Radiologisten lähetteiden laatu ja lähetekäytännön kehittäminen. Timo Paakkala Janne Alakare Mirja Kaunonen Leena Nurminen

Radiologisten lähetteiden laatu ja lähetekäytännön kehittäminen Timo Paakkala Janne Alakare Mirja Kaunonen Leena Nurminen Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 1/2004

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 1/2004 RADIOLOGISTEN LÄHETTEIDEN LAATU JA LÄHETEKÄYTÄNNÖN KEHITTÄMINEN Timo PAAKKALA, Janne ALAKARE, Mirja KAUNONEN, Leena NURMINEN Tampereen yliopistollinen sairaala, sädediagnostiikan yksikkö Tampere 2004

Pirkanmaan sairaanhoidon kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 951-667-085-7 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2004

KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Radiologisten lähetteiden laatu ja lähetekäytännön kehittäminen Tekijä/tekijät: Ylilääkäri Timo Paakkala, LK Janne Alakare, osastonsihteeri Mirja Kaunonen, röntgenhoitaja Leena Nurminen Julkaisun numero: Kokonaissivumäärä: 1/2004 19 s. + liitteet (yht. 23 s.) ISSN 1238-2639 ISBN 951-667-085-7 Julkaisupaikka: Tampereen yliopistosairaala, sädediagnostiikan yksikkö, Tampere 2003 Julkaisija: Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Tiivistelmä: Tutkimuksen tavoitteena on röntgenlähetteiden laadun ja lähetekäytännön kehittäminen TAYS:ssa. Tutkimuksessa on arvioitu lähetteiden nykyinen laatu ja selvitetty keskeisimmät puutteet hoitajan ja radiologin näkökulmasta sekä lainsäädännön ja yleisen sädeturvallisuuden asettamien vaatimusten suhteen. Tutkimus perustuu 500 röntgenlähetteen aineistoon. Röntgenhoitajat ovat arvioineet kunkin lähetteen tutkimuslomakkeelle. Toinen arvio lähetteestä on tehty radiologin näkökulmasta. Nämä arviot on yhdistetty ja kustakin lähetteestä on tehty kokonaisarvio. Puolessa lähetteistä oli joitain puutteita. Kahdeksan prosenttia lähetteistä oli puutteellisia niin, ettei tutkimus ollut toteutettavissa tietoja tarkentamatta. Tämä vaarantaa potilasturvallisuutta ja aiheuttaa vaikeuksia kuvauksen toteuttamisessa. Lähetteiden laatu on riippuvainen halutusta kuvantamistutkimuksesta ja kiireellisyydestä. Erityisesti ortopedisten luustokuvausten ja thoraxin röntgenkuvausten lähetteissä oli paljon puutteita. Useissa näiden ryhmien lähetteissä oli pyydetty ainoastaan haluttu tutkimus ilman mitään taustatietoja. Korkean säderasituksen tutkimusmenetelmien yhteydessä lähetteen merkitys korostuu. Osoittautui, että näiden lähetteiden laatu oli hyvä. Tutkimuksen yhteydessä ilmeni myös useita kuvantamistoiminnan prosessiongelmia klinikoiden ja röntgenyksikön välillä. Yleisimmät ongelmat olivat lähetteiden myöhästyminen tai puuttuminen ja vanhojen röntgenkuvien ja -lehtien puuttuminen. Lähetekäytäntöä kehittämällä yleisesti sekä erityisesti tässä tutkimuksessa havaittujen ongelmakohtien osalta voidaan kuvantamistutkimuksilla tuottaa täsmällisempää informaatiota, saada kuvantamistoiminta sädeturvallisuusasetusten mukaiseksi ja tehokkaammaksi sekä lopulta parantaa potilaan hoitoa ja potilasturvallisuutta. Tutkimuksessa pohditaan keinoja näiden tavotteiden saavuttamiseksi. Tärkeimpinä vaikuttamiskeinoina nähdään lähetekäytäntöön liittyvän informaation ja palautteen välittäminen lähettäville lääkäreille kirjallisesti ja suullisesti. Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa osoitteesta: http://www2.juvenes.fi/verkkokauppa/ Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupoista: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. (03) 2142822, 2158580 Korkeakoulun Kirjakauppa Korkeakoulunkatu 1, 33720 Tampere puh. (03) 3170701, 3652351 Pyynikintien Kirjakauppa Pyynikintie 2, 33230 Tampere puh. (03) 2146165

SISÄLLYSLUETTELO 1. JOHDANTO...6 2. AINEISTO...7 3. MENETELMÄT...8 4. TULOKSET...:9 4.1 RÖNTGENHOITAJIEN ARVIOINNIT LÄHETTEISTÄ...:9 4.2 PROSESSIONGELMAT...10 4.3 ARVIO LÄHETTEISTÄ RADIOLOGIN NÄKÖKULMASTA...10 4.4 KOKONAISARVIO LÄHETTEISTÄ...11 5. TULOSTEN TARKASTELU... 11 5.1 PROSESSIONGELMAT...11 5.2 LÄHETTEIDEN LAATU...12 5.3 TARKASTELU TUTKIMUSRYHMITTÄIN...12 5.4 TARKASTELU SÄDEANNOSLUOKITTAIN...13 5.5 TARKASTELU MUUN JAOTTELUN PERUSTEELLA...13 6. POHDINTA...14 7. KIRJALLISUUS...16 8. LIITTEET 8.1 RÖNTGENHOITAJIEN TUTKIMUSLOMAKE...17 8.2 AVOIMET VASTAUKSET...18

6 1. JOHDANTO Hyvät lähetteet ovat tehokkaan ja täsmällisen kuvantamistoiminnan edellytys. Lähetteiden laadun parantaminen johtaa parempaan potilasturvallisuuteen ja hyvään hoitoon. Jotta potilaisiin ei kohdistuisi turhaa säderasitusta, kuvantamistutkimusten tulee olla sekä oikeutettuja, eli tutkimuksilla saatava oletettava hyöty tulee olla selvästi haittaa suurempi, sekä optimoituja, eli tutkimusten tulos tulee pyrkiä saamaan pienimmällä mahdollisella säteilyaltistuksella. Tieto oikeutuksesta sekä muu kuvauksen toteuttamisessa ja optimoinnissa tarvittava tieto kulkee ensisijaisesti lähetteessä. Lähetteelle on asetettu myös juridisia vaatimuksia (1). Lähete on oltava selkeästi kirjoitettu viesti, jossa on oltava päivämäärä, henkilötiedot, lähettävän yksikön tunnistetiedot, lyhyt kertomus potilaan aikaisemmista sairauksista ja tutkimuksista sekä lyhyt anamneesi ja status nykysairaudesta. Mikäli aiempiin tutkimuksiin on liittynyt allergioita tai komplikaatioita, on ne mainittava myös lähetteessä. Siinä on oltava tutkimuksen indikaatio (ongelma), mitä tutkimusta pyydetään sekä lähettävän lääkärin nimi. Asiat on esitettävä lyhyesti ja asiallisesti, mutta niin, että tutkimuksen tarkoitus tulee selvästi esiin. (8) Euroopan neuvoston direktiiviin perustuva STM:n asetus velvoittaa säteilylle altistavia tutkimuksia toteuttavia yksiköitä itsearviointiin (1). Lähetekäytäntö ja lähetteiden laatu on olennainen osa tätä itsearviointia. Lähetekäytäntöä ja lähetteiden laatua kannattaa arvioida ja käytäntöjä kehittää, koska siten voidaan vähentää turhaa säderasitusta sekä parantaa kuvantamisen sujuvuutta röntgenyksikössä. Tutkimuksen tavoitteena on röntgenlähetteiden laadun ja lähetekäytännön kehittäminen TAYS:ssa. Tutkimuksella arvioidaan lähetteiden nykyinen laatu ja selvitetään keskeisimmät puutteet hoitajan ja radiologin näkökulmasta sekä lainsäädännön ja yleisen sädeturvallisuuden asettamien vaatimusten suhteen. Tämä tutkimus painottuu ensisijaisesti lähetteiden arvioimiseen. Samassa yhteydessä saadaan kuitenkin tärkeää tietoa myös muista kuvausprosessin ongelmakohdista, joihin voitaisiin puuttua.

7 2. AINEISTO Tutkimuksen aineistona on 500 röntgenlähetettä, jotka ovat kerätty kolmessa jaksossa syksyn 2002 ja kevään 2003 aikana. Lähetteet on poimittu useampina ajankohtina ottaen mukaan peräkkäin yksikköön saapuvia kuvantamistutkimuspyyntöjä useamman kymmenen kappaleen erinä. Lähetteet on valikoitu ainoastaan pyydetyn kuvantamistutkimustyypin perusteella, ja kunkin tutkimustyypin lähetteitä on kerätty useina ajanjaksoina. Otos on siis tutkimustyyppiryhmien sisällä satunnainen ja edustaa yksikköön pitkällä aikavälillä saapuvia lähetteitä. Kuhunkin tutkimustyyppiryhmään on poimittu edustava määrä lähetteitä. Ryhmien kokojen väliset suhteet sen sijaan eivät täysin vastaa todellista tutkimusmäärien jakaumaa. (Taulukko 1.) Taulukko 1. Tutkimuksen otos Tutkimusryhmä Lukumäärä Röntgentutkimukset (muut kuin thorax) 177 Röntgentutkimukset (thorax) 80 Tietokonetomografiatutkimukset (TT) 53 Magneettitutkimukset (MK) 50 Ultraäänitutkimukset (UÄ) 67 Erikoistutkimukset ja toimenpideradiologia 37 Tutkimukseen poimitut, mutta röntgenhoitajilta palautumattomat lähetteet 36 Yhteensä 500

8 3. MENETELMÄT 3.1 Kuvausta toteuttava röntgenhoitaja arvioi kunkin lähetteen laadun hoitajan näkökulmasta tutkimuslomakkeelle. Arvioitavat kohdat lomakkeella (liite 1) olivat: - oliko toteuttamistapa lähetteen perusteella selvä (kyllä/ei) - tarkennettiinko tietoja potilaalta (kyllä/ei) - olivatko ohjeet potilaan käsittelystä riittävät (kyllä/ei) - avoimet kohdat kommenteille puutteista tai virheistä ja muille huomioille - lisäksi kysymykset prosessiongelmista: oliko lähete ajoissa saatavilla ja oliko merkintä, mikäli tutkimus haluttiin päivystyksenä 3.2 Lähetteistä arvioitiin kliinisten tietojen riittävyys ja kysymyksenasettelu erikseen. Yksiselitteisiä kriteerejä ei ollut lähetteille mahdollista muodostaa. Arvion teki lääketieteen kandidaatti radiologin ohjaamana. 3.3 Lopuksi lähetteistä ja hoitajien lomakkeista tehtiin yhdessä kokonaisarvio ja lähetteet jaettiin kolmeen luokkaan: a) ei merkittäviä puutteita b) selviä puutteita sisältävät, mutta kuvantaminen lähetteen perusteella mahdollinen c) riittämätön lähete

9 4. TULOKSET Tutkimukseen osastonsihteerin ottamista 500 lähetteestä palautui 464 tutkimuslomaketta ja lähetteen kopiota. Palautuneista 464 tutkimuslomakkeesta täytettyjä oli 439. Lopuista 25 lähetteestä, joista röntgenhoitajien tutkimuslomaketta ei oltu täytetty, tehtiin ainoastaan arviointi radiologin näkökulmasta. 4.1 RÖNTGENHOITAJIEN ARVIOINNIT LÄHETTEISTÄ Täytetyistä lomakkeista 44 %:ssa (193/439) oli vähintään yksi merkintä virheestä, puutteesta tai muusta ongelmasta. Merkinnät jaettiin sisältöön liittyviin ongelmiin (taulukko 2.) ja prosessiongelmiin (taulukko 3.) Taulukko 2. Röntgenhoitajien kirjaamat lähetteiden sisältöön liittyvät puutteet Kysymys (kyllä/ei vastaus) lukumäärä lomakkeista (%) tietoja oli jouduttu tarkentamaan 79 18 toteuttamistapa oli epäselvä (projektiot ym.) 57 13 potilaan käsittely oli ollut epäselvä 85 19 vähintään yksi edellisistä 141 32 Kysymys ( avoin vastaus) lukumäärä lomakkeista (%) lähetteen sisältöön viittaava kommentti(yhteensä) 55 13 Yhteensä kyllä/ei vastaus tai avoin kommentti 146 33 Avoimien vastausten kommentteja: (kaikki liitteessä 2) - toteuttamisongelma esim. projektiot (useita) - oleellinen tieto puuttuu (esim. traumasta) (useita) - kuvaus toteutettiin vanhojen kuvien perusteella (useita) - henkilötiedot puuttuu (useita) - merkintä Marevan-hoidosta tai INR-arvo puuttuu (muutamia) - pyydetty kuvaamaan väärä raaja (muutamia) - hoidon jatkuvuuden järjestäminen? (huonokuntoinen potilas) (muutamia) - potilas hepatiitti C +, mutta tästä ei merkintää - lähete ristiriitainen potilaan tilan kanssa

10 4.2 PROSESSIONGELMAT Prosessiongelmiin liittyviä merkintöjä röntgenhoitajat olivat kirjanneet runsaasti (taulukko 3). Taulukko 3. Röntgengenhoitajien kirjaamat prosessiongelmat ongelma kpl osuus lomakkeista (%) vanhojen kuvien ja röntgenlehtien puuttuminen 38 9 lähetteen myöhästyminen (kyllä / ei) 18 4 potilaan hakemiseen/kuljettamiseen liittyvät ongelmat 7 2 potilaan osasto epäselvä 6 2 radiologille ei ilmoitettu 2 aika ei riittänyt 1 kieliongelma 1 vähintään 1 edellisistä 69 16 Taulukon 3 ongelmien lisäksi 70 tutkimuslomakkeeseen oli merkitty päivystysmerkinnän puuttuminen ( 70 / 215 päivystyslähetettä, 33%). 4.3 ARVIO LÄHETTEISTÄ RADIOLOGIN NÄKÖKULMASTA Lähetteen tausta- ja kliinisistä tiedoista arvioitiin oliko niissä nähtävissä selkeitä tutkimuksen toteuttamista, tulkintaa tai oikeutuksen arvioimista vaikeuttavia puutteita. Vaatimuksia pyrittiin suhteuttamaan kuvauskohtaisesti. Korkeamman säderasituksen kuvauksissa, kuten tietokonetomografioissa, (säderasitusluokat määritelty taulukossa 6) vaadittiin perusteellisia esi- ja statustietoja sekä kysymyksenasettelua. Kysymyksenasettelusta tuli selvitä, mikä oli haluttu kuvauskohde ja -menetelmä sekä mitä tutkimuksella haluttiin selvittää. Joukossa oli myös lähetteitä, joissa pyyntönä oli pelkkä haluttu tutkimus ja näitä lähetteitä tarkasteltiin lisäksi erikseen. Taulukko 4. Lähetteiden arvio radiologin näkökulmasta (464 lähetettä) ongelma kpl osuus lomakkeista (%) haluttu tutkimus ei lähetteessä 5 1 puutteelliset kliiniset tiedot 43 9 epäselvä kysymyksenasettelu 123 26 lähete pelkkä p.k. tutkimus (sisältyy myös edellisiin kohtiin) 21 5

11 4.4 KOKONAISARVIO LÄHETTEISTÄ Kokonaisarviossa lähetteet arvioitiin yhdessä hoitajien arvioiden kanssa. Prosessiongelmiin liittyvät huomiot eivät olleet tässä mukana. Tässä lähetteet jaettiin kolmeen ryhmään: hyvä, ei merkittäviä puutteita; selviä puutteita sisältävä, mutta kuvantaminen lähetteen perusteella mahdollinen; huono, riittämätön lähete. (Taulukko 5.) Taulukko 5. Lähetteiden kokonaisarvio tutkimus n lähetteiden laatu: hyvä puutteita huono % % % thorax-röntgen tutkimukset 80 61 35 4 muut tavalliset röntgentutkimukset 177 71 11 18 tietokonetomografiat 53 90 8 2 magneettikuvaukset 50 92 6 2 ultraäänitutkimukset 67 88 12 0 angiografiat ja muut erikoistutkimuset 37 100 0 0 yhteensä 464 78 14 8 5. TULOSTEN TARKASTELU 5.1 PROSESSIONGELMAT Merkittävin prosessiongelma oli vanhojen rtg-lehtien tai kuvien puuttuminen. Osa kuvien tai röntgenlehtien puuttumisista kuitenkin oli lähettävästä yksiköstä riippumaton ongelma (esim. kuvat ja rtg-lehdet Pikonlinnassa, kiireellisen päivystystutkimuksen vuoksi jouduttu kirjoittamaan pelkkä tarrapyyntö jne.). Tästä ongelmasta kuitenkin päästään radiologisen informaatiojärjestelmän (RIS) ja sähköisen potilaskertomuksen myötä. 18 lomakkeessa (4%) oli sihteeri tai hoitaja merkinnyt lähetteen saapuneeksi myöhässä. Kuitenkin hoitajat ja sihteerit antoivat tutkimuksen kuluessa palautetta, että kokonaan ilman lähetettä saapuvat potilaat ovat jatkuva ongelma yksikössä (esimerkkinä 31.1. iltapäivystysaika: 6 potilasta). On todennäköistä, että puuttuva lähete on yleisempi ongelma kuin tutkimuslomakkeisiin kirjattiin. Päivystysmerkintä puuttui joka kolmannesta päivystyslähetteestä. Kuitenkin päivystystutkimuksissa lähete toimitetaan röntgenyksikköön yleensä samaan aikaan kun potilasta tuodaan kuvaukseen, joten tutkimuksen kiireellisyys on tällöin selvä. Merkintöjä kuvantamisen kiireellisyydestä oli hyvin harvoissa lähetteissä.

5.2 LÄHETTEIDEN LAATU 12 Tutkimuksessa tuli esiin 21 lähetteen joukko (5% lähetteistä), joihin oli kirjattu ainoastaan haluttu tutkimus esim. "p.k. rtg vas. sääri". Näistä 19 oli ortopedisia natiiviröntgenlähetteitä ja loput 2 thoraxröntgenlähetteitä. 17 lähettä oli kirurgian poliklinikalta. Hoitajien lomakkeisiin oli näiden tutkimusten toteuttamisessa kirjattu ongelmia 16 tapauksessa. Usein tällöin oli päädytty kuvaamaan vanhojen kuvien perusteella epävarmuudessa. Yhdessä "pelkkä tutkimus"-lähetteistä oli pyydetty kuvaamaan vieläpä väärä raaja. Erikoislääkärit kirjoittavat kyseisiä lähetteitä kaksi kertaa useammin kuin erikoistuvat lääkärit. Kysymyksenasettelu oli puutteellinen useammassa kuin joka neljännessä lähetteessä. Taustatiedoista oli usein luettavissa epäsuorasti, mitä tutkimuksella haluttiin selvittää, mutta selkeä kysymyksenasettelu olisi vähentänyt väärinkäsitysten mahdollisuutta ja helpottanut radiologin toimintaa sekä parantanut lausunnon laatua. Esitiedot ja tiedot potilaan kliinisestä tilasta olivat melko suppeat suuressa osassa lähetteitä. Tiedot olivat puutteelliset 41 lähetteessä (9% lähetteistä ) tutkimuksen toteuttamista estävällä tai merkittävästi haittaavalla tavalla. 5.3 TARKASTELU TUTKIMUSRYHMITTÄIN Thoraxin röntgentutkimuslähetteistä (80 kpl) oli hyviä 61%. Lievästi puutteellisia lähetteitä oli 35% ja huonoja 4%. Kysymyksenasettelu tai kliiniset tiedot puuttuivat usein. Tavallisten muiden röntgentutkimusten lähetteistä (ortopediset, gastrointestinaalikanavan ja nenän sivuonteloröntgentutkimukset, 177 kpl) asianmukaisia oli 71% (125). Lieviä puutteita oli 11%:ssa ja vakavia puutteita 18%:ssa. Tähän sisältyi myös 19 ortopedista lähetettä, joihin oli kirjoitettu ainoastaan haluttu tutkimus. Ortopedisten heikkolaatuisten lähetteiden kuvauksissa hoitajilla oli ollut runsaasti toteuttamiseen liittyviä epäselvyyksiä lähinnä kohdentamisen suhteen. Korkeamman säderasituksen tutkimusten (ls-ranka, natiivivatsa, passage ja urologiset natiiviröntgentutkimukset) lähetteet arvioitiin muita tiukemmin ja näistä 31% katsottiin puutteelliseksi. Tietokonetomografiatutkimuksissa (TT, 53 kpl) vain 5:ssa lähetteessä (9%) oli puutteita. Yksi oli täysin epäselvä, neljässä oli lieviä epäselvyyksiä kliinisissä tiedoissa tai kysymyksenasettelussa. Muissa TT-lähetteissä potilaan esitiedot, kliiniset tiedot ja kysymyksenasettelu olivat asianmukaisesti kirjattu. Magneettikuvauslähetteissä (50 kpl) oli harvoin ongelmia. Yksi oli kirjoitettu epäselvästi pahvilautaselle (tarkoitettu todennäköisesti hoitajan puhtaaksikirjoitettavaksi), yhdestä puuttui selkeä kysymyksenasettelu ja kahdesta puuttui röntgenhoitajan tarvitsema tutkimuksen suorittamista koskeva olennainen tieto. Loput lähetteet katsottiin olevan riittävän perusteellisia. Ultraäänitutkimuslähetteistä (67 kpl), mukaanlukien toimenpideradiologiset ultraäänitutkimuslähetteet, kunnollisia lähetteistä oli 85% (59). Puutteita löytyi 8:sta (12%) ja kaksi ei ollut arvioitavissa epäonnistuneen kopion vuoksi. Puutteellisissa lähetteissä oli lähinnä kysymyksenasettelu epäselvä, mutta yleensä taustatiedoista pääteltävissä.

Angiografia- ja muut toimenpideradiologiset tutkimuslähetteet (37 kpl) olivat kaikki laadukkaita. Myös muut erikoislähetteet olivat kunnossa. 13 5.4 TARKASTELU SÄDEANNOSLUOKITTAIN Lähetteet jaettiin pyydettyjen tutkimusten efektiivisen sädeannoksen mukaisiin luokkiin. Perusteena käytettiin Euroopan komission julkaisemien lähettämissuositusten (5) mukaista jaottelua. Taulukossa 6 esitetään hyvien lähetteiden osuus sädeannosluokittain efektiivisen sädeannoksen mukaan. Taulukko 6. Lähetteiden laatu sädeannosten mukaisesti luokka: tyypill.ef.sädeannos: tyypillinen tutkimus: kpl lähete ok % 0 0 msv magneettikuvaus, ultraääni 119 107 90 I <1mSv luusto-rtg 221 152 69 II 1-5 msv lanneselän-rtg, passage-rtg, pään TT 76 61 80 III 5-10 msv vartalo TT 50 45 90 5.5 TARKASTELU MUUN JAOTTELUN PERUSTEELLA Päivystyslähetteistä katsottiin puutteellisiksi 24% (52/215). Ei-päivystyksellisistä lähetteistä puutteellisia oli 19% (47/251). Erikoistuvien lääkäreiden tekemistä lähetteistä (209) puutteellisia oli 26%. Erikoislääkäreiden lähetteistä (235) puutteita oli 18%:ssa. Erikoistuvien lääkäreiden lähetteiden laatua kuitenkin kuormitti päivystyspoliklinikan lähetteet, josta tulleet lähetteet olivat suppeampia kuin muut. Osastoilta tulevat lähetteet olivat pääasiassa kunnossa. Puutteelliset lähetteet keskittyivät kirurgian poliklinikalta sekä kirurgian ja sisätautien päivystyspoliklinikoilta tuleviin lähetteisiin. Lapsipotilaiden (alle 16-vuotiaiden) lähetteitä oli 46. Nämä kaikki lähetteet olivat asianmukaisia.

14 6. POHDINTA Yli 50 prosentissa lähetteistä oli jotain kritisoitavaa joko radiologin tai hoitajan näkökulmasta. Lähes joka neljäs lähete oli tutkimuksen toteuttamisen, optimoinnin tai oikeutuksen arvioinnin kannalta merkittävällä tavalla puutteellinen. Näistä joka kolmas, eli 8 prosenttia kaikista lähetteistä, oli puutteellinen niin, ettei tutkimus ollut toteutettavissa tietoja tarkentamatta. Tämä vaarantaa potilasturvallisuutta ja aiheuttaa vaikeuksia ja viivästyksiä kuvauksen toteuttamisessa. Lähetteiden laatu on riippuvainen halutusta kuvantamistutkimuksesta ja kiireellisyydestä. Tavallisten röntgentutkimusten lähetteet ovat usein liian suppeita. Ortopedisista lähetteistä suurin osa koski luustokuvauksia ja näistä joka kuudes lähete sisälsi pelkän halutun tutkimuksen ilman minkäänlaisia taustatietoja tai kysymyksenasettelua. Lähettävä lääkäri ilmeisesti tällöin olettaa, että tutkimus on hoitajan toteutettavissa rutiinitekniikalla tai että tarvittava informaatio löytyy aikaisemmilta röntgenlehdiltä tai vanhoista kuvista. Kuitenkin röntgenhoitajien arvioinnit osoittivat, että puuttuvat tiedot aiheuttivat ongelmia kuvauksessa: tietoja jouduttiin tarkentamaan potilaalta ja tarvittaessa lähettävästä yksiköstä tai tutkimus toteutettiin epävarmasti vanhojen kuvien perusteella, mikäli ne olivat kuvaustilanteessa saatavilla. Tästä ylimääräisestä toiminnasta aiheutuu viivästyksiä ja ongelmia kuvausten suunnitellun aikataulun kanssa. Myös epämääräiset, mm. kirjekuoren palasille, pahvilapuille ja muille irtolappusille kirjoitetut lähetteet aiheuttavat hämmennystä. Röntgenhenkilöstölle ei välity mielikuvaa asiallisesta yhteistyöstä, mikäli lähetettä ei vaivauduta kirjoittamaan asianmukaisesti. Lähetteen merkitys tavanomaisten röntgenkuvauksien toteuttamisessa ymmärretään turhan vähäiseksi. Suppeista lähetteistä ei selviä säderasituksen oikeutus. Lain mukaan (Asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä. STM 2000) kuvantamisen indikaatio on selvittävä lääkärin tekemästä lähetteestä, jotta säderasituksen oikeutus on selvä. Mikäli oikeutus ei selviä, on radiologi velvollinen selvittämään asian ennen kuvausta varsinkin suuren säderasituksen kuvantamistutkimuksissa. Tällä hetkellä osa lähetteistä ei ole lain edellyttämällä tasolla. Potilasturvallisuus on vaarassa, mikäli tieto ei kulke asianmukaisesti kliinikoilta röntgenyksikköön. Puutteelliset tai epäselvät kysymyksenasettelut olivat myös yleinen ongelma. Yleensä asia selvisi rivien välistä taustatiedoista, mutta kysymyksenasettelun kirjaaminen helpottaisi merkittävästi röntgenhoitajan ja radiologin työtä. Samalla myös radiologin antama lausunto täsmentyisi. Myönteistä oli, että kuitenkin 75% lähetteistä täytti karkeat minimivaatimukset. Korkeamman säderasituksen lähetteet, lähinnä TT-pyynnöt, olivat pääasiassa hyvinkin perusteellisia ja laadukkaita. Myös säderasituksettomiin, mutta kalliisiin ja aikaa vieviin magneettitutkimuksiin oli lähetteet laadittu huolellisesti. Myös ultraäänitutkimuksiin tehdyt lähetteet olivat pääasiassa kunnossa. Lapsipotilaiden kohdalla säderasitukseen ja siten myös lähetekäytäntöön tulee kiinnittä erityisen suurta huomiota. Näin vaikuttaisi tapahtuvankin, sillä lapsipotilaiden lähetteiden kohdalla ei ilmennyt lainkaan merkittäviä puutteita. Sopivan informaatiomateriaalin avulla olisi ehkä mahdollista vaikuttaa ainakin osaan tässä tutkimuksessa esiin tulleista ongelmista. Lähetteiden laatua parantavia keinoja voisivat olla kirjallinen ja suullinen palaute kliinikoille heidän kirjoittamistaan lähetteistä. Lisäksi lähetekäytäntöä voitaisiin käsitellä enemmän klinikkameetingien

15 yhteydessä tai järjestää erityisiä lähettämiskäytäntöön liittyviä yhteisiä tilaisuuksia. Tiiviiden ohjeiden, kuten Euroopan komission lähettämissuositusten jakaminen yksiköihin sekä artikkelit hyvän lähetteen sisällöstä ja lähetteiden merkityksestä ja muista lähetekäytäntöön liittyvistä asioista esimerkiksi kotimaisisissa lääketieteellisissä julkaisusarjoissa voisivat myös johtaa parempaan lähetekäytäntöön. Toiminnan vaikuttavuutta ja lähetteiden laadun kehittymistä olisi mahdollista arvioida uudella otoksella esimerkiksi puoli vuotta edellä mainittujen keinojen käyttöönoton jälkeen. Lähetekäytännön kehittäminen on jatkuvaa toimintaa ja tarvitaan toistuvaa klinikoiden informointia laadun ylläpitämiseksi. Merkittävä osa radiologisista lähetteistä havaittiin tässä tutkimuksessa laadultaan puutteellisiksi. Toisaalta vaativampien radiologisten tutkimusmenetelmien lähetteet olivat suurimmaksi osaksi asianmukaisia. Tutkimuksessa kävi myös ilmi, että heikkolaatuiset lähetteet vaikeuttavat kuvantamisen toteuttamista. Myös lausunnon tekeminen on radiologille vaikeaa, mikäli kunnollista lähetettä ei ole saatavilla. Heikkolaatuisten lähetteiden osalta säderasituksen oikeutuksen arviointi on mahdotonta ja näin ollen näiden tutkimusten toteuttaminen ei täytä lainsäädännön asettamia vaatimuksia. Puutteellisten lähetteiden keskittyminen matalan säderasituksen tutkimuksiin, erityisesti luusto- ja thoraxröntgenkuvauksiin, viittaa siihen, että lähettävä lääkäri arvioi lähetteen merkityksen kyseisissä tutkimuksissa vähäiseksi ja todennäköisesti olettaa kuvantamisen toteuttamisen olevan näissä tutkimuksissa yksinkertaista. Kliinikoiden informoiminen huonoista lähetteistä koituvista ongelmista kyseisissä tutkimuksissa tärkeää ja todennäköisesti johtaa parempaan lähettämiskäytäntöön. Lähetekäytäntöä kehittämällä yleisesti sekä erityisesti tässä tutkimuksessa havaittujen ongelmakohtien osalta voidaan kuvantamistutkimuksilla tuottaa täsmällisempää tietoa, saada kuvantamistoiminta sädeturvallisuusasetusten mukaiseksi ja tehokkaammaksi sekä lopulta parantaa potilaan hoitoa ja potilasturvallisuutta.

16 7. KIRJALLISUUS 1. Asetus säteilyn lääketieteellisestä käytöstä. STM 2000, Helsinki 2. Euroopan unionin direktiivi 97/43/EURATOM 3. Rytömaa T. Säteilyriskit ja niiden torjuminen. Duodecim 2003;119:113-21 4. Paakkala T. Säteilyn lääketieteellisen käytön muutokset. Suom Lääkäril 2000;20:2213-5. 5. Euroopan komissio. Kuvantamistutkimuksia koskevat lähettämissuositukset. Euroopan yhteisöt 2001 7. Niittylä A. Lähettävän lääkärin ja radiologin vastuu. Duodecim 2000;116:655-6. 8. Soimakallio S, Pyhtinen J. Röntgenlähete juridisena asiakirjana. Suom Lääkäril 2001;42:4299-4300 9. Rantanen E. Säteilyn ja radioaktiivisuuden suureet ja yksiköt sekä annoksen mittaaminen. Duodecim 2000;116:657-9. 10. Komppa T, Korpela H. Potilaiden säteilyannokset röntgen- ja isotooppitutkimuksissa. Duodecim 2000;116:664-9. 11. Paile W. Säteilyn terveysvaikutukset. Säteilyturvakeskus 2002 12. Carton, M. et al. Assessment of Radiological Referral Practice and Effect of Computer-based Guidelines on Radiological Requests in Two Emergency Departments. Clinical Radiology 2002;57:123

17 (8.1 Liite 1.) TUTKIMUSLOMAKE lähete nro: tutkimus: Tutkimme lähetteiden laatua TAYS:ssa. Pyydämme ystävällisesti röntgenhoitajaa täyttämään seuraavat kohdat: Potilaan henkilötunnus: Pvm: - Oliko lähete saatavilla ajoissa? 1 kyllä 2 ei - Jos päivystystutkimus, oliko merkintä? 1 kyllä 2 ei - Jouduttiinko tietoja tarkentamaan potilaalta? 1 kyllä 2 ei - Oliko toteuttamistapa selvä? -projektiot ym. 1 kyllä 2 ei - Oliko riittävät ohjeet potilaan käsittelystä? varaaminen raajalle ym.1 kyllä 2 ei - Jos varjoainetutkimus, oliko jokin tärkeä tekijä, esim. Marevan-hoito tai aikaisempi varjoaineallergia jäänyt ilmoittamatta? Mikä? Mitä puutteita tai virheitä? Muita huomioita? Kiitos vaivannäöstä! yl Timo Paakkala, rh Leena Nurminen, os Mirja Kaunonen, lk Janne Alakare Jos tämä lomake on kulkeutunut muille osastoille, pyydetään ystävällisesti toimittamaan röntgenhoitajille.

18 8.2 LIITE 2. RÖNTGENHOITAJIEN VAPAAMUOTOISET KOMMENTIT "tarkempi kohdentaminen tarpeen" angina pectoris -potilas, ei saanut seistä, tästä ei tietoa Ei aikaisempia kuvia. Minkälainen kontuusiovamma? ei ilmoitettu radiologille ei ilmoitusta ei ilmoitusta ei tietoa mikä käsi, mikä kohta, ei myöskään tietoja saattavalta hoitajalta tai aiemmista passituksista. Tutkimusta ei ei tietoa osastosta/polista, rtg-lehdet ei tilattu tutkimusta, osasto epäselvä ei toivomusta projektioista haetaanko potilas? HCV+, tietoa ei kuvaajalle henkilötiedot henkilötiedot henkilötiedot puuttuvat henkilötunnus, kuvattu vanhojen kuvien perusteella hoidon jatkuvuus? hoidon jatkuvuus? istuen/seisten/makuulla? hoitajalla ei asiantuntemusta kuvaukseen ilman lääkäriä istuen, seisten vai maaten? jouduttiin kuvaamaan uudestaa, koska lähetteessä ei toivomusta seisten kuvaamisesta katetri puuttui (tarvitaan tutkimuksessa), lantiokuva(lähete) puuttui kieliongelma, tulkki ei osannut suomea konsultoitu radiologia kuvauksen toteuttamiseksi kuinka saa liikuttaa? kuljetus kuvat kuvat kuvat kuvat kuvat kuvat kuvat kuvat kuvat ja rtg-lehdet kuvat, rtg-lehdet kuvataanko ilman markkereita? kuvattu edellisten kuvien mukaan kuvaus selvitetty vanhoista tiedoista lausunto aiemmasta UÄ-tutkimuksesta puuttunut (tiedot UÄ tutkimuksesta lähetteessä) leikattu potilas, jonka käsittelystä ei ohjeita eikä itse pot.lla tietoa liikkuminen? tk:n kuvat? lisäykset epämääräisesti käsin LPV vai angio?, jouduttu selvitelemään lähete potilaan mukana lähete tullut päivystyksenä, tulisi olla kiireellisenä lähete täysin puutteellinen lähetetietoja täydennetty eri paikoista lähetettä pyydettiin 2 kertaa lähetteen mukainen kuvaus olisi ollut puutteellinen, hoitaja tarkentanut lähetteen perusteella kuva huonokuntoisemmasta potilas lähetteessä ei merkintää traumasta, kuitenkin kaatunut potilas, joten AP aiheellinen. -> lähete olisi johtanut puuttee kuvantamiseen.

19 Lähetteessä väärä jalka läpiammuttu vai Lauernstein -sivukuva? lääkärin tulisi täyttää lomake CT-tutkimuksissa magneettikelpoisuus tarkistettiin maininta edellisen yön kuvauksista puuttui maininta levyistä ja nauloista lähetteeseen Miksi kuvataan? Lähete ristiriitainen potilaan tilan kanssa. Lähetteen kirjoittajaa ei tavoitettu. miksi myös kyynärvarsi? kuvattiin pelkkä kyynärnivel minkä doppler? Mitä haluttu kuvata, taustatiedot - tarkennettu äidiltä natiivi maha -kuvat ottamatta natiivi rtg lisätty kynällä niukka lähete NPH? OSV?, epävarma olo shunttikuvien toteutuksesta oikeinkirjoitus olisi voitu kuvata aiemman käynnin yhteydessä samana päivänä optg ei tilattu osasto, päiväys ja lähettäjä puuttuu osasto? perusterve - metastaaseja? pituus ja paino pituusmitta puuttui (lapsipotilas) PKI:n lähetteeksi selkeä Potilaalta selvitetty, mitä tehty, miksi kuvataan.., ei tietoa projektioista, vanhat kuvat puuttuneet potilaan haku potilaan haku potilaan tuontia odotettiin 30min potilas ei pystynyt istumaan, kuitenkaan ei ohjeistusta potilas tarkentanut liikerajoitukset. anestesia tilattu, joka peruttiin puhelinnumero potilaan kutsumiseksi puuttui pysty- vai makuu thx? pyydetty katsomaan aiemmat pyynnöt, vaikka pelkkä tarra Pyyntö HRCT, tarvittava tutkimus kuitenkin thx-ct varjoainetehosteisesti, rtg-lehdet pyyntö kuvien toimittamisesta lääkärille olisi tullut olla maininta pyyntö osaston rutiinin mukainen päivystys, ei ilmoitettu riittämättömät ohjeet potilaan voinnista rtg lehdet rtg lehdet, mikä toimenpide suunniteltu? rtg lehdet, pyyntöä jouduttiin pyytämään monta kertaa rtg-lehdegt rtg-lehdet rtg-lehdet rtg-lehdet rtg-lehdet rtg-lehdet rtg-lehdet ja kuvat rtg-lehdet puuttuu rtg-lehdet, aiemmatkin pyynnöt tarralehdillä. rtg-lehdet, kuvat rtg-lehdet, tehtiin UÄ sairaudesta johtuvan tärinän vuoksi MRI-kuvat huonoja soitettu lääkärille ja tarkennettu. vääntökuva vai seisten? SpiraalivenatappiCT? suppea lähete syntymäaika tieto hyytymistekijöistä puuttui Tieto potilaan Marevan-lääkityksestä ja hyytymistekijöistä puuttui

20 tilattu väärälle päivälle, kuvaus selvitetty aiemmista kuvista tippalaskuri oli poistamatta toteutettu vanhojen kuvien perusteella turha potilaskuljetus tutk peruttiin tutkimus rektaalikelalle, puuttui merkintä, että potilaalta puuttui anus tutkimus vaihdettiin uusi tapaus? tapaturma? projektiot? uä-vastaus ja lehdet puuttui vanhat kuvat vanhat kuvat myöhässä vanhat kuvat puuttuu vanhat rtg-lehdet puuttuu vanhat rtg-lehdet puuttuu vanhentuneet, puutteelliset henkilötiedot, potilas kadonnut tunniksi ilmoittautumisen jälkeen vanhojen kuvien perusteella toteutettu varattu aika ei riittänyt verrattu aiempiin kuvauksiin, huolimaton pyyntö voisi olla enemmän informaatiota kuvauskohteesta Väärä käsi! väärä osasto yleisesti toivottu ohjeita potilaan kuljetuksesta, osasto

JAKELU Länsi-Suomen lääninhallitus, lääninlääkäri Helsingin yliopiston kirjasto Kainuun keskussairaala, tieteellinen kirjasto Kanta-Hämeen keskussairaala, ammattikirjasto Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, lääketieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen sairaala, tieteellinen kirjasto Kuopion yliopistollinen kirjasto Oulun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto Pirkanmaan ammattikorkeakoulu/terveysala, kirjasto Pirkanmaan Maakuntakirjasto Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirin ky, tieteellinen kirjasto Päijät-Hämeen keskussairaala, tieteellinen kirjasto Seinäjoen ammattikorkeakoulu, terveysalan yksikkö, kirjasto Seinäjoen sairaala, tieteellinen kirjasto Sosiaali- ja terveysministeriö, kirjasto STAKES, tietopalvelu Suomen kuntaliitto, kirjasto/tietopalvelu Tampereen ammattiopisto, kirjasto Tampereen yliopistollinen sairaala, lääketieteellinen kirjasto (2 kpl) Terveystieteiden keskuskirjasto Turun yliopisto, lääketieteellisen tiedekunnan kirjasto UKK-instituutti, kirjasto Vaasan keskussairaala, Tieteellinen kirjasto Varastokirjasto, luettelointi TAYS:n vastuualuejohtajat ja ylihoitajat

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 1/2004 Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000, 33521 TAMPERE Puhelin: (03) 311 6111 Faksi: (03) 311 64042 Toimituskunta: Ylilääkäri Timo Koivula (03) 311 66155 sähköpostimuoto: Kehittämispäällikkö Juha Heino (03) 311 65124 etunimi.sukunimi@pshp.fi Hallintoylihoitaja Pirjo Aalto (03) 311 63162 Viestintäpäällikkö Leena Kuupakko (03) 311 66107 Toimitussihteeri Pirjo Heikkilä (03) 311 65599 ISBN 951-667-085-7 ISSN 1238-2639