Anestesia laparoskooppisessa kirurgiassa lapsipotilailla SULAT 30.1.2014 Marika Lahdensuo, anestesiologi HYKS, Lasten- ja Nuortensairaala
Historia Saksalainen Georg Kelling esitteli laparoskopian vuonna 1901 1912 julkaisu diagnostisesta laparo-ja torakoskopiasta (ruotsal. Hans Christian Jacobaeus) 60-70 luvuilla gynekologinen diagnostiikka ja pientoiminpiteet Ensimmäinen laparoskooppinen sappileikkaus vuonna 1985 (Erich Muhe) 80-luvun lopulla operatiivinen laparoskopia yleistyi videoavusteisen tekniikan myötä Aluksi vatsaontelon täyttämiseen kaasulla eli pneumoperitoneumin aikaansaamiseen käytetiin suodatettua ilmaa, sittemmin CO 2 :ia Typpioksiduuli ei soveltunut palamisherkkyyden vuoksi Jalokaasut (helium, argon) liukenevat huonosti vereen ja verenkiertoon joutuessaan aiheuttavat kaasuembolian pienempinä pitoisuuksina kuin CO 2.
Advantages of paediatric laparoscopy Laparoscopy in Children and Infants Ngozi Joy Nwokoma and Thomas Tsang Addenbrooke s Hospital, Cambridge Norfolk and Norwich University Hospital United Kingdom Reduced wound size Reduced wound trauma Less wound infection Less incisional hernia Less wound dehiscence Less wound pain Early mobilisation Less bleeding Less heat loss from tissue Wider field of vision Less postoperative adhesions Less postoperative ileus Earlier return to usual activities Earlier commencement of chemotherapy Less respiratory complications Less risk of thromboembolism Reduction in nerve entrapment
Fysiologiset muutokset Johtuvat vatsaontelon täytöstä hiilidioksidilla eli pneumoperitoneumista ja CO 2 :n imeytymisestä verenkiertoon sekä leikkausasenosta Pneumoperitoneum nostaa intra-abdominaalista painetta suurimmat vaikutukset hengitys-ja verenkiertoelimistöön IAP:n nousu riippuu kaasutäytön määrästä ja vatsaontelon venyvyydestä
Pneumoperitoneum Mahdollistaa kirurgille näkyvyyden vatsaontelon elimiin CO 2 tavallisimmin käytetty kaasu CO 2 täyttö tapahtuu Veressin neulan avulla Volyymi, jota käytetään on paljon pienempi lapsilla kuin aikuisilla (aikuinen 2,5-5l, lapsi 10 kg 0,9l) Sallittu IAP nousu 5-8 mmhg neonaateilla, 10-12 mmhg imeväisillä ja alle 15 mmhg muilla lapsilla
Pneumoperitoneumin vaikutukset Journal of the Indian Assosiation of Pediatric Surgeons: 11-Nov-2010; vol15; p 122-128 Pediatric laparoscopy: Facts and factitious claims
Vaikutukset ilmatiehen Laparoskooppinen kirurgia yleensä vaatii intubaation ilmatien hallintaan Pneumoperitoneum ja Trendelenburgin asento saattaa aiheuttaa putken painumisen syvemmälle trakeasta bronkukseen Kuffillinen intubaatioputki estää ilmavuotoa Jos FiO 2 tarve nousee, tarkista putken paikka auskultoiden
Vaikutukset hengityselimistöön Makuulla toiminnalinen jäännöstilavuus FRC laskee, Trendelenburg asento lisää FRC laskua FRC voi laskea alle keuhkojen sulkeutumistilavuuden (closing volume) atelektaasit ventilaatioperfuusio epäsuhta happeutuminen huonontuu IAP:n noususta johtuen pallean liike heikkenee, pallea kohoaa (1-3 cm) pienet ilmatiet sulkeutuvat aikaisin huippuilmatiepaine kasvaa keuhkojen ja rintakehän komplianssi pienenee
Paediatr Anaesth. 1998;8(1):25-9. Lung compliance during laparoscopic surgery in paediatric patients. Manner T, Aantaa R, Alanen M. 10 potilasta, ikä 1-15 v laparoskooppisessa operaatiossa Trendelenburgin asento laski 17% keuhkokomplianssia CO 2 täytön jälkeen (IAP 12 mmhg) keuhkokomplianssin kokonaislasku ad 27%:ia Trendelenburgin asento: huippuilmatiepaine nousi 19% CO 2 täyttö ja Trendelenburg yhdessä nosti ilmatiepainetta ad 32% et CO 2 nousu 4,3 kpa 5,4 kpa (ei muutoksia ventilaattorisäätöihin)
Hiilidioksidi Absorboituu peritoneumin ja vuotokohtien läpi (eniten kaasutäytön alussa) Absorboituu sitä enemmän mitä korkeampi on IAP Jos minuuttiventilaatiota ei nosteta 25-30%:ia, hiilidioksidin pitoisuus veressä nousee hyperkarbia ja respiratorinen asidoosi
Paediatr Anaesth. 2003 Nov;13(9):785-9. The effect of insufflation pressure on pulmonary mechanics in infants during laparoscopic surgical procedures. Bannister CF, Brosius KK, Wulkan M. 19 potilasta ASA I-II alle 1 v Ventilaatio 10-15 ml/kg (riittävä kertatilavuus) normokarbian saavuttamiseksi (et CO 2 4,6-5,8) Maksimaalinen CO 2 täyttöpaine 12 mmhg < 5kg ja 15mmHg >5kg Maksimitäyttöpaineella huippuilmatiepaine nousi 18%, kertavolyymi laski 33%, et CO 2 nousi 13%, dynaaminen komplianssi laski 48% ja saturaatio laski 41%:lla Yli 90% lapsista tarvitsi vähintään yhden ventilaattorisäädön säilyttääkseen kertatilavuutensa ja normokarbian
Vaikutukset verenkiertoon IAP nousu Leikkausasento: Trendelenburg/anti- Trendelenburg CO 2 imeytyminen verenkiertoon
Vaikutukset verenkiertoon Äkillinen IAP nousu CO 2 täytön yhteydessä saattaa aiheuttaa peritoneaaliärsytyksen ja johtaa vagaaliseen heijasteeseen bradykardiaan tai asystoleen IAP maltillinen nousu <10 mmhg abdominaalilaskimot tyhjentyvät venapaluu lisääntyy ja sydämen minuuttitilavuus (CO) saattaa nousta IAP nousu yli 10 mmhg venapaluu heikkenee (vena cava inf. kompressio) minuuttitilavuuden lasku
Vaikutukset verenkiertoon Sydämen jälkikuorma kasvaa minuuttitilavuus laskee Systeeminen verenkierron vastus (SVR) nousee ad 65% Keuhkoverenkierron vastus (PVR) nousee ad 90% SVR ja PRV muutokset katekolamiinien ja vasopressiinin välittämiä Intratorakaalisen paineen noustessa nousee sydämen oikean eteisen paine nousee CVP nousee (huom! seurattava trendikuvaajana)
Vaikutukset verenkiertoon Trendelenburg: venapaluu lisääntyy esikuorma kasvaa minuuttitilavuus nousee Anti-Trendelenburg: venapaluu vähenee esikuorma vähenee minuuttitilavuus laskee Hyperkapnia ja liian pinnallinen anestesia altistaa takykardialle ja takyarytmioille
J Pediatr Surg. 2011 May;46(5):859-62. Outcomes in children with hypoplastic left heart syndrome undergoing open fundoplication. Garey CL, Laituri CA, Aguayo P, O'Brien JE, Sharp RJ, St Peter SD, Ostlie DJ. Tutkimuksen tarkoitus oli arvioida HLHS potilaiden selviytymistä muusta kuin kardiokirurgiasta Retrospektiivinen katsaus: avoin fundoplikaatio HLHS potilaalle 1990-2009 Operaatio tehtiin ensimmäisen sydänoperaation Norwoodin jälkeen 39 potilasta, joista 2 instabiileja leikkauksen aikana. Yhdelle tuli pulmonaali hypertensiivinen kriisi, potilas tarvitsi ECMO-hoitoa 2 kuolemaa (4%) 30 päivän seurannan aikana 9 potilasta (23%) kuoli seuranta-ajan aikana ennen toista sydänleikkaustaan Pitkittynyt mekaaninen ventilaatio (yli 30 vrk) 6 potilasta (15%) NEC 5 potilasta (13%) Sepsis 4 potilasta (10%) Huolellinen riskiarvio operaation suhteen!
J Pediatr Surg. 2007 Jun;42(6):1118-21. Outcomes after laparoscopic surgery in neonates with hypoplastic heart left heart syndrome. SlaterB,Rangel S, Ramamoorthy C, Abrajano C, Albanese CT. Tarkoitus oli esittää suurin sarja laparoskooppisia operaatioita, jotka on tehty HLHS potilaille Yksi keskus, retrospektiivinen tutkimus 9/2002-3/2005 12 potilasta, yhteensä 13 operaatiota Potilaista 9:lle oli tehty Norwoodin operaatio ja 3:lle bidirektionaalinen Glenn Kaikki anestesiat hoiti lasten sydänanestesiologi Post.op. komplikaatiot: gastrostooman seudun selluliitti (3), suoliokluusio (1), gastrostooman seudun selluliitti ja virtsatietulehdus (1), streptokokkisepsis gastrostooman asennuksen jälkeen (1), ei kuolleisuutta ECHO:ssa ei todettu hyytymiä postoperatiivisesti Todettiin, että laparoskopiaa voidaan toteuttaa turvallisesti HLHS potilailla, vaatii kokeneen lasten sydänanestesiologin ja tiimin
Journal of Pediatric Surgery (2012) 47, 1084-1088 Laparoscopic surgery in children with congenital heart disease Lauren A. Gillory a, Michael L. Megison a, Carroll M. Harmon a, Mike K. Chen a, Scott Anderson a, Albert J. Chong b, Beverly E. Chaignaud a, Elizabeth A. Beierle a, Tutkimuksen tarkoitus oli selvittää laparoskooppisen kirurgian lopputulema potilailla, joilla on synnynnäinen sydänvika Retrospektiivinen yksikeskustutkimus, potilaiden ikä alle 5v Yli 10 vuoden ajan, 111 potilasta, 121 laparoskooppista toiminpidettä Mediaani-ikä 2,5 kk (87%) Sydänvikana: persistoiva ductus, VSD, ASD, CoA, TOF, persistoiva foramen ovale, HLHS, pulmonaalihypertensio... Toiminpiteet: laparoskooppinen gastrostooma 101, avoin 28, laparoskooppinen fundoplikaatio 56, avoin 16, laparoskooppinen pyloromyotomia 56, avoin 1 Lopputulema : ei merkittävää eroa kuolleisuudessa 30 vrk seurannassa yksi- ja kaksikammiosydämisten kohdalla. Synnynnäinen sydänvika ei ole laparoskopian kontraindikaatio. Vaatii kokeneen lasten sydänanestesiologin, lasten kirurgin ja koko tiimin
Lastenklinikalla sydänvikaiset lapset Korjatuille sydänvikaisille lapsille on tehty laparoskopiaa ongelmitta Shunttaaville sydänviolle, joissa oikovirtausreitti auki (ASD, VSD, aukioleva ductus) ei pääsääntöisesti laparoskopiaa Yksikammioisille ja pulmonaalihypertensio potilaille ei ole tehty laparoskopiaa
Vaikutukset munuaisiin ja nesteen tarpeeseen Koholla oleva IAP vähentää munuaisten verenvirtausta ja glomerulusten filtraatiota ja virtsan tuotantoa 88% alle 1 vuotiaista ja 33% vanhemmista lapsista on anurisia tai oligurisia laparoskopian jälkeen useiden tuntien ajan. Ohimenevä oliguria ei ole merkki munuaisten vajaatoiminnasta Haihtuminen vähäistä, nesteytyksen tarve pienempi kuin avoleikkauksessa
Vaikutukset neurologiaan IAP nousu, systeemisen verenkierron vastuksen (SVR) nousu, hyperkapnia sekä Trendelenburgin asento (laskimopaluu heikkenee aivoista, verisuonet laajenee) nostavat merkittävästi kallonsisäistä painetta Sydämen minuuttitilavuuden lasku laskee aivojen perfuusiopainetta Ventrikuloperitoneeali shuntti potilaan kohdalla konsultaatio kirurgin-neurokirurgin ja anestesiologin kesken
Journal of Pediatric Surgery Volume 35, Issue 7, July 2000, Pages 1104 1105 Laparoscopic surgery in children with ventriculoperitoneal shunts David H. Walker, Jacob C. Langer 10 lasta, jolla ventrikuloperitoneaalinen shuntti Ikä 16 kk-16v Laparoskooppinen operaatio, CO 2 täyttö 10-15mmHg Kolmella komplikaatio, joka ei liittynyt shunttiin Post-op ei yhtään shuntin toimintahäiriötä
Lämpötalous Pienempi lämmönhukka kuin avoleikkauksessa Hypotermiaa voidaan välttää lämmittämällä täyttökaasua tai pitämällä täyttönopeus pienempänä kuin 2l/min
Kalfa N, Hossein Allal H, Olivier Raux O, et al. Tolerance of laparoscopy and thoracoscopy in neonates. Pediatrics 2005;116;e785-e791.
Kipu Aiheutuu peritoneumin nopeasta venytyksestä Sisäelinten manipulaatiosta, verisuonten ja palleahermon ärsytyksetä ja venytyksestä Jäänös hiilidioksiditäytöstä Tulehdus välittäjäaineista Lapsilla vähemmän hartiakipua kuin aikuisilla
A Single-Blinded, Randomized Comparison of Laparoscopic Versus Open Hernia Repair in Children Antti I. Koivusalo, MD, PhDa, Reijo Korpela, MDb, Kari Wirtavuori, MDb, Satu Piiparinen, RNb, Risto J. Rintala, MD, PhDa, Mikko P. Pakarinen, MD, PhDa Sections of apediatric Surgery and bpediatric Anesthesiology, Hospital for Children and Adolescents, University of Helsinki, Helsinki, Finland Päiväkirurgiassa 4 kk-16v nivustyrä operaatio Laparoskopia 47 Avoin 42 Kipua enemmän laparoskooppisessa ryhmässä Ero merkittävä: laparoskooppisessa ryhmässä 79% tarvitsi fentanylia (1ug/kg) post.op. kivun hoitoon, avoimen operaation ryhmässä 42% tarvitsi fentanylia post.op. kivun hoitoon Laparoskoopisessa ryhmässä 2 tai enemmän kuin 2 annosta fentanylia tarvitsi 34% potilaista, avoimesssa ryhmässä 10%
Kivunhoito Paikallispuudute tähystysporttien seutuun Parasetamol N-SAID Tarvittaessa opiaatti
Neonataali potilaan haasteet Erityisen herkkiä kaasuembolialle verenkierron adaptaatiovaiheessa (kestää noin 8 vkon ajan) Hypovolemia, asidoosi, hypotermia ja pinnallinen anestesia voivat johtaa pulmonaalipaineiden nousuun sikiöaikaiset oikovirtausreitit voivat aueta Kaasuembolia voi päätyä laskimoverenkiertoon napalaskimon kautta ja laskimotiehyen (ductus venosus) kautta Systeemikiertoon pääsy auki olevan foramen ovalen tai valtimotiehyen (ductus arteriosus) kautta
Kaasuembolia Vaikutukset verenkiertoon riippuvat kaasun määrästä, verenkiertoon vapautumisen nopeudesta, anatomisista erityispiirteistä sekä hemodynamiikasta Pulmonaaliarterian paine nousee, oikean puolen vajaatoiminta, vasemman puolen täyttöpaineet laskevat Oikean puolen totaalinen pettäminen voi johtua ilmalukosta oikeassa eteisessä ja johtaa elvytystilanteeseen
Paediatr Anaesth. 2013 May;23(5):457-9. doi: 10.1111/pan.12146. Epub 2013 Mar 21. Pneumoperitoneum for neonatal laparoscopy: how safe is it? Olsen M, Avery N, Khurana S, Laing R. Täysiaikaisena syntynyt H37 poika, sp 3,14 kg, antenataali dg: duodenaaliatresia Mekoniumaspiraatio intubaatio, op 3 vrk iässä Echo:ssa. ductus arteriosus, vasemmalta oikealle virtaus, persistoiva foramen ovale Kaasutäytön yhteydessä äkillinen et CO 2 lasku ja käyrän häviäminen, syanoosi ja PEA kaasutäytön poisto ja elvytys 20min pulssi Rintakehän ja vatsan rtg:ssä epäilyttävää ilmaa vena portae systeemissä 12 vrk myöhemmin duodenoduodenostomia Potilas toipui täysin, 19 kk iässä ikätasolla
Laparoskopian komplikaatiot Vasovagaalinen kollapsi johtuen nopeasta kaasutäytöstä/ vatsakalvoärsytyksestä hidas kaasutäyttö, antikolinergi Subcutaaniemfyseema pneumomediastinum, pneumothorax Kaasuembolia (suuri embolia etco 2 raju lasku) Suoliperforaatio Parenkyymielinvaurio Verenvuoto
Complications of paediatric laparoscopy Laparoscopy in Children and Infants Ngozi Joy Nwokoma and Thomas Tsang Addenbrooke s Hospital, Cambridge Norfolk and Norwich University Hospital United Kingdom Visceral injury Bladder injury Bleeding Shoulder tip pain Vascular injury Conversion to open procedure Pneumothorax Wound infection Port site hernia Renal impairment Adhesive Intestinal obstruction Intra-abdominal abscesses Port site recurrence of malignancy Gas embolism Gastric volvulus
Vasta-aiheet Koholla oleva ICP Aivovammapotilas Pulmonaalihypertensio UVH (=yksikammioinen sydän) Kohonnut silmänpaine Epävakaa hemodynamiikka Valmiiksi huono verenkierto vatsaontelon elimissä
Käytäntö Normaali pre-operatiivinen arvio Esilääke Antikolinergi Anesteetit: ei ilokaasua, ei halotania Hyvä relaksaatio Intubaatio/ LMA Suumahaletku mahan tyhjentämiseksi Monitorointi: EKG, SpO2, RR, etco 2, entropia, NMT Operaation lopuksi CO 2 :n poisto Kipulääkkeet + paikallispuudutus PONV-profylaksia Relaksaation kumoaminen
Kiitos!