Vaikean keuhkoinfektion tukihoidot 6.5.2010 Leena Mildh HUS Teho-osastot
Vaikea hengitysvajaus Hengityskoneessa oleva potilaan Happeutumishäiriö Tuulettumishäiriö Tulehdusvaurio alveoleissa & verisuonissa Surfaktantti Atelektaasit Keuhkoverenkierron vastus & paine ALI (acute lung injury) & ARDS (acute respiratory distress syndrome) PO2/FiO2 < 200(300) Bilateraaliset infiltraatit keuhkokuvassa Ei kohonnutta vasemman eteisen painetta
Vaikea hengitysvajaus Insidenssi ALI 78.9 /100000 potilasta /vuosi - USA 10.6 /100000 potilasta/vuosi - FINNALI ARDS 57.8 /100000 potilasta /vuosi - USA 5 /100000 potilasta/vuosi - FINNALI ARDS Mortaliteetti 44% seurantatutkimuksissa 25-35% interventiotutkimuksissa FINNALI: tehohoidon aikana 22% 1-vuoden kohdalla 51%
Vaikean hengitysvajauksen hoito Supportive care nesterajoitus, hyvä nutritio, source control Keuhkoja suojaava ventilaattorihoito Steroidit Vatsamakuu Inhaloitavat pulmonaalivasodilataattorit Korkeataajuusventilaatio Surfaktantti ECMO
Keuhkoja suojaava ventilaattorihoito ARDS Clinical Trials Network NEJM 2000 VILI ventilator induced lung injury Suojaavan ventilaattorihoidon tavoitteet Kertahengitystilavuus max 6 ml/kg Optimaalinen PEEP Permissiivinen hyperkapnia Pplateau <30 mmhg Golden standard
Steroidit ARDS Keuhkokudoksen inflammaatio Steroideja estämään inflammaatiota? Halpa hoito Helposti saatavilla Käytäntö vaikea kaasujenvaihtohäiriö metyyliprednisoloni 1mg/kg/vrk <14 vrk ARDS alusta
Steinberg et al. ARDS Network. NEJM 2006;354:1671-1684 Tang BM et al. CCM 2009;37:1594-1603 Sessler CN, Gay PC. Respiratory Care 2010;55:43-55
Vatsamakuu Atelektaattisen keuhkokudoksen rekrytointi Kuolleen tilan vähentäminen Korjaa ventilaatio/perfuusio -epäsuhtaa Fessler HE, Talmor DS. Respiratory Care 2010;55:88-99
Happeutuminen paranee osalla potilaista 1/3 ei vastetta hoidolle 2/3 vaihteleva vaste Ei eroa kuolleisuudessa Rescue therapy vaikeassa happeutumishäiriössä Fessler HE, Talmor DS. Respiratory Care 2010;55:88-99
Typpioksidi Selektiivinen pulmonaalivasodilataattori Inaktivoituu verenkierrossa Ei systeemivaikutusta Lääkkeellinen kaasu Vaatii erillisen annostelulaitteiston Hinta ~100 /h
Parantaa happeutumista Ei vaikutusta ennusteeseen Lisää munuaisvaurion riskiä (?) Käyttöä ei suositella ARDS:ssa Siobal MS et al. Respiratory Care 2010;55:144-161
Siobal MS et al. Respiratory Care 2010;55:144-161
Muut pulmonaalivasodilataattorit Inhaloitavat prostasykliinit epoprostenol alprostadiili Iloprost Helppo annostelu ino verrattuna Anti-inflammatorinen & anti-tromboottinen vaikutus Ei tutkimuksia/näyttöä ARDS:n hoidossa Sildenafiili Huonontaa happeutumista Ei käytössä ARDS:n hoidossa
Korkeataajuusventilaatio (HFOV) Erityisventilaattori Hengitystaajuus 3-10 Hz Aktiivinen sisään- ja uloshengitys Säädettäviä suureita amplitudi - CO 2 taajuus - CO 2 sisäänhengitysaika - CO 2 MAP - O 2 F i O2 - O 2
Keuhkoja säästävä ventilaattori Parantaa P/F -suhdetta Vähän haittavaikutuksia Vaatii erillisen ventilaattorin = investoinnin Ei selvää näyttöä hyödyllisyydestä konventionaaliseen hengityskonehoitoon verrattuna Canadian Critical Care Trials Group monikeskustutkimus menossa
Surfaktantti Alveolien pinnan molekyyli 2-tyypin alveolisolut erittävät alentaa alveolin pintajännitystä estää alveolin kasaanpainumista ylläpitää riittävää pinta-alaa kaasujenvaihtoa varten immunologisia vaikutuksia (?) Lipidejä (90%) & proteineja (10%)
Surfaktantti ja mortaliteetti
418 ALI/ARDS-potilasta 40% primaari-ards Standardihoito vs Surfaktantti (sikaperäinen) 600 mg/kg = 30 ml/kg, 3 annosta annostelumenetelmä Tutkimus keskeytetty mortaliteetti kontr. 24.5% vs surfaktantti 28.8% ei eroa alaryhmissä
ECMO - extracorporeal membrane oxygenator Kehitetty sydän-keuhkokoneesta Sisältää pumpun ja kaasujenvaihtajan kierrättää verta vaihtaa kaasuja (O 2 & CO 2 ) Veno-venoosi- ECMO (VV ECMO) Veno-arterielli- ECMO (VA ECMO)
VV ECMO Ottaa veren suuresta laskimosta (vena cava inf/sup) Palauttaa hapetetun veren suureen laskimoon (v.femoralis/v.cava inf/sup) SpO 2 ad 95%
VA ECMO Ottaa veren suuresta laskimosta (vena cava) Palauttaa veren suureen valtimoon (laskeva aorta) SpO 2 ad 100%
ECMO aikuisten hengitysvajauksen hoidossa Idea turvata kaasujenvaihto asettaa keuhkot lepoon FiO 2 0.3-0.4 PEEP 10 Pplateau 20-25 mmhg 1. potilas Hill et al NEJM 1972 Nuori mies, ARDS monivamman seurauksena VA ECMO 3vrk Potilas toipui
Glenfield Hospital, Leichester, UK ECMO vs keuhkoja suojaava ventilaatio Inkluusio 18-65 vuotiaita vaikea happeutumishäiriö Murray score >3, ph <7.2 reversiibeli tauti Ekskluusio hengityskonehoito > 7 päivää kallonsisäinen vuoto / muu este heparinisaatiolle
ECMO-hoito - Glenfield Hospital Konventionaalinen hoito oman alueen sairaala ohjattu käyttämään keuhkoja suojaavaa ventilaatiota Päätemuuttuja kuolema tai vaikea toiminnan vajaus 6 kk kohdalla randomisaatiosta Intention-to-treat Ekonominen analyysi 766 potilasta arvioitu 188 otettu mukaan tutkimukseen
H1N1-epidemia 1.6.-31.8.2009 Seurantatutkimus Australia & Uusi Seelanti ECMO-hoidon kesto 10 (7-15) vrk
H1N1 epidemia Kanadassa 16.4.-21.8.2009 6 potilasta ECMO:ssa 4/6 potilasta toipui
ECMO-indikaatiot Tukholma Oslo Ann Arbor Indikaatio P/F <80 PaO2 <6.7 + FiO2 1.0 > 2h Murray Score >3 Muiden elinten vajaatoiminta Komplianssi >30 ml/ H2O Kontraindikaatio Pitkä hengityskonehoito Hengityskonehoito > 1viikko Luuydinsiirto Terminaalinen syöpä Ikä > 60 vuotta P/F <100 + FiO2 1.0 A-aDO2 > 600 mmhg Transpulmonaalinen shuntti >30% Hengityskonehoito > 10 päivää Ikä > 70 vuotta
ECMO hengitysvajauksen hoidossa Meilahdessa Indikaatiot Meilahdessa SpO2<90% ja FiO2>0.9 ph <7.2 Korkea CO2 Hemodynaaminen instabiliteetti ECMO-hoidosta päättää tehohoitolääkäri sydänkirurgi Potilaita (totaalimäärä keuhko- &sydän-ecmo) 2010-4 kpl 2009-7 kpl 2008-9 kpl 2007 8 kpl 2006 7 kpl
ECMO & H1N1 Meilahdessa H1N1-epidemian aikana 2 potilasta ECMO:ssa hengitysvajauksen vuoksi 18-vuotias mies Goodpasturen sdr 13 vrk ECMO ph 7.04 P/F <90 PaCO 2 19.3 kpa 28 vrk tehohoitoa 2 kk sairaalahoitoa 5 kk sairastumisesta Vointi hyvä FEV 1 54% Diffuusiokapasiteetti 67%
14-vuotias poika Riskitekijöitä obesiteetti astma tupakka H1N1-pneumoniitti ph 7.12 P/F < 90 PaCO 2 14.6 6 vrk ECMO 2 viikkoa tehohoitoa 1 kk sairaalahoitoa 5 kk sairastumisesta vointi hyvä spirometria normaali
Mitä ECMO-hoito maksaa? Pitkittää tehohoitoa CESAR ECMO-ryhmässä kulut x2 konventionaalisen hoidon kulut 47 000 enemmän/ potilas suuri vaihtelu Australia&Uusi Seelanti Higgins AM et al - in press H1N1-epidemian aikana ECMO vs ei-ecmo 112 000 vs 22 000 Pois muilta potilailta?
Kenelle siis ECMO? Hoitoa tulisi harkita Vaikea kaasujenvaihtohäiriö sepsis/raskaus ei esteenä Ei vastetta konventionaaliselle hoidolle Ei estettä antikoagulaatiolle Reversiibeli tauti tai sopiva keuhkonsiirtokandidaatti Ei pitkittynyttä respiraattorihoitoa Ikä < 70 (?)
Mitä tukihoitoja vaikeassa keuhkoinfektiossa? Keuhkoja suojaava ventilaattorihoito - KAIKILLE Steroidit - OSALLE POTILAISTA Vatsamakuu - ÄÄRITILANTEISSA Typpioksidihoito - EI Muut pulmonaalivasodilataattorit - EI Korkeataajuusventilaatio - EHKÄ Surfaktantti - EI ECMO - IF EVERYTHING ELSE FAILS