Mitä suomalaisen lääkärin tulee tietää talassemioista

Jukka Rajantie KATSAUS Mitä suomalaisen lääkärin tulee tietää talassemioista Talassemiat ovat autosomissa peittyvästi periytyvä tautiryhmä, jossa rakenteeltaan normaalien hemoglobiiniketjujen tuotanto on vähentynyt. Poikkeavuus on rikastunut Välimeren alueelle ja Afrikan, Intian ja Kauko-idän malaria-alueille. Suomessa potilaat ovat yleensä muuttajia endeemisiltä alueilta, mutta globiinigeenien mutaatioita on tavattu suomalaisessakin perimässä. Talassemioiden taudinkuva vaihtelee fataalista oireettomaan ja riippuu geenivian laajuudesta. Verenkuvassa on tyypillistä mikrosyyttinen ja hypokrominen hemolyyttinen anemia, joka heterotsygooteilla on mikrosytoosiin nähden lievä ja jossa erytrosyyttimäärä ei ole normaalia pienempi. Lievänkin talasse mian tunnistaminen on perinnöllisyysneuvonnan kannalta tärkeää ja erottaminen raudanpuutteesta välttämätöntä. Erityistutkimuksia tarvitaan vain poikkeustapauksissa: tarkan erotuskyvyn nestekromatografialla (HPLC) todetaan beetatalassemiassa normaalia korostuneemmat hemoglobiinit A 2 ja F, jotka alfatalassemioissa ovat normaalit. DNA-tutkimuksesta voi olla apua alfatalassemian osoittamisessa, jos kyseessä on valtamutaatio. Meillä harvinaista talassemia majoria potevat kuuluvat perehtyneen hematologin hoitoon ja seurantaan ja lapsipotilaat yliopistosairaaloihin. Talassemia majorin ennuste on parantunut nykyaikaisten punasolusiirtojen, tehostuneen rautakelaatiohoidon ja kantasolusiirtojen an siosta. Perinnölliset hemoglobiinisairaudet johtuvat globiinigeenien mutaatioista, jotka yleensä ovat deleetioita tai pistemutaatioita (Birgens ja Ljung 2007). Niiden seurauksena syntyy joko liian vähän (talassemiat) tai poikkeavia globiinimolekyylejä (hemoglobinopatiat). Globiinipolypeptidit muodostavat hemoglobiinin proteiinirungon. Jokaisessa hemoglobiinimolekyylissä on kaksi globiiniparia. Aikuisen hemoglobiinista 95 98 % on HbA:ta, joka sisältää kaksi alfa- ja kaksi beetaglobiiniketjua. Vajaat 3 % on HbA 2 :ta, jossa on kaksi alfa- ja kaksi deltaglobiiniketjua. Vastasyntyneen pääasiallinen hemoglobiini on fetaalinen HbF, jonka globiinirakenteessa on kaksi alfaja kaksi gammaketjua. HbF:n synteesi vähenee syntymän jälkeen, ja sen osuus pienenee useimmilla puolen vuoden ikään mennessä aikuisen alle 1 %:iin (Rajamäki ja Salmi 2007). Normaalille hemoglobiinimolekyylille tapahtuu elimistössä biokemiallisia muutoksia, joista tavallisin on glykohemoglobiinin HbA 1c syntyminen ja jota ei pidä sekoittaa hemoglobiinivariantteihin. Talassemioiden geneettinen tausta Talassemiat ovat heterogeeninen ryhmä autosomissa peittyvästi periytyviä tiloja, joille on yhteistä se, että jotakin rakenteeltaan normaalia globiiniketjua muodostuu geenipuutoksen tai -vian takia liian vähän tai ei lainkaan. Ihmisellä on kummassakin kromosomissa 16 kaksi alfaglobiinigeeniä ja kummassakin kromosomissa 11 yksi beetaglobiinigeeni (kuva 1). 1137 Duodecim 2010;126:1137 44

KATSAUS Kromosomi 16 Kromosomi 11 α α γ γ δ β 5 3 5 3 α2 β2 HbA α2 δ2 HbA2 α2 γ2 HbF Kuva 1. Ihmisen hemoglobiinit ja niiden muodostumisen geneettinen säätely. 1138 Mutaatioita on satoja erilaisia, ja ne saattavat esiintyä yhdistyneinä toisiinsa. Alfatalassemiassa syntyy punasoluihin alfaglobiinin puute ja beetaglobiinin ylimäärä. Beetatalassemiassa tilanne on päinvastainen (kuva 2). Esiintyvyys Hemoglobiinipoikkeavuudet muodostavat maapallon suurimman periytyvän tautiryhmän. Talassemiat on tavallisin perinnöllinen mikrosyyttinen anemia. Niiden esiintyminen vaihtelee maantieteellisesti ja roduittain. Tyypillistä on rikastuminen malaria-alueille, koska talassemian kantajuus näyttää suojaavan malarian aiheuttamalta punasolutuholta. Alfatalassemioita esiintyy eniten Kaakkois-Aasian saarilla ja Länsi-Afrikassa, beetatalassemioita Välimeren alueella, Arabian niemimaalla, Intiassa ja Kaakkois- Aasiassa. Pohjoismaissa potilaat ovat käytännössä vain maahanmuuttajia, joiden määrä on kasvamassa (Lehtinen 1998). HYKS:n Jorvin sairaalan lastenhematologian poliklinikassa tutkitaan noin 100 000 lapsen alueelta vuosittain 10 15 tällaista potilasta. Talassemian kantajuutta on kuitenkin kuvattu myös sukujuuriltaan suomalaisilla henkilöillä (Vuopio ym. 1971, Järveläinen ym. 2004, Ihalainen ym. 2005). Kliininen kuva ja luokittelu Kreikan kielen sana thalassa tarkoittaa merta, joten talassemian voi vapaasti suomentaa tarkoittavan merivedellä laimennettua verta tai merta veressä. Välimeren anemia ja Cooleyn anemia ovat beetatalassemia majorin synonyymejä. Talassemioiden taudinkuva vaihtelee oireettomasta fataaliin ja riippuu siitä, missä ja kuinka monessa geenissä mutaatio esiintyy ja millainen tuo poikkeavuus on (taulukko 1). Erityisesti endeemisillä alueilla henkilö voi periä toiselta vanhemmaltaan alfa- ja toiselta beetaglobiinigeenin tai hemoglobinopatian aiheuttavan mutaation, mikä lisää oirekuvan ja löydösten variaatioita. Toisaalta saman mutaation omaavien henkilöiden kliinisessä kuvassa voi olla suuriakin eroja. Alfatalassemia manifestoituu jo sikiökaudella, beetatalassemian vaikeatkin muodot aikaisintaan 2 3 kuukauden iässä. Yhteistä on, että synteesihäiriön seurauksena syntyvä hemoglobiinivaje johtaa punasolujen hypokro miaan ja mikrosytoosiin. Anemia syntyy toisaalta punasolujen vähentyneen tuoton ja toisaalta lisääntyneen hajoamisen seurauksena. Luuytimessä nähdään punasoluhyper plasia, mutta erytrosytoosi on tehotonta, kun punasolujen esiasteista osa hajoaa jo ennen verenkiertoon pääsyä. Ylimääräisten globiiniketjujen aggre goituminen punasolujen syto plasmassa aiheuttaa myös kypsien punasolujen ennenaikaisen hajoamisen (Lehtinen 1980). Alfatalassemiat. Alfaketjujen synteesihäiriö johtaa sikiökaudella gammaketjujen ja syntymän jälkeen betaketjujen kertymiseen kehittyvien punasolujen sytoplasmaan. Alfatalassemiat jaetaan kliinisesti neljään ryhmään sen mukaan, kuinka paljon alfaglobiinituotto on vähentynyt. Kullakin on neljä alfaglobiinigeeniä, kaksi isältä ja kaksi äidiltä. Oireettomilla J. Rajantie

Alfatalassemia α, α 0 / α 0, α + tai 0 β / β γ / γ δ / δ α β γ δ α2 β2 HbA β4 HbH α2 γ2 HbF α2 δ2 HbA2 Beetatalassemia minor αα / αα β / β + tai 0 γ / γ δ / δ α β γ δ α2 β2 HbA α2 γ2 HbF α2 δ2 HbA2 Beetatalassemia major αα / αα β 0 / β 0 γ / γ δ / δ α γ δ α2 γ2 HbF α2 δ2 HbA2 Kuva 2. Hemoglobiinisynteesi talassemioissa. Mutaatio jossakin globiinigeenissä aiheuttaa vastaavan globiinimolekyylin joko osittaisen (a+ tai b+) tai täydellisen (a 0 tai b 0 ) tuottovian ja siten alfatalassemioissa normaalien alfaketjujen ja beetatalassemioissa beetaketjujen vajeen tai puutoksen. Alfatalassemioissa vika voi olla yhdessä tai useammassa neljästä alfaglobiinigeenistä. Tämä vähentää alfaketjujen ja siten HbA:n synteesiä. Beetaketjujen ylimäärä johtaa beetaglobiinitetrameerien ja HbH:n muodostumiseen. Beetatalassemia minorissa toinen beetaglobiinigeeneistä on mutatoitunut, minkä takia beetaketjujen ja siten HbA:n tuotto vähenee. Yli jäävät alfaketjut muodostavat gammaketjujen kanssa ylimäärin HbF:ää ja deltaketjujen kanssa ylimäärin HbA2:ta. Talassemia majorissa vika on molemmissa beetaglobiinigeeneissä eikä beetaketjuja muodostu lainkaan. Kaikki hemoglobiini on joko HbF:ää tai HbA2:ta. kantajilla on mutaatio vain yhdessä geenissä, eikä tilaan liity kliinisiä oireita tai verenkuvan poikkeavuutta (TAULUKKO 1). Alfatalassemia minor syntyy, kun virhe on kahdessa geenissä. Punasolut ovat jo vastasyntyneellä tavallista pienempiä ja kalpeita, mutta niitä on jopa normaalia enemmän ja anemia on lievä. Jos kolme alfageeniä puuttuu, seurauksena on ns. HbH- 1139 Mitä suomalaisen lääkärin tulee tietää talassemioista

KATSAUS 1140 Taulukko 1. Alfatalassemioiden luokittelu. Genotyyppi Kliininen kuva a, / a, a oireeton, verenkuva normaali, / a, a talassemia minor: punasolujen keskitilavuus pieni, anemia lievä, /, a talassemia intermedia tai HbH-tauti: krooninen hemolyyttinen anemia, /, talassemia major: hydrops fetalis: fataali tauti tai alfatalassemia intermedia. Beetaglobiinketjut kertyvät HbH-tetrameereinä, jotka sakkautuvat punasoluihin aiheuttaen niiden hajoamisen. Jos kaikki neljä alfaglobiinigeeniä puuttuvat tai ovat mutatoituneita, alfaglobiinia ei muodostu lainkaan ja seurauksena on vaikea hemolyysitaipumus ja sikiön tai vastasyntyneen kuolemaan johtava hydrops fetalis. Kaikki hemoglobiini on gammaketjujen tetrameereja, Bartsin hemoglobiinia. Tällaisen lapsen äidillä on lisääntynyt vaikean toksemian ja syntymänjälkeisten verenvuotojen vaara, minkä on ajateltu johtuvan massiivisen suureksi kasvavasta istukasta (Beaudry ym. 1986). Beetatalassemiat luokitellaan niiden kliinisen vaikeusasteen mukaan. Taudinkuvaan vaikuttaa se, onko poikkeavuus vain yhdessä vai molemmissa vastinkromosomeissa ja johtaako se beetaglobiinin synteesin osittaiseen (β + ) vai täydelliseen (β 0 ) estoon. Heterotsygoottinen beetatalassemia minor on kliinisesti vähäoireinen tai oireeton tila, jossa veren hemoglobiinipitoisuus on iänmukaisella viitealueella tai vain hieman sen alapuolella, mutta punasolut pieniä ja kalpeita ja niitä on jopa normaalia enemmän. Homotsygoottinen beetatalassemia major on vaikea hemolyyttinen tauti, jossa beetaketjut puuttuvat kokonaan. Ylimääräiset alfaketjut ovat epästabiileja ja aggregoituvat punasolujen sytoplasmassa aiheuttaen niiden hajoamisen. Vastasyntynyt on oireeton, koska sen hemoglobiini on HbF, jossa ei beetaketjuja ole. Anemia kehittyy puolen vuoden ikään mennessä HbF:n fysiologisesti vähetessä, koska korvaavaa HbA:n synteesiä ei tapahdu normaalissa määrin tai lainkaan. Luuydintila laajenee jopa 10 15-kertaiseksi kiihtyvän mutta tehottoman punasolutuoton takia aiheuttaen tyypillisen ulkonäön, kuten pullistuvan otsaluun ja kasvuhäiriön. Osteoporoosi ja kortikaalisen luun oheneminen johtavat patologisiin murtumiin. Punasoluja pyrkii rakentumaan myös luuytimen ulkopuolella, ja perna suurenee ja muuttuu hypersplenistiseksi. Elimistöön kertyy rautaylimäärä punasolujen hajotessa ja raudan imeytymisen kiihtyessä inefektiivisen erytrosytoosin seurauksena (Cardenghi ym. 2007). Punasolusiirrot vielä pahentavat rautakuormaa. Raudan kertyminen on erityisen haitallista sydänlihakselle, maksalle ja haimalle sekä endokriinisille elimille. Krooniseen hemolyysiin liittyy sappikivien sekä hemolyyttisten ja aplastisten kriisien vaara. Potilailla on myös lisääntynyt tromboosiriski (Eldor ja Rachmilewitz 2002). Beetatalassemia intermedia on kliinisesti välimuotoinen tautimuoto, jossa hemolyysi on vähäisempää kuin talassemia majorissa, anemia on vain kohtalaista ja punasolusiirtoja tarvitaan satunnaisesti. Pitkäaikaiskomplikaatiot kehittyvät hitaammin ja ovat lievempiä (Cunningham 2008). Diagnoosi Useimmilla Suomessa tavattavilla potilailla kyse on talassemioiden lievemmistä muodoista. Epäilyn talassemia minorista herättää mikrosyyttinen, hypokrominen lievä anemia, johon liittyy normaali tai suurentunut erytrosyyttimäärä (d Onofrio ym. 1992). Potilaan etninen tausta, sukuanamneesi, vanhempien verenkuvat, aiemmat MCV-arvot ja ajankoh- Talasse mia minor Taulukko 2. Esimerkki talassemia minorin ja lievän raudanpuutteen tyypillisistä verenkuva-arvoista lapsilla. Raudanpuute Punasolujen keskitilavuus 60 60 (fl) Hemoglobiinipitoisuus 100 80 (g/l) Erytrosyyttimäärä 5,5 4,0 (x 10 12 /l) RDW 1 (%) 15 18 1 RDW (red cell distribution width eli punasolujen kokojaukauma) kuvaa punasolujen koon vaihtelua ja on siksi anisosytoosin numeerinen mitta. J. Rajantie

tainen verenkuva punasoluindekseineen ja raudanpuutteen pois sulkeminen ovat ensikäden diagnostiikan kulmakiviä. Verenkuvan perusteella ei alfa- ja beetatalassemiaa voi erottaa toisistaan. Erotus raudanpuutteesta. Talassemia minor sekoittuu helposti lievään raudanpuutteeseen, mutta jo anamnestisten tietojen ja perusverenkuvan huolellisella tarkastelulla eronteko on mahdollista (taulukko 2). Erotusdiagnostiikassa avuksi ovat rautastatuksen biokemialliset mittarit seerumin liukoisen transferriinin reseptorin ja ferritiinin pitoisuudet (taulukko 3). Punasolumorfologia ei anna ratkaisevaa lisäapua, vaikka maalitaulusolujen ja poikilosytoosin runsaus ja basofiiliset pilkut punasoluissa (kuva 3) viittaavatkin enemmän talassemia minoriin (Lehtinen 1980). Vaikka talassemiaan liittyy taipumus raudan kertymiseen, kantajallakin voi silti olla raudanpuutetta. Sen osoittamiseen tarvitaan biokemiallisia menetelmiä. Seerumin ferritiinipitoisuus on hyvä rautavarastojen mittari, jos potilaalla ei ole infektiota, tulehdusta, tuumoria tai maksavauriota. Liukoisen transferriinireseptorin pitoisuus kasvaa raudanpuutteessa. Pitoisuus on kuitenkin suurentunut myös punasoluhyperplasiassa, mikä rajoittaa sen erottelukykyä talassemiassa. Hyödyllistä on tietää talasse mia minor populaation hemoglobiinipitoisuuden A B C Taulukko 3. Talassemia minorin ja lievän raudanpuutteen erottaminen. Talasse mia minor Raudanpuute Etninen tausta talassemia-alueella Perheessä mikrosyyttistä anemiaa Onko punasolujen keskitilavuus (MCV) joskus ollut normaali? Ovatko hemoglobiiniarvo ja MCV samassa suhteessa poikkeavat? Erytrosyyttimäärä normaali tai suuri Ferritiinipitoisuus normaali Transferriinireseptorin pitoisuus suurentunut ++ + ++ + ++ +++ ++ (+) ++ (+) ++ Kuva 3. Perifeerisen veren sivelyvalmisteita: A) terve, B) lievä raudanpuute C) alfatalassemia minor (valokuvat: erikoislääkäri Sanna Siitonen, HUSLAB, Helsinki) ja MCV:n iänmukaiset viitearvot (Galanello ym. 1991). Näilläkin henkilöillä raudanpuute johtaa hemoglobiinipitoisuuden ja MCV:n pienenemiseen heille ominaisista arvoista. Milloin tarvitaan hemoglobiinin erityistutkimuksia? Vaikea hemolyyttinen tauti, johon liittyy mikrosytoosia ja hypokromiaa, antaa aiheen epäillä talassaemia majoria etenkin, jos potilaan sukujuuret ovat talassemia-alueilla. 1141 Mitä suomalaisen lääkärin tulee tietää talassemioista

KATSAUS 1142 YDINASIAT 88Talassemian lievät muodot yleistyvät Suomessakin, kun maahanmuuttajien määrä kasvaa. 88Talassemia minoria on syytä epäillä tautialueelta muuttaneen henkilön punasolujen huomattavan pienen keskitilavuuden (MCV) syyksi, jos hemoglobiiniarvo on mikrosytoosiin nähden hyvä ja erytrosyyttien määrä normaali tai suurentunut. 88Hemoglobiinin elektroforeettisia tai muita erityistutkimuksia ei tarvita, jos tutkittava on oireeton, hemoglobiiniarvo hyvä ja jonkun lähisukulaisen talassemiadiagnoosi on tiedossa. 88Vältä talassemiapotilaan rautahoitoja, ellei samanaikainen raudanpuute ole todistettavissa biokemiallisin tutkimuksin tai rautahoitokokeilulla. 88Talassemia major on meillä harvinainen. Sitä potevien tutkiminen ja hoito on keskitettävä yliopistosairaaloihin. Tällaisen potilaan diagnoosi on selvitettävä mahdollisimman tarkasti. Perinnöllisyysneuvontaa ja mahdollista prenataalidiagnostiikkaa varten tarvitaan joskus lisätutkimuksia myös talassemian kantajilla. Tutkimuksia ei tarvita, jos potilas on oireeton ja jollakin lähisukulaisella on spesifinen talassemiadiagnoosi. Hemoglobiinimolekyylin tutkimusmenetelmät perustuvat hemoglobiinien elektroforeettiseen erotteluun (Dumars ym. 1996). Isoelektrisellä fokusoinnilla voidaan referenssihemoglobiinien avulla tunnistaa normaalit ja poikkeavat hemoglobiinit. Eri hemoglobiinityyppien kvantifiointi tehdään korkeapainenestekromatografialla (HPLC). Beetatalassemiassa todetaan normaalia korostuneemmat HbA 2 ja HbF, jotka alfatalassemioissa ovat normaalit. Jos beetatalassemian kantajalla on samanaikainen raudanpuute, HbA 2 :n osuus voi olla normaali. Alfa- ja globiiniketjujen määrällistä suhdetta on mahdollista mitata, mutta sitä käytetään enää harvoin. DNA:n tutkiminen on tulossa laajempaan käyttöön erityisesti alfatalassemian diagnostiikassa. Turun yliopistosairaalan laboratoriossa tutkitaan PCR-metodiin perustuvalla DNA-testillä seitsemän yleisintä maailmalla kuvattua deleetiovaltamutaatiota ( Järveläinen ym. 2004). Koska mutaatioita on monia muitakin, normaali tulos ei sulje pois alfatalassemiaa. Tuolloin alfatalassemiadiagnoosi on todennäköinen, kun muut punasolujen mikrosytoosia aiheuttavat tilat, kuten raudanpuute, beetatalassemia minor ja hemoglobinopatiat on suljettu pois. Beetatalassemian genetiikkaa voidaan tutkia mm. Tukholman Karoliinisessa sairaalassa. Kehittyneet DNA-tutkimukset ovat antaneet mahdollisuuden prenataalidiagnostiikkaan, joka on erityisen tärkeää silloin, kun odotettavissa on vaikeaa alfatalassemiaa sairastava vastasyntynyt. Lapselle tauti on fataali ja odotusaika äidille vaarallinen. Hoito Talassemia minoria potevat ovat oireettomia eivätkä tarvitse hoitoja eivätkä säännöllistä seurantaa. Erotus raudanpuutteesta tai samanaikaisen raudanpuutteen osoittaminen on tärkeätä. Tarpeeton rautalääkitys viivästyttää oikeaa diagnoosia, kasvattaa elimistön jo ennestäänkin korostunutta rautavarantoa ja aiheuttaa monelle suolisto-oireita. Potilaat tarvitsevat asiantuntevan perinnöllisyysneuvonnan, jonka tarkoituksena on estää vaikeiden talassemiamuotojen syntyminen. Talassemia majorissa ja intermedioissa potilaalla on merkittävä krooninen hemolyysi, ja silloin foolihappolisästä on hyötyä. Hapettavia lääkeaineita, kuten sulfonamideja, nitrofurantoiinia ja malarialääkkeitä, pyritään välttämään ja infektiot hoidetaan huolella. Beetatalassemian oireita voidaan lievittää stimuloimalla HbF:n synteesiä esimerkiksi hydroksiurealla tai butyraatilla (Olivieri ja Weatherall 1998). Säännölliset punasolusiirrot joudutaan yleensä aloittamaan jo ennen leikki-ikää. Verensiirtojen varhainen aloitus saattaa vähentää siirtoihin liittyvän alloimmunisaation vaaraa (Cunningham 2008). Rautakuorman kertymisen vähentämiseksi joudutaan ennen pitkää käyttämään rautaa kelatoivia lääkeaineita, joista tehokkain on parenteraalisesti infusoitava J. Rajantie

deferoksamiini. Hoito on kuitenkin vaikeasti toteutettavissa, eivätkä monet potilaat pysty toteuttamaan sitä tehokkaasti. Siksi on erinomaista, että viime vuosina on käyttöön tullut myös suun kautta otettavia lääkkeitä, kuten deferiproni ja deferasiroksi (Kwiatkowski 2008). Raudan toksisia vaikutuksia voidaan lievittää C-vitamiinilla. Hemolyysin hillitsemiseksi ja suuren yliaktiivisen pernan haittojen vähentämiseksi joudutaan joskus poistamaan perna. Vaikea talassemia on kantasolusiirron aihe (Sodani ym. 2004). Lapsilla, jotka ovat saaneet siirteen HLA-identtiseltä sisarukselta, parantumisen mahdollisuudet ovat lähes 90-prosenttiset (Bhatia ja Walters 2008). Globiinigeenien siirto on onnistunut ihmisellekin, mutta hoito on vielä kokeellista (Sadelain ym. 2005). Ennuste Talassemia majoria potevien ennuste oli muutama vuosikymmen sitten vielä huono. Keskimääräinen elinikä oli noin 30 vuotta. Tavallisin kuolinsyy oli hemosideroosin aiheuttama sydänlihasvaurio ja rytmihäiriö. Ennuste on parantunut harkitumman punasolusiirtopolitiikan ja tehostuneen rautakelaation ansiosta. Luuytimensiirto on kuratiivinen hoito suurelle osalle niistä, joilla on HLA-sopiva sisarusluovuttaja. Talassemia minoria potevien elinajanodote on normaali. Lopuksi Suuri osa maahanmuuttajista tulee Suomeen talassemian endeemisiltä alueilta. Mikrosyyttisten anemioiden erotusdiagnostiikassa talassaemia minorin erottaminen lievästä raudanpuutteesta on tärkeätä ja voidaan tehdä yksinkertaisin tavoin avohoidossakin. Etnisten anemioiden kantajat ovat yleensä oireettomia, mutta nämä tapaukset tulisi tunnistaa ajoissa. Perinnöllisuusneuvonnan ja prenataalidiagnostiikan avulla vaikeiden talassemiamuotojen ilmaantuvuutta on voitu huomattavasti vähentää (Sutcharitchan ja Embury 1996). JUKKA RAJANTIE, dosentti, erikoislääkäri HYKS, pediatrian klinikkaryhmä, Jorvin sairaala PL 800, 00029 HUS Sidonnaisuudet Ei sidonnaisuuksia. Summary Thalassemias what should Finnish physicians know? Thalassemias are a group of autosomically recessively inherited diseases involving a decreased production of structurally normal hemoglobin chains. The clinical picture of thalassemias ranges from fatal to symptomless and is dependent on the extent of the gene defect. Hematological picture typically reveals a microcytic and hypochromic hemolytic anemia, which is mild with respect to microcytosis in heterozygotes and does not exhibit a lower-than-normal erythrocyte count. The recognition of thalassemia, even a mild one, is important with respect to genetic counseling, and its distinction from iron deficiency is essential. Special examinations are required only in special cases. 1143 Mitä suomalaisen lääkärin tulee tietää talassemioista

KIRJALLISUUTTA Beaudry MA, Ferguson DJ, Pearse K, Yanofsky RA, Rubin EM, Kan YW. Survival of a hydropic infant with homozygous alpha-thalassemia-1. J Pediatr 1986;108:713 6. Bhatia M, Walters MC. Hematopoietic cell transplantation for thalassemia and sickle cell disease: past, present and future. Bone Marrow Transplant 2008;41:109 17. Birgens H, Ljung R. The thalassaemia syndromes. Sand J Lab Invest 2007;67:11 26. Cunningham MJ. Update on thalassemia: clinical care and complications. Pediatr Clin North Am 2008;55:447 60. Cardenghi S, Maongiu MF, Ramos P, ym. Ineffective erythropoiesis in beta-thalassemia is characterized by increased iron absorption mediated by down-regulation of hepcidin and upregulation of ferroportin. Blood 2007;109:5027 35. Dumars KW, Boehm C, Eckman JR, ym. Practical guide to the diagnosis of thalassemia. Am J Med Genet 1996;62:29 37. Eldor A, Rachimilewitz EA. The hypercoagulable state in thalassemia. Blood 2002;99:36 43. Galanello R, Lilliu F, Bertolino F, Calo A. Percentile curves for red cell indices of b- thalassemia heterozygotes in infancy and childhood. Eur J Pediatr 1991;150:413 5. Ihalainen J, Sinisalo M, Rauvala A. Mikrosyyttisen anemian takana voi suomalaisillakin olla talassemia. Duodecim 2005; 121:1561 4. Järveläinen H, Juvonen V, Pelliniemi TT. Rautahoitoon reagoimaton hypokrominen mikrosyyttinen anemia nuorella naisella. Duodecim 2004;120:80 3. Kwiatkowski JL. Oral iron chelators. Pediatr Clin North Am 2008;55:461 82. Lehtinen M. Maahanmuuttajan hematologiaa. Duodecim 1998;114:1210 7. Lehtinen M. Talassemiat ja hemoglobinopatiat Suomessa. Suom Lääkäril 1980; 35:1735 7. Olivieri NF, Weatherall DJ. The therapeutic reactivation of fetal haemoglobin. Hum Mol Genet 1998;7:1655 8. d Onofrio G, Zini G, Ricerce BM, Mancini S, Mango G. Automated measurement of red blood ceel microcytosis and hypochromia in iron deficiency and b-thalassemia trait. Arch Pathol Lab Med 1992;116:84 9. Rajamäki A, Salmi TT. Periytyvät hemolyyttiset anemiat ja muut punasolupoikkeavuudet. Kirjassa: Ruutu T, Rajamäki A, Lassila R, Porkka K, toim. Veritaudit. 3. painos. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2007, s. 217 42. Sadelain M, Lisowski L, Samakoglu S, ym. Progress toward the genetic treatment of the beta-thalassemias. Ann N Y Acad Sci 2005;1054:78 91. Sodani P, Gaziev D., Polchi P, ym. New approach for bone marrow transplantation in patients with class 3 thalassemia aged younger than 17 years. Blood 2004; 104:1201 3. Sutcharitchan P, Embury SH. Advances in molecular diagnosis pf inherited hemoglobin disorders. Current Opinion Hematol 1996;3:131 8. Vuopio P, Ikkala E, Nuutinen M. β-thalassaemia minor Suomessa. Duodecim 1971;87:1269 72. 1144