Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014

Oulunkaaren potilasturvallisuussuunnitelma 2013-2014 Potilasturvallisuustyöryhmä 3.12.2012 Palvelutuotantolautakunta xx 20.2.2013

Sisällysluettelo 1. Johdanto...3 2. Oulunkaaren organisaatio...4 3. Potilasturvallisuuden lähtökohdat...4 4. Avoin turvallisuuskulttuuri...5 5. Oulunkaaren potilasturvallisuusjärjestelmä ja vastuutoimijat...6 6. Potilasturvallisuuden seurantajärjestelmät...9 6.1 Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä (HaiPro)...9 6.2. HILMO...9 6.3. Muistutus... 10 6.4. Kantelu... 10 6.5. Potilasasiamies, sosiaaliasiamies ja potilasvahingot... 10 6.6. Asiakaspalautejärjestelmä ja tiedottaminen... 11 6.7. Lääkkeiden haittavaikutuksista ilmoittaminen... 11 6.8 Rokotuksien haittavaikutuksista ilmoittaminen... 11 6.9 Laitteiden aiheuttamista vaaratilanteista ilmoittaminen... 12 6.10. Säteilyturvallisuuteen liittyvistä haittatapahtumista ilmoittaminen... 12 6.11 Infektioiden ilmoittaminen... 12 6.12 Yhteenveto potilasturvallisuuden indikaattoreista ja seurantamenettelystä... 13 7 Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen... 14 7.1 Potilaan ja läheisten osallistuminen... 14 7.2. Vaaratapahtumasta oppiminen... 15 7.3. Lääkehoito... 15 7.4 Laiteturvallisuus... 15 7.5. Säteilyturvallisuus... 16 7.6 Tarkistuslistat... 16 7.7 Infektioiden torjunta... 17 7.8 Perehdyttäminen ja koulutus... 17 7.9 Muita potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyviä keinoja... 18 8 Alueellinen yhteistyö... 19 9 Potilasturvallisuuden painopistealueet 2013-2014 (alustava)... 20 2

1. Johdanto Kaikkien terveydenhuollon toimintayksiköiden tulee laatia potilasturvallisuussuunnitelma, jotta potilaan hoitoon liittyvät virheet ja erehdykset saadaan mahdollisimman vähäisiksi. (Terveydenhuoltolaki 8 ). Kansainvälisten tutkimusten mukaan keskimäärin joka kymmenennen sairaalahoitoon otetun potilaan hoidossa tapahtuu poikkeava tapahtuma, joka johtaa tai olisi saattanut johtaa potilaan saamaan haittaan. Joka sadannen potilaan kohdalla haitta on vakava. Noin puolet näistä haitoista olisi voitu estää. Suomessa arvioidaan haittatapahtumiin liittyvien kuolemien määrä olevan 700-1700 kuolemaa vuodessa, mikä on huomattavasti enemmän kuin esimerkiksi liikenneonnettomuuksissa tapahtuvien kuolemien määrä. Yleisimpiä haittatapahtumia ovat hoitoon liittyvät infektiot, väärä tai viivästynyt diagnoosi, lääkitysvirhe, kirurginen virhe, laitevirhe ja inhimillinen virhe. Potilasturvallisuussuunnitelma on dokumentti, jolla terveydenhuollon toimintayksikkö määrittelee omalta osaltaan potilasturvallisuuteen kuuluvien asioiden täytäntöönpanosta. Potilasturvallisuussuunnitelma on jokaisen terveydenhuollon toimintayksikön oma dokumentti, joka kuvaa potilasturvallisuusjärjestelmän ko. yksikössä. Suunnitelmassa kuvataan se rakenne, jolla potilasturvallisuutta johdetaan ja toteutetaan yksikössä. Potilasturvallisuusjärjestelmän tarkoituksena on myös tunnistaa, arvioida ja kontrolloida potilasturvallisuuden riskejä organisaatiossa. Suunnitelman tulee sisältää yksityiskohtaiset kuvaukset yhdenmukaisesti noudatettavista menettelytavoista potilasturvallisuuden varmistamiseksi ja edistämiseksi. Potilasturvallisuussuunnitelmassa mm. nimetään potilasturvallisuudesta vastaavat henkilöt yksikössä, kuvataan vaaratapahtumien kirjaamiskäytäntö, sekä kirjataan suunnitelma, jolla potilasturvallisuuskulttuuria lähdetään yksikössä viemään eteenpäin. 3

2. Oulunkaaren organisaatio Oulunkaaren kuntayhtymän perustehtävänä on järjestää ja tuottaa sosiaali- ja terveydenhuollon lakisääteisiä palveluja Oulunkaaren kuntien asukkaille. Sosiaali- ja terveyspalvelut on organisoitu perhe-, terveys- ja vanhuspalvelualoina, joissa jokaisessa on oma palvelujohtaja. Palvelualat on jaoteltu tehtävien mukaisiksi toimintayksiköiksi (ks. kuva alla). Kuvio 1. Oulunkaaren organisaatio 3. Potilasturvallisuuden lähtökohdat Potilasturvallisuus muodostuu hoidon/hoitoprosessien turvallisuudesta, lääkehoidon turvallisuudesta ja laiteturvallisuudesta. Siihen vaikuttaa hoidon fyysinen ympäristö, toimintaprosessit ja tavat, tiedonkulku ja dokumentointi. Hoito on turvallista silloin, kun siitä ei koidu vaaraa potilaalle vahingon, erehdyksen tai unohduksen vuoksi. Tämä edellyttää inhimillisten tekijöiden hallintaa. Systeemilähtöisellä potilasturvallisuudella tarkoitetaan sitä kokonaisuutta, miten hoitoyksikössä potilasturvallisuuden riskejä ja vaaratilanteita ennakoidaan ja estetään. Systeemilähtöisyydellä tarkoitetaan myös sitä, 4

että vaikka yksilö tekee virheen, korjattava asia on järjestelmässä. Jos järjestelmää ei korjata, virhe tulee toistumaan. Hyvä potilasturvallisuus edellyttää organisaatiolta avointa ja syyllistämätöntä turvallisuuskulttuuria, johdon sitoutumista sekä koko henkilöstön osallistumista potilasturvallisuuden edistämiseen. Organisaatiolla tulee olla kattava vaaratapahtumien ilmoitus- ja käsittelyjärjestelmä, joka tuottaa jatkuvaa tietoa potilasturvallisuuden tilanteesta johdon ja henkilökunnan käyttöön. Myös potilaiden ja omaisten osallisuudesta potilasturvallisuuteen on huolehdittava. 4. Avoin turvallisuuskulttuuri Turvallisuuskulttuuri on yksilöiden ja yhteisön tapa toimia aina siten, että varmistetaan potilaiden saaman hoidon turvallisuus. Turvallisuuskulttuuria vahvistamalla vähennetään hoitoon liittyviä riskejä ja potilaille hoidon aikana aiheutuvia haittoja. Tämä edellyttää sitä, että kaikki organisaatiossa toimivat työntekijät ja johto ottavat yhdessä vastuun potilasturvallisuudesta ja puuttuvat turvattomaan toimintaan. Avoimuus on tärkeää, tehdyt virheet pitää nostaa esiin ja niistä ilmoittamista pidetään kunnia-asiana sosiaali- ja terveydenhuollon yksikössä. Tehtyjen virheiden käsittely nähdään oppimistapahtumana, jolla estetään vastaavat virheet tulevaisuudessa. Missään tapauksessa vaaratilanteiden ja virheiden käsittelyn ei tule syyllistää virheen tekijää. Inhimillisessä työskentelyssä virheitä tapahtuu väistämättä, mutta niiden määrä pyritään pitämään mahdollisimman alhaisena. Etenkin toistuviin virheisiin kiinnitetään erityistä huomiota, koska ne ovat usein merkki hoitoprosessissa olevasta epäkohdasta. Potilasturvallisuus on Oulunkaarella tärkeä arvo, joka otetaan huomioon kaikessa päätöksenteossa ja päivittäisessä toiminnassa. Turvallisuus ilmenee säännöllisesti yksikön käytännöissä, dokumenteissa, keskusteluissa ym. positiivisena, merkityksellisenä asiana koko organisaatiolle. Oulunkaaren kuntayhtymässä johto ja työntekijät pitävät turvallista toimintaa oikeana ja hienona asiana kaikilla palvelualueilla. Esimiesten toimesta huolehditaan siitä, että virheen tehnyttä työntekijää tuetaan riittävästi. Potilasturvallisuutta kehitetään jatkuvasti terveydenhuollon ja sosiaalihuollon sekä erikoissairaanhoidon välisessä yhteistyössä 5

Kuvio 2. Potilasturvallisuuden keskeiset käsitteet (Rohto 2006) 5. Oulunkaaren potilasturvallisuusjärjestelmä ja vastuutoimijat Potilasturvallisuusjärjestelmä on kokonaisuus, joka koostuu organisaatiossa tapahtuvasta potilasturvallisuuden seurannasta, raportoinnista, vastuualueista ja kehittämisestä. Potilasturvallisuuden kehittäminen perustuu johdon, työyksiköiden ja työntekijöiden jatkuvaan ja tiiviiseen yhteistyöhön. Oulunkaaren potilasturvallisuusjärjestelmän päämääränä on, että kaikki organisaatiossa tapahtuvat vaaratilanteet nostetaan esille ja käsitellään vähintään työyksikkötasolla. Pitkän tähtäimen tavoite on vaaratilanteiden määrän väheneminen. Järjestelmän käyttöönoton ensimmäisinä vuosina tätä on vaikea arvioida, koska ensin pitää luoda toimintakulttuuri, jossa kaikista vaaratilanteista ilmoitetaan. Nykyisin ilmoittaminen ei ole vielä aukotonta. 6

Palvelutuotantolautakunta hyväksyy potilasturvallisuussuunnitelman ja vastaa siitä, että toimintaan varatut resurssit ja edellytykset riittävät hyvään hoitoon ja potilasturvallisuuteen. Kuntayhtymän johtajalla on kokonaisvastuu potilasturvallisuudesta ja hoidon laadusta. Hän vastaa yhdenmukaisesta toiminnasta ja potilasturvallisuuden toteutumisesta koko organisaatiossa. Kuntayhtymän johtaja ottaa potilasturvallisuusasiat säännöllisesti käsittelyyn palvelutuotantolautakunnassa ja johtoryhmässä. Palvelujohtajat vastaavat potilasturvallisuudesta omalla palvelualoillaan ja seuraavat sitä säännöllisesti. Palvelujohtajat varmistavat, että työmenetelmät ja palveluprosessit eivät vaaranna potilasturvallisuutta. He huolehtivat myös, että potilasturvallisuus on huomioitu kaikessa päätöksenteossa, ostopalveluiden ja laitteiden hankinnassa. Terveyspalvelujohtaja toimii myös johtavana lääkärinä ja vastaa siitä, että hoidossa noudatetaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä ja valtakunnallisia Käypä hoito suosituksia. Hän myös huolehtii siitä, että lääkärit toimivat potilasturvallisuutta edistävästi. Kehitysjohtaja huolehtii omalta osaltaan laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmien integroimisesta sekä potilasturvallisuuden huomioimisesta osana organisaation suunnittelua, raportointia ja kehittämistä. Palveluesimiesten tehtävinä ovat toiminnan sujuvuuden varmistaminen, seuranta ja kehittäminen. Palveluesimiehet seuraavat oman yksikkönsä vaaratapahtumia ja ohjaavat niiden käsittelyä ja raportointia sekä potilasturvallisuustoiminnan kehittämistä. He ylläpitävät työyksikössä avointa keskustelua potilasturvallisuudesta tukien syyllistämättömän ilmapiirin kehittymistä ja pitävät säännöllisesti potilasturvallisuusasiat esillä työpaikkakokouksissa. He myös huolehtivat aktiivisesti potilasturvallisuuden varmistamisesta mm. rekrytoinnin yhteydessä, perehdytyksestä huolehtimalla, oikeiden työmenetelmien, laitteiden käytön ja lääkehuollon varmistamisella. Palveluesimiehet huolehtivat oman yksikön potilasturvallisuusriskien kartoittamisesta ja potilasturvallisuussuunnitelman tekemisestä ja päivittämisestä yhdessä potilasturvallisuusvastaavan kanssa. Potilasturvallisuus- ja HaiPro koordinaattori vastaa potilasturvallisuuden seurannasta ja kehittämisestä ja toimii asiantuntijana koko Oulunkaaren sosiaali- ja terveyspalveluiden alueella. Hän seuraa myös valtakunnallista ja alueellista potilasturvallisuustoimintaa, osallistuu alueellisiin ja valtakunnallisiin potilasturvallisuuskoulutuksiin ja -kokouksiin. Potilasturvallisuuskoordinaattori raportoi puolen vuoden välein HaiPro ilmoituksista potilasturvallisuustyöryhmälle ja johtoryhmälle sekä huolehtii, että raportti on myös henkilöstön käytössä Oulunkaaren intranetissä. Hän vastaa myös potilasturvallisuussuunnitelman päivittämisestä ja 7

ohjeistaa tarvittaessa potilasturvallisuutta edistäviä toimenpiteitä organisaatiossa. Potilasturvallisuuskoordinaattori toimii potilasturvallisuustyöryhmän vetäjänä. Terveydenhuollon koordinaattori vastaa omalta osaltaan terveyspalveluiden hoitotyön potilasturvallisuudesta ja sen kehittämisestä. Hän osallistuu potilasturvallisuuden seurantatiedon arviointiin ja ohjaa tarvittavia kehittämis- ja muutostoimenpiteitä. Potilasturvallisuustyöryhmä seuraa potilasturvallisuuden toteutumista ja laatii vuosittain toimintasuunnitelmat sen kehittämiseksi. Työryhmään kuuluvat edustajat perhepalveluista, terveyspalveluista ja vanhuspalveluista, potilasturvallisuuskoordinaattori ja terveydenhuollon koordinaattori. Potilasturvallisuusvastaavat on nimetty jokaiseen sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksikköön. Heidän tehtävänä on tuoda viestiä potilasturvallisuuden toteutumisesta käytännön työssä ja kehittää aktiivisesti potilasturvallisuutta omassa yksikössään. Potilasturvallisuusvastaavat huolehtivat oman yksikön potilasturvallisuusriskien kartoittamisesta ja potilassuunnitelman tekemisestä ja päivittämisestä yhdessä palveluesimiehen kanssa. Palveluesimies voi myös itse olla potilasturvallisuusvastaava. Vuodeosastoilla, asumis- ja hoivayksiköissä sekä kotihoidossa voi olla myös erikseen infektiovastaava, lääkevastaava ja laitevastaava, jotka toimivat asiantuntijoina näillä toimialoilla. Henkilöstön vastuu ja rooli potilasturvallisuuden varmistamisessa on kaikkein tärkein. Jokaisen työntekijän velvollisuus on ilmoittaa tapahtuneista vaaratilanteista ja kehittää sekä omaa että työyksikön osaamista potilasturvallisuusasioissa. Potilasturvallisuusosaamista ylläpidetään mm. osallistumalla TUKU (turvallisuuskulttuuri) -kyselyihin ja potilasturvallisuuskartoituksiin, ottamalla selvää valtakunnallisista ja oman työyksikön potilasturvallisuuteen liittyvistä ohjeista, osallistumalla koulutuksiin ja pitämällä potilasturvallisuutta aktiivisesti keskustelun aiheena omassa yksikössä. Henkilöstöllä on tärkeä merkitys potilaiden ja omaisten tiedottamisesta ja osallistamisessa potilasturvallisuustyöhön. Henkilöstö osallistuu oman työyksikön vaaratapahtumien käsittelyyn, niistä aiheutuvien toimenpiteiden suunnitteluun ja toteuttamiseen sekä yksikön potilasturvallisuussuunnitelman tekemiseen. 8

6. Potilasturvallisuuden seurantajärjestelmät 6.1 Vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä (HaiPro) Terveydenhuollon vaaratapahtumien raportoinnin yhtenä tavoitteen on saada mahdollisimman kattavasti esiin yksikössä esiintyvät vaaratilanteet ja - tapahtumat. Tietojen avulla on mahdollista tunnistaa tekijöitä, joihin varautumalla tai jotka poistamalla voidaan tapahtumien toistuminen estää. Oulunkaaren yksiköissä on käytössä HaiPro- ohjelma, jolla voidaan ilmoittaa hoitotyössä tapahtuneet haitta- ja vaaratapahtumat nimettömänä. Jokaisen työntekijän on osattava ilmoituksen tekeminen ja ilmoitusten käsittely tulee olla ohjeistettua ja suunnitelmallista. Järjestelmään ilmoitetut vaaratapahtumat käsitellään säännöllisesti yksiköiden palavereissa. Ilmoitusten perusteella yksikössä tehdään esimiehen johdolla kehittämissuunnitelmia, joiden avulla pyritään ehkäisemään samojen virheiden toistuminen uudestaan. Haittatapahtuma- ja läheltä pititapahtumien määrästä ja laadusta koostetaan puolivuosittain raportti, joka saatetaan tiedoksi työntekijöille ja johdolle. Johtoryhmä käsittelee raportin ja ohjeistaa tarvittaessa siitä aiheutuvia toimenpiteitä. HaiPro raportit ovat työntekijöiden nähtävissä Oulunkaaren intranet sivuilla (palvelualakohtainen erittely raportissa). 6.2. HILMO Terveyshaittaan johtavista vaaratapahtumista ilmoitetaan myös sairaaloiden hoitoilmoitus -järjestelmään (HILMO). HILMO järjestelmään kirjataan komplikaatiodiagnoosi, haittavaikutuksen tyyppi sekä mahdollisesti aiheutuvat uusintatoimenpiteet. Lisäksi järjestelmään kirjataan hoidon haittavaikutus. Hoitoilmoitusrekisterin tiedonkeruussa hoidon haittavaikutuksella tarkoitetaan terveydenhuollon ammattihenkilön antamaan hoitoon tai suorittamaan toimenpiteeseen liittyvää odottamatonta seuraamusta, joka aiheuttaa keskimäärin odotettavissa olevaan hoidon tulokseen verrattuna objektiivista haittaa potilaalle, hoidon keston pidentymistä tai lisääntyneitä hoitokustannuksia. HILMO ilmoitusten määrä ja laatu kirjataan puolen vuoden välein Oulunkaaren intrassa olevaan raporttipohjaan. 9

6.3. Muistutus Hoitoonsa tai siihen liittyvään kohteluunsa tyytymätön potilas tai hänen omaisensa voi tehdä asiasta kirjallisen muistutuksen hoitopaikkansa terveydenhuollosta vastaavalle johtajalle. Ennen muistutuksen tekemistä asia kannattaa yrittää selvittää potilasta hoitaneiden henkilöiden kanssa. Usein asiat ratkeavat keskustelun avulla, eikä muita toimenpiteitä tarvita. Muistutuksen voi tehdä vapaamuotoisesti tai toimintayksikön muistutuslomakkeella. Muistutus on potilaan tai hänen omaisensa lakisääteinen oikeus, ja terveydenhuollosta vastaavan johtajan on vastattava siihen kirjallisesti kohtuullisessa ajassa, yleensä noin kuukaudessa. Vastauksesta on käytävä ilmi, miten muistutus on selvitetty hoitopaikassa ja mihin toimenpiteisiin se on mahdollisesti johtanut. Muistutusten määrä ja laatu kirjataan puolen vuoden välein Oulunkaaren intrassa olevaan raporttipohjaan. 6.4. Kantelu Potilaalla tai hänen omaisellaan on oikeus kannella, jos hän on tyytymätön terveydenhuollossa saatuun hoitoon tai kohteluun. Terveydenhuoltoa koskeva kantelu tehdään joko aluehallintovirastoon tai Valviraan vapaamuotoisesti tai kantelulomakkeella. Kantelun voi tehdä, vaikka olisi jo tehnyt hoidostaan muistutuksen hoitopaikkaan tai potilasvahinkoepäilyn vuoksi tehnyt hakemuksen Potilasvakuutuskeskukselle. Kantelua ei yleensä tutkita, jos tapahtumista on aikaa yli viisi vuotta. Kantelu tehdään Valviraan silloin, kun hoitovirhe-epäily koskee hoidossa menehtyneen tai vaikeasti vammautuneen potilaan hoitoa. Muut hoitoa koskevat kantelut tehdään siihen aluehallintovirastoon, jonka alueella potilas on ollut hoidettavana. Tarvittaessa viranomaiset siirtävät kantelut sovitun työnjaon mukaisesti asianmukaiseen käsittelypaikkaan. Siirrosta ilmoitetaan kantelijalle. Kantelujen määrä ja laatu kirjataan puolen vuoden välein Oulunkaaren intrassa olevaan raporttipohjaan. 6.5. Potilasasiamies, sosiaaliasiamies ja potilasvahingot Jokaisella hoitopaikalla pitää olla nimettynä potilasasiamies, jonka tehtävänä on valvoa potilaiden etua. Potilasasiamies voi neuvoa ja auttaa asioiden selvittämisessä hoitopaikassa tai avustaa potilasvahinkoilmoituksen, muistutuksen tai kantelun tekemisessä. Sosiaaliasiamies toimii vastaavissa tehtävissä sosiaalitoimen asiakasasioissa. Oulunkaaressa tapahtuneiden potilasvahinkojen ilmoitusten määrä ja laatu kirjataan puolen vuoden välein Oulunkaaren intrassa olevaan raporttipohjaan. 10

6.6. Asiakaspalautejärjestelmä ja tiedottaminen Potilaille ja hänen läheisilleen annetaan mahdollisuus antaa palautetta turvallisuuspuutteista ja saada niistä tarvittaessa selvityksen. Palautetta voi antaa suoraan henkilökunnalle, kirjallisesti palautelaatikoihin tai Oulunkaaren internet sivujen kautta, josta palaute ohjautuu sitä koskevaan yksikköön. Potilasturvallisuuteen liittyvien palautteiden määrä ja laatu kirjataan puolen vuoden välein Oulunkaaren intrassa olevaan raporttipohjaan. 6.7. Lääkkeiden haittavaikutuksista ilmoittaminen Lääkealan turvallisuus- ja kehittämiskeskus (Fimea) ylläpitää valtakunnallista lääkkeiden haittavaikutusrekisteriä. Haittavaikutuksella tarkoitetaan sellaista lääkevalmisteen aiheuttamaa haitallista ja tahatonta vaikutusta, joka esiintyy ihmisillä sairauden ehkäisyyn, taudin määritykseen tai hoitoon tai elintoimintojen palauttamiseen, korjaamiseen tai muuntamiseen tavanomaisesti käytettyjen annosten yhteydessä. Lääkkeen määräämiseen tai toimittamiseen oikeutettuja henkilöitä kehotetaan ilmoittamaan Fimealle toteamansa tai epäilemänsä lääkkeiden käyttöön liittyneet haittavaikutukset. Haittatapahtumista tehdään myös ilmoitus Oulunkaaren Haipro- järjestelmään. 6.8 Rokotuksien haittavaikutuksista ilmoittaminen Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) ylläpitää valtakunnallista rokotusten haittavaikutusrekisteriä. Rokotusten haittavaikutusrekisteristä säädetään tartuntatautilaissa (583/1986) ja laissa terveydenhuollon valtakunnallisista henkilörekistereistä (556/1989). Terveydenhuollon ammattilaisen tulee ilmoittaa tietoonsa tulleet rokotusten todetut tai epäillyt haittavaikutukset. Haittavaikutusten määrä ja laatu kirjataan puolen vuoden välein Oulunkaaren intrassa olevaan raporttipohjaan. 11

6.9 Laitteiden aiheuttamista vaaratilanteista ilmoittaminen Ammattimaisen käyttäjän on lain terveydenhuollon laitteista ja tarvikkeista 25 :n mukaan ilmoitettava aina Valviralle terveydenhuollon laitteen ja tarvikkeen aiheuttamasta vaaratilanteesta. Vakavasta vaaratilanteesta ilmoitus tulee tehdä 10 vuorokauden kuluessa siitä, kun käyttäjä tai valmistaja on ensimmäisen kerran saanut tiedon tapahtumasta. Niin sanotussa läheltä piti- tapauksessa ilmoitus tulee vastaavasti tehdä 30 vuorokauden kuluessa. Ilmoitus on tehtävä myös silloin, kun laitteen tai tarvikkeen osuus tapahtumaan on epäselvä. Tapahtumasta on ilmoitettava myös valmistajalle tai tämän edustajalle, koska valmistajalla on ensisijainen vastuu tuotteen vaatimustenmukaisuudesta. Ilmoituksen tekemättä jättäminen on säädetty rangaistavaksi. Laitteisiin liittyvistä haittatapahtumista tehdään myös ilmoitus Oulunkaaren Haipro- järjestelmään. 6.10. Säteilyturvallisuuteen liittyvistä haittatapahtumista ilmoittaminen Säteilyä synnyttävien laitteiden käyttöön liittyvistä poikkeavista tapahtumista ja vaaratilanteista on ilmoitettava Säteilyturvakeskukselle säteilylain 592/1991 perusteella. Ilmoitus täytyy tehdä myös Valviralle laitevikaa epäiltäessä. Laitteisiin liittyvistä haittatapahtumista tehdään myös ilmoitus Oulunkaaren HaiProjärjestelmään. 6.11 Infektioiden ilmoittaminen Tartuntatautilain perusteella lääkärit tekevät ilmoituksen yleisvaarallisista tartuntataudeista ja ilmoitettavista tartuntataudeista suoraan ilmoituksen Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen tartuntatautirekisteriin. Oulun yliopistollisen sairaalan infektiontorjuntayksikkö ylläpitää moniresistenttien mikrobien kantajista rekisteriä. Terveyskeskukset eivät varsinaisesti pidä kirjaa sairaalainfektioista eivätkä muistakaan infektioista. 12

6.12 Yhteenveto potilasturvallisuuden indikaattoreista ja seurantamenettelystä Oulunkaaren intranetiin tehdään Potilasturvallisuus kansio, jossa on HaiPro raportit, TUKU-kyselyiden tulokset ja tiedonkeruulomake potilasturvallisuuden seurantaindikaattoreille. Potilasturvallisuuden Mittarit Aikataulu Vastuuhenkilö/taso seurantaindikaattorit Vaaratapahtumat HaiPro ilmoitukset: Tammikuussa ja elokuussa Oulunkaaren HaiPro vastaava kokonaismäärä ja vakavien tapahtumien osuus. Eriteltynä lääkehoitoon, laitteisiin ja hoitoon liittyvät tapahtumat HILMO-ilmoitukset edellinen puoli vuotta Työyksiköiden ilmoitusaktiivisuus vaaratilanteista Ilmoitusten kokonaismäärä ja läheltä piti Tammikuussa ja elokuussa edellinen Oulunkaaren HaiPro vastaava Potilaiden tekemät muistutukset, kantelut ja asiakaspalautteet, jotka liittyvät potilasturvallisuuteen Potilasvahinkoilmoitukset Sairaalainfektiot vuodeosastoilla, hoiva- ja asumisyksiköissä Turvallisuuskulttuuri Kaatumisten lukumäärä ilmoitusten osuus Lukumäärä, sisällön analyysi Lukumäärä, sisällön analyysi Käsidesin käyttö, litraa vuodessa Turvallisuuskulttuu ri (TUKU)-kyselyn tulokset HaiPro ilmoituksista puoli vuotta Välittömästi, kun muistutuksesta tai kantelusta on tullut tieto Välittömästi, kun ilmoituksesta on tullut tieto Kerran vuodessa Kahden vuoden välein Tammikuussa ja elokuussa edellinen puoli vuotta Palvelujohtaja/potilastur vallisuuskoordinaattori Palvelujohtaja/potilasturva llisuuskoordinaattori Palveluesimies Potilasturvallisuuskoordinaattori Potilasturvallisuuskoordinaattori 13

7 Potilasturvallisuuden varmistaminen ja kehittäminen 7.1 Potilaan ja läheisten osallistuminen Potilas- ja asiakasturvallisuutta tulee edistää yhteistyössä potilaan kanssa, potilasta kuunnellen. Potilaan ja asiakkaan rooli on tärkeä turvallisuuden kehittämisessä ja varmistamisessa, koska ainoastaan hän on läsnä hoitoprosessin jokaisessa vaiheessa. Potilaan tulee saada ymmärrettävällä tavalla tietoa sairaudestaan, sen hoidosta, odotettavista tuloksista sekä hoitoon liittyvistä riskeistä. Myös omaista tulee ohjata apuvälineiden ja laitteiden turvalliseen käyttämiseen, jos omainen hoitoon osallistuessaan niitä hyödyntää. Potilas- ja asiakasturvallisuuden tilasta tulee tiedottaa asiakkaita ja potilaita. Tavoitteena on tuoda esiin potilaiden, asiakkaiden ja omaisten mahdollisuuksia osallistua turvallisuuden varmistamiseen. Tiedottamismenettelyitä ovat esimerkiksi Oulunkaaren internet sivut, ohjekirjat, potilastiedotteet ja potilasturvallisuuden huonetaulut. Hoitosuunnitelma on potilasturvallisuuden kannalta keskeinen asiakirja, jonka avulla turvataan potilaan osallistuminen omaan hoitoonsa ja sen riskien ymmärtäminen sekä potilaan omahoidon onnistuminen. Sen avulla voidaan koordinoida eri sairauksien hoidot turvallisesti ja varmistaa hoitojen yhteensopivuus ja toteutus. Potilaan- ja asiakkaan hoitosuunnitelmaan kootaan potilaan kaikki terveysongelmat sekä niihin suunnitellut toimet yhdeksi kokonaisuudeksi. Suunnitelman lähtökohtana on potilaan kokema hoidon tarve ja asettama tavoite. Potilaalle kerrotaan, kehen hän voi ottaa yhteyttä potilasturvallisuutta koskevissa asioissa. Jokaisella työntekijällä on mahdollisuus tehdä haittatapahtumailmoitus (HaiPro), ja jatkossa myös asiakkaalla ja potilaalla. Henkilökunnan asenne ja käyttäytyminen ovat ensiarvoisen tärkeitä, ja ne korostuvat myös haittatapahtumatilanteissa. Haittatapahtuman sattuessa siitä kerrotaan avoimesti potilaalle, ja tapahtuma ja mahdolliset seuraukset käydään läpi hänen kanssaan ja potilaan niin toivoessa, hänen läheistensä kanssa. Anteeksipyyntö tukee avoimuutta. Haittatapahtuman jälkihoito on merkityksellinen osa potilas- ja asiakasturvallisuuden hallintaa. Sen tavoitteena on palauttaa potilaan luottamus sosiaali- ja terveydenhuollon järjestelmään. 14

7.2. Vaaratapahtumasta oppiminen Vaaratapahtumien raportoinnin ja käsittelyn tavoitteena on organisaation toiminnasta ja sen haavoittuvuuksista oppiminen ja sitä kautta organisaation toiminnan kehittyminen turvallisemmaksi. Vaaratapahtumien käsittelyyn liittyvät laajasti kaikki ne toiminnot, joiden avulla potilasturvallisuuden vaaratapahtumatietoja organisaatiossa tarkastellaan ja joiden avulla niistä pyritään oppimaan. Hoitoon välillisesti tai välittömästi osallistuvan henkilökunnan on saatava tietoa oman hoitoyksikön tai toiminnan vaaratilanteista. Niistä täytyy oppia, jotta syntyy edellytyksiä turvalliselle ja laadukkaalle potilaan hoidolle. Tästä syystä vaaratapahtumat ja läheltä-piti tilanteet on aina kirjattava ylös ja tutkittava sekä käsiteltävä työyhteisössä rakentavasti ja ketään syyllistämättä. 7.3. Lääkehoito Jokaisen lääkehoitoa jossain muodossa toteuttavan terveyden- ja sosiaalihuollon toimintayksikön tulee laatia lääkehoitosuunnitelma, joka kattaa koko lääkehoitoprosessin, muun muassa siihen liittyvien vastuiden määrittämisen ja henkilökunnan riittävästä osaamisesta huolehtimisen. Vastuu lääkehoitosuunnitelman laatimisesta, toteutuksesta ja seurannasta on toimintayksikön johdolla, Oulunkaarella palvelujohtajilla ja lähiesimiehillä. Suunnitelma tehdään yhteistyössä kaikkien lääkehoidon toteutukseen osallistuvien kanssa. Lääkehoitosuunnitelman laajuus riippuu yksikön lääkehoidon vaativuustasosta. Lääkehoitosuunnitelma päivitetään vuosittain ja aina kun lääkehuollon toimintaan liittyen tulee oleellisia muutoksia. Lääkehoitosuunnitelman päivittämisestä vastaa yksikön nimetty lääkevastaava. Oulunkaarella lääkeluvat vaaditaan kaikilta hoitotyöhön osallistuvilta, jotka toteuttavat työssään potilaan tai asiakkaan lääkehoitoa. Lääkeluvat uusitaan neljän vuoden välein ja esimies huolehtii lääkelupien ajantasaisuudesta. Lääkeluvan myöntää johtava- tai vastaava lääkäri ja luvan myöntäminen edellyttää lääkehoidon osaamisen varmistamista. Lääkeosaamisen testaus ja koulutus toteutetaan verkkokurssina. 7.4 Laiteturvallisuus Yksiköissä tulee olla laiterekisteri ja nimettynä laitevastaava, joka huolehtii laiterekisterin ajan tasalla pitämisestä. Laitteisiin tulee tehdä tarvittavat jäljitykseen ja 15

yksilöimiseen liittyvät merkinnät. Ajantasainen laiterekisteri, josta näkyy kalibroinnit ja suoritetut huollot, tukee laiteturvallisuuden toteutumista. Laitteiden käyttöohjeet pitää olla hyvin saatavilla. 7.5. Säteilyturvallisuus Oulunkaarella on omia röntgenlaitteita hammaskuvauksia varten jokaisessa hammashoitolassa ja muita kuvauksia varten kahdella terveysasemalla. Röntgenlaitteiden käyttöön liittyy säteilyturvallisuusnäkökulma. Toiminnan harjoittajan vastuulla on huolehtia siitä, että kliinisen vastuun osoittamista ja siirtämistä koskevat menettelyt on selkeästi järjestetty. Kliiniseen vastuuseen kuuluu varmistuminen siitä, että hankitaan olennainen tieto potilaan aikaisemmista tutkimuksista ja hoidoista, annetaan toimenpiteen suorittajalle toimenpiteen optimoimiseksi tarpeelliset erityisohjeet sekä annetaan potilaalle tai muulle asianosaiselle tieto säteilyaltistuksen aiheuttamasta mahdollisesta terveyshaitasta. Säteilylle altistavan toimenpiteen suorittajalla on oltava toimenpiteen laadun edellyttämä pätevyys ja kokemus. Toiminnan harjoittajan vastuulla on huolehtia siitä, että toimenpiteiden suorittamista koskevat vastuut ja menettelyt on selkeästi järjestetty. Ennen säteilyn kohdistamista ihmiseen toimenpiteen suorittajan erityisenä velvollisuutena on varmistaa, että säteilylähteen varo- ja suojausjärjestelmät ovat kunnossa ja käytettävät laitteet toimivat moitteettomasti, potilas on asianmukaisesti suojattu ja säteilyaltistus rajattu niihin kehon osiin, joihin säteily on tarkoitus kohdistaa ja potilaalle annettava radioaktiivinen aine on asianmukaisesti tarkastettu. 7.6 Tarkistuslistat Tarkistusten avulla varmistetaan, ettei mikään potilasturvallisuuden kannalta oleellinen asia ole jäänyt tekemättä. Turvallisuusajattelun mukaisesti meidän tulee terveydenhuollossa ymmärtää, ettei yksikään ihminen voi olla erehtymätön. Yksinkertaisten ja nopeasti hyödynnettävien erilaisten tarkistuslistojen käyttäminen jokapäiväisen potilastyön tukena vähentää virheiden mahdollisuutta. Tarkistuslistoja voivat olla esimerkiksi erilaiset kotiuttamiseen, kirjaamiseen tai verensiirtoon liittyvät listaukset. Oulunkaarella suositellaan, että työyksiköt tekevät tarkistuslistoja keskeisimpiin potilasturvallisuuteen liittyviin prosesseihin. 16

7.7 Infektioiden torjunta Oulunkaarelle on laadittu yhteiset infektioiden torjuntaohjeet, joita kaikkien yksiköiden tulee noudattaa. Ohjeet löytyvät Oulunkaaren intranetistä, Potilasturvallisuus kansiosta. Infektioiden torjuntaohjeet ovat yhdenmukaiset Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ohjeiden kanssa. Oulunkaaren osastoille ja vastaanotoille on nimetty infektioyhdyshenkilö joka osallistuu alueella järjestettäviin koulutuksiin ja huolehtii, että kaikilla on käytettävissä olevat ajantasaiset ohjeet infektioiden hallinnasta. Infektioihin liittyvissä asioissa voi konsultoida Oulun yliopistollisen keskussairaalan hygieniahoitajaa. Moniresistenttiin mikrobiin sairastuneiden hoito-ohjeet löytyvät Pohjois-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin sivuilta: tietoa ammattilaisille, infektioiden torjunta. Infektioiden torjunta yksiköistä ottavat suoraan yhteyttä osastolle moniresistenttiin mikrobiin sairastuneesta henkilöstä ja antavat toimintaohjeet. 7.8 Perehdyttäminen ja koulutus Jokaisella ammattihenkilöllä tulee olla tehtävän vaatima koulutus ja osaaminen sekä riittävät tiedot ja taidot, jotta työ voidaan suorittaa turvallisesti ja hyvin. Työnantaja varmistaa, että jokaiselle työntekijälle, myös lyhytaikaisissa työsuhteissa toimiville tai ulkopuolisten palvelutoimittajien henkilöstölle, annetaan riittävä, hänen työtehtävänsä ja asemansa edellyttämä perehdytys. Perehdytyksestä huolehditaan myös työtehtävien muuttuessa tai pitkään työvapailla olleiden työhön palaavien työntekijöiden kohdalla. Jokaisessa yksikössä tulee olla suunnitelma siitä, miten varmistetaan että työntekijällä on työn tekemiseen vaadittava pätevyys ja osaaminen, sekä kirjallinen perehdytyssuunnitelma, jossa potilasturvallisuusnäkökulma on huomioitu (uudet työntekijät, sisäiset siirrot sekä työhön palaavat). Perehdytettävälle määrätään yksikön esimiehen toimesta ohjaaja, joka vastaa perehdyttämisestä suunnitelman mukaan. Perehdytys sisältää myös keskeiset potilasturvallisuuteen liittyvät asiat kuten esim. potilasturvallisuussuunnitelma, potilasturvallisuuteen liittyvät vastuu- ja yhteyshenkilöt, vaaratapahtumien raportointimenettely. Organisaatiossa huolehditaan henkilöstön osaamisesta ja ammatillisesta kehittymisestä mahdollistamalla osallistuminen jatko- ja täydennyskoulutukseen. Henkilöstöllä on mahdollisuus työn vaativuudesta ja toimenkuvasta riippuen osallistua riittävästi heille järjestettyyn täydennyskoulutukseen. Niissä tehtävissä, joissa ammattihenkilön tulee säännöllisesti osoittaa riittävä osaaminen, tulee olla selkeä menettelytapa osaamisen seurantaan ja varmistamiseen (esim. lääkehoito ja tietosuoja-asiat). 17

Osaamiseen sisältyy kliinisen osaamisen lisäksi potilasturvallisuusosaaminen, jolla tarkoitetaan tietoisuutta potilasturvallisuuden riskeistä sekä niiden hallintaan liittyvistä turvallisuutta edistävistä käytännöistä ja kykyä soveltaa niitä työssään. Koulutus ylläpitää henkilöstön tietoisuutta potilasturvallisuuden kehityksestä ja tunnistetuista riskialueista, edistää potilasturvallisuuden hallinnan periaatteiden soveltamista yhdenmukaisesti toiminnassa sekä tukee uusien potilasturvallisuutta edistävien käytäntöjen juurtumista toimintaan. Oulunkaaren potilasturvallisuuden vastuuhenkilöiden, esimiesten ja johdon tulee lisäksi saada tehtävien edellyttämää täydennyskoulutusta potilasturvallisuudesta. Osaamista pidetään yllä osallistumalla aktiivisesti Oulun yliopistollisen keskussairaalan järjestämiin potilasturvallisuusyhdysjäsenten tapaamisiin ja potilasturvallisuutta käsiteltäviin koulutuksiin. Työyksiköissä järjestetään potilasturvallisuuskoulutusta tarpeen mukaan ja lisäksi jokaisessa yksikössä sisältyy työtehtävään ja työyhteisöön perehtymiseen potilasturvallisuuden kannalta tärkeät menettelytavat. Yksikön esimiehillä on velvollisuus varmistaa että opiskelijan toimiessa laillistetun ammattihenkilön tehtävässä hänelle annetaan riittävä perehdytys turvallisen toiminnan varmistamiseksi. 7.9 Muita potilasturvallisuuden varmistamiseen liittyviä keinoja Potilasasiakirjojen asianmukainen laadinta on tärkeä osa potilasturvallisuutta. Yhteisten kirjaamiskäytäntöjen toteuttaminen potilastietojen dokumentoinnissa vähentää hoidon turvallisuuteen liittyviä riskejä. Kun jokainen työntekijä kirjaa sovitut asiat sovittuihin paikkoihin, tiedon löytäminen on helpompaa. Selkeällä dokumentoinnilla varmistetaan sujuva tiedonkulku, joka on yksi perustekijä turvallisen hoidon antamisessa. Sujuva tiedon kulku on yleensäkin keskeinen osa potilasturvallisuusjärjestelmää. Tehokkaat raportointijärjestelmät yksiköiden sisällä ja etenkin potilaiden siirtyessä yksiköiden tai organisaatioiden välillä varmistavat potilaan hoidon jatkuvuuden ja ehkäisevät vaaratilanteiden syntymistä. Potilasturvallisuudessa syntyy myös vaaratilanteita, jotka liittyvät potilaan ja hoitajan/lääkärin väliseen kommunikaatioon. Potilaan on voitava ymmärtää saamansa ohjeet ja myös hänen osallistumisensa hoitoon edellyttää, että häntä ymmärretään. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöstöstä (18 ) vaatii, että ammattihenkilöllä on oltava riittävä kielitaito. Tietosuoja-asioista ja potilaan yksityisyydestä huolehtiminen kuuluvat myös potilasturvallisuuteen. Muita potilasturvallisuuden kannalta keskeisiä asioita ovat mm potilasturvallisuutta edistävät toimintaohjeet, kaatumisen ehkäisy, makuuhaavojen estäminen ja potilaan 18

tunnistaminen. Näihin tullaan kiinnittämään huomiota Oulunkaaren potilasturvallisuuden kehittämisessä ja näitä koskevat asiat päivitetään myöhemmin potilasturvallisuussuunnitelmaan. 8 Alueellinen yhteistyö Potilasturvallisuuden täytäntöönpanossa tarvitaan yhteistyötä Pohjois-Pohjanmaan ja Länsi-Pohjan sairaanhoitopiirien alueella muiden sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden kanssa. Tavoitteena on vahvistaa hoidon saumattomuutta mm. erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon tiiviimmällä yhteistyöllä. Eri hoitolaitosten rajapinnat ovat usein erittäin vaara-alttiita alueita hoitoketjuissa vaarantaen potilasturvallisuutta. Näihin kohdistuvaan kehittämistyöhön on kiinnitettävä erityistä huomiota. Toimintayksikön johtamisessa on oltava moniammatillista asiantuntemusta, joka tukee turvallisen hoidon kokonaisuutta ja eri ammattiryhmien yhteistyötä. Yhteistyötä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon välillä toteutetaan potilas- ja asiakasturvallisuuden osalta mm. HaiPro järjestelmään ja yhteisiin potilasturvallisuusyhdyshenkilöiden tapaamisiin liittyen. Alueellista yhteistyötä Oulunkaaren kunnissa tehdään mm. potilasturvallisuus- ja koulutussuunnitelmien sekä erilaisten hoitokäytäntöjen ohjeiden laadinnassa. Yhteiset linjaukset edistävät osaltaan potilasturvallisuuden toteutumista. 19

9 Potilasturvallisuuden painopistealueet ja tehtävät 2013-2014 - Henkilökunnan turvallisuuskulttuurikyselyt (TUKU) on tehty keväällä 2013. - Yksikkökohtaiset potilasturvallisuussuunnitelmat on tehty. -Jokainen sote-yksikkö ottaa käyttöön Turvallinen työyksikkö mallin mukaisen potilasturvallisuusriskien arviointikaavakkeen. - Jokainen työyksikkö nimeää potilasturvallisuusvastaavan (ellei sitä ole jo nimetty) ja määrittelee hänen vastuutehtävät. - Jokaisessa työyksikössä on uuden työntekijän tai opiskelijan perehdyttämistä varten vähintään lista perehdytysasioista käytössä - Kaikki sote-työntekijät käyvät Potilasturvallisuuden verkkokurssin ja toimittavat siitä todistuksen esimiehelle. - HaiPro ilmoitukset käsitellään säännöllisesti työpaikkakokouksissa - Kaatumisriskien vähentämiseksi työyksiköt huolehtivat, että potilaiden jalkineet ovat turvalliset, apuvälineet kunnossa ja niitä käytetään. Kokeillaan uutta teknologiaa suuren kaatumisriskin potilaiden seurannassa. Lähteitä: Avelin, T. & Lepola, L. 2008. Potilasturvallisuuden edistäminen. Toimintatutkimus vaaratapahtumien raportointijärjestelmän käyttöönotosta. Ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyö. Hyvinvointiteknologian koulutusohjelma. Hämeen ammattikorkeakoulu. Pdf-dokumentti. Saatavissa:http://www.haipro.fi/aineisto/HaiPro_opinnaytetyo_Hamk_avelin_lepola.p df. Luettu10.12.2010. Helovuo Arto ym. 2011. Potilasturvallisuus. Potilasturvallisuuden keskeisiä kysymyksiä havainnollisesti ja käytännönläheisesti. Edita Prima Oy, Helsinki. Kotisaari Marja-Liisa ym. 2012. Potilaan oikeudet hoitotyössä. Bookwell Oy, Porvoo. THL:n Potilasturvallisuutta taidolla www-sivut: http://www.thl.fi/fi_fi/web/potilasturvallisuus-fi Ylipartanen Arto 2010. Tietosuoja terveydenhuollossa. Potilaan asema ja oikeudet henkilötietojen käsittelyssä. Tietosanoma. AS Pakett, Tallinna. 20