012 10 5 18,9 6,8 8,3 19,1 16,5 7,8 10,8 13,6 9,2 10,8 0 Niska, hartiat Olkapäät Kyynärpäät Ranteet, kädet Selän yläosa Selän alaosa Lonkat Polvet Nilkat, jalkaterät 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 15
Tyytyväisyys työhön (%) 2010 ja 2012 70 60 63 63 50 40 30 20 10 15 15 17 14 2010 (n=525) 2012 (n=476) 0 4 7 1 2 1. Erittäin tyytyväinen 2. Melko tyytyväinen 3. Ei tyytyväinen, ei tyytymätön 4. Melko tyytymätön 5. Erittäin tyytymätön 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 16
Tyytyväisyys työyhteisöön (%) 2010 ja 2012 70 60 50 61 58 40 30 20 10 0 20 21 14 12 5 7 0 1 2010 (n=523) 2012 (n=474) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 17
Koetun fyysisen ja psyykkisen kuormittavuuden muutos ammattiryhmittäin 2010-2012 Työn koettu fyysinen kuormittavuus 11 10 9 8 7 6 5 4 10,07 9,52 8,93 9,23 8,44 7,87 5,33 4,00 2010 2012 Vuosi Muutos: p<0,001 p=0,007 p<0,001 p=0,404 Työn koettu psyykkinen kuormittavuus 11 10 9 Ammattinimike 8 Hoitotyötä avustavat Lähijohtajat 7 Lähihoitajat / perushoitajat 10,00 8,42 7,42 Sairaanhoitajat 8,43 Vuosi 11,13 10,37 9,94 9,07 2010 2012 Muutos: p=0,334 p<0,001 p<0,001 p<0,001 Ammattinimike Hoitotyötä avustavat Lähijohtajat Lähihoitajat / perushoitajat Sairaanhoitajat 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 18
Koetun fyysisen ja psyykkisen kuormittavuuden muutos toimintamuodoittain 2010-2012 Työn koettu fyysinen kuormittavuus 11 10 9 8 7 10,36 9,94 9,08 8,83 8,03 7,81 2010 2012 Muutos: p<0,001 p<0,001 p=0,566 Työn koettu psyykkinen kuormittavuus 11 10 9 8 Toimintamuoto 7 Muutos: 10,49 p<0,001 p<0,001 10,31 p<0,001 9,44 8,48 8,31 Vanhainkoti 8.04 Tehostettu palveluasuminen 2010 2012 Toimintamuoto Pitkäaikaissairaanhoito Pitkäaikaissairaanhoito Vanhainkoti Tehostettu palveluasuminen Vuosi Vuosi 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 19
Ergonomiavastaavien (n = 38) raportoimat kuormitustekijät Asiakkaat (pisteet) Hoitajat (pisteet) Apuvälineet (pisteet) Tilat (pisteet) Vanhainkodit (n = 15) 68 63 9 35 Pitkäaikaikaissairaanhoito (n = 12) Tehostettu palveluasuminen (n = 11) 66 44 24 12 52 23 38 Yht. (pisteet) 186 130 71 79 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 20
Fyysisten riskien hallintakeinot Esimieskysely (n = 26) Ergonomiavastaavien kysely (n = 38) Huhtikuu 2011 Marraskuu 2011 Interventiotoimenpide kyllä % kyllä % Hankittu potilassiirron apuvälineitä 21 81 38 100 Hankittu ergonomisia kalusteita 12 46 20 53 Muutettu työtapoja 26 100 28 74 Muutettu kirjaamista 22 85 20 53 Toteutettu ergonomiakoulutusta 23 88 26 68 Muut toimenpiteet 25 96 27 71 Tehty jatkosuunnitelma 26 100 33 87 Potilassiirtotaidot puheeksi kehityskeskusteluissa 7 27 - - 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 21
Interventiotoimenpiteiden vaikutukset fyysiseen ja psyykkiseen kuormittumiseen lisännyt paljon 1 kuormittumista neutraali 3 4 vähentänyt jkv kuormittumista lisännyt jkv 2 kuormittumista 5 vähentänyt paljon kuormittumista Ergonomiapanostukset Johtaminen Ergonomiakoulutus 1. hankittu 2. hankittu kalusteita 3. muutettu työtapoja 4. muutettu 5. kehitys- keskustelujen käynti 6. tehty suunnitel mia 7. tehty muuta 8. koulutus 9. koulutus osa 10. koulutus koko e m e v em ev e m ev e m e v em e m e v e m ev em e v e m ev em ev F 3 3 4 3 4 2 3 1 4 3 3 3 2 5 3 4 5 3 2 P 1 3 2 2 3 4 2 1 2 1 3 3 2 3 2 3 2 3 3 em = esimies; ev = ergonomiavastaava; F = fyysinen kuormitus; P= psyykkinen kuormitus apuvälineitä ergonomisia kirjaamista ergonomiavastaaville henkilökuntaa henkilökunta 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 22
Työssä, työyhteisöissä ja johtamisessa tapahtuneet muutokset 2010-2012 (Kunta10-kysely; interventio- ja vertailuyksiköt) Muutujat (n=24) Muutos 2010-2012: keskiarvo >0.08 tai >1,5 % Muutoksen laatu Hyvä Heikko Neutraal i Toimiala Pitkäaikaissairaanhoito Tehostettu palveluasuminen Vanhainkoti Kohdejoukko Interventioyksiköt Vertailuyksiköt Interventioyksiköt Vertailuyksiköt Interventioyksiköt Vertailuyksiköt Vuosi 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012 2010 2012 Vastaajat (n) 119 104 658 590 133 135 264 347 220 251 792 723 Työaikojen hallinta (1-5) 2,60 2,64 2,54 2,52 2,71 2,57 2,62 2,57 2,40 2,66 2,59 2,59 Työpaineet (1-5) 3,24 3,51 3,70 3,67 3,29 3,50 3,29 3,36 3,46 3,38 3,68 3,67 Työn hallinta (1-5) 3,27 3,30 3,37 3,40 3,45 3,44 3,54 3,45 3,30 3,44 3,32 3,38 Työhön panostaminen (1-4) 2,84 3,05 3,15 3,21 2,89 3,11 2,93 2,99 2,99 3,04 3,09 3,16 Työn palkitsevuus (1-4) 2,16 2,23 2,19 2,19 2,26 2,20 2,34 2,38 2,16 2,37 2,19 2,23 Väkivalta: lyöminen, potkiminen 56,14 53,06 49,33 54,94 27,43 35,16 50,00 59,82 52,85 53,91 54,37 61,75 Täydennyskoulutus riittävä (%) 47,46 68,27 50,31 59,86 52,46 59,09 64,73 70,43 45,75 73,09 59,67 61,85 Halu jatkaa omassa työssä (%) 29,66 27,88 38,83 40,38 47,11 50,00 51,97 43,48 43,54 48,80 40,75 41,57 Työnantajan suositteleminen (%) 69,49 74,04 65,95 68,10 77,87 68,42 82,95 81,50 70,00 77,82 66,62 70,27 Työyhteisötaidot: Auttaminen ja huomaavaisuus (1-5) 3,40 3,52 3,61 3,58 3,51 3,51 3,70 3,73 3,71 3,66 3,61 3,60 Työyhteisötaidot: Innovatiivisuus (1-5) 3,01 3,08 3,15 3,08 3,28 3,18 3,37 3,38 3,28 3,31 3,22 3,20 Työyhteisötaidot: Tavoitteellisuus (1-5) 3,67 3,78 3,79 3,72 3,84 3,73 3,92 3,80 3,85 3,80 3,79 3,77 Työyhteisötaidot: Kehittäminen (1-5) 3,32 3,39 3,42 3,38 3,37 3,40 3,49 3,50 3,43 3,41 3,44 3,40 Työyhteisötaidot: Yhteistyö esimiehen kanssa (1-5) 3,26 3,53 3,51 3,44 3,84 3,50 3,64 3,61 3,59 3,61 3,50 3,44 Työpaikan ilmapiiri (1-5) 3,16 3,31 3,41 3,39 3,36 3,18 3,56 3,54 3,45 3,48 3,42 3,39 Tyky-toiminta (%) 70,09 84,31 64,62 65,13 69,11 63,85 60,15 65,50 66,82 81,22 57,90 65,73 Esimiestuki (1-5) 3,35 3,70 3,43 3,40 3,85 3,34 3,50 3,46 3,38 3,79 3,43 3,33 Kohtelun oikeudenmukaisuus (1-5) 3,55 3,89 3,70 3,61 4,07 3,46 3,68 3,69 3,69 3,95 3,69 3,57 Päätöksenteon oikeudenmukaisuus (1-5) 2,97 3,08 2,93 3,00 3,22 2,97 3,34 3,29 3,05 3,22 3,03 3,05 Yksilö- tai ryhmäkehityskeskustelun käyminen (%) 43,22 59,62 62,08 55,61 45,53 67,41 62,84 70,64 33,02 77,20 52,94 61,22 Kehityskeskustelun hyödyllisyys (%) 31,58 35,59 38,01 37,31 59,18 43,59 46,05 43,52 35,85 55,50 38,75 38,50 Keskustelun sisältö: kehittymissuunnitelma (%) 17,31 16,95 35,63 36,16 19,15 43,24 44,83 51,66 28,57 43,46 38,28 39,08 Muutosten laatu (-3 - +3) -0,36-0,46-0,29-0,35-0,17-0,43 0,40 0,12-0,26 0,14-0,31-0,32 Huonot vaikutusmahdollisuudet muutoksiin (%) 55,56 63,11 58,71 63,28 44,72 48,87 43,36 45,82 52,13 44,90 52,38 57,26 Sijaluvun keskiarvo 10,04 7,33 7,71 8,63 4,79 7,71 3,17 3,83 7,04 3,29 7,33 7,46 Muutos 2010-2012 (erotus) - muutoksen merkitsevyys 2,71 *.002-0,92 No - 2,54 *.024-0,67 No 3,75 *<.001-0,13 No 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 23
Kuormittavuuden muutoksiin Kuormittavuuteen vaikuttaneet tekijät yhteydessä olleet tekijät Fyysinen kuormittavuus Standardoitu regressiokerroin (p-arvo) Psyykkinen kuormittavuus vaikutus (p-arvo) Nykyinen työkyky -0,35 (0,010) -0,51 (0,001) Ergonomiakoulutus -0,46 (0,001) Kehityskeskustelun käyminen -0,34 (0,019) Kehityskeskustelun hyödyllisyys -0,48 (0,007) Työaikojen hallinta -2,49 (0,018) Työn palkitsevuus 0,69 (<0,001) Esimiestuki 0,34 (0,044) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 24
Työkykytalo rakentuu keskeiset tulokset Johtaminen Työyhteisö Työolot Arvot, asenteet ja motivaatio Riskienarviointi ja -hallintasuunnitelmat käytössä Turvallisuusjohtaminen osaksi johtamiskulttuuria Potilassiirron turvallisuuskulttuurin PHOQS-pisteet nousivat Asiakkaat iäkkäitä (keski-ikä 2012 naisilla 86 vuotta, miehillä 81 vuotta) Asiakkaiden toimintakyky heikkeni ja avuntarve lisääntyi Apuvälineitä hankittiin ja niiden käyttö lisääntyi Suurin osa tyytyväinen työhönsä ja työyhteisöönsä Osaaminen Ergonomiakoulutusta Ergonomiavastaava jokaisessa työyksikössä Kirjaamisessa työturvallisuutta tukevia muutoksia Työntekijän terveys ja toimintakyky TYÖKYKY-arviot nousivat Keski-ikä nousi 43:sta 44,5 vuoteen Lähes puolella ainakin vähäistä ylipainoa Vaivoja (kipua, särkyä tai epämiellyttäviä tuntemuksia) eniten niska-hartiaseudussa, selän alaosassa ja selän yläosassa; myös olkapäävaivat sekä ranteiden ja käsien vaivat yleisiä Eniten lisääntyivät vaivat yläselässä, alaselässä ja lonkissa Lähes puolella oli ollut selästä alaraajaan säteileviä vaivoja Työskentelyä haittasivat eniten selän alaosan vaivat, toiseksi eniten niska-hartiavaivat ja kolmanneksi eniten ranne- ja käsivaivat Sairauspoissaoloista ei tarkkaa tietoa 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 25
SUOSITUKSET (= turvallisuusjohtaminen) Vaarojen ja riskien tunnistaminen + arviointi Fyysisten riskien hallintamalli & Ergonomics Manual handling of people in healthcare sector (ISO Tecnical Report 12296:2012) Työturvallisuus/potilasturvallisuus/hoidon laatu Koulutus ergonomiakortti Kehityskeskustelut Yhdessä arviointi/suunnittelu (osallistuminen) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 26
Potilassiirtojen Ergonomiakortti sosiaali- ja terveysalan ammattilaisille suunniteltu koulutuskokonaisuus, joka on otettu käyttöön vuonna 2010 määritetty potilassiirtojen turvalliseen hallintaan vaadittu tieto-taitotaso, jonka koulutukseen osallistuva todentaa käytännön kokeella voimassa viisi vuotta, jonka jälkeen on mahdollista suorittaa kortin päivitys kortin suorittanut voi hakeutua kouluttajakoulutukseen tavoitteena on työ- ja potilasturvallisuuden lisääminen potilaiden liikkumisen ja siirtymisten avustamisessa Potilassiirtojen Ergonomiakortin suorittaneita yli 2500 kpl 20.8.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 27
Study setting jatkotutkimus 2015 2010 2011 2012 2013 2014 2015 INTERVENTIONS IMPLEMENTATION Care Thermometer (n=47) Care Thermometer (n=47) RAVA-Index (n=889) The management model for RAVA-Index (n= 1041) Job Strain and Satisfaction -survey (n=541) The Patient Handling Organizational Question Set (PHOQS) (n= 42) RESULTS by UNITS Follow upsurvey of Ergocoachers (n=38) Job Strain and Satisfaction -survey (n=480) The Patient Handling Organizational Question Set (PHOQS) (n= 42) RESULTS by UNITS Follow upsurvey of Ergocoachers (n=29) Finnish 10-Town Study (Turku n= 472) (Others n=1714) Follow up - survey of First-line managers (n= 26) Finnish 10-Town Study (Turku n= 490) (Others n=1660) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 28
Ergonomiavastaavien kyselyyn vastanneiden taustatietoja 2011 2015 Vastaajien lukumäärä n=38 (vastausprosentti) (69 %) Ammatillinen koulutus lähihoitaja 95 % (1 sh; 1 ft) n=29 (50 %) lähihoitaja 100 % Työkokemus keskimäärin (vaihtelu) 14 (2-36 ) 15,5 (5-34) Potilassiirron ergonomiakortti (%) 13 kpl (34 %) 28 kpl (97 %) Muuta ergonomiavastaavan tehtäviin valmentavaa koulutusta 45 % 50 % Lisäkoulutuksen tarve 82 % 76 % 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 29
Työhön liittyvät kuormitustekijät vanhustenhoidossa 2011 ja 2015 Ergonomiavastaavien raportoimat kuormitustekijät 1. Asiakkaat 2. Hoitajat 3. Apuvälineet 4. Tilat Syyt ja niiden tärkeysjärjestys olivat samoja vuonna 2011 (n=38) ja 2015 (n=29) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 30
FYYSISTEN RISKIEN HALLINTAKEINOT 2011 ja 2015 Työn keventäminen käyttämällä apuvälineitä Turvalliset työtavat Potilaan/asiakkaan avustustavan kirjaaminen 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 31 20.8.2015
Ergonomiavastaavien (n=38) työtä tukevat tai haittaavat/estävät tekijät (kysely 11/2011) Tukevat tekijät pisteet Haittaavat/estävät tekijät pisteet oma tieto, taito, osaaminen 60 asenteet ja piintyneet tavat 59 työtoverien tuki, yhteistyö osastolla 42 henkilökunnan vähyys ja kiire, ei haluta käyttää apuvälineitä 28 esimiehen tuki 18 rahan ja apuvälineiden puute 24 oma kiinnostus 15 ajanpuute ja omat poissaolot 21 yhteistyö muiden ergonomiavastaavien 14 osaamisen puute; ei ergonomiakorttikoulutusta 14 kanssa 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 32
Tuki- ja liikuntaelinsairauksista johtuvat sairauspoissaolot Turun kaupungin ympärivuorokautisenhoidon yksiköissä (vuonna 2015 vakansseja 940) Sairaupoissaolopäiviä Henkilötyövuosia EUR milj. Vuosi 2015 (ennuste) 6872 18,8 2,1 2015 (6 kk) 3436 9,4-2014 8402 23,0 2,5 2013 9006 24,7 2,7 2012 8670 23,8 2,6 20.8.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 33
Kiitos mielenkiinnosta! Hellstén Kristiina, 2014 TYÖN FYYSINEN JA PSYYKKINEN KUORMITTAVUUS VANHUSTENHOIDOSSA - seurantatutkimus ergonomisen kehittämistyön tuloksista ( http://www.doria.fi/handle/10024/98971 ) 5.11.2015 kristiina.hellsten@turku.fi 34