Mitä anestesiologin tulee tietää uusista antikoagulanteista Risk of thrombosis Jouko Jalonen SUOPA Turku 27.4.2012 Kysymys yleisölle Eteisvärinäpotilaan aivohalvausvaara ilman asianmukaista antikoagulanttilääkitystä on Tromboemboliariski Tromboemboliariski vuodessa ilman antikoagulanttihoitoa 1) 1 % vuodessa 2) 2 % vuodessa 3) 5 % vuodessa 4) 10 % vuodessa ACCP Guidelines Chest 2004;126:204S Thrombosis risk level high risk New drugs for DVT prophylaxis Thachil 2008 Br J Surg 95:1437-1448 1
New drugs for DVT prohylaxis Comparison of New Oral Antithrombotic Agents Palladi 2012 Am J Hematol in Wiley Online Library New drugs and their indications Thromboembolism risk factors Drug / indication Rivaroxaban Apixaban Pradaxa Xarelto Trombopropylaxis THA & TKA Prevention of stroke in nvalvular AF + risk factor Treatment of acute DVT Pulmonary embolism Mechanical heart valve Thromboprophylaxis in internal medicine ad 1kk Acute coronary syndrome LMWH 15 mg x 2 20 mg x1 () 2.5-5 mg x 2 ()! history of stroke or TIA or systemic embolism LVEF < 40 % symptomatic heart failure (NYHA 2) age 75 age 65 and: diabetes or coronary disease or hypertension congestive heart failure hypertension age 75 diabetes mellitus history of stroke or TIA CHADS 2 -criteria each = 1 point except stroke = 2 points Adapted from E Armstrong lecture 2012-2012 Lecture Uusien antitromboottien anksia Efficacy vs. warfarin - AF Dabigatraani (Pradaxa) profylaksia-ans 150-220mg x1 hoitoans 110-150mg x2 Rivaroksabaani (Xarelto) profylaksia-ans 10mg x1 hoitoans 15-20mg x1 tai 15mg x2 Apiksabaani (Eliquis) profylaksia ans 2,5mg x2 E Armstrong 2012 - Lecture ESC Working Group 2012 JACC 59:1413 25 2
SSAI - When VKA cant be reversed Altered elimination Breivik 2010 Acta Anaesth Scand 54:16-41 Renal function and drug elimination Renal function and dosing changes Creatinine clearance (ml/min) = (140 age) BW: 0.8 P-Creatinine (umol/l) renal elimination 80 % Rivaroxaban renal elimination 60 % Apixaban renal elimination 30 % Creatinine Clearance >50 change 30-50 reduce dose 15-30 do t use Rivaroxaban change reduce dose reduce dose Apixaban change caution caution <15 do t use do t use t recommended Drug interactions Drug interactions CYP3A4 inhibitors Increased plasma concentration: rivaroxaban, apixaban Antifungal *nazols CYP3A4 inducers Decreased plasma concentration: rivaroxaban, apixaban Rifampicin, phenytoin, carbamazepin, St John's wort P-glycoprotein inhibitors Increased plasma concentration: dabigatran, rivaroxaban, apixaban Dronedaron, verapamil, amiodaron NSAID Caution, caution! 3
Hematology tests and new anticoagulants Monitoring traditional tests qualitative information specific anti-fxa tests evolving Palladi 2012 Am J Hematol in Wiley Online Library Dabigatraani hyytymistutkimukset - HYKS Reversal Reversal of new anticoagulants spesific paharmacologic agents available prothrombin complex concentrates - limited effect rfviia recommended in emergency - Moclonal antibody coming Reversal of dabigatran concentration (ng/ml) Haemodialysis removes ~62% of dabigatran at 2 hours and ~68% at 4 hours 2 5 2 0 1 5 1 0 5 0 Inlet 0.5 hrs Outlet Inlet 2 hrs Outlet Inlet Outlet 4 hrs The engineered antibody clone 22 showed potent and selective reversal of dabigatran anticoagulation 4
Bleeding vs. warfarin - AF and ACS Risk of bleeding ESC Working Group 2012 JACC 59:1413 25 Bleeding risk according to operation Bleeding complications - dabigatran Study n Dose Vs. Difference RE-MODEL 2101 150/220 Ex 40 x 1 No RE-NOVATE 3494 150/220 Ex 40 x 1 No RE-MOBILIZE 1986 150/220 Ex 30 x 2 No RE-NOVATE II 2055 220 Ex 40 x 1 No Thachil 2008 Br J Surg 95:1437-1448 Augoustides 2011 J Cardiothorac Vasc Anesth Safety intervals ~ pharmacokinetics Dabigatraani -tauotus ennen leikkausta Munuaisfunktio (CrCl ml/min) Arvioitu ½- aika (t) Korkea vuotoriski - Tauko Tavamainen vuotoriski - Tauko >80 n. 13 2 pv ennen 24 tuntia ennen >50-<80 n.15 2-3 pv ennen 1-2 pv ennen >30-<50 n.18 4 pv ennen 2-3 pv ennen (>48t) Rosencher N 2007 Anaesthesia 62:1154 1160 Pradaxa valmisteyhteenveto 5
Dabigatraanin aiheuttama vuoto Dabigatraanin aiheuttama vuoto verenhukka korvataan massiivin verenhukan hoitoperiaatteiden mukaisesti täyttöliuoksena jääplasma, vältä muita kolloideja. Hb >100 ja Tromb >100 hyytymistekijävalmisteita etupaitteisesti niistä protrombiinikompleksi (PCC) on toimivin vaihtoehto henkeä uhkaavissa tilanteissa dialyysi dialyysi poistaa 62-68% dabigatraani-anksesta protrombiinikompleksi (PCC) (Cofact tai Octaplex) 500-1500 KY vaikeissa tilanteissa rfviia (Novoseven) ensin varmista trombosyyttitaso ja anna fibrigeeniä 2-3 g lisäksi voi antaa vw-fviii-hyytymistekijävalmistetta (Haemate) 500-1000 KY (limakalvoverenvuodot) hyytymistekijää XIII (Fibrogrammin) 1250 KY traneksaamihappoa kerta-anksin 1,0 1,5 g iv TT, fibrigeeni ja hyytymistekijämääritykset voivat olla virheellisen matalat dabigatraanin vaikutuksesta www.hematology.fi www.hematology.fi HUS-ohje dabigatraani ja leikkaus Dabigatraani ja vakava vuoto - tapausselostus CRF (ml/min) > 50 30-50 < 30 Pieni vuotoriski 24 t 2 vrk 2-5 vrk Iso vuotoriski 2-4 vrk 4 vrk > 5 vrk Lääkevaikutus on poistunut plasmasta, kun trombiiniaika on rmaali Huolehdi siltahoidosta Dabigatraani aloitetaan uudelleen aikaisintaan, kun potilas on kotiutumassa, verenvuodon ja uusintaleikkauksen riskit arvioidaan pieniksi ja epiduraalikatetri on poistettu Vakavan verenvuotokomplikaation jälkeen dabigatraania ei suositella uudelleen aloitettavaksi mies 68 v, FA, egfr 30 dabigatraani 150 mg x2 sigmaperf + peritoniitti dabigatraanista 12 t Hartmanin leikkaus diffuusi vuoto 6800 jatkuva tihkuvuoto relaparatomia CVVHD 5 vrk teho ± teho-osastolla 12 vrk www.hematology.fi/hus-ohje Ilmakunnas-M et al 2012 Duodecim 128:753 7 Päivystysleikkaus HUS-ohje jos Trombiiniaika = verenvuotoriski pyritään siirtämään leikkausta kunnes lääke ehtii poistua jos dabigatraanista < 2 tuntia aktiivihiili leikkausta harkittava erityisen tarkkaan, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta trombiiniaika on mittaamattoman pitkä tai esiintyy vuodon merkkejä Neuraxial block www.hematology.fi 6
Two recent guidelines SSAI & ESA on Anticoagulant Recommendation Grade Drug CNB or cath. manipulation Data t available D CNB or cath. manipulation Drug 6 h D Breivik 2010 Acta Anaesth Scand 54:16-41 Anticoagulant 150-220 mg/d Recommendation class Drug CNB or cath. manipulation Contraindicated according to manufacturer III/C CNB or cath. manipulation Drug 6 h - Gogarten W 2010 EJA 27:999-1015 SSAI & ESA on Rivaroxaban Anticoagulant Rivaroxaban Drug CNB or cath. manipulation 18 h CNB or cath. manipulation Drug After catheter removal Recommendation Grade Anticoagulant D PharmKin Drug CNB or cath. manipulation Breivik 2010 Acta Anaesth Scand 54:16-41 D CNB or cath. manipulation Drug Kotimaisia suosituksia Rivaroxaban 10 mg/d Recommendation class 22-26 h IIa/C 4-6 h IIb/C Gogarten W 2010 EJA 27:999-1015 HUS-suosituksia hematology.fi/hyytymishairiot Arterial thromboprophylaxis 7
Antiplatelets - mechanism of action SSAI - When to continue platelet inhibitors Hall-R 2011 - Anesth Analg 112:292 318 Dual antiplatelet medication with a thiepyridine and ASA after coronary stent implantation: the antiplatelet In In an emergency medication case, should with t intake be be interrupted of of clopidogrel and CNB within is is contraindicated the last 5 days, (RG CNB C, C, EG is is III) contraindicated, except when a reduced mortality can be be expected with reasonable certainty from a single-shot SPA in in place of of GA GA (RG D, D, EG EG IV) Breivik 2010 Acta Anaesth Scand 54:16-41 New antiplatelet drugs Clopidogrel vs.prasugrel Prasugrel (Efient ) irreversible P2Y 12 (ADP) receptor blockade together with ASA in UAP and planned PCI Ticagrelor (Brilinta ) reversible P2Y 12 (ADP) receptor blockade together with ASA after acute coronary sdr Absorption Metabolism Elimination Interactions Warning Clopidogrel Peak [P-C] 60 min Steady state 3-7 h CYP2C19 active Polymorphism t½ 6 h, active 30 min 50% urine, 46% fecal *prazole, cimetidine, *-nazole, fluoxetine Poor CYP2C19 effectiveness Prasugrel Peak [P-C] 30 min Steady state 2-4 h CYP3A4 active t½ active 7,4 h 68% urine, fecal 27% No significant Bleeding : age >75, TIA/stroke Prasugrel and major bleeding Intracranial hemorrhage or 50 g/l decrease in Hb Ticagrelor Non-CABG surgery: major bleeding ticagrelor > clopidogrel Wiviot SD NEJM 2007; 357(20): 2001-2015 James S Circulation 2010;122;1056-1067 8
Sweden 1990-1999 127 neurologic complications 33 spinal haematoma Last (but t least) Moen V 2004 Anesthesiology 101:950 9 THA and nerve injury US experience How to recognise an epidural haematoma Mayo Clinic - 20 years 12 998 patients 93 nerve injuries awareness and vigilance systematic surveillance, muscle strength each 4 h analgesia only after anaesthesia effects cleared recognise new onset powerful back pain, often radiating paraparesis or defects in sensation fecal or urinary incontinence if suspected immediate consultation by neurosurgeon laminectomy < 8 h improves outcome Jacob AK Anesthesiology 2011:115:1172-8 9