Yleistä seulontatutkimuksista & mihin ollaan menossa Nea Malila Suomen Syöpärekisteri www.syoparekisteri.fi
Syöpäseulontojen tavoitteet Ensisijainen tavoite laadukas = vaikuttava seulontatoiminta vaikuttavuus mitataan yleensä syövän aiheuttaman kuolleisuuden avulla kohdunkaulasyövän seulonnassa myös taudin ilmaantuvuudella elämänlaatuvaikutus sopisi hyvin mittariksi mutta sitä on vaikea mitata ristiriita kuolleisuusvaikutuksen ja elämänlaatuvaikutuksen välillä (esim. prostatasyöpä)
Seulontojen toteuttaminen Syöpien lakisääteinen seulonta on kuntien järjestämisvastuulla (Terveydenhuoltolaki 1326/2010 23 ) joko kunnan omana toimintana tai kunnan toimeksiannosta Valtioneuvoston asetus (339/2011) seulonnoista säätelee 1.1.2007 alkaen Seulonta on osa ehkäisevää terveydenhuoltoa Asetuksen perusteella: Kohdunkaulaosan syövän seulontaa tulee järjestää 30-60- vuotiaille naisille 5 vuoden välein Rintasyövän seulontaa tulee järjestää 50-69-vuotiaille (yli 60- vuotiailla koskee 1947 tai sen jälkeen syntyneitä) 20-26 kuukauden välein
Kuka ja miten järjestää Terveydenhuoltolain mukaan kunta on järjestämisvastuussa SOTE-uudistus? Järjestämisvastuussa olevalla tulee olla terveydenhuollon suunnitelma johon seulonnatkin sijoittuvat Seulonnat ovat osa ennaltaehkäisevää terveydenhuoltoa
Seulontojen kilpailutus Kunnat vastaavat seulontojen järjestämisestä mutta hankkivat yleisesti ainakin osan palveluista ostopalveluna Ostopalvelu haastavaa koska kyse on palveluprosessista ei yksittäisen palvelun hankinnasta Esimerkki em. kohdunkaulasyövän seulontaohjelma vs. irtosolutesti tai Papa/HPV testi Tiedon kulku vaiheesta toiseen turvattava kunta (terveyskeskus) toimija (labra) sairaala kunta
Toimintakentän muuttuminen Hajautettu hallinnointi 1990-luvulta kunnille yllättäviä lisävaateita myös sisällön osalta Kilpailutus tuo uusia toimijoita, uusia toimintoja Kilpailutuksen myötä valintaperusteena yhä laajemmin hinta Osaaminen kehittynyt hitaasti: miten tarjouspyyntöjä tehdään Laatu upotettava vaatimuksiin, lopulta hinta ratkaiseva Vastuu ja rahoitus edelleen kunnan harteilla Heikoin ketjun lenkki ratkaiseva voi tuhota toiminnan
Edellytykset Ennen seulonnan käynnistämistä arvioidaan tarkoituksenmukaisuus Tieteellinen näyttö selvitetään On: rinta, kohdunkaula, suolisto, eturauhanen, keuhko Syöpäseulontojen vaikuttavuuden arviointi perustuu kuolleisuuden laskulle Realistinen käsitys vaikutuksesta terveyspalvelujen kannalta Seulonnan hyödyt, haitat, arvoasetelmat
Seulonta - huomioitavaa Keinona on löytää piilevä tauti (tai tila) ennenkuin se tulee ilmi muuten varhainen hoito - alhainen kuolleisuus Väestöseulonnat kohdistetaan suurelle joukolle terveitä ihmisiä Mahdolliset haitat koskevat monia - elämänlaatu Diagnoosin aiennus vs. kuoleman myöhennys
Rintasyöpä Suomessa seulontaohjelma vuodesta 1987 Alun perin 50-59-vuotiaat, vuodesta 2007 50-69- vuotiaat (koskee 1947 tai sen jälkeen syntyneitä) Seulontatestinä mammografia (digitaalinen nykyisin) Noin 3% osallistuneista kutsutaan lisäkuviin, ultraääneen ja/tai neulanäytteeseen Alle 1% jatkoon syöpä tai muu löydös Kuolleisuusarvio - noin 22% lasku kutsutuilla, 28% lasku osallistuneilla
Mitä uutta Debatti seulonnan hyödyistä ja haitoista jatkuu Ylidiagnostiikka suuruus ja vakavuus (1-19% riippuen tutkimustavasta ja tulkinnasta) Vaikutus 0-40% kuolleisuuslasku Tässä vaiheessa harhaton arviointi on mahdotonta koska koko väestö ollut seulonnan piirissä jo kauan Alussa tehtiin satunnaistettu käynnistys seurantaaika hieman lyhyt Pieni hyötyvaikutus on kuitenkin hyvin todennäköinen ja mahdollinen seulonnan lopettaminen ei tarpeen
Suolistosyöpä Suolistosyövän seulonta periaatteessa vaikuttavaa 16% pienennys suolistosyöpäkuolleisuudessa (seulontakokeet 1990-luvulta) Primaaritestinä yleisimmin ulosteen veritesti (FOBT faecal occult blood test) Vanha guajakkihartsiin perustuva testi (esim. Hemoccult ) Immunokemialliset testit ihmisverelle spesifi Sigmoidoskopia primaaritestinä vaikuttavuus osoitettu Iso-Britannian seulontakokeessa (30% kuolleisuuden lasku, mutta kun huomioidaan väestövaikuttavuus 15%)
Mitä tulossa? Suolistosyövän seulonta EU tasolla suositeltavien syöpäseulontojen joukossa jo vuodesta 2003 Nyt myös sigmoidoskopiaan perustuva seulonta on periaatteessa vaikuttavaksi todettu Tärkeää on kuitenkin varmistaa vaikuttavuus jokaisessa terveydenhuoltoympäristössä kun uusi toiminta käynnistyy Suomessa on tehty hallittu käynnistys satunnaistaen vaikuttavuustieto saadaan Uusia testejä tulee varmasti lukuisia arvioitava oikealla tavalla eli väestöohjelmassa
Eturauhasen syöpä PSA-testi kertoo suurentuneesta eturauhasen syövän vaarasta hyvin Prostata-biopsiat (primaaritestipositiivisille) eivät aina osu viivästys diagnoosin toteamisessa Seulontakoe (ERSPC) totesi seulonnan pienentävän tautispesifiä kuolleisuutta noin 20% Hoitojen haitat yleisiä osa syövistä hyvin hitaasti jos ollenkaan eteneviä mitkä? Kuka kertoo pitääkö seuloa vai ei? Onko henkilölle suurempi arvo elämän pituudella kuin laadulla?
Miten edetään? Seuloa vai ei? Keitä ja miten Vanhojen miesten tauti pitkä elämä vai potenssi tallessa eli pienemmät haitat Ohjelmassa voidaan hallita haittoja ja villiä toimintaa, joka nyt kuormittaa terveydenhuoltoa ja aiheuttaa myös epätasa-arvoa Kunnollinen informaatio - mitä seulonnasta seuraa, mitä hoidosta seuraa
Seulontojen hyödyt Vähentää kuolleisuutta ko. syöpään (kohdunkaulassa myös invasiivisen taudin ilmaantuvuutta) Edistää säästäviä hoitoja ja parantaa prognoosia Seulonnan ja muun terveydenhuollon yhteyksien, esim. diagnostiikan, kehittäminen Mahdollisten haittavaikutusten kontrollointi, vaikutukset elämänlaatuun huomioiden
Seulontojen haitat Diagnoosin varhentuminen merkitsee pidempää elinaikaa syövän kanssa Syöpähoidoilla myös haittavaikutuksia Esim. eturauhassyövän hoito aiheuttaa virtsanpidätysongelmia, impotenssia, sädehoito myös suolisto-oireita Esim. rintasyövän leikkaushoito voi johtaa käden toiminnan vajaukseen, turvotuksiin, kipuihin, rujouteen Esim. kohdunkaulaosan esiastehoidot aiheuttavat ennenaikaisia synnytyksiä, lapsettomuutta Onko ylidiagnostiikkaa tai ylihoitoa? Mitä se on?
Ylidiagnostiikka Ei ole sama kuin virhediagnostiikka patologinen diagnoosi on oikein biologinen tauti on erilainen Monta eri tapaa kuvailla Syöpä joka ei olisi tullut ilmi ilman seulontaa joko siksi että ei olisi ehtinyt (kuolema muusta syystä) tai ei olisi edennyt oireiseksi (hidas ja rauhallinen eteneminen) ko. potilaan elinaikana Myös sellaiset syövänkaltaiset tilat jotka eivät oikeasti olisikaan tappavia (ilman hoitoa) ovat ylidiagnostiikkaa Hitaasti kasvavia turha hoitaa ellei tauti muutu agressiivisemmaksi odotusaikana voidaanko erottaa, miten?
Alidiagnostiikka Seulontatesti antaa normaalituloksen vaikka syöpä onkin jo olemassa Välisyöpä (todetaan seulontojen välillä, yleensä testinegatiivisilla) voi olla sekä Jäänyt toteamatta vaikka olisi pitänyt havaita (testi pettää) Ei havaittavissa vielä vaikka on jo alkanut kehittyä (eli niin varhainen vaihe että testi ei tunnista) Aidosti uusi eli kehittynyt vasta testin jälkeen Välisyöpä testipositiivisilla primaaritesti positiivinen mutta jatkotutkimus ei löydä syöpää (esim. PSA testi - biopsiat)
Lopuksi Uusia tekniikoita tulee jatkuvasti - seulontaohjelmia tulee tehdä suunnitellusti ja hallitusti Huomioitava että seulonta kohdistuu pääasiassa terveisiin haitat minimoitava Hyödyt ovat yleensä mitattavissa kuolleisuuden avulla mutta usein määrällisesti pieniä Haittojen seuranta ja selvittäminen usein laiminlyöty Seulontaohjelmien haaste mutta myös vahvuus on prosessikokonaisuus seulontaketju Seulontaketjua tulee jatkuvasti huoltaa ja seurata