Obduktioiden pääasiallisena tarkoituksena

Kuolema ja kuolinsyytutkimus Obduktion merkitys diagnostiikassa ja kliinisessä tutkimuksessa Perttu J. Lindsberg ja Marja-Liisa Karjalainen-Lindsberg Obduktioiden merkitys on edelleen suuri lääketieteellisen diagnostiikan ja hoidon laadunvarmistajana ja kuolinsyiden määrityksessä, mutta niiden suorittamistaajuus on vähentynyt maailmanlaajuisesti viimeisten 40 vuoden aikana huomattavasti. Suomessa niitä tehdään vielä yli neljäsosalle vainajista. Kuitenkin todennäköisyys, että obduktio muuttaa käsityksen sairaalapotilaan kliinisestä kuolinsyystä on noin 10 %, ja suunnilleen yhtä usein se paljastaa kliinisesti merkittävää lisätietoa. Nykyään obduktioissa syntyvä tieto ei nivoudu riittävän kiinteästi kliiniseen toimintaan ja nuorten lääkärien jatkokoulutukseen. On syytä tutkia mahdollisuuksia saada obduktiotoiminnasta enemmän irti ja purkaa hallinnollisia esteitä ihmisperäisten kudosten hyödyntämiselle tautien parantamiseen tähtäävän lääketieteellisen tiedon kartuttamisessa. Obduktioiden pääasiallisena tarkoituksena on varmistaa kuolinsyy ja siihen vaikuttaneet elämänaikaiset sairaudet. Toiminnan tulisi palvella terveydenhuollon yksiköiden, hoitavien lääkäreitten ja omaisten tarpeita. Obduktiotoiminnalla on tärkeä merkitys lääketieteen opetuksen sekä uusien tautien, hoidon haittavaikutusten ja tautien patogeneesin ymmärtämisen kannalta. Kuolinsyyn selvittäminen on myös lakisääteistä yhteiskunnallista toimintaa, jonka juridisia ja eettisiä aspekteja sekä osuutta kuolinsyyn selvittämisessä ovat aiemmin käsitelleet mm. Karkola ja Lalu (1999) ja Penttilä ym. (1999). Obduktioiden suhteellinen määrä oli vuonna 1973 suurimmillaan, 38 % kuolemista. Seuraavien kolmen vuosikymmenen aikana se väheni noin 30 %:iin (Penttilä ym. 1999). Lääketieteellisiä obduktioita tehtiin v. 1996 12 %:lle ja oikeuslääketieteellisiä 19 %:lle vainajista (Penttilä ym. 1999). Muissa maissa samansuuntainen kehitys on ollut huomattavasti rajumpi (kuva 1). Esimerkiksi Yhdysvalloissa lääketieteellisten obduktioiden osuus oli 1960-luvulla 40 50 %, mutta nykyisin se on vain noin 5 % (Shojania ym. 2002). Yhtenä syynä vähenemiseen on pidetty parantuneita diagnostisia apuvälineitä, erityisesti kuvantamisen kehittymistä, mutta kehitykseen on vaikuttanut myös pelko virhediagnoosien paljastumisesta eritoten maissa, joissa on niistä hyötyviä ammattiryhmiä, kuten juristit (Campman 1994). Tämän kirjoituksen tarkoituksena on luoda katsaus obduktiotoimintaan osana lääketieteellistä diagnostiikkaa ja hoidon ja opetuksen laadunvarmistusta sekä pohtia sen asemaa nykylääketieteessä. Nykyään käytettävissämme on moderneja kajoavia ja kajoamattomia kuvantamis- ja toiminnallisia tutkimuksia elävän potilaan diagnoosin varmistamiseen. Luottamuksemme niiden varmistamaan diagnoosiin onkin suuri. Eniten virhediagnooseja on kautta aikojen tehty keuhkoemboliassa, sydäninfarktissa, kasvaimissa ja infektiosairauksissa (Kirch ja Schafii 1996). Kirch ja Schafii analysoivat huolellisesti sata saksalaisesta sairaalasta satunnaisesti valittua obduktiota vuosilta 1959, 1969, 1979 ja 1989. He päätyivät siihen käsitykseen, että kaiku-, ra- Duodecim 2003;119:1273 9 1273

Obduktiotaajuus (%) 40 35 30 25 20 15 10 5 Suomi (lääk.) Suomi (oik.) Suomi (kaikki) Ruotsi (lääk.) Ruotsi (oik.) Ruotsi (kaikki) Pariisi Belfast USA 0 1981 1983 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 Kuva 1. Obduktiotaajuuden kehitys viimeisten kahden vuosikymmenen aikana (Campman 1994, Lindström ym. 1997, Penttilä ym. 1999, Chariot ym. 2000, Loughrey ym. 2000, Shojania ym 2002). Belfastin, Pariisin ja Yhdysvaltojen luvut koskevat lääketieteellisiä avauksia. dioisotooppi- ja tietokonetomografiatutkimusten käyttöönotto ei ollut vähentänyt diagnostisia virheitä, vaan anamneesilla ja kliinisellä tutkimuksella oli niistä huolimatta tärkein rooli oikeaan diagnoosiin päätymisessä. On kuitenkin mahdollista, että tutkijoiden päätelmä oli osittain väärä. Tulosten tulkinnassa ei huomioitu vuosikymmenien kuluessa rankasti vähentynyttä obduktiotaajuutta (88 %:sta 36 %:iin), joka jäljempänä ja kuvassa 2 esitetyllä tavalla vaikuttaa virhediagnoosien esiintyvyyteen obdusoitujen potilaiden tapauksissa. Kun taajuus pienenee virheiden määrä näennäisesti kasvaa. Viimeisten kymmenen vuoden aikana potilaitten elinaikana tehtävien lisätutkimusten mahdollisuudet ovat vielä huomattavasti monipuolistuneet. Tuore ja kattava kirjallisuuspohjainen arvio Yhdysvalloista osoittaakin jo lohdullisempaa tulosta diagnostisen tarkkuuden kehittymisessä neljän vuosikymmenen (1960 2000) aikana (Shojania ym. 2002). Luokan I virheitten (obduktiossa paljastuva diagnostinen virhe, jonka huomaaminen elinaikana olisi muuttanut potilaan hoitoa) määrä väheni keskimäärin 26 % ja luokan II virheitten (obduktiolöydös, joka liittyy kuolinsyyhyn mutta jonka huomaaminen elinaikana ei olisi muuttanut hoitoa) keskimäärin 28 % vuosikymmentä kohti. Tutkijat spekuloivat, että tämä edustaa todellista muutosta virhediagnoosien vähentymisen suuntaan ajan funktiona (kuva 2). Nöyryys on kuitenkin paikallaan, koska obduktio usein antaa vakavissakin sairauksissa muistutuksen kliinisen diagnostiikan rajallisuudesta. Buffalon kaupunginsairaalasta julkaistun tuoreen tutkimuksen mukaan vain 45 % obduktiossa löytyneistä fataaleista keuhkoembolioista oli kliinisesti epäiltyjä. Erityisesti sepelvaltimotautia tai kroonista obstruktiivista keuhkosairautta potevilla keuhkoembolia oli odottamaton (Pineda ym. 2001). Satunnaistetussa ja kontrolloidussa ATLAS-tutkimuksessa selvitettiin 3 164:n vaikeasta tai kohtalaisesta sydämen vajaatoiminnasta kärsivän suuri- ja pieniannoksisen lisinopriilin vaikutusta kuolleisuuteen ja sairastavuuteen (Uretsky ym. 2000). Seurantaaikana menehtyi 1 383 potilasta, joista 188:lle suoritettiin obduktio (13,6 %). Kuolinsyy selvisi tutkijoille 12,4 %:ssa kaikista tapauksista. Akuutteja sepelvaltimotapahtumia (sepelvaltimo- 1274 P. J. Lindsberg ja M-L. Karjalainen-Lindsberg

A Virheitä (%) 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 5 15 25 35 45 55 65 75 85 95 Obduktiotaajuus (%) B 50 40 30 20 10 0 (Obduktiossa paljastuva diagnostinen virhe, virheluokka I) 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Obduktiotaajuus (%) 1970 1980 1990 2000 (Obduktiolöydös joka liittyy kuolinsyyhyn, virheluokka II) Virheitä (%) 1970 1980 1990 2000 Kuva 2. Obduktiotaajuuden ja havaittujen virheitten välinen suhde neljänä eri vuosikymmenen aikana yleissairaalapotilailla Yhdysvalloissa tehdyn tuoreen analyysin mukaan (Shojania, ym. 2002). Korrelaatio oli merkitsevä (p = 0,0003). trombi, plakin repeämä tai tuore sydänlihasinfarkti) todettiin 33 %:lla obdusoiduista. Akuutti sydäninfarkti oli määritetty kuolinsyyksi 28 %:lla obdusoiduista vainajista, mutta vain 4 %:lla obdusoimattomista. Kuudella 15 potilaasta (40 %), joilla akuutti sydäninfarkti aiheutti sydänlihastoiminnan pettämisen, infarkti oli kliinisesti diagnosoimaton. Lisäksi kävi ilmi, että vaikka kahdella kolmasosalla tutkituista vajaatoimintapotilaista oli ollut iskeeminen kardiomyopatia, vain 40 % potilaista oli käyttänyt asetyylisalisyylihappoa. Tutkijat päättelivät, että akuutti sydäninfarkti ja koronaaritapahtumat ovat sydämen vajaatoimintaa potevilla huomattavan alidiagnosoituja, ja rohkaisivat sepelvaltimoperäisen iskemian tehokkaampaan ja monipuolisempaan sekundaari- tai primaaripreventioon. Kardiovaskulaarisairauksissa ovat tärkeällä sijalla geneettisen alttiuden ohella riskitekijät, joiden verisuonivaikutusten kautta välittyvät elinmanifestaatiot paikantuvat eri puolille kehoa. Obduktiopohjainen tieto on verrattain hyvin esillä äkkikuolemia aiheuttavissa tai tehovalvontaa vaativissa sairauksissa, kuten sydäninfarktissa. Entäpä krooniset sairaudet, joissa välitön menehtymisriski ei ole suuri, mutta aikaa elimistön elektiiviseenkin tutkimukseen on runsaasti? Kun hoidetaan esimerkiksi sepelvaltimotautia, ei huomio kiinnity kaulavaltimoiden ahtaumiin, eikä verenpainetautia sairastavien aivoinfarktipotilaiden tapauksessa tule ajatelleeksi munuaisvaltimoahtaumaa. Kun ehkäisevän hoidon kohteena on jo monitahoinen riskitekijäkertymä, hoidettavissa olevien, sairastumisriskiä lisäävien elinmanifestaatioiden etsintä ei aina ole kovin voimaperäistä. Obduktiopohjaisessa analyysissä kliinisen käytännön vinoumiin on mahdollista päästä käsiksi. Kurodan ym. (2000) tutkimuksessa analysoitiin 346 peräkkäistä yli 40-vuotiaille suoritettua obduktiota, joiden kohteilla oli aivohalvaukseen viittaava anamneesi tai kliininen löydös. Aivoinfarkti oli kyseessä 219:llä, ja näistä 31 tapauksessa (12,1 %) todettiin yli 75-prosenttinen munuaisvaltimon ahtauma. Verenpainetauti suurensi munuaisvaltimoahtauman mahdollisuuden nelinkertaiseksi ja munuaisten vajaatoiminnan esiintyvyyden miltei seitsenkertaiseksi. Aivohalvauspotilaiden joukossa se oli diagnosoitu elinaikana vain kahdeksassa 36 munuaisvaltimoahtaumatapauksesta (22,2 %). Valtimokirurginen toimenpide olisi tullut kyseeseen kaikilla ja saattanut vähentää kardiovaskulaaririskiä. Obduktion merkitys diagnostiikassa ja kliinisessä tutkimuksessa 1275

Ruotsissa lääketieteellisten obduktioiden määrä on vähentynyt Malmön alueella vielä nopeammin kuin muualla maassa. Potilaitten kuolemanaikainen hoitopaikka on vuosien kuluessa siirtynyt sairaalasta vanhainkotiin, josta vainajat on lähetetty obduktioon harvemmin kuin sairaalasta (Lindström ym. 1997). Paikallisten ja kulttuurisidonnaisten erojen lisäksi on todettu myös erikoisalojen välisiä eroja obduktioiden pyytämisessä ja avauksista saadun tiedon käytössä tutkimustarkoituksiin. Chariot ym. (2000) havaitsivat, että obduktioiden osuus ei vähentynyt Pariisin alueella neurologisissa tautitapauksissa kuten muissa sairauksissa. Kun samassa tutkimuksessa arvioitiin obduktioperäisen aineiston käyttöä tutkimuksissa, kävi ilmi, että neurologisten tautitilojen tutkimusraporteista 81 %:ssa oli mukana obduktioperäistä materiaalia. Muiden alojen tutkimusraporteissa osuus oli vain 6 %. Epäilemättä tutkimusyhteistyö lisää vuorovaikutusta ja koettua hyötyä myös pelkästään kliinisin perustein motivoiduissa obduktiotapauksissa. On esitetty, että omaisten asennoituminen obduktioihin olisi kielteinen ja vaikuttaisi lääkäreidenkin innokkuuteen lähettää vainajia ruumiinavauksiin. Belfastissa sairaalalääkäreille tehdyn kyselytutkimuksen mukaan tärkeimpinä syinä obduktioiden vähenemiseen ovat olleet kliinikoiden mieltämät hankaluudet omaisten suostumuksen saamisessa ja diagnostiikan modernien apuvälineitten kehittyminen (Loughrey ym. 2000). Yleisestä mielipiteestä on yllättävän vähän dokumentaatiota, mutta Ruotsissa vuosikymmen sitten selkeä enemmistö maallikoista oli valmis hyväksymään obduktion itselleen (84 %) tai lähiomaiselleen (80 %) (Sanner 1994). Vaikka enemmistön (70 %) ajatus mielestä kuolleen ruumiin leikkaamisesta oli epämukavaa, järkiperäiset perusteet näyttivät ratkaisevan yleisön suhtautumisen. Omakohtaisten kokemustemme mukaan suomalaisessakaan asenneilmapiirissä ei ole vaikeaa esittää aivan Paikallisten ja kulttuurisidonnaisten erojen lisäksi on todettu myös erikoisalojen välisiä eroja obduktioiden pyytämisessä ja avauksista saadun tiedon käytössä tutkimustarkoituksiin. hiljattain omaisensa menettäneelle kliinisen toiminnan tai uuden lääketieteellisen tiedon hankinnan kannalta perusteltua ajatusta obduktion suorittamisesta. Voisimme ehkä miettiä sellaista käytäntöä, jossa potilas tai hänen lähiomaisensa voisivat jo sairaalaan kirjauduttaessa ilmaista rutiinimaisesti kantansa lääketieteellisen obduktion suorittamiseen. Samassa yhteydessä voitaisiin ilmaista kanta elinten luovutukseen ja kudosten talteenottoon lääketieteellisessä tarkoituksessa obduktion tai leikkauksen yhteydessä. Hiljattain on käsitelty biopankkien juridista asemaa yksilön oikeusturvan kannalta ja todettu, että Helsingin julistukseen liittyvää velvoitetta yksilön antamasta tietoon perustuvasta suostumuksesta on tulkittu liian laajasti biopankkiin irrotettujen kudosten ja näytteiden osalta (Siipi ja Rossi 2003). Vastuun asianmukaisen luvan perusteella irrotettujen kudosten myöhemmästä lääketieteellisestä tutkimuksesta voisi hyvin kantaa se terveydenhuollon yksikkö, joka kyseiset näytteet omistaa. Hallinnollisesti tämä olisi mahdollista liittää normaaliin tutkimuslupamenettelyyn. Näin voitaisiin tulevaisuudessa kenties välttyä siltä ikävältä tilanteelta, että menehtyneen tai kauan sitten leikkaukseen joutuneen henkilön vakaumusta ei ole tiedetty ja päätöksiä joutuvat jälkikäteen tekemään omaiset tai vainajasta täysin erillinen viranomaistaho. Yhdysvaltalaisessa analyysissa, jonka aineistoon kuului myös muualla tehtyjä tutkimuksia, todettiin obduktiolla selvitettävän keskimäärin noin 10 %:n todennäköisyydellä jonkin kliinisesti merkittävän diagnostisen virheen (luokan I virhe), mutta todennäköisyyden havaittiin kuitenkin riippuvan oleellisesti obduktiotaajuudesta (Shojania ym. 2002). Saman raportin mukaan hoitavan kliinikon kyky ennustaa tapaukset, joissa obduktio tätä suuremmalla todennäköisyydellä paljastaisi odottamattomia löydöksiä, oli parhaimmillaankin keskinkertainen tai heikko. Kun nykyisin terveydenhuollon resurs- 1276 P. J. Lindsberg ja M-L. Karjalainen-Lindsberg

sit ovat rajalliset ja pyrittävä kohdentamaan tarkasti, kuinka sitten pystyisimme valitsemaan obdusoitavat vainajat? Valintakriteereinä kun on myös lukuisia ei-lääketieteellisiä seikkoja kuten»selustan turvaaminen» ja omaisten halu varmistaa tai sulkea pois jokin kuolinsyy tai tautitila. Myös obduktiotoiminnan laatu ja palautteen saatavuus vaihtelevat paikallisesti ja vaikuttavat obduktiopyyntöjen määrään. Peruskuolinsyiden osalta perusteltua diagnostista epävarmuutta jää 1 5 %:iin tapauksista, ja suurimmillaan osuus on jopa 24 40 %, tyypillisesti perinataalisten kuolinsyiden selvittämisessä (Saller ym. 1995, Shojania ym. 2002). Toisaalta jos obduktiossa tehtyjen diagnoosien pätevyydestä ilmenee perusteltua epäilystä, obduktiotaajuus pienenee varmaankin herkästi. Obduktiolla on tärkeä sija diagnostiikan laadunvarmistajana epidemiologisissa tutkimuksissa, joiden pohjalta suunnataan ja suunnitellaan yhteiskunnan panostuksia kullekin terveydenhuollon sektorille. Sairaaloitten poistodiagnooseissa ja kuolintodistuksissa esiintyy edellä kuvatuista syistä huomattavaa epätarkkuutta verrattuna obduktiopohjaiseen aineistoon. Terveyspolitiikan suunnittelun ohella myös tieteellinen tutkimus saattaa kärsiä tautidiagnoosien epävarmuudesta. Erityisesti tämä korostuu taudeissa, joissa ainoa varma pohja diagnoosille on kuolemanjälkeinen patologinen tutkimus, kuten Alzheimerin taudissa. Riittävän laajat obduktiolla varmistetut väestöpohjaiset tutkimukset mahdollistavat merkittävien kliinisten löytöjen tekemisen; esimerkkinä Apo E:n genotyypin vaikutus aivojen amyloidiplakkien esiintyvyyteen ja kognitiivisiin oireisiin (Polvikoski ym. 1995, 2001). Alzheimerin taudin kliininen ja neuropatologinen diagnostiikka ovat tutkimuskohorteissa usein ristiriidassa keskenään (Gearing ym. 1995, Polvikoski ym. 2001). Väestömme ikäpyramidin muuttuessa päättäjien on tärkeää tietää senkaltaisia asioita, kuten sairastaako iäkkäistä henkilöistä 33 % Alzheimerin tautia, niin Obduktiolla on tärkeä sija diagnostiikan laadunvarmistajana epidemiologisissa tutkimuksissa, joiden pohjalta suunnataan ja suunnitellaan yhteiskunnan panostuksia kullekin terveydenhuollon sektorille. kuin neuropatologinen diagnostiikka osoittaa, vai 16 %, niin kuin kliininen diagnostiikka osoittaa (Polvikoski ym. 2001). Asialla on merkitystä esimerkiksi silloin, kun markkinoille tulee lääkityksiä joilla spekuloidaan olevan tautiprosessia hidastavia vaikutuksia. Jos sitten obduktio suoritetaan, miten saisimme sen antamat tiedot välitetyksi niille, joiden hoitokäytäntöön löydöksillä olisi edullinen vaikutus? Ranskalaisessa 1 454 potilaan obduktioaineistossa lopullinen kuolinsyyraportti ei ollut 43 %:ssa tapauksista saapunut lähettävälle kliinikolle 180 päivän kuluessa avauksen suorittamisesta (Chariot ym. 2000)! Englannissa haastatelluista nuorista lääkäreistä tieto obduktion tuloksista oli saatu vain noin puolelta ruumiinavauksissa käyneistä (Lund ja Tierney 2001). Liittyykö ongelma todellakin tietohallintoon? Meidänkin maamme obduktioissa patologian yleisarvio viipyy ja histologia viipyy vielä enemmän. Neuropatologiakin viipyy. Kuka enää muistaa punaisen langan, joka muistettiin tai unohdettiin kirjata obduktiolähetteeseen? Jos peli on tänään ohi, kuinka moni palaa kentälle viikkojen tai kuukausien päästä katsomaan tuloksen? Mikä sitten on lääketieteellisten obduktioiden ihanteellinen taajuus? Muodostavatko tehoosastot eräänlaisen koelaboratorion obduktiotaajuuden analyysille? Obduktioiden merkityksestä teho-osastojen lääketieteellisen toiminnan kannalta on ainakin tehty verrattain runsaasti tutkimuksia. Obduktiotaajuus on teho-osastoilta julkaistujen raporttien mukaan ollut keskimäärin 40 %. Vastikään Meilahden teho-osastolta julkaistussa tutkimuksessa viitattiin kahdeksaan muuhun tutkimukseen, joissa luokan I virheitä ilmeni keskimäärin 11 %:ssa tapauksista ja luokan II virheitä 18 %:ssa (Silfvast ym. 2002). Jos sitten teho-osastolla menehtyneistä avataan lähes 90 %, kuten Meilahden sairaalan teho-osastolla, miten käy luokkien I ja II virheiden taajuuksien? Virheitten esiintymistaajuudet Obduktion merkitys diagnostiikassa ja kliinisessä tutkimuksessa 1277

olivat Meilahdessa huomattavasti edellä mainittuja pienemmät: 2,3 % (luokka I) ja 3,2 % (luokka II). Pääsyy tähän lienee kautta vuosikymmenien vallinnut käänteinen korrelaatio obduktiotaajuuden ja avauksissa esille tulleitten diagnostisten virheitten välillä. Se oli Shojanian ym. (2002) analyysissä tilastollisesti merkitsevä luokan II virheiden osalta. Obduktiotaajuuden kasvaessa 10 % luokan II virheitten suhteellinen osuus pieneni 12 % (p = 0,0003) (kuva 2 B). Jos kaikkia kuolleita potilaita ei aiota avata, niin avaukset kohdentuvat tapauksiin, joissa diagnostinen varmuus on pienin (Shojania ym. 2002). Toinen syy käänteiselle yhteydelle voi olla palautteen aikaansaama oppiminen tiuhaan toistuvista obduktioista, mutta interventiotutkimukset tästä aiheesta puuttuvat kokonaan. Mie- lenkiintoinen aihe jatkotutkimuksille olisi myös obduktiotoiminnan kustannusvaikuttavuus. Ennen kuin voidaan yleisellä tasolla vastata kysymykseen optimaalisesta obduktiotaajuudesta, tulisi ratkaista, miten avauksista saatua tietoa voitaisiin hyödyntää tehokkaasti kliinisen toiminnan ohjaamisessa ja millainen sen vaikuttavuus on. Paikallisella tasolla keskuksittain voidaan toki nähdä, mikä obduktiotaajuus on tarkoituksenmukainen, kunhan se ei ole pelkästään kuntasektorin kurjan talouden sanelema. Kansalaisilla on edelleen oikeus pyytää omaisensa kuolinsyyn pätevää selvittämistä. Edellä esitettyjen näkökohtien pohjalta voidaan päätyä tekstilaatikossa esitettäviin toimenpide-ehdotuksiin: Toimenpide-ehdotukset 1) Voitaisiin tutkia, onko mahdollista kirjata potilaan kanta obduktioon tai kudosten käyttöön jo sairaalaan kirjoittautumiseen liittyvien rutiinien yhteydessä. 2) Olisi harkittava tiedonhallinnon järjestelmien uudistamista nykytekniikan suomin mahdollisuuksin (videoyhteys obduktioon, sähköinen palaute kliinikoille). Kliinikon olisi myös saatava palaute nopeammin, jotta potilaan hoitoon osallistuneet ovat vielä samassa työpisteessä, muistavat hyvin toimintaansa vaikuttaneet kliiniset yksityiskohdat ja voivat oppia palautteesta. 3) Obduktiot on tehtävä lyhyemmän ajan kuluttua kuolemasta, jotta tutkimustyössä käytettävät menetelmät ovat teknisesti mahdollisia (immunohistokemia, proteiinija RNA-analyysit). 4) Tapausten kliinis-patologinen käsittely on nostettava sille kuuluvaan arvoonsa lääkäreiden perus- ja jatkokoulutuksessa. 1278 P. J. Lindsberg ja M-L. Karjalainen-Lindsberg

Lopuksi Huolimatta diagnostiikan apuvälineiden kehittymisestä yksittäisen kliinikon virhediagnoosiriski on edelleen huomattava, keskimäärin noin 10 %. Ruumiinavaustoiminnan aktiivisuus on Suomessa vielä kansainvälisesti katsoen hyvällä tolalla, vaikkakin vähenemässä lääketieteellisten avausten osalta. Vaikka obduktioiden nivoutuminen käytännön kliiniseen työhön on ongelmallista ja ruumiinavaukset kilpailevat vähentyneistä resursseista elämänaikaisten diagnostisten toimenpiteitten kanssa, obduktiotoiminnalla on merkitystä kliinisen diagnostiikan laadunvarmistajana. Ehkä vieläkin tärkeämpää on, että avauksia käytetään lääketieteen opetuksen elävöittämisessä ja ihmiskehon morfologian konkreettisena oppimenetelmänä. Valitettavasti ne on anatomian opinnoissa yhä useammissa yksiköissä korvattu keinotekoisilla malleilla. Emme voi sallia sellaista kehitystä, että nuoret lääkärit mieltävät eri sairaudet vain tyypillisen tai epätyypillisen näköisiksi»leesioiksi» magneetti- tai tietokonetomografiakuvissa, ja niiden luonteesta keskustellaan lähinnä röntgenkokouksissa. Hoitaessaan potilaan elinhäiriöitä tulisi lääkärillä olla potilaan kokonaistilannetta unohtamatta elävinä mielessään myös kudostason tapahtumat ja solujen toiminnan häiriöt. Kirjallisuutta Campman RK. A»novel» idea. JAMA 1994;272:990 1. Chariot P, Witt K, Pautot V, ym Declining autopsy rate in a French hospital: physician s attitudes to the autopsy and use of autopsy material in research. Arch Pathol Lab Med 2000;124:739 45. Gearing M, Mirra SS, Hedreen JC, Sumi SM, Hansen LA, Heyman A. The consortium to establish a registry for Alzheimer s disease (CERAD). Part X. Neuropathology confirmation of the clinical diagnosis of Alzheimer s disease. Neurology 1995;45:461 6. Karkola K, Lalu K. Miksi kuolemansyyt on selvitettävä? Duodecim 1999; 115:1521 3. Kirch W, Schafii C. Misdiagnosis at a university hospital in 4 medical eras: report on 400 cases. Medicine 1996;75:29 40. Kuroda S, Nishida N, Uzu T, ym. Prevalence of renal artery stenosis in autopsy patients with stroke. Stroke 2000;31:61 6. Lindström P, Janzon L, Sternby NH. Declinig autopsy rate in Sweden: a study of causes and consequences in Malmö, Sweden. J Int Med 1997;242:157 65. Loughrey MB, McCluggage WG, Toner PG. The declining autopsy rate and clinicians attitudes. Ulster Med J 2000;69:83 9. Lund JN, Tierney GM. Hospital autopsy: standardised questionnaire survey to determine junior doctor s perceptions. Br Med J 2001; 323:21 2. Penttilä A, Lahti RA, Lunetta P. Ruumiinavaustoiminta oikeusturvan ja kliinisen hoidon laadun takeena. Duodecim 1999;115:1524 30. Pineda LA, Hathwar VS, Grant BJD. Clinical suspicion of fatal pulmonary embolism. Chest 2001;120:791 5. Polvikoski T, Sulkava R, Haltia M, ym. Apolipoprotein E, dementia and cortical depostition of β-amyloid protein. N Engl J Med 1995;3333: 1242 7. Polvikoski T, Sulkava R, Myllykangas L, ym. Prevalence of Alzheimer s disease in very elderly people. A prospective neuropathological study. Neurology 2001;56:1690 6. Saller DN, Lesser KB, Harrel U, Rogers BB, Oyer CE. The clinical utility of the perinatal autopsy. JAMA 1995;273:663 5. Sanner M. Attitudes toward procedures involving the dead body. JAMA 1994;271:284 8. Shojania K, Burton E, McDonald K, ym. The autopsy as an outcome and performance measure. Evidence Report/Technology Assessment No. 58 (Prepared by the University of California at San Francisco-Stanford Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-97- 0013). AHRQ Publication No. 03-E002. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. October 2002. (www.ahrq.gov) Siipi H, Rossi K. Biopankit ja tietoon perustuva suostumus. Suom Lääkäril 2003(6):669 71. Silfvast T, Takkunen O, Kolho E, Andersson LC, Rosenberg P. Characteristics of discrepancies between clinical and autopsy diagnoses in the intensive care unit: a 5-year review. Intens Care Med, julkaistu on-line 30 marraskuuta 2002. Uretsky BF, Thygesen K, Armstrong PW, ym. Acute coronary findings at autopsy in heart failure patients with sudden death. Results from the assessment of treatment with lisinopril and survival (ATLAS) trial. Circulation 2000;611 6. PERTTU J. LINDSBERG, dosentti, akatemiatutkija, osastonylilääkäri perttu.lindsberg@hus.fi HUS:n neurologian klinikka ja Biomedicum Helsinki, neurotieteen tutkimusohjelma 00029 HUS MARJA-LIISA KARJALAINEN-LINDSBERG, LT, erikoislääkäri HYKS-Laboratoriodiagnostiikka, patologian osasto PL 400, 00029 HUS Obduktion merkitys diagnostiikassa ja kliinisessä tutkimuksessa 1279