Toiminnanohjauksen häiriöt

Toiminnanohjauksen häiriöt 5 Juhani Vilkki, Tiia Saunamäki Käsitteen määrittelyä 73 Teorioita 74 Säätelypiirit 77 Toiminnanohjauksen arviointimenetelmiä 80 Toiminnanohjauksen vaikutukset muihin kognitiivisiin toimintoihin 83 Miten toiminnanohjauksen häiriöt näkyvät käytännössä? 83 Toiminnanohjauksen häiriöistä kuntoutuminen 84 Etuotsalohkojen vauriot aiheuttavat toiminnanohjauksen häiriöitä, mutta näitä todetaan myös diffuuseissa eli hajanaisissa aivovaurioissa ja -sairauksissa. Etuotsalohkojen kolmen säätelypiirin, dorsolateraalisen, orbitofrontaalisen ja pihtipoimun etuosan, vaurioista seuraa erityyppisiä toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen kontrolloinnin häiriöitä. Toiminnanohjauksen häiriöt ilmenevät hajanaisena ja epätarkoituksenmukaisena käyttäytymisenä tilanteissa, joihin ei ole muodostunut vakiintuneita toimintamalleja, vaikka rutiininomaisissa taidoissa ei ole häiriöitä. Myös sosiaalisessa kanssakäymisessä voi esiintyä häiriöitä ja loukkaavaa käyttäytymistä. Toiminnanohjauksen otaksutaan muodostuvan korkeimpien psyykkisten toimintojen yhteistoiminnasta. Toiminnanohjauksen keskeinen tehtävä on muokata ja saavuttaa tietoisia tavoitteita optimoimalla niihin johtavien välitavoitteiden ketjuja vastaamaan ennakoituja toimintatilanteita ja -resursseja. Toiminnanohjauksen häiriöt todetaan yleensä parhaiten seuraamalla potilaan selviytymistä vaihtelevissa tilanteissa. Potilaan ja hänen läheisensä haastattelulla sekä potilaan suoriutumisen ja käyttäytymisen havainnoinnilla on keskeinen merkitys. Toiminnanohjauksen tutkimiseen sopivien objektiivisten menetelmien kehittämiseen on myös ilmeinen tarve. Käsitteen määrittelyä Tutkittaessa aivojen etuotsalohkojen vaurioiden vaikutuksia potilaiden käyttäytymiseen ja toimintaan on muodostunut teorioita valvovan ja säätelevän korkeamman toiminnon tai toimintoryhmän häiriöstä, mikä on ollut lähtökohtana toiminnanohjauksen käsitteen (executive functions) syntymiselle. Etuotsalohkovaurioihin liittyvät häiriöt 73

II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt ilmenevät yleensä uusissa, avoimissa ja epätavallisissa tilanteissa muun muassa aloitekyvyttömyytenä, toiminnan joustamattomuutena ja hätäisinä tekoina. Sosiaalisessa kanssakäymisessä voi esiintyä omien tunneilmaisujen hallitsemattomuutta ja loukkaavaa käyttäytymistä, mikä saattaa johtua kyvyttömyydestä huomioida toisten henkilöiden tunnetiloja ja aikomuksia. Myös moraalisten ja eettisten periaatteiden huomioiminen liittyy toiminnanohjaukseen. Etuotsalohkoihin rajoittuvat vauriot eivät aiheuta selviä kielellisten toimintojen tai tilasuhteiden käsittämisen erityishäiriöitä, joita esiintyy tyypillisesti aivokuoren taaempien osien paikallisissa vaurioissa. Toiminnanohjaus vastaa kuitenkin näiden toimintojen tarkoituksenmukaisesta soveltamisesta. Hyvin säilyneellä toiminnanohjauksella voidaan jossain määrin kompensoida muiden kognitiivisten prosessien häiriöitä ja näin ylläpitää yleistä toimintakykyä. Teorioita Toiminnanohjaus työmuistin keskusyksikkönä fonologinen kehä artikulatorinen kehä keskusyksikkö episodinen taltio akustinen varasto Toiminnanohjaus tuli neuropsykologiaan työmuistin keskusyksikön käsitteen (central executive) myötä (kuva 1). Sen avulla muodostetaan menneestä ja nykyisestä kokemuksesta käsitys tai tilannetietoisuus, jota käytetään tulevan toiminnan suunnitteluun. Työmuisti on päättelyssä ja toiminnassa mielessä pidettävien ja tarvittaessa helposti palautettavien asioiden prosessointia juuri toiminnan aikana. Keskusyksikkö voi kerätä ja ylläpitää havainto- ja muistitietoa alajärjestelmiensä eli fonologisen kehän (phonological loop) sekä visuospatiaalisen eli näönvaraisten tilasuhteiden lähimuistin (visuospatial sketchpad) avulla. Tällöin tieto on keskusyksikön eli toiminnanohjauksen käytettävissä. Keskusyksikkö voi kertaamalla myös pitkittää lyhytkestoista muistia. Toiminnanohjauksella on ilmeisesti muitakin tietoa vastaanottavia ja lyhytkestoisesti säilyttäviä alajärjestelmiä kuin kaksi edellä mainittua. Fonologisen kehän oletetaan jakautuvan artikulatoriseen kehään (articulatory loop) eli kielellisen aineksen mielessä toistamiseen sekä akustiseen varastoon (acoustic store) eli kuullun aineksen lyhytkestoiseen muistamiseen. Toiminnanohjauksesta vastaavan keskusyksikön on havaintovirran ja lyhytkestoisen muistin lisäksi oltava vuorovaikutuksessa myös pitkäkestoisen muistin eri muotojen kanssa episodisen taltion (episodic buffer) välityksellä. Taltio yhdistää edellä mainituista alayksiköistä ja pitkäkestoisesta muistista tulevaa tietoa, jonka keskusyksikkö muokkaa toiminnanohjaukseen soveltuviksi ymmärrettäviksi tapahtumiksi. Muistin käytössä eli mieleen painamisessa ja palautuksessa toiminnanohjaus voi soveltaa muististrategioita eli muokata muistettavan aineksen hyvin mieleen painuvaan ja palautuvaan muotoon. Toiminnanohjaus valvontajärjestelmänä visuospatiaalinen lähimuisti Kuva 1. Työmuistin rakennekaavio, jossa keskusyksikkö on toiminnanohjaaja. Toiminnanohjausta tutkittaessa on olennaista erottaa automaattinen tai rutiininomainen ja tietoisesti valvottu prosessointi. Toiminnan valvontajärjestelmä (supervisory attentional system) eli toiminnanohjaus vastaa suunnittelusta ja päätöksenteosta uudenlaisissa tilanteissa, joiden hallinnassa vakiintuneet eli rutiininomaiset toiminnot ovat riittämättömiä tai häiritseviä. Viritystiedosto poimii havaintovirrasta sellaiset tilanteet tai virikkeet, joihin on jo olemassa rutiininomainen toimintaohjelma, ja käynnistää sen (kuva 2). Sovitusjärjestelmä vastaa siitä, etteivät keskenään ristiriitaiset ohjelmat aktivoidu samanaikaisesti. 74

5 Toiminnanohjauksen häiriöt Vilkki Saunamäki toiminnanohjaus havainto- järjestelmä viritystiedosto rutiinimaiset toimintaohjelmat sovittaja erikoistuneet kognitiiviset alajärjestelmät toiminta Kuva 2. Toiminnanohjaus valvontajärjestelmänä. Viritystiedosto tunnistaa havaintovirrasta sellaiset piirteet tai tilanteet, joihin on vakiintuneita rutiininomaisia toimintaohjelmia, ja käynnistää nämä. Sovittaja estää keskenään ristiriitaisten ohjelmien samanaikaisen aktivoitumisen. Toiminnanohjaus muuntelee ohjelmien käynnistymisherkkyyttä tietoisten tavoitteiden mukaisesti. Erikoistuneet kognitiiviset alajärjestelmät toteuttavat käynnistyneiden ohjelmien mukaisen konkreettisen toiminnan. Käynnistynyt toimintaohjelma virittää siihen kuuluvat erikoistuneet kognitiiviset alajärjestelmät. Rutiininomaiset teot käynnistyvät automaattisesti tai herkästi erityisistä tilanteen havaintovirikkeistä. Nämä teot ovat automatisoituneet, koska ne ovat tavallisesti auttaneet tilanteeseen sopeutumisessa, mutta ovat häiritseviä, jos ne eivät edistä vallitsevien tietoisten tavoitteiden saavuttamista. Tavoitteeseen pääseminen edellyttää yleensä tietoista suunnittelua, päätöksiä, virheiden korjausta sekä tekojen joustavaa valintaa ja suoritusjärjestystä. Tällöin automaattisesti aktivoituvia tavanomaisia tai rutiininomaisia tekoja on valikoivasti ehkäistävä. Toiminnanohjaus, jonka tärkeimpänä aivorakenteena pidetään etuotsalohkojen aivokuorta, voi säädellä tavoitteiden mukaisesti tavanomaisten tai rutiininomaisten toimintaohjelmien ja tekojen käynnistymisherkkyyttä. Sen tärkeys korostuu voimakkaasti totunnaisia tai houkuttelevia tekoja aktivoivissa tilanteissa, joissa kyseiset teot olisivat vääriä tai virheellisiä. Toimintojen automatisoituneisuus on kuitenkin vaihtelevaa, eli on olemassa tarkemmin tai väljemmin tietynlaisiin tilanteisiin muotoutuneita toimintaluonnoksia tai -ohjelmia. Tarkasti tilannesidonnaiset ohjelmat aktivoituvat automaattisesti tietynlaisista virikkeistä, mikä voi haitata tietoisen tavoitteen saavuttamista. Toiminnanohjaus kuitenkin säätelee tällaisten ohjelmien virittymisherkkyyttä tavoitteen mukaisesti. Väljästi tilannesidonnainen ohjelma soveltuu laajemmin toisistaan eroaviin olosuhteisiin, ja sen tavoitetta ja tilannetta vastaava käynnistyminen edellyttää aina toiminnanohjausta. Onko toiminnanohjaus yksi toiminto vai useita toimintoja? Toiminnanohjauksen teoreettisessa tarkastelussa on pohdittu, onko toiminnanohjaus yhtenäinen eli vain yksi kyky (yhtenäisyysteoria) vai ovatko sen osatoiminnot erillisiä, mutta toisiinsa liittyviä (epäyhtenäisyysteoria). Yhtenäiseksi toiminnanohjaukseksi on esitetty muun muassa yleistä älykkyyttä (Spearman s g), joustavaa älykkyyttä (fluid intelligence) ja työmuistia, mutta tutkimustulokset eivät ole selkeästi tukeneet näitä oletuksia. Useissa tutkimuksissa on todettu, että etuotsalohkovaurioille herkkien toiminnanohjauksen arviointi- 75

II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt menetelmien keskinäiset korrelaatiot ovat melko heikkoja aivovaurion saaneiden ja terveiden aineistoissa. Tämän on katsottu tukevan toiminnanohjauksen epäyhtenäisyysteoriaa eli sitä, että toiminnanohjaus on ns. sateenvarjokäsite useille toiminnanohjausta toteuttaville toiminnoille. Otsalohkovaurioiden vaikutuksille herkkien arviointimenetelmien pistemäärien heikot korrelaatiot eivät kuitenkaan ole luotettavia merkkejä toiminnanohjauksen epäyhtenäisyydestä, sillä toiminnanohjausta ei voi mitata pätevästi suoraan testimenetelmillä. Testisuoritukset tapahtuvat viime kädessä rutiininomaisten tai automatisoituneiden taitojen välityksellä, ja ne pohjautuvat alempiin kognitiivisiin prosesseihin. Joissakin testeissä on pyritty erottamaan toiminnanohjauksen ja rutiininomaisten toimintojen osuudet vertaamalla sellaisia osasuorituksia, joissa nämä toimintamuodot painottuvat eri tavoin. Toiminnanohjaustestin vaatimia rutiinitaitoja on tutkittu erillisillä tehtävillä ja niiden osuus on poistettu tilastolaskennallisin menetelmin kokonaistuloksesta. Tämän jäännöksen pitäisi ilmaista pelkästään toiminnanohjauksen osuus. Näilläkin keinoilla on toiminnanohjaustestien tuloksista ja keskinäisistä korrelaatioista toistaiseksi pulmallista ja ehkä mahdotonta erottaa tarkasti toiminnanohjauksen tai sen komponenttien osuutta automatisoituneista taidoista. Myöskään teoreettinen tai käsitteellinen erottelu rutiininomaisten taitojen ja toiminnanohjauksen osatoimintojen välillä ei ole aivan yksiselitteistä. Esimerkiksi automatisoituneen tiedonkäsittelyn sopiva nopeuden säätely voi vaatia toiminnanohjausta. Puhtaasti rutiininomaisia toimintoja mittaavia testejä tai osatestejä on vaikea laatia. Tästä epävarmuudesta huolimatta toiminnanohjauksen piiriin oletetaan kuuluvan erillisiä, toisistaan suhteellisen riippumattomia ohjaavia toimintoja. Näitä ovat esimerkiksi työmuistin sisällön jatkuva seuraaminen ja nopea lisääminen tai poistaminen eli päivittäminen, toiminta- ja ajattelutapojen joustava vaihtaminen ja tavoitteista toimintaa häiritsevien tavanomaisten tekojen ehkäiseminen. Pätevä toiminnanohjaus edellyttää kuitenkin erillisten ohjaavien toimintojen sujuvaa tietoisiin tavoitteisiin suunnattua yhteistoimintaa. Välitavoitteiden kautta päätavoitteeseen Tietoisten tavoitteiden muodostamista ja optimointia voidaan pitää toiminnanohjauksen keskeisimpänä prosessina ja muita komponentteja toiminnanohjauksen välineinä. Päätavoite saavutetaan tavallisesti useiden välitavoitteiden kautta. Toiminnanohjauksessa on arvioitava ennakoivasti ja osuvasti tavoitteiden saavuttamiseen tarvittavat omat taidot, kyvyt ja käytettävissä olevat voimavarat. Välitavoitteet ja niiden saavuttamisesta vastaavat teot on usein toteutettava sopivassa järjestyksessä, joka vie päätavoitteeseen. On löydettävä pätevät vähäisemmät tavoitteet, joilla tärkeämmät voidaan saavuttaa, eli välitavoitteet muodostavat tavallisesti hierarkian. Vaihtoehtoisten välitavoitteiden valikoima voi olla laaja, joten on mahdollista löytää suoria ja nopeita tai pitempiä mutta varmempia teitä päätavoitteeseen. Tällainen suunnitelma hahmotellaan ennen toiminnan aloittamista. Se voi olla jo aikaisempien kokemusten tai pohdintojen muotoilemana valmiina luonnoksena pitkäkestoisessa muistissa, josta se tarvittaessa palautetaan mieleen tai se palautuu tavoitteeseen liittyvän tilanteen tai virikkeen aktivoimana. Toiminnanohjaus arvioi luonnoksen soveltuvuuden, muokkaa luonnoksen vallitseviin olosuhteisiin, käynnistää vastaavan toiminnan, seuraa tämän etenemistä eli välitavoitteiden saavuttamista ja vaihtaa välitavoitteita tarvittaessa sopivampiin eli optimoi niitä. Konkreettinen tavoitteinen toiminta toteutuu yleensä viime kädessä rutiininomaisilla teoilla tai taidoilla, mutta usein automaattisesti virittyvien epäpätevien tekojen ehkäisy on ratkaisevaa, jotta toiminta johtaisi sujuvasti tavoitteeseen. Tarvittavan uuden taidon kehittäminen ja rutinointi voi myös nousta välitavoitteeksi. Tavoitteiden muodostuminen ja tiedostaminen on monimutkainen tapahtumasarja, johon liittyvät tunteet ja motiivit. Syntymän jälkeen vauvan vuorovaikutus ympäristön kanssa lähtee elimellisistä tarpeista ja ympäristövirikkeistä, mutta kehityksen myötä toiminnalle alkaa muotoutua tiedostettuja tavoitteita ja niiden saavuttamiseen tarvittavia eritasoisia välitavoitteita. Tärkeimmät tavoitteet ovat yleensä pitkäaikaisia, jopa miltei elinikäisiä, mutta ne eivät ole jatkuvasti tietoi- 76

5 Toiminnanohjauksen häiriöt Vilkki Saunamäki suudessa aktivoituneina. Vähäisemmät tavoitteet muuttuvat ja vaihtuvat olosuhteiden ja tilanteiden mukaan. Tärkeään tavoitteeseen tähtäävä toiminnanohjaus voidaan periaatteessa jakaa välitavoitteiden valintoihin, joiden määrän voisi olettaa osoittavan päätavoitteen saavuttamiseen tarvittavan toiminnanohjauksen vaativuutta. Päätavoitteen tultua tietoiseksi sen saavuttamiseksi luonnosteltua välitavoitteiden sarjaa muunnellaan kuitenkin monta kertaa, jolloin se eroaa siitä välitavoitteiden tai tekojen ketjusta, jolla päätavoite todella saavutetaan. Välitavoitteiden optimointi niin, että ne johtavat mahdollisimman edullisesti tärkeämpiin tavoitteisiin, edellyttää omien toimintaresurssien eli taitojen, keskittymiskyvyn ja muiden voimavarojen vaihtelevia olosuhteita vastaavaa ennakoivaa tiedostamista. Toisaalta tärkeimpiä tavoitteita on vaikea tiedostaa tarkasti ja varmasti. Niiden tietoinen muokkaus on tärkeä osa toiminnanohjausta. Sen kehittyminen ja heikkeneminen on koko eliniän kestävä prosessi, joka liittyy kokemuksista oppimiseen ja aivojen ominaisuuksien muutoksiin. Taidonkin (esimerkiksi lukemisen, laskemisen ja vieraiden kielien) oppiminen on yleensä toiminnanohjauksen tavoitteena, ja rutinoitumisen myötä taito muuttuu välineeksi, jonka soveltamista toiminnanohjaus säätelee. Tunteet liittyvät olennaisesti tavoitteiden valintaan ja vaihtamiseen myönteisinä ja kielteisinä odotuksina. Toistuviin ja pitkäaikaisiin vaikeuksiin liittyy merkittävien tavoitteiden saavuttamisessa yleensä mielialan laskua ja masentuneisuuttakin. Säätelypiirit Etuotsalohkojen aivokuorta pidetään toiminnanohjauksen tärkeimpänä hermorakenteena, ja se voidaan jakaa välipintaan eli pihtipoimun (cingulumin) etuosaan, alapintaan eli orbitofrontaaliseen alueeseen ja yläpintaan eli dorsolateraaliseen alueeseen (kuva 3). Näillä aivokuoren alueilla on monipuoliset yhteydet aivojen eri osiin, ja niiden yhteydet aivokuorenalaisten tyvitumakkeiden eli striatumin, globus palliduksen ja mustatumakkeen eli substantia nigran kautta talamukseen ja siitä takaisin vastaaviin etuaivokuoren osiin muodostavat erityiset toiminnanohjauksen säätelypiirit (kuva 4). Kultakin etuaivokuoren alueelta on yhteydet näihin kolmeen aivokuorenalaiseen hermorakenteeseen edellä esitetyssä järjestyksessä, mutta myös aivokuorenalaisten hermorakenteiden säätelypiirien otaksutaan eroavan toisistaan. Nämä piirit on päätelty paitsi neurofysiologisten tulosten myös aivovaurioihin ja -sairauksiin liittyvien toimintahäiriöiden tai -puutosten perusteella (taulukko 1). Tyvitumakkeet voivat talamuksen kautta aktivoida tai ehkäistä vastaavien etuotsalohkon alueiden toimintaa. Piirien vauriot aiheuttavat kliinisten havaintojen ja tutkimustulosten mukaan toisistaan poikkeavia häiriöitä, mikä viittaa siihen, ettei toiminnanohjaus ole yhtenäinen vaan jakautuu kolmeen komponenttiin: 1) etuotsalohkojen välipinnan eli pihtipoimun etuosan säätelypiiri vastaa oma-aloitteisuudesta eli motivaatiosta, 2) alapinnan eli orbitofrontaalisen alueen piiri käytöksen kontrollista ja 3) yläpinnan eli dorsolateraalisen alueen piiri tiedonkäsittelyn ohjauksesta. Pihtipoimun etuosasta eli otsalohkojen välipinnalta lähtevän säätelypiirin vauriot tai rappeutumiset aiheuttavat ensisijaisesti aloitekyvyttömyyttä. Tällainen potilas kykenee yleensä toisen henkilön kehottamana tekemään asioita, joita ei oma-aloitteisesti saa toteutettua, vaikka niiden suorittamatta jääminen johtaisi vaikeuksiin. Taidot ovat säilyneet, mutta niiden tavoitteinen ja suunnitelmallinen käynnistäminen on heikentynyt. Häiriö ilmenee aloitekyvyttömyytenä, luovan ajattelun ja omaehtoisen puheen niukkuutena sekä välinpitämättömänä suhtautumisena omaan tilaan ja ympäröiviin asioihin. Vaikeimmillaan häiriö esiintyy pihtipoimun etuosan molemminpuolisen vaurion jälkeen ns. akineettisena mutismina. Silloin potilas on lähes liikkumaton, puhumaton ja kykenemätön mihinkään tahdonalaiseen ja päämäärähakuiseen toimintaan ilman selkeää kehotusta tai muuta merkittävää virikettä, vaikka on täysin tajuissaan ja jokseenkin normaalissa vireystilassa. Orbitofrontaalisen eli etuotsalohkojen alapinnan säätelypiirin vaurioissa heikkenee käytöskontrolli lähinnä sosiaalisessa kanssakäymisessä 77

II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt oma-aloitteisuus ja motivaatio (cingulumin etuosan piiri) käytöksen kontrolli (orbitofrontaalinen piiri) tiedonkäsittelyn ohjaus (dorsolateraalinen piiri) Kuva 3. Etuotsalohkojen toiminnalliset alueet. ja yleisemminkin tunteiden hallintaa ja moraalista tai eettistä harkintaa vaativissa tilanteissa. Vaikeutena on ilmeisesti verrata välittömien ja ajassa etäisempien tavoitteiden merkitystä, vaikka kognitiivinen tiedonkäsittely toimii jokseenkin normaalisti ja sujuu usein älykkyys- ja muistitehtävissäkin. Myös aloitekyky voi säilyä, mutta ilmetä poikkeavasti esimerkiksi niin, että potilas tahtoo epätavallisen paljon asioita. Mieleen tulee enimmäkseen välittömiä tavoitteita ja suunnitelmia, minkä vuoksi toiminta on lyhytjänteistä, hätäistä ja kiirehtivää. Orbitofrontaalinen piiri liittyy erityisesti tunteiden hallintaan ja säätelyyn. Sillä on yhteydet muihin tunteiden tuottamiseen liittyviin aivojen osiin, muun muassa limbiseen järjestelmään ja aivorunkoon. Etuotsalohkojen alapinnan vaurion saaneilla esiintyy puutteita harkinta- ja päätöksentekokyvyssä etenkin sen ollessa sidoksissa tunteisiin tai sosiaalisesti vastuulliseen toimintaan. Tunteet vaikuttavat tavoitteiden harkittuun valintaan ja muokkaamiseen ilmaisemalla tavoitteiden arvon tai merkityksen suhteessa tavoitteiden saavuttamiseen tarvittaviin tekoihin, joilla voi olla myös erilaisia 78

5 Toiminnanohjauksen häiriöt Vilkki Saunamäki haitallisia vaikutuksia. Orbitofrontaalisen säätelypiirin vaurioihin liittyy usein vaikeut ta säädellä tunteiden ilmaisun voimakkuutta nopeas ti vaihtelevien tilanteiden mukaisesti, mikä voi ilmetä esimerkiksi hallitsemattomana äänenkäyttönä keskustelussa tai vähäpätöisen asian aiheuttamana hillittömänä ärtymyksenä ja aggressiivisuutena. Tämän piirin vaurioiden yhteydessä on todettu esiintyvän empatian puutetta eli kyvyttömyyttä eläytyä toisen henkilön mielentiloihin, ajatuksiin ja aikomuksiin, mikä lienee olennainen syy käytöskontrollin heikkenemiseen sosiaalisessa kanssakäymisessä. Käytöskontrollin löystyminen saattaa näkyä liiallisena tuttavallisuutena, estottomuutena ja joskus myös vaikeutena hillitä seksuaa lisia yllykkeitä. Tunnepitoisiin havaintoihin ja elämyksiin liittyy kehon viritystiloja (somaattisia merkkejä), esimerkiksi lämmön tai vilun tunteita, verenkierron tai sykkeen muutoksia ja perhosia vatsassa eli outoja tunteita vatsan seudussa. Nämä viritystilat voivat olla tietoisia tai tiedostamattomia ja vaikuttaa ajatteluun ja päätöksentekoon myös tiedostamattomasti. Orbitofrontaalinen alue osallistuu tunteiden säätelyyn keräämällä tietoja muiden aivoalueiden virittymisestä tunteisiin. Aktivoimalla tai ehkäisemällä näitä aivoalueita se voi muunnella kehon tunnevirittymistä pelkästään ajatuksilla ja muistilla ilman välitöntä tunnepitoista havaintoainesta. Toisaalta kehon tunneviritykset, jotka eivät ole tiedostettuja eli eivät liity mihinkään erityiseen tietoietuotsalohkon aivokuori striatum (putamen / caudatus) globus pallidus / substantia nigra talamus Kuva 4. Toiminnanohjauksen kolmen säätelypiirin perusrakenne. Etuotsalohkojen dorsolateraalinen, orbitofrontaalinen ja pihtipoimun etuosan piiri kulkevat aivokuorenalaisten tyvitumakkeiden kautta talamukseen ja siitä takaisin vastaaville etuotsalohkojen alueille. Taulukko 1. Aivovaurioita ja sairauksia, joihin voi liittyä otsalohkopiirien vaurioista aiheutuvia toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn muutoksia. Lähde: Kuikka P, Pulliainen V, Salo J, 2008. Neurologiset sairaudet Aivovammat Aivoverenkiertohäiriöt Aivokasvaimet Aivoja rappeuttavat sairaudet Otsa-ohimolohkorappeuma Alzheimerin tauti Alkoholidementia Lewyn kappale -tauti Parkinsonin tauti Multippeliskleroosi Huntingtonin tauti Psykiatriset sairaudet Masennus Kaksisuuntainen mielialahäiriö Skitsofrenia Pakko-oireinen häiriö Kehityshäiriöt Tarkkaavuus- ja yliaktiivisuushäiriö (ADHD) Touretten oireyhtymä Autismin kirjo seen muistoon tapahtumasta tai asiasta, eivät ehkä ole etuotsalohkojen tai toiminnanohjauksen ulottuvilla. Otsalohkojen alapinnan vauriot saattavat heikentää tunteisiin liittyvien kehon viritystilojen tiedostamista ja muokkausta, mutta toistaiseksi ei ole selkeää tietoa kehon viritystilojen ja niiden tiedostamisen vaikutuksista toiminnanohjaukseen. Dorsolateraalisen eli etuotsalohkojen yläpinnan säätelypiirin vauriot tai häiriöt aiheuttavat tiedonkäsittelyn organisoinnin ja kontrollin heikkenemistä, joka ilmenee kognitiivisten toimintojen sujumattomuutena, samantyyppisten erehdysten toistumisena, puutteina opittavien ja mieleen palautettavien asioiden jäsentämisessä sekä tai- 79

II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt pumuksena keskittyä yhteen asiaan kerrallaan. Erityisesti useamman asian joustava perättäinen tai osittain päällekkäinen käsittely vaikeutuu, virheiden määrä kasvaa ja toiminta katkeilee. Myös juuttuvuutta eli perseveraatiota voi ilmetä ajattelussa, puheessa tai liikkeissä (taulukko 2). Käsitteellisten asioiden tulkinta vääristyy konkreettiseksi. Kyky ehkäistä reagoimista tavoitteista toimintaa häiritseviin ympäristövirikkeisiin heikentyy. Vaikeimmillaan tämä impulssikontrollin löystyminen voi näkyä ns. jäljittely- ja käyttämispakkona (utilization behavior). Nähdessään jonkin tavallisen välineen tällaisen potilaan on vaikea olla käyttämättä sitä. Esimerkiksi sakset pöydällä saa hänet leikkaamaan vieressä olevaa sanomalehteä tai siivoojan poistuttua hetkeksi hoitohuoneesta potilas alkaa lakaista lattiaa nurkkaan jääneellä harjalla ja pestä allasta sen vieressä olleella rätillä. Muisti heikkenee usein dorsolateraalisen piirin vaurioissa, koska kyky jäsentää ja järjestää muistettavaa ainesta eli muistin organisointikyky ja oppimisstrategioiden käyttö vaikeutuvat. Nämä ongelmat näkyvät etenkin opittavan aineksen mieleen painamisen tehottomuutena. Oppiminen kertauksen avulla on heikkoa, ja oppimiskäyrä jää latteaksi esimerkiksi sanalistan oppimistehtävässä. Sama tehottomuus saattaa näkyä mieleen palautuksessa aktiivisen muistista haun vaikeutena, jota vihjeet tai tunnistusmahdollisuus korjaavat yleensä selvästi. Myös kognitiivinen joustamattomuus, joka ilmenee muun muassa perseverointina eli epätarkoituksenmukaisena toistamisena, haittaa muistitoimintaa. Taulukko 2. Esimerkki etuotsalohkovaurion saaneen potilaan juuttuvuudesta eli perseveraatiosta lauseen täydennystehtävässä. Minua kaduttaa... kun on kuin käki Joskus dorsolateraalisen säätelypiirin vauriot voivat aiheuttaa erittäin hankalia muistihäiriöitä, jotka ilmenevät mieleen palautuvien asioiden, ajankohtien ja tapahtumapaikkojen sekoittumisina. Silloin tapahtumien muistista kertominen on sekavaa sepittelyä tai satuilua, jota kutsutaan konfabulaatioksi. Aivojen kuvantamistutkimuksissa on todettu, että mieleen painamisessa eli koodaamisessa vasemman etuotsalohkon yläpinta aktivoituu oikeaa enemmän. Oikean etuotsalohkon yläpinta aktivoituu erityisesti mieleen palautuksessa, ja sen on arveltu liittyvän lähinnä tapahtumamuistiin eli omien kokemusten aikaa ja paikkaa koskeviin muistoihin. Kuten edellä todettiin, kolmen säätelypiirin toimintahäiriöiden aiheuttamat toisistaan eroavat käyttäytymisen muutokset viittaavat siihen, että toiminnanohjaus jakautuu kolmeen komponenttiin, mutta toistaiseksi ei ole selkeää käsitystä siitä, miten tietoisiin tavoitteisiin suunnattu säätelypiirien yhteistoiminta toteutuu. Tavoitteeseen päästään yleensä välitavoitteiden kautta, ja niiden valinta tai optimointi edellyttää käytettävissä olevien taitojen ja voimavarojen toimintatilannetta vastaavan pätevyyden osuvaa arviointia ja tekojen hyvää ajoitusta. Motivaatio eli aloitteisuus liittyy pihtipoimun etuosasta lähtevän piirin toimintaan ja sosiaalisen vuorovaikutuksen tai yhteistoiminnan edellyttämä tunteiden hallinta orbitofrontaalisen piirin toimintaan. Dorsolateraalinen piiri vastaa tiedonkäsittelyn ylimmästä ohjauksesta ja kontrollista, joten sen voisi otaksua toteuttavan viime kädessä tietoisen tavoitteen ja siihen johtavien välitavoitteiden muokkauksen toimintatilannetta, taitoja ja muita voimavaroja vastaavaksi. Kyse on epävarmasta oletuksesta, mutta tähän suuntaan saattaa toiminnanohjauksen teoreettinen pohdinta ja tutkimus edetä. Nukkumaan mennessä... on kuin käki Kun olin lapsi olin silloin pieni Parasta olla... kuin käki Minua harmittaa... nuo isot käet Ihmiset ovat kuin muuri Äiti... on kuin käki Toiminnanohjauksen arviointimenetelmiä Toiminnanohjauksen käsitteen tausta muotoutui otsalohkovaurioihin liittyvien häiriöiden varhaisista tapauskuvauksista, joissa potilaan 80

5 Toiminnanohjauksen häiriöt Vilkki Saunamäki haastattelu ja käyttäytymisen havainnointi sekä hänen lähiomaisensa haastattelu olivat tärkeimmät menetelmät. Kliinisessä käytännössä tämä menettely on edelleen ehkä paras tietolähde, mutta sitä voidaan täydentää, varmentaa ja tarkentaa testeillä ja kyselymenetelmillä. Vanhimpia ja edelleen käytetyimpiä toiminnanohjauksen tai otsalohkovaurioiden aiheuttamien kognitiivisten häiriöiden ilmaisemiseen sovellettuja testejä ovat korttienlajittelutehtävä (Wisconsin card sorting test, WCST), seurantatehtävä (Trail making test, TMT), tornitehtävät, sanasujuvuustehtävät ja Stroopin värisanatesti. Näistä testeistä on laadittu myös erilaisia muunnelmia. Muita toiminnanohjauksen arviointimenetelmiä on koottu lukuun Neuropsykologinen tutkimus. Tavallisimmin käytetyt toiminnanohjaustestit ovat 1) herkkiä (sensitiivisiä) aivovaurioiden vaikutuksille mutta eivät erityisesti (spesifisesti) otsalohkovaurioiden vaikutuksille. 2) Niiden keskinäiset korrelaatiot eivät ole vahvempia kuin niiden korrelaatiot muihin kognitiivisiin testeihin (esimerkiksi älykkyys- ja muistitesteihin). 3) Ne eivät ole ekologisesti valideja eli eivät ilmaise tai ennusta selvästi yleisesti käytettyjä älykkyystestejä pätevämmin toiminnanohjauksen vaikeuksia ja häiriöitä todellisessa elämässä. Ei ole täyttä yksimielisyyttä siitä, mitä toiminnanohjauksen osaalueita eri testit mittaavat. Toiminnanohjaus ilmenee käyttäytymisessä aina rutiininomaisten toimintojen välittämänä. Siksi myös joissakin testimenetelmissä on suorituksista pyritty erottamaan rutiininomaisten taitojen ja toiminnanohjauksen osuus. Esimerkiksi Stroopin värisanatestin sanat on kirjoitettu väreillä, jotka eivät vastaa sanan merkitystä (PUNAI- NEN SININEN VIHREÄ). Tehtävänä on nimetä mahdollisimman nopeasti tekstien värit, mitä automatisoitunut lukemistaipumus häiritsee. Värineliöiden värien nimeäminen on nopeampaa ja tarkempaa kuin värisanojen värien nimeäminen. Mitä suurempi tämä suoritusaikojen ja -tarkkuuden suhteellinen ero on, sitä heikompaa on tässä tilanteessa väärän automatisoituneen lukemistaipumuksen ehkäisy. Suhteellinen ero ei kuitenkaan ole pätevä toiminnanohjauksen ilmaisija, jos lukemisen automatisoituneisuus eli lukunopeus on heikko, minkä voi huomata siitä, että mustalla kirjoitettujen värisanojen lukeminen on hidasta. Jos ei osaa lukea sanoja, niin värisanojen tekstivärien nimeäminen on jokseenkin yhtä helppoa kuin neliöiden värien nimeäminen. Useimmissa toiminnanohjaustesteissä ei ole menetelmiä niiden suoritukseen liittyvien automatisoituneiden taitojen arviointiin, eivätkä ne liene täydellisiä missään tehtävissä. Jos potilailla on kognitiivisten rutiinitoimintojen (esimerkiksi puheen ja kielen tai tilasuhteiden hahmottamisen) erityishäiriöitä, toiminnanohjauksen tutkiminen testeillä on epävarmaa. Rutiininomaisten toimintojen häiriöiden vaikutukset koko suoriutumiseen tulisi ottaa huomioon toiminnanohjausta arvioitaessa. Useiden tehtävien tai asioiden samanaikaisen hoitamisen otaksutaan kuormittavan erityisesti toiminnanohjausta. Siksi ns. kaksoistehtäviä on kokeiltu toiminnanohjauksen tutkimisessa. Kumpikin tehtävä suoritetaan ensin erikseen ja sitten samanaikaisesti. Erikseen tehdyt testit sujuvat paremmin kuin samanaikaiset, ja tämän eron suhteellisen suuruuden katsotaan ilmaisevan toiminnanohjauksen heikkoutta. Eräässä kaksoistehtävässä on lueteltava numeroita takaperin kolminumeroisesta luvusta (esimerkiksi 352) lähtien ja yliviivattava neljän pisteen ryhmiä kolmen, neljän ja viiden pisteen ryhmien joukosta. Riveittäin paperiarkilla esitetyt muodoltaan erilaiset pisteryhmät ovat satunnaisessa järjestyksessä. Tehtävät suoritetaan ensin erikseen. Yhdessä minuutissa on yritettävä päästä mahdollisimman hyvään pistemäärään eli oikeiden numeroiden tai pisteryhmien määrään. Numeroiden luettelemisessa tutkija sanoo kunkin virheen jälkeen sitä edeltäneen oikean numeron ja siitä pitää jatkaa suoritusta. Sen jälkeen tehtävät suoritetaan samanaikaisesti kahdessa yhden minuutin jaksossa ja lopuksi vielä kumpikin tehtävä erikseen. Tutkittavalle selitetään ennen kaksoistehtävää, että kumpikin on yhtä tärkeä, sillä vain yksittäissuorituksesta prosentuaalisesti enemmän huonontuneen tehtävän suoritus otetaan tulokseksi. Tutkimuksessa kaksoissuorituksen suhteellinen huonontuminen oli suurempi potilailla, joilla oli hajanainen, diffuusi aivovaurio, kuin vertailuryhmällä. Sen sijaan potilaat, joilla oli paikallinen otsalohkovaurio, eivät eronneet merkitsevästi vertailuryhmästä tai potilaista, joilla oli paikallinen vaurio aivojen taaemmassa osassa. 81

II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt Toistaiseksi kaksoistehtävätkään eivät ole osoittautuneet selvästi päteviksi ja yleisesti sovelletuiksi toiminnanohjauksen heikkenemisen ilmaisijoiksi. Tavoitteen asettamisen osuvuus tilannetta ja toimintaresursseja vastaavaksi on oleellinen toiminnanohjauksen komponentti, jonka arviointia on kokeiltu joissakin oppimistehtävissä. Kuultuaan opeteltavan sanaluettelon ja saatuaan tietää, kuinka monta sanaa tutkittava siitä muisti, tämän on ennen seuraavaa yritystä arvioitava mahdollisimman tarkasti, kuinka monta sanaa hän muistaa seuraavalla kerralla, jota ennen hänelle sanotaan vain edellisellä kerralla poisjääneet sanat. Tutkittavalle selitetään, että muistitavoite on asetettava mahdollisimman tarkasti. Jos tavoitetta ei saavuteta, niin puuttuvien sanojen määrä vähennetään oikein muistetuista ja erotus on pistemäärä. Jos tavoite ylitetään, niin pistemäärä on tavoite eli sen ylittäneitä sanoja ei oteta pistemäärään. Kaikki muistissa olevat sanat on hyvä sanoa, vaikka tavoite ylittyisi, koska se auttaa seuraavassa yrityksessä muistamista ja tavoitteen arviointia. Kunkin yrityksen jälkeen tutkittavalle ilmoitetaan oikein muistettujen sanojen määrä ja saatu pistemäärä. Suorituksen osapistemääristä voidaan tilastolaskennallisesti erottaa muistipistemäärästä eli oppimiskyvystä suhteellisen riippumaton tavoitteen arvioinnin tarkkuus, jonka voidaan otaksua osoittavan tärkeää toiminnanohjauksen komponenttia eli tavoitteiden optimointia. On kuitenkin vaikea laatia oppimistehtäviä, jotka olisivat sopivia oppimiskyvyltään hyvin eritasoisille tutkittaville, ja myös oppiminen sinänsä sisältää muita toiminnanohjauksen komponentteja. Testissä suoriutumisen laadullisen arvioinnin tärkeys korostuu toiminnanohjausta tutkittaessa. Laadullista arviointia on esitelty luvussa Neuropsykologinen tutkimus. Tarkastelemalla testisuorituksen eri vaiheita, joissa vaikeuksia ilmenee, on mahdollista erottaa toiminnanohjauksen heikentyneitä osa-alueita. Tällöin huomioidaan muun muassa toiminnan suunnittelu ja aloittamisen sujuvuus. Koko suorituksen ajan seurataan, kuinka ennakoiva muistaminen, virheiden korjaus sekä väärien toimintamallien ja yllykkeiden ehkäisy onnistuvat tehtävän eri vaiheissa. Lopuksi arvioidaan toiminnan loppuun saattaminen ja kokonaisuuden hallinta. Erillisten osa-alueiden vaikeuksien osuva havaitseminen ja haitta-asteen arviointi testisuorituksessa ei ole aina helppoa, mutta potilaan spontaanit kommentit ja muutama kysymys hänelle suorituksen jälkeen voivat antaa tärkeää lisätietoa. Näin saadaan myös tietoa potilaan kyvystä arvioida omaa suoriutumistaan. Samojen kognitiivisten testien toistuva käyttäminen seurantatutkimuksissa on ongelmallista, sillä aikaisemmin suoritetun testin toistamisessa ilmenee harjaantumis- ja oppimisvaikutusta ja harvoihin testeihin on laadittu päteviä rinnakkaisversioita. Tämä on erityisen pulmallista toiminnanohjaustestien käytössä. Tehtävän toistaminen yleensä parantaa selvästi suoriutumista, mikä ei kuitenkaan osoita parantumisen koskevan juuri toiminnanohjausta, sillä toiston tuoma harjaantuminen parantaa rutiininomaisen toiminnan osuutta ja vähentää erityisesti toiminnanohjauksen tarvetta. Haastattelun ja kyselylomakkeiden merkitys Kliinisessä tutkimuksessa toiminnanohjauksesta saa parhaiten käsityksen haastattelemalla potilasta ja hänen läheisiään. Haastattelussa pyritään saamaan kuvaus siitä, miten potilaan käyttäytyminen ja toiminta ovat muuttuneet sairastumisen jälkeen ja millaisia vaikeuksia ja tunteita sairastumiseen on liittynyt. Etuotsalohkovaurion saaneen potilaan arviointikyky ja oiretiedostus usein heikkenevät. Silloin läheisen arvio potilaan käyttäytymisen muutoksista antaa oleellista tietoa toiminnanohjauksen häiriöistä. Nämä muutokset aiheuttavat kuitenkin usein vaikeuksia potilaan ja hänen läheistensä välisessä vuorovaikutuksessa, ja vaikeuksiin liittyvät kielteiset tunteet voivat kärjistää tai vääristää haastattelussa esitettäviä arviointeja. Haastattelumenetelmää on vakioitu laatimal la toiminnanohjauksen kyselylomakkeita potilaalle ja läheisille. Niiden antamat tulokset korreloivat kohtalaisesti useiden kognitiivisten testien tuloksiin, mutta eivät selvästi paremmin toiminnanohjaustestien kuin muiden kognitiivisten testien tuloksiin. Kyselymenetelmät voivat ilmaista pätevästi eli ekologisesti validisti yleensä elä- 82

5 Toiminnanohjauksen häiriöt Vilkki Saunamäki mässä ilmeneviä toiminnanohjauksen vaikeuksia. Aikuisten ryhmässä, joka koostui tarkkaavuushäiriödiagnoosin (attention deficit and hyperactivity disorder, ADHD) saaneista tai mahdollisen häiriön vuoksi tutkimukseen hakeutuneista sekä normaaliväestöotoksesta, kyselylomakkeella itse arvioitu toiminnanohjaus korreloi työhön sopeutumiseen paremmin kuin toiminnanohjaustestien tulokset. Haastattelemalla saatu tieto toiminnanohjauksen häiriöistä voi kuitenkin olla paljastavampaa kuin kyselymenetelmän pistemäärä, sillä nämä häiriöt ilmenevät usein niin moninaisin ja poikkeuksellisin tavoin, että niitä varten ei kyselymenetelmästä aina löydy sopivia osioita. Vaikeaa häiriötä osoittavat harvalukuiset tapahtumat eivät myöskään tule ehkä oikein mitoitetuiksi, kun vastauksia painotetaan useissa kyselylomakkeissa vain häiriön esiintymistiheyden mukaan. Koska toiminnanohjauksen vaihtelu on suurta normaaliväestössäkin, haastattelussa on hyvä kiinnittää huomio esiintymistiheyden lisäksi piirteiden voimakkuuteen ja käytännön haittaavuuteen. Haastattelu ja havainnointi ovat edelleen kliinisessä käytännössä toiminnanohjauksen tärkeimpiä arviointimenetelmiä, mutta objektiivisempien menetelmien kehittämiseen on tarvetta. Toiminnanohjauksen vaikutukset muihin kognitiivisiin toimintoihin Toiminnanohjausta arvioidaan aina osana laajempaa tutkimusta, jossa tulisi huomioida toiminnallisten osa-alueiden vaikutukset toisiinsa. Kuten jo aiemmin mainittiin, rutiininomaisten toimintojen tai taitojen neuropsykologiset erityishäiriöt esimerkiksi kielellisissä toiminnoissa tai tilasuhteiden käsittämisessä heikentävät toiminnanohjauksen luotettavaa arviointia, koska testimenetelmissä ja muussakin toiminnassa suoriutuminen voi epäonnistua tällaisten perustoimintojen häiriöiden vuoksi. Toisaalta on oleellista ymmärtää toiminnanohjauksen häiriöiden toissijaiset vaikutukset muihin kognition osa-alueisiin. Esimerkkejä näistä on koottu taulukkoon 3. Taulukko 3. Esimerkkejä toiminnanohjauksen häiriöiden vaikutuksista muihin kognitiivisiin toimintoihin. Tarkkaavuus Muisti Kielelliset toiminnot Visuaaliset toiminnot Tarkkaavuuden ylläpitämisen vaikeus Tarkkaavuuden kohteen sujuvan vaihtamisen ja jakamisen vaikeus Taipumus impulsiivisiin reaktioihin Ympäristön ärsykkeiden ja omien mielleyhtymien inhiboinnin eli ehkäisyn vaikeus Työmuisti: vaikeuksia muistaa asioita lyhyenkin aikaa ja toiminnan keskeytymisen seurauksena unohtaa, mitä oli tekemässä Pitkäkestoinen muisti: muististrategioiden käyttäminen on vaikeaa ja muistin organisointikyky heikkoa Puheen tangentiaalisuus eli sisällön köyhyys Puheen rönsyily ja syrjähtely Vaikeus hahmottaa keskustelussa olennainen ja asian vierestä vastaaminen Juuttuminen puheenaiheisiin Ekolalia eli taipumus toistaa toisen henkilön puhetta Puheen niukkuus omaehtoisen puheen puuttuminen Vaikeus hahmottaa kokonaisuuksia Taipumus tehdä hätiköityjä johtopäätöksiä kuvien yksittäisistä piirteistä Visuokonstruktiivisissa tehtävissä puutteellinen suunnittelu, yrityserehdystekniikalla eteneminen sekä hätäilevyys ja virhealttius Vaikeus tulkita kuvista sosiaalisia tilanteita Miten toiminnanohjauksen häiriöt näkyvät käytännössä? Toiminnanohjauksen häiriöt tulevat yleensä paremmin esille käytännön avoimissa tilanteissa kuin neuropsykologisessa tutkimuksessa, jossa edetään tutkijan esittämien kysymysten ja tehtävien mukaan. Tutkimustilanteessa on yleensä työstettävänä yksi ongelma kerrallaan. Tehtävät 83

II Neuropsykologiset yleis- ja erityishäiriöt ovat lyhyitä, ja niiden tavoite tai oikea vastaus on tavallisesti yksiselitteisesti määriteltävissä, ja tutkittavalle annetaan melko selkeät ohjeet, miten hänen on pyrittävä kohti tavoitetta. Neuropsykologinen tutkimus ei ole nykyisessä muodossaan ihanteellinen toiminnanohjauksen arvioinnin kannalta sen jäsentyneen rakenteen ja tehtävien rajallisuuden vuoksi. Toiminnanohjauksen käytännön vaikutusten tutkimiseksi on laadittu muutamia tehtäviä, jotka suoritetaan käytännön tilanteessa tai sitä jäljittelevässä tutkimustilanteessa. Eräässä tällaisessa tehtävässä tutkittava viedään ostoskeskukseen, missä hänen on ostettava tietyt esineet eräitä sääntöjä noudattaen ja oltava tietyssä paikassa sovittuun aikaan. Toistaiseksi näiden tehtävien pätevyyttä ei kuitenkaan ole selkeästi osoitettu eivätkä tehtävät ole tulleet yleisesti sovelletuiksi, koska niiden toteuttaminen vaatii enemmän työtä ja aikaa kuin tavallisesti käytetyt neuropsykologiset tutkimusmenetelmät. Käytännön tilanteiden osalta toiminnanohjauksen vaikeudet tulevat enemmän ja selvemmin esiin epätavallisissa tai uusissa tilanteissa kuin rutiininomaisissa toimissa. Esimerkiksi syntymäpäivälahjan ja merkkipäiväherkkujen etsiminen ja ostaminen puolisolle tavaratalosta vaatii paljon enemmän toiminnanohjausta kuin päivittäinen käynti ruokakaupassa. Puoliso tai muu potilaan kanssa jatkuvasti tai usein vuorovaikutuksessa oleva henkilö huomaa kuitenkin toiminnanohjauksen häiriöitä myös jokapäiväisissä toimissa, sillä nämäkään eivät ole aina aivan rutiineilla hoidettavissa. Toiminnanohjauksen häiriöt ja käyttäytymisen muutokset korostuvatkin sosiaalisessa elämässä ja ovat usein läheisille vaikeita käsitellä. Tämän vuoksi kuntoutuksessa tarvitaan myös läheisten ohjausta. Toiminnanohjauksen häiriöt ovat usein kriittisiä työkyvyn kannalta. Monen asian samanaikainen hallinta (multitasking) ja aikaansaavuus työssä heikentyvät. Työn organisointi muuttuu hajanaisemmaksi. Tehtävien aloittaminen ja loppuun saattaminen sekä niiden osuva priorisointi ja ajoittaminen tuottavat aiempaa suurempia vaikeuksia. Keskeytykset ja ympäristön häiriöt vaikeuttavat työskentelyä ja lisäävät virhealttiutta. Myös työn vaatimat vuorovaikutustaidot saattavat heikentyä. Jos oirekuvaan liittyy arviointikyvyn ja oiretiedostuksen heikentymistä, oireista kärsivä henkilö ei ehkä ymmärrä esimiehen tai työterveyshuollon puuttumista asiaan vaan voi loukkaantua tästä. Toiminnanohjauksen häiriöistä kuntoutuminen Potilaan toiminnanohjauksen kuntoutus on aina osa neuropsykologista kuntoutusta, sillä tehokkaiden toiminnanohjauksen taitojen ja arviointikyvyn avulla on mahdollista kompensoida muiden kognitiivisten prosessien häiriöitä ja ylläpitää toimintakykyä. Toiminnanohjauksen kuntoutus on kuitenkin myös ehkä hankalinta, sillä kyseessä ovat korkeimmat kognitiiviset toiminnot, joiden rakenteesta ja sisällöistä ei ole täyttä selvyyttä. Silloin kun toiminnanohjauksen häiriöiden aiheuttajana on esimerkiksi traumaattinen aivovamma tai aivoverenkiertohäiriö, toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn häiriöt ovat alkuvaiheessa voimakkaimmillaan ja niissä tapahtuu spontaania lievenemistä tai korjautumista toipumisen edetessä. Osa toiminnanohjauksen häiriöistä on kuitenkin melko pysyväisluonteisia. Usein esimerkiksi konfabulaatio korjaantuu alkuvaiheesta, kun taas usean asian samanaikainen hallinta saattaa jäädä heikentyneeksi. Ennuste on yleensä verrattain hyvä, kun kuntoutujalla on aikuisena saatu yksittäinen paikallinen aivovaurio, hän on hoitomyönteinen, tiedostaa toimintakykynsä muutoksia ja hänellä on sosiaalinen tukiverkosto. Ennustetta heikentävät muun muassa lapsuudessa saatu diffuusi ja laaja-alainen aivovaurio, aikaisempi psykiatrinen oirehdinta ja päihderiippuvuus. Toiminnan päätavoitteen ja siihen vaadittavat osatavoitteet sisältävä ennakkosuunnittelu selkeyttää usein tavoitteet toimintamahdollisuuksia vastaaviksi ja tukee samalla aloitekykyä. Suunniteltujen toimintavaiheiden kirjaaminen kalenteriin tai työlistoihin auttaa aloittamisessa, osavaiheiden organisoinnissa, aikatauluttamisessa ja kokonaisuuden hallinnassa. Ympäristön muokkaus, kuten ärsykkeiden vähentäminen, työskentelyympäristön rauhoittaminen, tarpeellisten välineiden ennakkoasettelu ja keskeytysten välttäminen, 84

5 Toiminnanohjauksen häiriöt Vilkki Saunamäki on usein hyödyllistä. Toiminnan tarkistaminen vaatii yleensä erityishuomiointia, riittävästi aikaa, kiireen välttämistä ja esimerkiksi tarkistuslistojen käyttöä. Toiminnanohjauksen häiriintyessä ongelmia ilmenee yleensä sen usealla osa-alueella, mikä olisi otettava huomioon sovittaessa kuntoutustavoitteista yhdessä potilaan, hänen läheistensä ja muiden kuntoutustyötä tekevien kanssa. Lisäksi keinot, joilla tavoitetta kohti pyritään, tulisi määritellä niin selkeästi kuin mahdollista. Käytännönläheiset tehtävät, joiden onnistumista potilas pystyy itse arvioimaan, ovat usein tehokkaita. Kuntouttajan antamaa ohjausta vähennetään asteittain, ja tavoitteena on lopulta itseohjautuvuus. Kuten muussakin neuropsykologisessa kuntoutuksessa, myös toiminnanohjauksen kuntoutuksessa edetään yksinkertaisemmista vaativampiin tehtäviin ja pyritään siihen, että harjoitellut taidot ovat yleistettävissä muuhun toimintaan. Käyttäytymisen muutosten tunnistaminen ja huomioiminen sosiaalisissa tilanteissa vaatii hyvää oiretiedostusta ja usein pitkäaikaista kuntoutusta. Yleensä tarvitaan suoraa ja välitöntä palautetta haitallisten muutosten ilmenemisestä ennen kuin potilas kykenee itse havainnoimaan käyttäytymistään. Jos oiretiedostus on heikko, läheisten ja hoitohenkilökunnan käyttäytymisellä pyritään osoittamaan potilaalle asiallisen käyttäytymisen rajat. On olemassa myös erilaisia metodeja, joilla käyttäytymistä pyritään hallitsemaan muodostamalla potilaalle kielellisiä ohjeita (selfinstructional techniques). Käyttäytymismuutosten tunnistamisessa ja vaihtoehtoisten toimintamallien etsimisessä ovat potilaan ja läheisen henkilön psykoedukaation lisäksi myös kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian työskentelymallit usein käyttökelpoisia. Toiminnanohjauksen ja käyttäytymisen säätelyn kuntoutuksessa ovat hallinta- ja kompensaatiokeinot oleellisia. Tietoisuus omista kognitiivisista heikkouksista ja toimintakyvyn rajoituksista sekä toisaalta vahvuuksista (metakognitio) on oleellinen taito hallintakeinojen löytämisessä. Toiminnanohjauksen kuntoutuksen vaikuttavuutta ei ole tutkittu paljon, mutta olemassa olevan tutkimusnäytön perusteella vaikuttavuus on vähäistä aivovammapotilaiden metakognition ja ongelmanratkaisutaitojen harjaannuttamisessa. Kirjallisuutta Alvarez J A, Emory E. Executive function and the frontal lobes: a meta-analytic review. Neuropsychol Rev 2006; 16: 17 42. Anderson P J. Towards a developmental model of executive function. Kirjassa: Anderson V, Jacobs R, Anderson P J, toim. Executive functions and the frontal lobes. A lifespan perspective. New York: Psychology Press, 2008. Burgess P W, Alderman N, Forbes C ym. The case for the development and use of ecologically valid measures of executive function in experimental and clinical neuropsychology. JINS 2006; 12: 194 209. Kuikka P, Pulliainen V, Salo J. Toiminnanohjauksen kliinisen arvioinnin haasteet. Psykologia 2008; 43: 248 60. Worhington A D. The natural recovery and treatment of executive functions. Kirjassa: Gurd J M, Kischka U, Marshall J C, toim. The handbook of clinical neuropsychology. Oxford: Oxford University Press, 2010. 85