Jukka Mäkelä ja Saara Salo KATSAUS Theraplay vanhemman ja lapsen välinen vuoro vaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa Vanhemman ja lapsen välisen vuorovaikutuksen hoito on osoittautunut tehokkaaksi keinoksi ehkäistä ja korjata lasten mielenterveysongelmia. Vaikka vuorovaikutusinterventioiden kirjo on laaja, on tehokkaiksi osoitetuissa yhteisiä piirteitä: fokus on vanhemman sensitiivisyyden, myönteisen ohjaamiskyvyn ja reflektiivisen kyvyn tukemisessa. Intervention tehokkuutta vaikuttaa lisäävän molempien vanhempien ja lapsen saman aikainen osallistuminen hoitoon, videohavainnoinnin käyttäminen vanhempien reflektiivisen kyvyn vahvistamisessa sekä myönteisen yhteistyösuhteen varmistaminen vanhempien kanssa. Viimeisen vuosikymmenen aikana on kertynyt hyviä kokemuksia theraplay-nimisestä vuorovaikutuksen hoidon menetelmästä, jossa käytetään edellä mainittuja elementtejä. Vuorovaikutussuhteiden hoitaminen on yhä tärkeämpää, koska tarve lasten mielenterveysongelmien tehokkaampaan ehkäisyyn ja hoitoon on lisääntynyt. Erilaisten vuorovaikutushoitojen perusteiden selventäminen, vaikuttavuuden tutkimus ja saatavuuden turvaaminen ovat oleellisia kehittämiskohteita. Kehityksellisen psykopatologian viimeaikainen tutkimus on nostanut lapsen ja häntä hoitavien aikuisten välisen vuorovaikutuksen keskeiseksi lapsen kehitykseen vaikuttavaksi tekijäksi (Cicchetti ja Toth 2009, Pesonen 2010). Aluksi tutkimustyössä keskityttiin pieniin lapsiin ja varhaisiin kiintymyssuhteisiin. Kiintymyssuhteet ovat sittemmin osoittautuneet merkittäviksi myös kouluikäisten psyykkiselle hyvinvoinnille (mm. Nakash-Eisikovits ym. 2002). Vuorovaikutussuhteiden tutkimuksen myötä myös lasten mielenterveyspalveluita on alettu suunnitella uudella tavalla (Sosiaali- ja terveysministeriö 2009). Kiintymyssuhdeteoria on vaikuttanut myös käytännön hoitotoimenpiteiden suunnitteluun (Sinkkonen 2004). Totunnaisten psykoterapeuttisten hoitomuotojen ja yleisten vanhemmuutta tukevien psykososiaalisten ohjelmien rinnalle on kehitetty tarkemmin kohdennettuja lyhytkestoisia vuorovaikutuksen hoitomuotoja. Kertynyt tutkimustieto on viimeisen vuosikymmenen aikana tuonut esiin joukon ominaisuuksia, jotka ovat yhteisiä tehokkaiksi osoitetuissa lyhytkestoisissa vuorovaikutushoidoissa (Ziv 2005). Suomessa theraplay-hoitoa on käytetty vuorovaikutushoidon menetelmänä noin kymmenen vuoden ajan. Theraplay on tavoitteiltaan ja toteuttamistavaltaan yhdenmukainen sellaisten vuorovaikutushoitomallien kanssa, jotka on myös kansainvälisissä tutkimuksissa todettu tehokkaiksi. Sillä on kuitenkin myös omia erityispiirteitä, joita tässä artikkelissa pyritään valottamaan. Sitä voidaan käyttää niin itsenäisenä hoitona kuin psykososiaalista kehitystä tukevana hoidon osana ja häiriöitä ehkäisevänä menetelmänä. Theraplay-menetelmän vaikuttavuudesta tarvitaan kuitenkin lisää tutkimusnäyttöä. Aikuisen ja lapsen välisen varhaisen vuorovaikutuksen merkitys lapsen psyykkiselle kehitykselle Lapsen keskushermosto kypsyy toiminnan kautta. Kokemukset muovaavat aivoja sekä toiminnallisesti että rakenteellisesti dynaamisessa 327 Duodecim 2011;127:327 34
KATSAUS 328 yhteydessä lapsen perimän kanssa (Mäntymaa ym. 2003). Toiminnan ohjaama kypsyminen on kiihkeintä aivan pienillä lapsilla, mutta se jatkuu läpi lapsuuden ja nuoruuden. Kypsyminen lisää asteittain lapsen mahdollisuuksia reagoida joustavasti arjen tapahtumiin. Aikuisen on mahdollista lisätä lapsen kykyä käsitellä ympäristön ärsykekuormaa asettumalla lapsen kanssa säätely-yhteyteen. Aikuisen säätely-yhteyttä lapsen kanssa kutsutaan sensitiiviseksi, kun aikuinen kykenee toisaalta rauhoittamaan lapsen tämän kiihtyessä liikaa ja toisaalta innostamaan lasta yhteiseen kanssakäymiseen, leikkiin sekä itsenäiseen tutkimiseen ja oppimiseen. Tämä rakentaa ensimmäisen vuoden kuluessa perustan turvalliselle kiintymyssuhteelle. Sekä vanhemman että lapsen ominaisuudet, kuten temperamentti, vaikuttavat kehittyvään vuorovaikutukseen (Pesonen 2010). Turvallisen kiintymyksen kahdenväliset suhteet muodostavat vahvan pohjan lapsen hyvän mielenterveyden kehittymiselle. Sitä pidetään tärkeimpiin kuuluvana suojatekijänä lapsen kestokyvylle myöhemmissä elämän tuomissa rasitteissa myös silloin, kun lapselle on jostain syystä synnynnäisesti erityisen vaikeaa säädellä omia stressitilojaan. Turvattomat kiintymyssuhteet voivat puolestaan heikentää lapsen kehittyviä itsesäätelyvalmiuksia jo toiselta ikävuodelta alkaen, esimerkiksi lapsen kykyä rauhoittua pienten turhaumien jälkeen ja keskittyä tutkivaan oppimiseen. Turvattomia kiintymyssuhteita on laadultaan erilaisia, ja yleisesti ne jaetaan vältteleviin ja ristiriitaisiin. Välttelevä kiintymyssuhde syntyy, kun aikuinen vastaa liian hitaasti tai heikosti lapsen emotionaalisiin tarpeisiin. Se on liitetty aggression ja addiktioiden kehitykseen. Ristiriitainen kiintymyssuhde syntyy, kun aikuinen vastaa lapsen emotionaalisiin tarpeisiin purkamalla vuorovaikutustilanteeseen omia puutteellisesti säädeltyjä tunnetilojaan. Ristiriitainen kiintymyssuhde altistaa mm. ahdistus- ja käytöshäiriöille (McCartney ym. 2004, Booth-Laforce ja Oxford 2008). Varsinaisiin kiintymyssuhdehäiriöihin liittyy vakavampi riski kuin turvattomiin kiintymyssuhteisiin. Näissä häiriöissä kiintymystä kutsutaan disorganisoituneeksi. Tällöin ulkoisesti vähäisetkin ympäristön ärsykkeet voivat laukaista lapsessa kokonaisvaltaisen stressireaktion, joka näkyy joko ulospäin suuntautuvana häiriökäyttäytymisenä tai lamaantumisena. Kiintymyssuhdehäiriöitä kuvattiin aluksi lasta selkeästi laiminlyövissä tai pahoinpitelevissä perheissä. Myöhemmin kiintymyksen osittaista disorganisoitumista on kuvattu myös muissa tilanteissa, esimerkiksi vanhemman kärsiessä traumaattisista menetyksistä. Tähän liittyy usein toistuvia depressiovaiheita lasten ollessa pieniä. Kiintymyssuhdehäiriöissä lapsen psyykkinen kehitys häiriintyy, ja siten se voi olla osatekijänä lapsen monentyyppisessä oireilussa, kuten tarkkaavuuden häiriöissä, käyttäytymishäiriöissä ja ahdistuneisuudessa (MacDonald ym. 2008). Toisaalta kaikki lasten käytöshäiriöt eivät liity disorganisoituneeseen kiintymykseen, vaan taustalla voi myös olla esimerkiksi sosiaalisen oppimisen teorian kuvaama ankara ja autoritaarinen kasvatus ilma piiri, jonka on todettu itsenäisenä riskitekijänä lisäävän lapsen aggressiivisuutta (Thompson ym. 2003). Vuorovaikutuksen hoitaminen Häiriintynyttä vuorovaikutusta voidaan hoitaa. Itse asiassa varhainen vuorovaikutusympäristö lasta hoitavine aikuisineen on hyvinkin vastaanottavainen muutoksille. Sekä kiintymyssuhdeteorian että sosiaalisen oppimisen teorioiden pohjalta on syntynyt suuri määrä erilaisia hoitointerventioita. Kiintymysteoreettisissa hoidoissa pyritään lisäämään vanhempien sensitiivisyyttä ja reflektiivistä kykyä. Sosiaalisen oppimisen teorioista nousevissa hoidoissa pyritään vähentämään vanhempien ankaraa ja autoritaarista kasvatusta ja lisäämään kiitosta lapsen hyvästä sosiaalisesta toiminnasta. Hoidoilla on onnistuttu parantamaan jopa vaikeasti oireilevissa perheissä merkittävällä tavalla vanhemman ja lapsen välistä vuorovaikutusta ja sitä kautta vähentämään lapsen kiintymyksen häiriötiloja (Bakermans-Kranenburg ym. 2005). Yhdessä tutkimuksessa oli mukana 67 varhaisten säätelyvaikeuksien (syömis- ja J. Mäkelä ja S. Salo
uniongelmat) ja käyttäytymis oirei den vuoksi hoitoon ohjattua 10 30 kuukauden ikäistä lasta vanhempineen. Heille suunnatulla noin 15 kerran interventiolla vähennettiin merkittävästi sekä lasten psyykkistä oireilua että kiintymyssuhteiden disorga nisoituneisuutta ja äidin epäsensitiivistä vuoro vaikutuskäyttäytymistä (Cohen ym. 1999). Isompien lasten aggressiivisuutta ja sosiaalisia vaikeuksia on hoidettu vähentämällä vanhempien kasvatustavan kovakouraisuutta (Thomas ja Zimmer-Gembeck 2007). Ehkäisevässä työssä on saatu hyviä tuloksia videointerventioilla, joissa keskitytään sekä vahvistamaan vanhemman sensitiivistä reagointia lapsen tarpeisiin että vähentämään autoritaarista rajoittamista (Bakermans-Kranenburg ym. 2003). Kiintymysteoreettiset hoidot Kahdessa laajassa meta-analyysissä on ar vioitu erilaisten vuorovaikutusinterventioiden vaikuttavuutta eli sitä, miten ne toisaalta lisäävät turvallisten kiintymyssuhteiden määrää ja toisaalta ehkäisevät kiintymyssuhteen häiriöi tä (Bakermans-Kranenburg ym. 2003 ja 2005) alle kolmivuotiailla lapsilla. Katsaukset yli sadasta tutkimuksesta, joissa on arvioitu yli 90:tä erityyppistä interventiota, osoittavat, että pelkkä tavanomainen vanhemmuuden tuki eli yleisluonteinen kasvatuksellinen neuvonta ja vanhemmuuteen liittyvät keskustelut eivät ole tuottaneet muutosta edes intensiivisesti ja pitkäkestoisesti käytettyinä. Tehokkaissa interventioissa on keskitytty suoraan vanhemman kykyyn reagoida ajoissa ja oikein vastaten lapsen tunne- ja käyttäytymisviesteihin (vuorovaikutussensitiivisyyteen), sekä myös vanhemman kykyyn ajatella omia ja lapsensa kokemuksia ja tunteita, niiden vaikutuksia toisiinsa ja käyttäytymiseen (reflektiiviseen kykyyn). Vanhemman riittävän hyvää reflektiivistä kykyä pidetään itse asiassa sensitiivisen vuorovaikutuskäyttäytymisen edellytyksenä (Fonagy ym. 2002, Slade 2002). Lisäksi molempien vanhempien osallistuminen näytti lisäävän intervention vaikuttavuutta (tietolaatikko 1). Tietolaatikko 1. Toimiva sensitiivisyyttä ja turvallista kiintymyssuhdetta vahvistava vuorovaikutusinterventio. Indikaatiot Lapsen psyykkisen kehityksen häiriö tai häiriön vakava riski ja sen yhteydessä esiintyvät puutteet vanhemman vuorovaikutustaidoissa. Häiriö näkyy vanhemman ja lapsen välisessä vuorovaikutussuhteessa. Erilaiset tunne-elämän häiriöt Käyttäytymisoireet Neuropsykiatriset oireet Varhainen traumatisoituminen, esimerkiksi pitkäaikai nen eroon joutuminen biologisesta vanhemmasta Lapsen somaattiseen kasvuun ja kehitykseen liittyvät ongelmat, kuten ennenaikainen syntymä, syömisvaikeudet ym. Fokus Vanhemman vuorovaikutussensitiivisyys, esimerkiksi kyky tulkita lapsen tunteita, tarpeita ja aloitteita ja reagoida niiden mukaisesti Vanhemman mielikuvat itsestä, lapsesta ja suhteesta lapseen, esimerkiksi omien kiintymyskokemusten ymmärtäminen ja liittäminen suhteeseen lapsen kanssa Reflektiivinen kyky: käyttäytymisen taustalla olevien tunteiden ja kokemusten havainnointi ja pohdinta Kesto 6 15 kerran hoito on yhtä tehokas kuin pidemmät, erityisesti kun vuorovaikutusongelmat ovat lapsilähtöisiä (vaativa temperamentti, ennenaikainen syntymä, allergia) Pidempiä tai intensiivisiä hoitoja annetaan vaativissa ongelmissa ja moniongelmaisille perheille Toteuttamistapa Vapaiden vuorovaikutustilanteiden videointi ja videopalautteen käyttö Molemmat vanhemmat ja lapsi osallistuvat hoitotapahtumiin Kokemuksellinen suhde interventiotyöntekijän ja vanhemman välillä muutostekijänä Lyhytkestoiset hoidot ovat osoittautuneet yleensä yhtä tehokkaiksi kuin pitkät interventiot erityisesti silloin, kun kyse ei ole ollut moniongelmaisesta perheestä. Keskeiseltä vaikuttaa se, miten turvalliseksi työntekijä saa rakennettua yhteistyösuhteen vanhemman kanssa. Turvalliseksi koettu vuorovaikutussuhde työntekijän kanssa voi toimia itsessään korjaa- 329 Theraplay vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa
KATSAUS YDINASIAT 88Vuorovaikutuksen fokusoitu hoitaminen ehkäisee ja korjaa lapsuusiän mielenterveysongelmia. 88Tehokkaiksi todetuissa vuorovaikutushoidoissa fokusoidaan vanhemman sensitiivisyyteen, myönteiseen ohjaamiskykyyn sekä nk. reflektiiviseen kykyyn. 88Theraplay-hoidossa on yhdistetty useita tehokkaan vuorovaikutushoidon ominaisuuksia. 8 8 Theraplay-hoitojen vaikuttavuudesta tarvitaan lisää objektiivista tutkimusnäyttöä. vuorovaikutushoidoissa reflektiivistä kykyä on vahvistettu joko videotyöskentelyllä tai lapsen suoralla havainnoinnilla. Tutkittaessa videoituja vuorovaikutustilanteita yhdessä vanhempien kanssa heitä autetaan huomaamaan lapsensa reaktioita sekä pohtimaan niitä ja niiden heissä herättämiä tunteita ja toimintaa. Vanhempia autetaan huomaamaan tilanteita, joissa näkyy lapsen tarve rauhoittumis- ja säätelyapuun ja toisaalta itsenäiseen tutkimiseen ja oppimiseen. Tällaisia interventioita ovat mm. Video-feedback Intervention to Promote Positive Parenting (VIPP) (Bakermans- Kranenburg ym. 2008), Circle of Security Project (Marvin ym. 2002), Clinical Assisted Videofeedback Exposure Session (CAVES) (Schechter ym. 2006) ja Watch, Wait and Wonder (WWW) (Cohen ym. 1999). 330 vana tekijänä ja tukea vanhempaa muutokseen myös lapsen kanssa (Berlin 2005, Stern 2006). Kohdennettujen vuorovaikutushoitojen teho näyttää olevan suurempi myös silloin, kun vuorovaikutuksen ongelmat liittyvät lapsen ominaisuuksiin, kuten haastavaan temperamenttiin (Bakermans-Kranenburg ym. 2005, 2008). Esimerkiksi temperamentiltaan erityisen reaktiivisten vauvojen turvallinen kiintymys lisääntyi neljän kerran fokusoidun intervention aikana enemmän kun ei-reaktiivisten, vaikka molemmissa ryhmissä äitien sensitiivisyys kasvoi yhtä paljon (Bakermans-Kranenburg ym. 2008). Hoidon kestoa ja intensiteettiä on lisättävä, mikäli perheellä on laaja-alaisia ongelmia, kuten sosioekonomisia vaikeuksia tai mielenterveysongelmia (Berlin 2005). Sensitiivisyys edellyttää vanhemmalta riittävää reflektiivistä kykyä, joka mahdollistaa oikeaan osuvat ja rikkaat mielikuvat lapsesta ja vanhempana olosta. Vanhempi, jolla on hyvä reflektiivinen kyky, on kiinnostunut ja valmis miettimään lapsensa käyttäytymisen takana olevia lapsen omia tunteita ja kokemuksia. Reflektiivinen vanhempi pystyy joustavasti eläytymään lapsen näkökulmaan ja ymmärtämään erilaisten tilanteiden sekä oman käyttäytymisensä ja tunneilmaisujensa vaikutuksia lapseen (Fonagy ym. 2002, Pajulo 2004, Slade 2004). Tehokkaaksi osoittautuneissa Sosiaalisen oppimisen teorioiden mukaiset hoidot Sosiaalisen oppimisen teorioihin perustuvissa vuorovaikutusinterventioissa pyritään vähentämään lapsen oireilua muuttamalla vanhempien kasvatuskäytäntöjä. Näitä työmalleja on kehitetty erityisesti leikki-ikäisille lapsille (2 7-vuotiaille), joilla esiintyy käyttäytymisongelmia. Niissä tuetaan vanhempaa ohjaamaan lasta ilman uhkaamista, alistamista tai nöyryyttämistä (myönteinen ohjaaminen) sekä vahvistamaan hänen myönteisiä sosiaalisia aloitteitaan. Kun vanhempi säilyttää empatiakykynsä myös lapsen turhautuessa, hän kykenee varmemmin pidättäytymään pakottavista kurinpitotavoista. Kymmeniin tutkimuksiin perustuvissa katsauksissa on todettu erityisesti käytöshäiriöisten lasten hyötyvän vanhemman myönteisen ohjaamiskyvyn lisäämisestä (Thomas ja Zimmer-Gembeck 2007) (tietolaatikko 2). Tutkituimpia näistä vanhempien lapsien vuorovaikutukseen kohdistuvista terapioista ovat Parent-Child Interaction Therapy (PCIT) ja Positive Parenting Program (Triple P). PCIT:ssä käytetään vanhemman reaaliaikaista ohjausta leikkitilanteissa (Herschell ym. 2002). Sen on todettu vähentävän käytösongelmien lisäksi myös kaltoin kohdeltujen ja ADHD-lasten käytöshäiriöitä ainakin J. Mäkelä ja S. Salo
Tietolaatikko 2. Kasvatuskykyjä vahvistava interventio. Indikaatio Leikki- ja kouluikäisten käyttäytymisvaikeudet Fokus Ehkäisevä rajoittaminen Positiivinen vahvistaminen Sensitiivinen aikalisän käyttö Empatia lapsen turhautuessa Kesto Keskimäärin 5 8 kertaa (ryhmämuotoiset interventiot pidempiä) Toteuttamistapa Ohjatut leikkitilanteet, joissa vanhempi ja lapsi mukana Mahdollinen videopalautetyöskentely Suorat kasvatusohjeet vanhemmille (ohjevihkot, keskustelut tms.) lyhyellä aikavälillä. Triple P on psykoedukatiivinen, videopalautetta hyödyntävä menetelmä, jonka on todettu vähentävän sekä lapsen käytösongelmia että vanhempien kokemia vaikeuksia omassa vanhemmuudessaan (Thomas ja Zimmer-Gembeck 2007). Ihmeelliset vuodet interventio on ryhmämuotoinen sosiaaliseen oppimisen pohjalta noussut interventio, joka on tutkimusten mukaan tehokas käytöshäiriöiden hoitomuoto (Bywater ym. 2009). Tämä interventio tarjoaa myös opettajille välineitä lasten käytös häiriöiden vähentämiseen myönteisen ohjaamisen periaatteita käyttäen. Nämä työkalut ovat erityisen tärkeitä, koska käytöshäiriöiden hoitoa on kutsuttu lastenpsykiatrian suurimmaksi haasteeksi. Monia vuorovaikutusinterventioita on kehitetty tiettyyn ongelmaan tai tietylle ikäryhmälle. Ihanteellista olisi löytää malleja, joita voitaisiin soveltaa sekä ehkäisevästi että korjaavasti eri-ikäisiin lapsiin, toteuttaa joustavasti yhden vanhemman tai koko perheen kanssa ja käyttää sekä lyhyt- että pitkäkestoisesti (Berlin 2005). Omien kokemustemme mukaan theraplay voisi olla yksi tällainen malli. Theraplay-menetelmässä huomio kohdistetaan kuhunkin niistä kolmesta keskeisestä vuorovaikutuksen alueesta, jotka ovat nousseet keskeisiksi toisaalta kiintymyssuhdeinterventioiden ja toisaalta sosiaalisen oppimisen interventioiden tutkimuksissa: sensitiivisyyteen, myönteiseen ohjaamiseen ja reflektiivisyyteen. Theraplay-työssä kiinnitetään paljon huomiota luottavaisen suhteen rakentamiseen työntekijän ja perheen välillä. Molemmat vanhemmat ovat yleensä mukana, ensin videohavainnoinnin kautta, sitten fyysisesti samassa tilassa. Näin heitä voidaan auttaa sensitiivisemmin huomaamaan lapsen reaktiot ja muuttamaan käyttäytymistään niiden mukaan. Lapsen sanattomat viestit epävarmuudestaan tai huolestaan sanoitetaan empaattisesti ja toimintaa muutetaan niiden mukaan. Vanhempia autetaan löytämään esimerkiksi tapoja rauhoittaa ylivireää tai levotonta lasta auttamalla tätä ottamaan vastaan tyynnyttävää fyysistä läheisyyttä ja kosketusta (Mäkelä 2005). Myönteistä ohjaamiskykyä tuetaan auttamalla vanhempia myös suoraan ohjaamaan, kannustamaan ja auttamaan lasta ongelmallisissa tilanteissa. Tämä tapahtuu leikeissä, jotka on suunniteltu vahvistamaan lapsen itsetuntoa onnistumisten kautta. Näiden tutkittujen periaatteiden lisäksi theraplayn erityispiirre on sen hoidolliseksi suunniteltu fyysinen, jaettuun iloon tähtäävä leikkisyys. Leikit suunnitellaan vahvistamaan yhdessä koettua iloa eikä kilpailua. On arveltu, että jaettu ilo on yksi mielenterveystyössä liian vähän käytetty voimavara (Kovacs, suullinen tiedonanto elokuu 2009). Reflektiivisyyttä tuetaan koko terapiaprosessin ajan auttamalla vanhempia katsomaan tilannetta lapsen näkökulmasta. Samalla vanhempia autetaan ymmärtämään itseään esimerkiksi omien kiintymyskokemustensa ja muiden sosiaalisesti tärkeiden kokemusten tutkimisen kautta. Apuna voidaan käyttää erilaisia kiintymyssuhdehaastattelun työkaluja. Leikki- ja kouluikäisten theraplay toteutetaan kahden terapeutin työnä. Alussa vanhemmat seuraavat peilihuoneesta tai videoyhteyden välityksellä oman terapeuttinsa kanssa terapeutin ja lapsen välistä leikkituokiota. Näin he saavat mahdollisuuden havainnoida lasta ja keskustella havainnoistaan heti oman työntekijänsä kanssa. Pienempien lasten vanhemmat ovat läsnä samassa huoneessa alusta saakka. 331 Theraplay vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa
KATSAUS 332 Tietolaatikko 3. Theraplay-vuorovaikutusterapian rakenne ja tavoitteet. Käytäntö Minimi puoli tuntia viikottain Lapsella ja vanhemmilla oma terapeutti; vanhemmat alussa observaatiohuoneessa, sitten mukana toiminnassa Aktiiviset, ohjatut, lapsen reaktioita seuraavat vuorovaikutusleikit Leikit yhteyteen hakevia, strukturoituja, sopivan haasteellisia, iloisia, hoivaavia Videopalautetyöskentely: terapian alussa, keskivaiheissa noin joka kolmannen istunnon jälkeen, terapian lopussa Keskeiset vaikuttavat elementit Vuorovaikutuksen toiminnallinen sensitiivisyys ja vanhemman myönteinen ohjaaminen leikkitilanteessa Myönteiset tunne-ilmaisut Leikkisyys, ilo, innostuminen Hoivaaminen ja rauhoittamiskyky Kyky ohjata, kannustaa ja rajata Vanhemman reflektiivinen kyky Lapsen viestien ja aloitteiden havainnointi Omien tunteiden ja kokemusten pohdinta Lapsen kokemuksen pohdinta Lapsen viestien tulkinta Empatia lasta kohtaan lapsen turhautuessa Kyky ymmärtää omien kiintymyskokemusten vaikutusta Kyky ymmärtää lapseen liittyvien mielikuvien rakentumista raskausvaiheesta saakka Nämäkin istunnot videoidaan, ja vanhempia tavataan erillisillä reflektiivisyyttä tukevilla käynneillä leikkikertojen väleissä. Koska vuorovaikutusongelmat ja niiden taustalla oleva vanhempien vaikeus reflektiiviseen ajatteluun vaihtelevat suuresti, myös theraplay-hoidon pituus vaihtelee joustavasti viidestä kerrasta 20 30:een. Theraplay-terapian rakenne ja tavoitteet on kuvattu tietolaatikossa 3. Theraplay kehitettiin 1960-luvun lopulla menetelmäksi auttaa psyykkisesti oireilevia pieniä lapsia. Theraplayn toinen kehittäjä Phyllis Booth opiskeli kiintymysteoriaa sen kehittäjän John Bowlbyn johdolla Lontoos- sa ja ryhtyi soveltamaan näitä uusia ajatuksia suoraan varhaiskasvatustyöhön. Theraplay on levinnyt hyvien kokemusten myötä useaan maahan ja yliopistosairaalaan. Se on EU:ssa rekisteröity virallinen hoitonimike, jota voi opiskella sosiaali- ja terveydenalan laillistama ammattihenkilö. Monivuotisessa, työn ohjaukseen perustuvassa theraplay-koulutuksessa opiskellaan kiintymysteorian ja sosiaalisen oppimisen periaatteita sekä vuorovaikutushoidon systemaattista toteuttamista. Theraplayterapeutteja kouluttaa ja heidän toimintaansa ohjaa Suomen theraplay-yhdistys ry., joka toimii yhteydessä yhdysvaltalaiseen kattojärjestöön The Theraplay Instituteen (www. theraplay.org). Valmistuneita terapeutteja on Suomessa yli neljäkymmentä, pätevöityneitä kouluttajia kymmenen ja koulutuksessa toistasataa. Theraplay-hoitoja toteutetaan muutamassa kymmenessä yksikössä, pääasiassa lastenpsykiatrian klinikoissa ja perheneuvoloissa sekä osana lastensuojelun kuntoutustyötä. Sitä on käytetty kymmenen vuoden ajan erityisesti sellaisten vuorovaikutusongelmien hoitona, jotka liittyvät pienten lasten säätely- ja vuorovaikutushäiriöihin, käytösongelmiin, erilaisiin neuropsykiatrisiin toiminnanohjauksen ja säätelyn vaikeuksiin sekä sijais- ja adoptiolasten erityisiin kiintymysvaikeuksiin. Theraplaytyöskentelytapoja käytetään myös sovelletusti osana puhe- ja toimintaterapiaa, lastensuojelun laitos- ja avokuntoutusta, perhetyössä sekä päivähoidossa. Ehkäisevän työn (ryhmä-theraplay eli vuorovaikutusleikki) eri muodoissa pyritään ennen kaikkea lisäämään lapsen tai lapsiryhmän sosiaalisia vuorovaikutustaitoja. Theraplay-hoito on kehittynyt käytännön työntekijöiden parissa kiintymysteorian pohjalta mutta irrallaan empiirisestä kiintymyssuhdetutkimuksesta. Alustavaa tutkimusnäyttöä on saatu erilaisista käynnissä olevista kansainvälisistä projekteista erityisesti vuorovaikutuksen sensitiivisyyden paranemisen osalta ( Jernberg ja Booth 2010). Esimerkiksi verrokkiryhmän sisältäneessä tutkimuksessa 46 lapsen joukossa havaittiin merkitseviä muutoksia internalisoivien oireiden vähenemisessä sekä itsetunnon paranemisessa (Siu J. Mäkelä ja S. Salo
2009). Suomessa on jo tehty pilottitutkimus theraplay-hoidon vaikutuksista sijoitettujen lasten kehityksen tukemisessa (Mäkelä ja Vierikko 2003). Tässä yli kahdenkymmenen lapsen aineistossa theraplay-terapia lisäsi sijaisvanhempien kykyä tarjota vuorovaikutustukea lapsilleen ja vähensi merkitsevästi CBCL-lomakkeella selvitettyä lapsen eksternalisoivaa oireilua verrattuna verrokkivanhempien lapsiin (Mäkelä ja Vierikko 2003). Varsinaisia vasta-aiheita ei tullut esiin, mutta yksilölliset erot hoidon vaikuttavuudessa täytyy ottaa jatkotutkimuksissa huomioon tapauskohtaisen analysoinnin avulla. Lisäksi Suomessa on raportointivaiheessa kaksi vaikuttavuustutkimusta vauva-, leikki- ja kouluikäisten theraplay-hoidoista (Mäkelä ym. 2007, Salo ym. 2010). Raportoitua tutkimusnäyttöä on kuitenkin vielä siis vähän, mikä vaikeuttaa vertailua esimerkiksi suoraan reflektiiviseen kykyyn kohdentuviin ja paremmin tutkittuihin hoitomuotoihin. Lopuksi Lasten hyvinvointia ja mielenterveyttä edistäviin ja mielenterveyshäiriöiden hoidon palveluihin tarvitaan lisää tehokkuutta (Mäkelä 2008). Pitkäkestoisten ja laaja-alaisten terapioiden ohella tarvitaan myös kohdennettuja vuorovaikutuksen hoitomenetelmiä. Vanhemman ja lapsen välisen kiintymyssuhteen tukemiseen on kehitetty erilaisia hoitomuotoja (Bakermans-Kranenburg ym. 2003 ja 2005, Berlin 2005). Toimiviksi osoittautuneissa hoitomuodoissa on havaittu tiettyjä yhteisiä piirteitä: vaikuttaminen vanhemman sensitiivisyyteen, reflektiiviseen kykyyn ja myönteisen ohjaamisen kykyyn sekä työskentely myönteisen suhteen luomiseksi vanhempien kanssa. Mielestämme theraplay-vuorovaikutushoito toimii näiden ulkomaisissa tutkimuksissa hyviksi osoittautuneiden periaatteiden mukaisesti. Lisäksi sillä on myönteiseen yhdessäoloon ja iloon liittyvä erityispiirteensä. Theraplay hyödyntää myös tutkimuksissa tehokkaiksi todettua videopalautetta ja suoraa vuorovaikutustyöskentelyä. Koska tutkimustieto on vielä puutteellista, on ensiarvoisen tärkeää saada tarkempaa tietoa niin theraplay-hoidon kuin monen muunkin lyhytkestoisen vuorovaikutushoidon vaikuttavuudesta, soveltuvuudesta erilaisille potilasryhmille ja mahdollisista vasta-aiheista. JUKKA MÄKELÄ, LL, lastenpsykiatrian erikoislääkäri, lastenpsykoterapeutti (VET), theraplay-terapeutti/ kouluttaja-työnohjaaja, kehittämispäällikkö Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Lasten, nuorten ja perheiden palveluyksikkö PL 30, 00231 Helsinki SAARA SALO, PsT, psykologi, perhepsykoterapeutti (ET), theraplay-terapeutti/kouluttaja-työnohjaaja HUS, lastenpsykiatria, Pienten lasten valvontaosasto PL 348, 00029 HUS Sidonnaisuudet Jukka Mäkelä: Suomen Theraplay-yhdistyksen perustajajäsen Saara Salo: Suomen Theraplay-yhdistyksen hallituksen jäsen Summary Theraplay interactive therapy between parent and child in juvenile mental problems Parent-child interaction therapy is an effective means to prevent and correct children s mental problems. Interactive interventions shown to be effective share common features: the focus is on the support of the parent s sensitivity, positive guiding ability and reflective capability. Simultaneous participation of both parents in the therapy, application of video observation and affirmation of positive collaborative relationship with the parents seem to increase the efficacy of the intervention. The above-mentioned elements are utilized in an interactive therapy method called Theraplay. 333 Theraplay vanhemman ja lapsen välinen vuorovaikutushoito lasten mielenterveysongelmissa
KATSAUS KIRJALLISUUTTA Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzendoorn MH, Juffer F. Less is more: metaanalyses of sensitivity and attachment interventions in early childhood. Psychol Bull 2003;129:195 215. Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzendoorn MH, Juffer F. Disorganized infant attachment and preventive interventions: a review and meta-analysis. Infant Ment Health J 2005;26:191 216. Bakermans-Kranenburg MJ, Breddelsvan Baardewijk P, Juffer F, Velderman MK, van Ijzendoorn MH. Insecure mothers with temperamentally reactive infants. Kirjassa: Juffer F, Bakermans-Kranenburg MJ, van Ijzendoorn MH. Promoting positive parenting. New York: Taylor & Francis Group 2008, s. 75 90. Berlin LJ. Interventions to enhance early attachments. Kirjassa: Berlin L, Ziv Y, Amaya-Jackson L, Greenberg M. Enhancing early attachments. New York: Guildford Press 2005, s. 3 33. Booth-Laforce C, Oxford ML. Trajectories of social withdrawal from grades 1 to 6: prediction from early parenting, attachment, and temperament. Dev Psychol 2008;44:1298 313. Bywater T, Hutchings J, Daley D, ym. Long-term effectiveness of a parenting intervention for children at risk of developing conduct disorder. Br J Psychiatry 2009; 195:318 24. Cicchetti D, Toth SL. The past achievements and future promises of developmental psychopathology: the coming of age of a discipline. J Child Psychol Psychiatry 2009;50:16 25. Cohen NJ, Muir E, Parker C, ym. Watch, wait, and wonder: testing the effectiveness of a new approach to mother-infant psychotherapy. Infant Ment Health J 1999; 20:429 51. Fonagy, P, Gergely G, Jurist E, Target M. Affect regulation, mentalization, and the development of the self. New York: Other books 2002. Herschell AD, Calzada EJ, Eyberg SM, McNeil CB. Parent-child interaction therapy: new directions on research. Cogn Behav Pract 2002;9:9 16. Jernberg A, Booth P. Theraplay: helping parents and children build better relationships through attachment based play. San Francisco: Jossey-Bass 2010. MacDonald HZ, Beeghly M, Grant- Knight W, ym. Longitudinal association between infant disorganized attachment and childhood posttraumatic stress symptoms. Dev Psychopathol 2008;20:493 508. Marvin R, Cooper G, Hoffman K, Powell B. The circle of security project: attachment-based intervention with caregiverpreschool child dyads. Attach Hum Dev 2002;4:107 24. McCartney K, Owen MT, Booth CL, Clarke-Stewart A, Vandell DL. Testing a maternal attachment model of behaviour problems in early childhood. J Child Psychol Psychiatry 2004;45:765 78. Mäkelä J, Vierikko I. Kuinka yhteys löytyy. Vuorovaikutusterapia huostaanotettujen lasten kehityksen tukena. Espoo: SOS-lapsikylä ry. 2003. Mäkelä J. Kosketuksen merkitys lapsen kehityksessä. Suom Lääkäril 2005;60:1543 9. Mäkelä J. Remontti: kohti lasten ja nuorten parempia palveluita. EST 1/2008, s. 6 8. Mäkelä J, Lassenius-Panula L, Salo S. Theraplay-terapian vaikuttavuustutkimus lastenpsykiatriassa 2 8 vuotiailla lapsilla. Tutkimussuunnitelma. HUS, Hyks/Jorvi 2007. Mäntymaa M, Luoma I, Puura K, Tamminen T. Tunteet, varhainen vuorovaikutus ja aivojen toiminnallinen kehitys. Duodecim 2003;6:459 66. Nakash-Eisikovits O, Dutra L, Wisten D. Relationship between attachment patterns and personality in adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:1111 23. Pajulo M. Vauvan tunnetila ja sen säätely. Äidin reflektiivinen kyky ja sen merkitys turvallisessa kiintymyssuhteessa. Duodecim 2004;21:2543 50. Pesonen AK. Varhainen vuorovaikutus on suotuisan psyykkisen kehityksen edellytys. Duodecim 2010;126:515 20. Salo S, Lampi H, Lindaman S. Use of the emotional availability scales to evaluate attachment-based intervention theraplay in substance-abusing mother-infant dyads in Finland. Infant Ment Health J Suppl 2010;32:77. Schechter DS, Myers MM, Brunell SA, ym. Traumatized mothers can change their minds about their toddlers: understanding how a novel use of videofeedback supports positive change of maternal attributions. Infant Ment Health J 2006;27:429 47. Sinkkonen J. Kiintymyssuhdeteoria tutkimuslöydöksistä käytännön sovelluksiin. Duodecim 2004;120:1866 73. Siu A. Theraplay in the Chinese world: an intervention program for Hong Kong children with internalizing problems. Int J Play Therapy 2009;18:1 12. Slade A. Perinataalisen mielenterveystyön avainasia: vauvan pitäminen äidin mielessä (suom. Pajulo M) [Keeping the baby in mind: a critical factor in perinatal mental health. Zero to Three 2002;22:10 16 (suom. Pajulo M. Psykoterapialehti, lokakuu 2004). Sosiaali- ja terveysministeriö. Mielenterveys- ja päihdesuunnitelma. Selvityksiä 2009:3. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö 2009. Stern D. Introduction to the special issue on early preventive intervention and home visiting. Infant Ment Health J 2006;27:1 4. Thomas R, Zimmer-Gembeck MJ. Behavioral outcomes of parent-interaction therapy and Triple-P Positive parenting program: a review and meta-analysis. J Abnorm Child Psychol 2007;35:475 95. Thompson A, Hollis C, Dagger DR. Authoritarian parenting attitudes as a risk for conduct problems Results from a British national cohort study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2003;12:84 91. Ziv Y. Attachment-based intervention programs: implications for attachment theory and research. Kirjassa: Berlin L, Ziv Y, Amaya-Jackson L, Greenberg M. Enhancing early attachments. New York: Guildford Press 2005, s. 61 79. 334 J. Mäkelä ja S. Salo