RAUTAISTA AMMATTITAITOA TERVEYSKESKUSTYÖ KESTÄVÄN KEHITYKSEN POLULLA

KESKI/SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA 126/2012 RAUTAISIA AMMATTILAISIA PERUSTERVEYDENHUOLTOON KESKI-SUOMEN SAI- Päivi Koikkalainen, Tiina Ahonen, Minna Ruoranen, Jouko Hänninen, Anneli Kuusinen, Pirjo Tiikkainen, Tarja Kettunen, Pekka Honkanen ja Esko Kumpusalo RAUTAISTA AMMATTITAITOA TERVEYSKESKUSTYÖ KESTÄVÄN KEHITYKSEN POLULLA

KESKI-SUOMEN SAIRAANHOITOPIIRIN KUNTAYHTYMÄN JULKAISUJA 126/2012 RAUTAISTA AMMATTITAITOA TERVEYSKESKUSTYÖ KESTÄVÄN KEHITYKSEN POLULLA : RAMPE-hankkeen alkuselvityksen tuloksia Päivi Koikkalainen, Tiina Ahonen, Minna Ruoranen, Jouko Hänninen, Anneli Kuusinen, Pirjo Tiikkainen, Tarja Kettunen, Pekka Honkanen ja Esko Kumpusalo Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Jyväskylä 2012 Julkaisuaika: 27.09.2012 Sivumäärä: 59, [44] s. ISSN-L: 1236-5297 tilaukset: KSSHP, Tieteellinen kirjasto puh. 014-2691378 ISSN: 1236-5297 (painettu) elektronisena: www.ksshp.fi/julkaisusarja ISSN: 1799-926X (verkkojulkaisu) ISBN -13: 978-952-5416-43-5 (NID.) ISBN -13:978-952-5416-44-2 (PDF)

TIIVISTELMÄSIVU Julkaisun nimi: Rautaista ammattitaitoa - terveyskeskustyö kestävän kehityksen polulla : RAMPEhankkeen alkuselvityksen tuloksia Tekijät ja tekijyys: tekijä toimittaja kokoaja Päivi Koikkalainen, Tiina Ahonen, Minna Ruoranen, Jouko Hänninen, Anneli Kuusinen, Pirjo Tiikkainen, Tarja Kettunen, Pekka Honkanen, Esko Kumpusalo Sivumäärä: Julkaisun luokitus: 59,[44] s. alueelliset hoito-ohjelmat kehittämisprojektien loppuraportti selvitykset ja muut tutkimukset muut Julkaisupaikka ja vuosi: Jyväskylä, 2012 Tiivistelmäteksti: Perusterveydenhuollon vastaanottojen toiminnan organisoinnista, vastaanotoilla käytössä olevista toimintamalleista ja toiminnan sisällöstä on saatavilla tietoa yllättävän vähän, joten RAMPE hankkeessa päätettiin kartoittaa em. tekijöitä. Alkuselvitys on laadittu yhteistyössä RAMPE hankkeen arviointi- ja tutkimusryhmän, asiantuntijoiden sekä osahankkeiden vastuuhenkilöiden kanssa (Liite 1). Selvityksessä on hyödynnetty Toimiva terveyskeskus ohjelmassa laadittua aineistoa, valtakunnallisia suosituksia sekä aikaisemmissa tutkimuksissa saatua tietoa. Selvityksen tavoitteena on kuvata lääkärien perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen ja vastaanotolla työskentelevän henkilöstön osaamiseen liittyviä tekijöitä sekä hankealueella toteutettavaa perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa arkipäivän keskeisimpien prosessien kautta. Vastaanottotoimintaa koskevat tiedot on koottu pääasiassa terveyskeskusten johdolta ja esimiehiltä. Raportissa esitetään RAMPE hankkeen alkuselvityksen päätulokset. Alkuselvityksessä koottuja tuloksia on käsitelty osahankkeiden edustajien kanssa järjestetyissä tapaamisissa ja hyödynnetty kehittämistyössä kuntatasolla jo ennen raportin julkaisemista. Vastaanottotoimintaa koskevan selvityksen mukaan perusterveydenhuollon vastaanottojen toiminnan organisointi ja johtaminen sekä palveluvalikoima ja toimintakäytännöt vaihtelevat eri osahankkeiden alueella ja myös osahankkeiden sisällä eri palveluntuottajien kesken. Palveluvalikoima ja toimintakäytännöt saattavat olla erilaisia jopa saman palveluntuottajan eri terveysasemilla, erityisesti suuremmissa terveyskeskuksissa ja usean kunnan muodostamien yhteistoiminta-alueiden sisällä, joten on luonnollista, että myös kehittämistyön painopisteet vaihtelevat eri osahankkeiden ja terveyskeskusten alueella. Lääkärikyselyn pohjalta voidaan todeta, että sekä kouluttajalääkärit että nuoret lääkärit kaipaavat nuoren lääkärin uran alkuvaiheeseen työpaikkakoulutusta, joka on suunnitelmallista ja strukturoitua. Selvästi nousi esille myös toive, että koulutuksen pitäisi olla sillä tavoin suunniteltua, että nuori lääkäri saisi koulutuksesta hyötyä siirtyessään työpaikasta toiseen. Tämä edellyttäisi alueellisia suunnitelmia ja ainakin pienempien terveyskeskusten yhteistyötä, jotta koulutus saataisiin riittävän monipuoliseksi ja paikasta toiseen siirryttäessä olisi tieto siitä, mitä koulutusta nuorella jo on.

Sisällysluettelo 1. JOHDANTO... 1 2. PERUSTERVEYDENHUOLLON VASTAANOTTOTOIMINNAN HAASTEET... 2 2.1. Toimintaympäristön kuvaus... 2 2.2. Terveyshyötymalli pitkäaikaissairauksien hoidon viitekehyksenä... 4 3. PERUSTERVEYDENHUOLLON VASTAANOTTOTOIMINTA HANKEALUEELLA... 6 3.1. Vastaanottotoimintaa koskevan selvityksen toteutus ja aineistot... 6 3.2. Vastaanottotoiminnan ja päivystyksen organisointi... 9 3.3. Palveluntuottajan sitoutuminen pitkäaikaissairauksien hoitoon... 13 3.4. Omahoito ja päätöksenteon tuki pitkäaikaissairauksien hoidossa... 18 3.4.1. Omahoidon tuen menetelmät... 19 3.4.2. Paikalliset hoitopolut- ja suositukset vastaanottotoiminnan tukena... 22 3.4.3. Potilastietojärjestelmien hyödyntäminen vastaanottotyössä... 23 3.5. Yhteistyö ja yhteisö osana perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa... 24 3.6. Terveyskeskusten vastaanoton osaamisen kehittäminen... 28 3.6.1. Vastaanottohoitotyön lisä- ja täydennyskoulutukset... 28 3.6.2. Vastaanoton henkilöstön osaamisen kehittäminen... 29 3.7. Pitkäaikaissairauksien hoidon itsearviointi sekä hyvät käytännöt ja kehittämishaasteet... 33 3.7.1.ACIC mittari pitkäaikaissairauksien hoidon arvioinnissa... 33 3.7.2. ACIC arvioinnin tulokset... 35 3.7.3. Terveyskeskuksissa toteutetut hyvät käytännöt ja toiminnan kehittämishaasteet... 39 3.8. Yhteenveto terveyskeskusten vastaanottotoiminnasta... 42 4. LÄÄKÄREIDEN PERUSTERVEYDENHUOLLON LISÄKOULUTUKSEN JÄRJESTELYT... 45 4.1. Kouluttajalääkärikyselyn tulokset... 46 4.2. Nuorten lääkäreiden kyselyn tulokset... 48 4.3. Yhteenveto lääkärien perusterveydenhuollon lisäkoulutusta koskevista kysymyksistä... 51 5. LOPUKSI... 54 LÄHTEET... 55 LIITTEET... 56

Kuviot: KUVIO 1 Väestö ikäryhmittäin hankealueella ja koko Suomessa v. 2010. [2]... 2 KUVIO 2 Erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetut v. 2010 (% väestöstä).[2]... 3 KUVIO 3 Ikävakioitu sairastavuusindeksi hankealueella v. 2010 (tiedot saatavissa vain sairaanhoitopiireittäin; Ylä-Savo kuuluu Pohjois-Savon sairaanhoitopiiriin, vertailuna Helsingin ja Uudenmaan shp).[2]... 3 KUVIO 4 Terveyshyötymallin keskeiset osa-alueet. [3, 8]... 4 KUVIO 5 Suomalainen sovellus Chronic Care mallista. [9]... 5 KUVIO 6 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet työryhmässä suositellut tutkimusvalmiudet perusterveydenhuollon päiväaikaisilla vastaanotoilla (myös sivutoimipisteissä) sekä suuremmissa kiireellistä hoitoa antavissa toimipaikoissa (n = 28).... 11 KUVIO 7 Asiakkaiden ja väestön käytössä olevia vaikutuskeinoja vastaanottoiminnan suunnitteluun ja sisältöön (n = 27).... 17 KUVIO 8 Terveyskeskuksessa käytössä olevat omahoidon tuen menetelmät (n = 27).... 21 KUVIO 9 Yhteisistä kriteereistä ja toimintakäytännöistä sopiminen hoidon tarpeen arvioinnin, tavanomaisimpien akuuttien terveysongelmien tutkimuksen ja hoidon sekä keskeisimpien pitkäaikaissairauksien hoidon osalta (n=27).... 22 KUVIO 10 Vastaanoton henkilöstön tekemä yhteistyö terveyden edistämisen ja sairauksien hoitoon liittyvissä kysymyksissä (n = 27).... 25 KUVIO 11Terveyskeskusten käyttämät tiedotuskanavat (n = 27).... 26 KUVIO 12 Terveyskeskusten Internet sivuilla esitetyt tiedot (n=36).... 27 KUVIO 13 Terveyskeskuksissa käytössä olevat osaamistarpeiden ja osaamisen arvioinnin menetelmät (n= 27).... 29 KUVIO 14 Terveyskeskusten lisä- ja täydennyskoulutuksen järjestämistavat (n=27).... 30 KUVIO 15 Vastaanotolla käytössä olevat työssäoppimisen menetelmät (n=27).... 31 KUVIO 16 Eri ammattiryhmien ammatilliseen täydennyskoulutukseen osallistuminen terveyskeskuksissa (vähintään kolme päivää osallistuneet; n=27).... 31 KUVIO 17 ACIC keskiarvojen vaihtelu eri osioissa (pitkäaikaissairauksien hoito arvioitu yhtenä kokonaisuutena, n = 32).... 36 KUVIO 18 Diabeteksen, depression, keuhkosairauksien sekä tuki- ja liikuntaelinsairauksien ACIC keskiarvojen vaihtelu neljällä eri terveysasemalla.... 38 Taulukot: TAULUKKO 1 Akuuttien hoitomallien ja Chronic Care Model-mallin vertailu. [8,10]... 6 TAULUKKO 2 Yhteenveto vastaanottotoimintaa koskevista tiedonkeruulomakkeista.... 7 TAULUKKO 3 Vastaanottotoimintaa koskevan sähköisen kyselyn vastausten edustavuus ja jakautuminen.... 9 TAULUKKO 4 Vastausten jakautuminen väestöpohjan mukaan.... 9 TAULUKKO 5 Akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon käytettävien henkilöstöresurssien riittävyys vastaanotolla (n=27).... 14 TAULUKKO 6 Vastaanottotyön osaamisalueiden kehittämisen tärkeys vastaajien arvioimana (n = 27).... 32 TAULUKKO 7 ACIC mittarin osiot ja arviointikomponentit. [30]... 34 TAULUKKO 8 Pitkäaikaissairauksien hoidon tuen tasot ja pisteytykset ACIC arvioinnissa.[3,30]... 35 TAULUKKO 9 ACIC- aineiston keskiarvojen jakautuminen (pitkäaikaissairauksien hoito arvioitu yhtenä kokonaisuutena, n = 32).... 37 TAULUKKO 10 Vastaajien nimeämät terveyskeskusten vastaanotoilla toteutetut hyvät käytännöt ja keskeiset kehittämishaasteet (n = 26).... 39 TAULUKKO 11 Nuorten lääkäreiden kiinnostus terveyskeskustyötä kohtaan tulevaisuudessa.... 51

1. JOHDANTO Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon (RAMPE) hanke on Sosiaali ja terveysministeriön kansallista kehittämisohjelmaa (KASTE) toteuttava henkilöstön kehittämishanke. Hankkeessa ovat mukana Etelä-Savon sairaanhoitopiiri, Kainuun maakunta kuntayhtymä, Keski-Suomen sairaanhoitopiiri, Pohjois-Karjalan sairaanhoito- ja sosiaalipalvelujen kuntayhtymä sekä Ylä-Savon SOTE- kuntayhtymä. Hanketta hallinnoi Keski-Suomen sairaanhoitopiiri. RAMPE hankkeessa perusterveydenhuollon ja koulutusorganisaatioiden edustajat toimivat tiiviissä yhteistyössä, jonka avulla edistetään työvoiman saatavuutta ja tasapuolista jakautumista alueen terveyskeskuksissa sekä vahvistetaan henkilöstön osaamista ja sitoutumista työhönsä. Hankkeen toimenpiteet kohdentuvat perusterveydenhuollon avosairaanhoidon vastaanotoille ja yhteispäivystyksiin. Hankkeessa jatketaan jo hyväksi todettujen toimintamallien kehittämistä ja käytäntöön soveltamista terveyskeskusten arjessa (esimerkiksi lääkäreiden yleislääketieteen koulutukseen liittyvät työjaksot ja hoitajien itsenäinen vastaanottotoiminta). Hankkeen keskeisenä tavoitteena on väestön terveyshyödyn lisääminen ja asiakkaiden omahoitovalmiuksien tukeminen erityisesti pitkäaikaissairauksien hoidossa [1]. Perusterveydenhuollon vastaanottojen toiminnan organisoinnista, vastaanotoilla käytössä olevista toimintamalleista ja toiminnan sisällöstä on saatavilla tietoa yllättävän vähän, joten RAMPE hankkeessa päätettiin kartoittaa em. tekijöitä. Alkuselvitys on laadittu yhteistyössä RAMPE hankkeen arviointi- ja tutkimusryhmän, asiantuntijoiden sekä osahankkeiden vastuuhenkilöiden kanssa (Liite 1). Selvityksessä on hyödynnetty Toimiva terveyskeskus ohjelmassa laadittua aineistoa, valtakunnallisia suosituksia sekä aikaisemmissa tutkimuksissa saatua tietoa. Alkuselvityksen tavoitteena on kuvata lääkärien perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen ja vastaanotolla työskentelevän henkilöstön osaamiseen liittyviä tekijöitä sekä hankealueella toteutettavaa perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaa arkipäivän keskeisimpien prosessien kautta. Vastaanottotoimintaa koskevat tiedot on koottu pääasiassa terveyskeskusten johdolta ja esimiehiltä. Jatkossa perusterveydenhuollon nykytilan ja toiminnan kuvausta tulisi kartoittaa myös henkilöstön ja asiakkaiden näkökulmasta. Tässä raportissa esitetään RAMPE hankkeen alkuselvityksen päätulokset. Luvussa kolme kuvataan terveyskeskusten avovastaanottojen toimintaa ja toimintamalleja sekä pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämistä selvityksessä kootun aineiston pohjalta. Luku neljä käsittelee päätuloksia kouluttajalääkäreille ja perusterveydenhuollon lisäkoulutukseen osallistuneille nuorille lääkäreille suunnatuista kyselyistä. Alkuselvityksessä koottuja tuloksia on käsitelty osahankkeiden edustajien kanssa järjestetyissä tapaamisissa ja hyödynnetty kuntatasolla jo ennen raportin julkaisemista. Terveyskeskukset voivat hyödyntää raporttiin koottua aineistoa myös tulevassa kehitystyössä.

2. PERUSTERVEYDENHUOLLON VASTAANOTTOTOIMINNAN HAASTEET 2.1. Toimintaympäristön kuvaus RAMPE hanke toteutetaan Itä ja Keski-Suomessa Etelä-Savon, Kainuun, Keski-Suomen, Pohjois-Karjalan ja Ylä-Savon alueella. Hankealueella on 62 kuntaa ja noin 650 000 asukasta. Suurimpia kaupunkeja lukuunottamatta väestö on ikääntyneempää kuin Suomessa keskimäärin. Yli 75 vuotiaiden osus väestöstä on suuri erityisesti Etelä-Savossa, Kainuussa ja Ylä-Savossa sekä Keski-Suomen ja Pohjois-Karjalan haja-asutusalueilla. (Kuvio 1) Suomi 16,5 66 9,4 6 2,1 Ylä-Savo 15,3 62,7 10,6 8,3 3,1 P-Karjala 14,9 65,1 10,5 7,2 2,3 K-Suomi 16,6 65,2 9,7 6,3 2,2 Kainuu 14,8 64 11 7,9 2,3 E-Savo 13,9 62,7 12,1 8,4 2,9 0 % 10 % 20 % 30 % 40 % 50 % 60 % 70 % 80 % 90 % 100 % 0-14 -vuotiaat 15-64 -vuotiaat 65-74 -vuotiaat 75-84 -vuotiaat 85 vuotta täyttäneet KUVIO 1 Väestö ikäryhmittäin hankealueella ja koko Suomessa v. 2010. [2] Hankealueella erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettujen prosenttisosuus väestöstä on suurempi kuin koko maassa keskimäärin. Kainuussa ja Ylä-Savon seutukunnalla väestöstä yli 30 % on oikeutettu erityiskorvattaviin lääkkeisiin. Etelä-Savossa ja Pohjois-Karjalassa erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutettuja henkilöitä on lähes yhtä paljon. (Kuvio 2) 2

Koko maa 23,6 Pohjois-Karjala 29,5 Keski-Suomi 26 Kainuu Etelä-Savo Ylä-Savon seutukunta 29,8 31,7 32,1 0 5 10 15 20 25 30 35 KUVIO 2 Erityiskorvattaviin lääkkeisiin oikeutetut v. 2010 (% väestöstä).[2] Myös ikävakioitujen sairastavuusindeksien perusteella hankealueen väestöllä on enemmän pitkäaikaissairauksia kuin suomalaisilla keskimäärin. Erot esimerkiksi Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin alueen väestöön ovat huomattavat. (Kuvio 3) Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri Pohjois-Savon sairaanhoitopiiri Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiiri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri Kainuun sairaanhoitopiiri Etelä-Savon sairaanhoitopiiri 87,9 120,2 115 106,3 119,7 112,2 0 20 40 60 80 100 120 140 KUVIO 3 Ikävakioitu sairastavuusindeksi hankealueella v. 2010 (tiedot saatavissa vain sairaanhoitopiireittäin; Ylä-Savo kuuluu Pohjois-Savon sairaanhoitopiiriin, vertailuna Helsingin ja Uudenmaan shp).[2] Edellä esitetyistä tiedoista käy ilmi, että väestön ikääntyneisyys ja sairastavuus asettavat omat haasteensa perusterveydenhuollon palvelujen järjestämiselle hankealueella. Perusterveydenhuollon keskeinen tehtävä on turvata väestön terveyspalvelujen saatavuus. Tilastotietojen valossa hankealueella 3

tulisi panostaa erityisesti pitkäaikaissairauksien hoitoon ja keskeisten kansansairauksien ennalta ehkäisyyn. 2.2. Terveyshyötymalli pitkäaikaissairauksien hoidon viitekehyksenä Piktäaikaissairauksien hoitomallia (Chronic Care Model) on kehitetty 1990 luvun lopulla USA:ssa tutkimalla ja arvioimalla vaikuttavia hoitointerventioita ja kroonisten sairauksien hoito-ohjelmia [3, 4]. Suomessa Chronic Care Model on nimetty pitkäaikaissairauksien terveyshyötymalliksi. Mallia on sovellettu useissa Euroopan maissa kuten Englannissa, Hollannissa ja Tanskassa. Suomessa terveyshyötymallia on viety käytäntöön esimerkiksi Espoon ja Helsingin perusterveydenhuollon kehittämishankkeiden sekä KASTE ohjelmaan kuuluvan POTKU (Potilas kuljettajan paikalle) hankkeen kautta [5,6,7]. Terveyshyötymalli on viitekehys, jota voidaan hyödyntää terveydenhuollon muutosjohtamisen työkaluna. Mallin kuusi elementtiä ovat: 1) Terveyspalvelun tuottajan organisaatio ja johdon sitoutuminen, 2) Yhteisön voimavarat, 3) Omahoidon tuki, 4) Palveluvalikoima tai palvelutuotanto, 5) Päätöksenteon tuki ja 6) Kliiniset tietojärjestelmät. (Kuvio 4) Tutkimusten mukaan muutokset pitkäaikaissairauksien hoidossa ovat vaikuttavimpia silloin, kun kaikki mallin elementit ovat yhtä aikaa käytössä [3, 4]. Terveyshyötymalli Hyvän kroonisen sairauden hoidon elementit Yhteisöt Muut toimijat Omahoidon tuki Terveyspalvelut Johdon sitoutuminen Voimavarojen suuntaaminen Palvelutuotanto Päätöksentuki Kliiniset tietojärjestelmät Voimaantunut potilas Tulokselliset interaktiot Valmistautunut proaktiivinen hoitotiimi Terveyshyöty KUVIO 4 Terveyshyötymallin keskeiset osa-alueet. [3, 8] 4

Keskeisinä toimijoina terveyshyötymallissa ovat voimaantunut, oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen aktiivisesti osallistuva potilas sekä osaava, valmistautunut ja ennakoiva moniammatillinen hoitotiimi. Kaikkiin terveyshyötymallin osa-alueisiin sisältyy runsaasti erilaisia toimintoja ja työkaluja, joilla pitkäaikaissairauksien hoidon organisointia ja sisältöä voidaan kehittää. Perinteiseen asiantuntija keskeiseen toimintaan verrattuna terveyshyötymallissa korostetaan huomattavasti enemmän potilaan ja hänen perheensä sekä ympäröivän yhteisön roolia pitkäaikaissairauksien hoidossa. Pitkäaikaissairauksien hoidon ja ennaltaehkäisyn tehostaminen edellyttää usein myös toiminnan uudelleen organisontia, suunnittelua ja arviointia, joten myös organisaation johdon ja kuntapäättäjien sitoutuminen mallin toteutukseen on tärkeää. Toimiva terveyskeskus ohjelman asiantuntijoiden mukaan pitkäaikaissairauksien terveyshyötymallia ei sellaisenaan voida kopioida ja siirtää Suomeen. Ohjelman asettama työryhmä onkin laatinut Chronic Care mallista suomalaisen sovelluksen, jossa korostuu avainasiakkaiden tunnistaminen, hoidon koordinointi ja suunnitelmallisuus sekä asiakkaiden osallistuminen oman hoitonsa suunnitteluun ja toteutukseen. (Kuvio 5) Mallin soveltamisessa tulisi keskittyä erityisesti asiakkaisiin, joilla on useita pitkäaikaisia sairauksia tai ongelmia [9]. Tietojärjestelmän avaaminen asiakkaille ryhmätoiminta Potilaiden ryhmittely tarpeen mukaan Ympäröivien yhteisöjen linjaukset ja resurssit Palvelutuottajan johdon sitoutuminen Omahoidon tuki Palveluvalikoima Päätöksentuki Tiedon tehokäyttö Hoitosuunnitelma Asiakasvastaava Tunnistetaan avainasiakkaat Asiakas päättää Kutsujärjestelmä, suunnitellut seurantakäynnit Omahoidonvälineet Ryhmävastaanotto, Systemaattinen kehit- Kirjataan strategises- täminen EBMeDS,Terveysportti ti ja strukturoidusti Hyödynnetään dataa (tulos) KUVIO 5 Suomalainen sovellus Chronic Care mallista. [9] Chronic Care Model mallin kehittäjät näkivät pitkäaikaisairauksien hoidon organisoinnin keskeisenä ongelmana sen, että pitkäaikaissairauksien hoidossa sovellettiin akuuttien terveysongelmien hoitamiseen suunniteltuja toimintamalleja. Potilas nähtiin passiivisena hoidon kohteena, jonka hoidosta päätti terveydenhuollon asiantuntija. Tällöin ei pystytty riittävästi hahmottamaan potilaan kokonaistilannetta. Myös potilaan omien voimavarojen hyödyntäminen ja potilaiden sitoutuminen hoidon toteuttamiseen jäivät usein vaillinaisiksi. Taulukkoon 1 on koottu vertailu akuuttien hoitomallien ja Chronic Care Model-mallin keskeisistä eroista. 5

TAULUKKO 1 Akuuttien hoitomallien ja Chronic Care Model-mallin vertailu. [8,10] Akuutit hoitomallit Sairauskeskeisyys Reaktiivinen, oireisiin liittyvä Episodinen hoito Fokus parantamisessa Diagnostisen information antaminen Henkilökohtaiset vastaanottokäynnit yhden ammattilaisen luona kerrallaan Lääkärikeskeisyys Painopiste yksilössä Yhteen hoitopaikkaan kerrallaan keskittyvä Erikoissairaanhoidon painotus Chronic Care Model Potilaskeskeisyys Suunnitellut interventiot Jatkuva hoito Fokus ehkäisyssä ja managementissa Omahoidon tukeminen Monimuotoisuus: henkilökohtaiset käynnit, ryhmätapaamiset, puhelin-, sähköposti- ja web-kontaktit jne. Tiimikeskeisyys Väestön terveys Community setting ; laaja-alainen yhteistyö Perusterveydenhuollon painotus Useissa terveyskeskuksissa on toteutettu Terveyshyötymallissa esitettyjä toimenpiteitä jo aiemminkin jossain muodossa. Myös monissa valtakunnallisissa, alueellisissa ja paikallisissa hankkeissa on tehty työtä pitkäaikaissairauksien hoidon kehittämiseksi (esim. Dehko-, D2D-, Rohto- hankkeet, Kansallinen terveyshanke ja KASTE - hankkeet). On ymmärrettävää, että terveyskeskusten toimintaprosessit ja tavat poikkeavat jonkin verran toisistaan, koska perusterveydenhuollon toiminnan organisointiin ja sisältöön vaikuttavat monet sisäiset (esimerkiksi henkilöstön saatavuus ja resurssointi, henkilöstörakenne ja osaaminen, muut käytettävissä olevat resurssit, ammattiryhmien välinen työnjako ja työtavat, johtaminen) ja ulkoiset tekijät (esimerkiksi väestön palvelujen tarve, lainsäädäntö, yhteistyö ja työnjako erikoissairaanhoidon, sosiaalitoimen ja muiden toimijoiden kanssa, muut kunnan ja järjestöjen ym. tahojen tarjoamat palvelut). Terveyshyötymallin avulla näitä eroja ei voida poistaa, mutta mallin eri osa-alueiden kautta omaa toimintaa voidaan kuitenkin jäsentää, arvioida ja kehittää pitkäaikaissairauksien hoidon näkökulmasta. 3. PERUSTERVEYDENHUOLLON VASTAANOTTOTOIMINTA HANKEALUEELLA 3.1. Vastaanottotoimintaa koskevan selvityksen toteutus ja aineistot Alkuselvityksessä kartoitettiin Rautaisia ammattilaisia perusterveydenhuoltoon hankkeessa mukana olevien terveyskeskusten vastaanottotoimintaa (lääkärien ja sairaanhoitajien avoterveydenhoidon 6

vastaanotot). Tiedonkeruun ulkopuolelle rajattiin työterveyshuolto-, neuvola-, koulu- ja opiskeluterveydenhuoltopalvelut. Selvityksen piiriin kuuluivat kuitenkin em. työpisteistä ne työntekijät, joiden työtehtäviin sisältyy ennalta ehkäisevän työn lisäksi avoterveydenhoidon vastaanottoon rinnastettavaa työtä (esimerkiksi pienten terveysasemien terveydenhoitajat, jotka hoitavat neuvolatyön lisäksi akuutteja terveysongelmia ja pitkäaikaissairauksia tai työterveyshuollon työntekijät, jotka tekevät osan työajastaan kansanterveystyötä). Näiden työntekijöiden osalta selvitykseen koottiin tietoja ainoastaan avoterveydenhoidon vastaanottotoimintaan rinnastettavasta työstä. Vastaanottotoimintaa kartoitettiin sähköisellä kyselyllä ja hanketyöntekijöiden toteuttamalla dokumenttiaineistojen analyysilla sekä vastaanoton henkilöstön tutkintoja, koulutusta ja henkilöstön määrää kuvaavilla lomakkeilla. Pitkäaikaissairauksien hoidon järjestämistä selvitettiin terveyskeskusten totetuttamalla itsearvioinnilla (Assessment of Chronic Illness Care, ACIC) [3]. (Taulukko 2) Tavoitteena oli, että sähköistä kyselyä sekä muita lomakkeita voitaisiin hyödyntää jo tiedonkeruun aikana myös vastaanoton omassa arviointi- ja kehittämistyössä. TAULUKKO 2 Yhteenveto vastaanottotoimintaa koskevista tiedonkeruulomakkeista. Lomake Kohderyhmä/Vastaaja Menetelmä Avosairaanhoidon vastaanottojen henkilöstön Vastaanottojen esimiehet Excel-lomake tutkinnot ja koulutus 1.11.2010 Avosairaanhoidon vastaanottojen vakituiset virat Vastaanottojen esimiehet Excel-lomake ja toimet 1.11.2010 Vastaanottotoiminnan alkuselvitys Vastaanottojen esimiehet Sähköinen kysely Rampe hankkeen alkuselvitys/ Dokumenttiaineisto Vastaanottojen esimiehet Word-tiedosto (luettelo vastaanotoilta kerättävästä aineistosta) Dokumenttiaineistoa koskeva kysely koordinaattoreille/rampe Osahankkeiden koordinaattorit Sähköinen kysely Pitkäaikaissairauksien hoidon arviointi (ACIC, Assessment of Chronic Illness Care) Terveyskeskusten ylimmästä ja keskijohdosta sekä vastaanottojen henkilöstöstä kootut ryhmät Word-tiedosto/ Paperinen lomake Kyselyt ja muu aineisto valmisteltiin yhteistyössä hankkeen koordinaattorien, hankkeen asiantuntijoiden sekä hankkeen arviointi- ja tutkimusryhmän kanssa. (Liitteet 2 8) Lomakkeiden sisältöä on käsitelty myös POTKU- ja KYTKE hankkeiden, Terveyden- ja Hyvinvoinnin laitoksen sekä Sosiaali- ja terveysministeriön edustajien kanssa terveyshyötymallin tutkimusta suunnittelevassa valtakunnallisessa yhteistyöryhmässä. Vastaanottotoiminnan ja päivystyksen organisointia sekä vastaanottotoimintaa koskevan kyselyn viitekehyksenä käytettiin pääasiassa Eija Peltosen väitöskirjatyössä esitettyä toimintamallia perusterveydenhuollon vastaanottotoimintaan [11] sekä terveyshyötymallia käsittelevää kirjallisuutta. Lisäksi on hyödynnetty vastaanottotoimintaa ohjaavaa lainsäädäntöä sekä valtakunnallisia ohjeita ja suosituksia [12, 13,14]. Vastaanottotoimintaa koskevat kyselyt ja muu aineisto toimitettiin terveyskeskuksiin osahankkeiden koordinaattorien kautta. Aineisto koottiin joulukuussa 2010 tammikuussa 2011. 7

Vastaanottotoimintaa koskeva kysely oli laaja, joten kaikkia pyydettyjä aineistoja ei saatu kerättyä kattavasti. Erityisesti dokumenttiaineistoa koskeva kartoitus jäi tämän vuoksi vajaaksi. Koottu dokumenttiaineisto sisältää kuitenkin esimerkkejä lähes kaikista pyydetyistä asiakirjoista, joten sitä voidaan hyödyntää hankkeen myöhemmässä toiminnassa. Myös henkilöstöä koskevien tietojen kokoaminen osoittautui haastavaksi. Perusterveydenhuollon vastaanoton henkilöstön tehtäväkuvat ovat usein laajoja ja kohdistuvat useaan eri toimintoon, joten vastaanottotyöhön käytettävän työpanoksen määrittely on käytännössä ongelmallista. Myöskään valittu ajankohta ei ollut tiedonkeruun kannalta paras mahdollinen: muutamien osahankkeiden alueella uusien perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alueiden muodostaminen ja muut organisaatiomuutokset sekä vuodenvaihteeseen sijoittuvat lomat työllistivät terveyskeskusten johtoa ja lähiesimiehiä. Näistä ongelmista huolimatta alkuselvityksen aineisto saatiin koottua kattavasti (100 %) esimerkiksi Etelä-Savon, Kainuun ja Ylä-Savon osahankkeiden alueilla. Koottua aineistoa on analysoitu ja muokattu Rampe hankkeen arviointi- ja tutkimusryhmässä. Lisäksi aineiston muokkaamiseen ja kommentointiin on osallistunut joukko asiantuntijoita (Liite 1). Aineiston analyysissa on käytetty apuna IBM SPSS Statistics ohjelmaa (versio 19). Aineistojen tutkimuskäyttöön on pyydetty erilliset luvat alkuselvitykseen osallistuneilta terveyskeskuksilta (Liite 9). Hankkeessa kerätyn aineiston käytöstä ja hallinnoinnista vastaa hankkeen arviointija tutkimusryhmä. Hankkeen päätyttyä aineistojen käytöstä päättää hankkeen hallinoija (Keski- Suomen sairaanhoitopiiri, Perusterveydenhuollon yksikkö). Raportoinnissa ja julkaisuissa tietoja tulee käyttää anonyymisti ja tieteen eettisiä periaatteita kunnioittaen. Vastaanottotoimintaa koskevaan sähköiseen kyselyyn tuli vastauksia 28 kappaletta. Yhden vastaajan tiedot ovat kuitenkin tallentuneet puuteellisesti, joten kysymyksissä 5 51 vastausten määrä on 27. Vastaajina olivat yleensä vastaanoton toiminnasta vastaavat lääkärit (johtava ylilääkäri, ylilääkäri, vastuulääkäri) tai hoitotyön johdon edustajat (johtava hoitaja, ylihoitaja, osastonhoitaja). Useimmiten yhden perusterveydenhuollon palvelujen tuottajan alueelta oli lähetetty yksi vastaus, mutta joissakin tapauksissa samalta palveluntuottajalta tuli useampia erilaisia vastauksia. Tämä kuvastaa perusterveydenhuollon palvelujen järjestämisessä meneillään olevaa muutosvaihetta. Kun palveluja järjestetään laajoilla alueilla, toimintakäytännöt vaihtelevat samankin palveluntuottajan eri yksiköissä. Toisaalta erittäin suuriltakin yhteistoiminta-alueilta lähetettiin vain yksi vastaus, joten on todennäköistä, että kaikilla terveysasemilla arkipäivän toimintamallit eivät ole vielä yhtenäistyneet, koska useimmissa tapauksissa organisaatiomuutoksista on vain lyhyt aika. Vastausten edustavuutta ja jakautumista on kuvattu tarkemmin taulukossa 3. Tulosten esittäminen kunta- tai palveluntuottajakohtaisesti ei antaisi todellista kuvaa palveluntuottajan eri toimipisteistä ja niissä toteutettavista toimintamalleista, joten tulokset on esitetty alkuperäisten vastausten mukaisina. 8

TAULUKKO 3 Vastaanottotoimintaa koskevan sähköisen kyselyn vastausten edustavuus ja jakautuminen. Osahanke Vastausten lukumäärä Kunnat, palveluntuottajat ja terveysasemat, joita vastaukset edustavat Kunta Palveluntuottaja Terveysasema % alueen kunnista % alueen väestöstä Etelä-Savo 6 10 5 12 100 100 Kainuu 3 7 1 9 88 88 Keski-Suomi 11 15 7 29 65 87 Pohjois-Karjala 6 9 6 15 70 78 Ylä-Savo 2 4 1 4 100 100 Yhteensä 28 45 20 69 78 87 Suurin osa vastauksista (16/28) on terveyskeskuksista, joiden väestöpohja on yli 10 000 asukasta. Lähes kaikki hankealueen kunnat, joissa on alle 2000 asukasta, kuuluvat perusterveydenhuollon yhteistoiminta-alueeseen tai kuntayhtymään, joten erillisiä vastauksia alle 2000 asukkaan kunnista on vain yksi. Vastausten jakautuminen väestöpohjan mukaan on esitetty taulukossa 4. TAULUKKO 4 Vastausten jakautuminen väestöpohjan mukaan. Väestöpohja 31.12.2009 Vastausten lukumäärä alle 2000 1 2 000 alle 5 000 4 5 000 alle 10 000 7 10 000 alle 20 000 8 20 000 alle 50 000 5 yli 50 000 3 3.2. Vastaanottotoiminnan ja päivystyksen organisointi Perusterveydenhuollon vastaanottotoiminta on ollut viime vuosina mukana merkittävissä palvelurakenteen (PARAS hankkeen mukaiset kuntaliitokset, yhteistoiminta-alueiden muodostaminen ja isäntäkunta mallin toteuttaminen, päivystystoiminnan keskittäminen) sekä lainsäädännöllisissä (esim. Terveydenhuoltolaki) muutoksissa. Myös hankealueella on toteutettu useita organisaatiouu- 9

distuksia. Monissa terveyskeskuksissa toimintaa on uudistettu myös terveyskeskuksen sisällä (esimerkiksi lääkäri sairaanhoitaja työparityön tai tiimityön käynnistäminen, erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työnjaon muutokset, ajanvarauksen ja puhelinpalvelujen kehittäminen). Samaan aikaan, kun palvelujen tarve on lisääntynyt väestön keskimääräistä suuremman sairastavuuden ja ikääntymisen myötä, monissa terveyskeskuksissa on kärsitty lääkärivajeesta [15]. Vajetta on yritetty paikata ostopalveluilla (esim. vuokralääkäreillä tai kokonaisten terveyskeskusten ulkoistamisella). Em. syistä johtuen riittävien palvelujen ja erityisesti hoidon jatkuvuuden turvaaminen monisairaiden tai ongelmaisten potilaiden hoidon osalta on merkittävä haaste monissa terveyskeskuksissa. Hankealueella perusterveydenhuollon vastaanotolla työskennellään useimmiten usean lääkärin, sairaanhoitajan ja terveyskeskusavustajan muodostamana tiiminä (13/27). Tiimin voi muodostaa myös yksi lääkäri, sairaanhoitaja ja terveyskeskusavustaja (3/27). Vastaanottotoiminta on organisoitu lääkäri sairaanhoitaja työparimallin mukaisesti 3/27 vastaajan mukaan. Lisäksi yhdessä vastauksessa lääkäri hoitaja työparin lisäksi mainitaan olevan keskitetty lähihoitajien työskentelymalli. Kahden vastaajan (2/27) mukaan lääkärin työparina on ainoastaan terveyskeskusavustaja. Lääkärien, sairaanhoitajien ja avustajien lisäksi vastaanotolla työskentelee yleisesti lisäkoulutuksen saaneita asiantuntija- tai erityishoitajia ja muita erityistyöntekijöitä, joista yleisimpiä ovat diabeteshoitajat (13/27). Lisäksi vastauksissa on mainittu esimerkiksi astma- ja allergiahoitaja, reumahoitaja, hygienia- ja tartuntatautihoitaja, rokotushoitaja, sydänhoitaja, mielenterveys- ja päihdehoitaja, muistihoitaja, osteoporoosihoitaja ja haavahoitaja sekä jalka- ja ravitsemusterapeutit. Vaikka vastauksissa esitetty erityistyöntekijöiden kirjo on laaja, on ilmeistä, että se ei kuitenkaan ole kattava. Useilla terveysasemilla työskentelee esimerkiksi depressiohoitajia, vaikka heitä ei mainittukaan vastauksissa. Väestön ohjaaminen vastuulääkäreille perustuu tavallisimmin maantieteellisiin alueisiin (14/27) tai potilaiden vapaaseen listautumiseen (8/27). Sairauksiin tai sairausryhmiin (1/27) sekä väestöryhmiin (1/27) perustuva väestön jakaminen lääkäreille on harvinaista. 3/27 vastaajaa ilmoittaa, että väestö ohjataan lääkärille joillakin muilla kuin em. perusteilla (1/27 siirtyminen maantieteellisestä mallista osalistautumismalliin; 2/27 vastauksesta ei käy ilmi, millä perusteella väestö jakautuu eri lääkäreille). Hoidontarpeen arvioinnista pääosa toteutetaan keskitetyssä puhelinneuvonnassa (11/27). Toiseksi yleisin toimintatapa (7/27) on, että hoidon tarpeen arviointi toteutettaan asiakkaan vastuuhoitajan toimesta. 5/27 vastaajan mukaan terveyskeskusavustajat tai lähihoitajat vastaavat hoidon tarpeen arvioinnista. Lisäksi 4/27 vastaajaa ilmoittaa, että hoidon tarpeen arviointiin osallistuvat sekä vastaanotoilla työskentelevät sairaanhoitajat että terveyskeskusavustajat. Päivystysratkaisut ovat vaihtelevia. Kiireellistä hoitoa vaativat potilaat ohjataan virka-aikana tavallisimmin terveyskeskuksen omaan päiväpäivystykseen (16/27) tai potilaan vastuulääkärille tai hoitajalle (9/27). Keskitettyä yhteispäivystystä käytetään virka-aikana kiireellisten potilaiden hoidossa harvoin (2/27). Arkisin virka-ajan ulkopuolella ja viikonloppuisin kiireellistä hoitoa vaativat potilaat ohjataan useammin keskitettyyn perusterveydenhuollon päivystykseen tai yhteispäivystykseen (11/27) kuin ter- 10

veyskeskuksen omaan päivystykseen (5/27). On myös tavallista, että virka-ajan ulkopuolinen kiireellinen hoito on jaettu oman päivystyksen ja keskitetyn päivystyksen kanssa (11/27). Lähes kaikilla perusterveydenhuollon päivävastaanotoilla (myös sivutoimipisteissä) on käytettävissä Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet raportissa tarpeelliseksi katsotut tutkimusmahdollisuudet [13]. Perusterveydenhuollon suuremmissa toimipisteissä, joissa tutkitaan ja hoidetaan huonokuntoisia potilaita, tehdään pienkirurgisia toimenpiteitä ja hoidetaan vastaanoton lisäksi potilaita vuodeosastolla, oli enemmän puutteita. Yhteenveto tutkimusvalmiuksista on esitetty kuviossa 6. Laajennettu vieritestivalikoima Punktionesteiden bakteerivilj. Veriviljely Kaikututkimuslaite Veri- ja PCR-näytteet Dopplerlaite Troponiini T tai I Bakteeriviljey punktionesteistä tai eritteistä Hemoglobiini StrepA-testi ja/tai Str-viljely Virtsan liuskatestit ja bakteeriviljely CRP Pulssioksimetri Verensokeri PEF-mittari EKG EKG-monitori/defibrillaattori 10 17 17 20 23 27 20 21 23 26 26 26 26 27 27 28 28 0 5 10 15 20 25 30 Pth:n suuremmat toimipisteet, joissa hoidetaan kiireellistä hoitoa vaativia potilaita Pth:n päiväaikaiset vastaanotot (myös sivutoimipisteet) KUVIO 6 Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet työryhmässä suositellut tutkimusvalmiudet perusterveydenhuollon päiväaikaisilla vastaanotoilla (myös sivutoimipisteissä) sekä suuremmissa kiireellistä hoitoa antavissa toimipaikoissa (n = 28). Ajanvaraus Ajanvarauksen organisointi vaikuttaa kaikkien vastaanotolla työskentelevien toimintaan ja on oleellinen osa työn hallintaa, joten ajanvarauksen toimivuuteen ja yhteisesti sovittuihin kriteereihin tulee kiinnittää erityistä huomiota. Ajanvarauksen toimivuus on keskeistä myös asiakkaiden kannalta (esim. yhteydenoton ohjautuminen oikeaan paikkaan erityisesti moniongelmaisten kohdalla, ongelman haltuunotto ensimmäisen yhteydenoton perusteella, palvelujen saatavuus, hoidon jatkuvuus). 11

Vastaanoton ajanvaraus on toteutettu useimmiten keskitetysti omana toimintana (20/28). Harvinaisempaa on, että vastaanoton ajanvaraus hoidetaan hajautetusti vastuualueiden työntekijöiden toimesta (7/28). Yhdessä vastauksessa mainittiin, että ajanvarauspuheluihin vastataan neljän kunnan alueella (järjestelmä valitsee vapaan numeron). Yleensä vastaanottoaikojen pituutta määriteltäessä selvitetään potilaan yksilöllisiä tarpeita, mutta on myös melko tavallista, että kaikille asiakkaille varataan samanpituinen aika (11/28). Iltaisin ajanvarausvastaanottoja on tarjolla erittäin harvoin. Vain 6/28 vastauksen mukaan lääkärin ajanvarausvastaanottoja on saatavilla klo 16 jälkeen säännöllisesti. Sairaanhoitajien iltavastaanottoja on tarjolla vieläkin harvemmin (melko usein 2/28). Puolet (14/28) vastaanottotoimintaa koskevaan kyselyyn vastanneista ilmoitti, että vastaanottoaikoja voi varata ajanvarausvastaanotolle milloin tahansa virkaaikana. Ajanvarauksen työntekijät voivat yleensä varata vastaanottoaikoja sähköisesti myös muiden työntekijöiden kuin lääkärien ajanvarauksesta (erittäin tai melko usein 21/28). Sen sijaan asiakkailla ei yleensä ole mahdollisuutta varata aikoja sähköisesti. Sähköinen ajanvaraus on säännöllisesti asiakkaiden käytössä vain 1/28 vastaajan mukaan. Rampe hankkeen alkuselvityksen vastaajista yli kolmannes (12/28) oli sitä mieltä, että lääkärin työpäivä sujuu suunnitellun ajanvarauksen mukaisesti vain harvoin tai ei koskaan. Myös sairaanhoitajien työn suunnittelussa ja työmäärän ennakoinnissa on vastaavia ongelmia. Vastaukset tukevat Terveyskeskustyön nykytila ja tulevaisuus tutkimuksessa saatuja tuloksia, joiden mukaan lääkärien mahdollisuudet hallita omaa työtään eivät ole kehittyneet vuosina 2006 2010. Ajanvarauksen toimivuus on kyseisenä aikana jopa heikentynyt [16]. Vastausten mukaan työn suunnitteluun ja resurssien kohdentamiseen kiinnitetään kuitenkin huomiota. Puolet (14/28) vastaajista ilmoitti, että vastaanoton ajanvarausta suunniteltaessa otetaan huomioon ruuhka-ajat sekä eri ammattiryhmien työn yhteensovittaminen yksittäisten työpäivien, koko työviikon ja koko vuoden osalta. Ainoastaan 3/28 vastauksessa todettiin, että mitään näistä tekijöistä ei oteta huomioon ajanvarausta suunniteltaessa. Ilmeisesti työpäivän aikana tuleviin äkillisiin muutoksiin ei kuitenkaan ole riittävästi varauduttu, koska työn hallinnassa esiintyy ongelmia edelleen. Sairaanhoitajien työtä on pyritty useissa terveyskeskuksissa rauhoittamaan siirtämällä pitkäaikaissairauksien vastaanottokäynnit ajanvarauksella toimiviksi. Myös sairaanhoitajien akuuttivastaanotot toimivat useimmiten ajanvarauksella (17/28). Joissakin terveyskeskuksissa sairaanhoitajilla on kuitenkin myös avoimia vastaanottoja, joille voi tulla ilman ajanvarausta (erittäin tai melko usein 14/28), mutta kaikilla vastaanotoilla tätä mahdollisuutta ei ole (ei koskaan, melko tai erittäin harvoin 14/28). Puhelinneuvonta ja palvelut Väestölle suunnattu puhelinneuvonta toteutetaan tavallisimmin muun toiminnan ohessa (19/28) tai omana keskitettynä palveluna (7/28). Puhelinneuvonta on ulkoistettu kokonaan tai osittain vain 2/28 vastaajan terveyskeskuksessa. Puhelinneuvonnan henkilökunnalla on käytössään potilasasiakirjat (erittäin tai melko usein 28/28) ja henkilökunta voi yleensä antaa vastaanottoaikoja asiakkaille suo- 12

raan ajanvarausjärjestelmästä (erittäin tai melko usein 25/28). Hiukan yli puolet vastaajista (16/28) on ottanut käyttöön vastaajapalvelun vastaanotoilla. Puolet vastaajista ilmoitti myös, että työntekijät soittavat asiakkaalle, jos puheluun ei ole vastattu (erittäin tai melko usein 14/28). Puhelinliikenteen toimivuutta ja laatua seurataan useimmissa terveyskeskuksissa säännöllisesti (20/28). Puhelinpalvelujen toimivuudessa on eroja eri terveyskeskusten välillä. Yhtenäiset päivystyshoidon perusteet raportin [13] mukaiset suositukset päivystyspuheluihin vastaamisesta (vastausprosentti 90 %, luopujien määrä alle 10 % ja puhelujen vastausaika 5 min) toteutuvat erittäin tai melko usein 11/28 vastaajan mukaan. 10/28 vastaajaa toteaa, että suositukset toteutuvat melko harvoin tai ei koskaan. 7/28 vastaajalla ei ollut tietoa asiasta. Sähköiset palvelut ja kirjaaminen Sähköisten palvelujen tarjoaminen asiakkaille on edelleen harvinaista. Etävastaanottoja on järjestetty harvoin (4/28). Terveyskeskuksissa ei yleensä ole käytössä myöskään suojattua sähköpostiyhteyttä asiakkaiden asiointia varten. Ammattilaisten välillä sähköiset konsultaatiot sen sijaan ovat käytössä melko yleisesti (22/28), mutta sähköisten konsultaatioiden sisällöstä ja kriteereistä ei useinkaan ole sovittu yhteisesti (11/28). 4/28 vastaajalla ei ollut tietoa siitä, onko sähköisten konsultaatioiden sisällöstä ja kriteereistä sovittu organisaatiossa. 3.3. Palveluntuottajan sitoutuminen pitkäaikaissairauksien hoitoon Terveyshyötymallissa on korostettu johdon sitoutumisen merkitystä vaikuttavien pitkäaikaissairauksien hoito-ohjelmien toteuttamisessa. Alkuselvityksessä kartoitettiin muutamia ajankohtaisia johtamiseen ja toiminnan organisointiin liittyviä tekijöitä sekä akuuttien että pitkäaikaissairauksien osalta. Terveyden edistämiseen ja sairauksien ennaltaehkäisyyn liittyviä asioita ei sisällytetty selvitykseen, koska niitä arvioidaan määräajoin Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen toimesta erillisen kyselyn avulla [17,18]. Selvityksessä koottiin tietoja esimerkiksi perusterveydenhuollon avovastaanottojen henkilöstömääristä sekä tutkinnoista ja koulutuksista, henkilöstön vaihtuvuudesta, henkilöstöresurssien riittävyydestä ja tehtäväsiirroista sekä kansalaisten vaikutusmahdollisuuksista vastaanottotoiminnan suunnitteluun ja sisältöön. Henkilöstö Viimeisen kahden vuoden aikana vastaanotolla työssä olevien lääkärien määrä on yleensä lisääntynyt (8/27) tai pysynyt ennallaan (15/27), mutta joidenkin vastaajien (4/27) mukaan lääkärien määrä on edelleen vähentynyt. Sairaanhoitajien määrä on kaikkien vastaajien mukaan pysynyt ennallaan tai lisääntynyt. Tämä johtuu todennäköisesti sairaanhoitajien tehtävien laajentumisesta, tehtäväsiirroista ja hoidontarpeen arvioinnin sekä puhelintyön lisääntymisestä sairaanhoitajien työssä. Vastaajien 13

mukaan vastaanotolla työssä olevan muun hoitohenkilökunnan määrä on useimmiten vähentynyt (7/27), mutta joidenkin vastausten mukaan myös muun hoitohenkilökunnan määrä on lisääntynyt (3/27). Vaikka lääkärityövoimaa on ilmeisesti pystytty hankkimaan terveyskeskuksiin aikaisempaa paremmin, viimeisen kahden vuoden aikana vastaanotolla työssä olevien lääkärien vaihtuvuus on lisääntynyt (16/27). Vain muutaman vastaajan (3/27) mukaan lääkäreiden vaihtuvuus on vähentynyt. Myös sairaanhoitajien vaihtuvuus on lisääntynyt (8/27). Pysyvintä on vastaanotolla työskentelevä muu hoitohenkilökunta. Henkilöstön tutkintoja ja koulutusta koskevaan kyselyyn saatiin aineistoa 30 eri vastaanotolta, joissa työskenteli yhteensä 702 asiakastyöhön osallistuvaa lääkäriä tai hoitajaa. Suurin osa henkilöstöstä oli sairaanhoitajia (227) ja terveydenhoitajia (89). Lääkäreitä oli hiukan alle kolmannes (224). Lääkäreistä oli suorittanut yleislääketieteen erikoislääkärin tutkinnon 73, muun erikoislääkärin tutkinnon 15 ja lääketieteen tohtorin tutkinnon neljä. Perus- ja lähihoitajia oli 103 ja ilman hoitoalan koulutusta työskenteleviä 43. Vastaanottotoimintaa koskevaan kyselyyn vastanneiden mukaan lääkärien vaihtuvuus on haitannut vastaanoton toimintaa usein (19/27). Sairaanhoitajien vaihtuvuus on haitannut vastaanoton toimintaa harvemmin (erittäin usein tai usein 3/27). Lääkärien rekrytointi on vastaajien mukaan edelleen vaikeaa. Avoinna oleviin lääkärin virkoihin ei yleensä ole riittävästi hakijoita (melko harvoin tai ei koskaan 21/27). Sairaanhoitajien osalta tilanne on ainakin toistaiseksi parempi: 23/27 vastaajaa ilmoitti, että avoinna oleviin sairaanhoitajan toimiin on erittäin usein tai melko usein hakijoita riittävästi. Vastaajien näkemykset henkilöstöresurssien riittävyydestä akuuttien terveysongelmien ja pitkäaikaissairauksien hoitoon on esitetty taulukossa 5. Kuten tuloksista voi havaita, vain muutamissa terveyskeskuksissa on vastaajien mukaan riittävät resurssit sekä akuuttien että pitkäaikaisten sairauksien hoitoon. TAULUKKO 5 Akuuttien ja pitkäaikaisten sairauksien hoitoon käytettävien henkilöstöresurssien riittävyys vastaanotolla (n=27). Vastaanotolla on Erittäin usein Melko usein Melko harvoin/ei koskaan riittävät henkilöstöresurssit akuuttien terveysongelmien hoitoon riittävät henkilöstöresurssit pitkäaikaissairauksien hoitoon 7 16 4 2 20 5 Vastaajilta tiedusteltiin erillisellä lomakkeella vastaanotoille perustettuja vakituisia virkoja ja toimia sekä niiden täyttämistä 1.11.2010 (Liite 8). Vastauksia saatiin kattavasti 19 terveysasemalta tai terve- 14

yskeskuksesta. Näissä toimipaikoissa vastaanottotyöhön oli perustettu 0.38 1.08 lääkärin virkaa tai tointa tuhatta asukasta kohti. Hoitohenkilökunnan (sisältää laillistetut ja nimikesuojatut sekä ilman koulutusta esimerkiksi tekstinkäsittelyssä tai asiakassihteerin tehtävissä työskentelevät) virkoja tai toimia oli 0.79 2.12 tuhatta asukasta kohden, joten molemmissa ammattiryhmissä vaihteluväli oli huomattava. Todellinen virkojen ja toimien täyttöaste vakituisella henkilöstöllä poikkesi suunnitellusta resurssoinnista erityisesti lääkärien osalta. Useissa toimipisteissä oli lääkärivajetta, jota oli paikattu ostopalveluilla. Vastaanottotyöhön tarvittavan työpanoksen määrittely on vaikeaa, koska tehtäväkuvat (esimerkikiksi vastaanoton lääkärien muut virkatehtävät ja päivystykseen osallistuminen) ja henkilöstörakenne sekä toimintaympäristö (esimerkiksi väestön sairastavuus ja ikärakenne, yksityisten lääkäripalvelujen ja työterveyshuoltopalvelujen saatavuus) vaihtelevat huomattavasti eri terveyskeskusten alueella. Myös vastaanottotyöhön käytettävissä olevan työpanoksen täsmällinen esittäminen oli joissakin terveyskeskuksissa ongelmallista, koska monien työntekijöiden työpanos jakautuu useampaan eri toimintoon (esimerkiksi terveydenhoitajat työskentelevät pienemmillä terveysasemilla sekä ennaltaehkäisevässä työssä että pitkäaikaissairauksien ja akuuttien terveysongelmien hoidossa). Vastausten perusteella vaikuttaa siltä, että kaikissa terveyskeskuksissa ei ole selkeää kuvaa vastaanottotyöhön käytettävissä olevasta kokonaistyöpanoksesta. Alkuselvityksen mukaan väestön sairastavuutta ja ikärakennetta koskevat tiedot eivät yleensä vaikuta lääkärien vastuuväestön ja työmäärän määrittelyyn. Ainoastaan kahdeksassa vastauksessa ilmoitettiin, että em. tiedot otetaan huomioon lääkärien työtä suunniteltaessa (n = 27). Sairaanhoitajien osalta tilanne on samankaltainen. Vain puolet vastaajista (14/27) ilmoitti, että lääkärien työn sisältöä ja laajuutta arvioidaan erittäin tai melko usein. Sairaanhoitajien työn sisältöä ja laajuutta arvioidaan sen sijaan huomattavasti yleisemmin ja säännöllisemmin (22/27). Myös tilojen osalta terveyskeskuksissa on eroja. Suurimmassa osassa vastauksia ilmoitettiin, että vastaanotolla on käytettävissä riittävästi toimintaan soveltuvia tiloja, jotka soveltuvat myös eri ammattiryhmien välisen yhteistyön toteuttamiseen (täysin tai jokseenkin samaa mieltä 16/27). Toisaalta yli kolmanneksen (11/27) mielestä tilat eivät sovellu vastaanoton toimintaan parhaalla mahdollisella tavalla, jolloin esimerkiksi lääkäri hoitaja työparityöskentelyn toteuttaminen hankaloituu. Tutkimuslaitteiden ja vieritestien osalta tilanne on parempi. Lähes kaikkien vastaajien mielestä vastaanotolla on käytettävissä riittävästi tutkimuslaitteita ja vieritestejä (täysin tai jokseenkin samaa mieltä 24/27). Toiminnan suunnittelu ja seuranta Dokumenttianeistoa koskevassa kyselyssä pyrittiin selvittämään, millä tavalla väestön sairastavuus ja ikärakenne sekä muut toimintaympäristössä vaikuttavat tekijät otetaan huomioon vastaanoton toimintaa suunniteltaessa ja arvioitaessa. Hanketyöntekijät kokosivat oman alueensa terveyskeskuksista toiminnan suunnitteluun ja seurantaan liittyviä dokumentteja ja pyrkivät löytämään vastaukset esi- 15

tettyihin kysymyksiin. Toiminnan suunnittelua koskevia dokumentteja toimitettiin 19 ja toiminnan toteutumista koskevia dokumentteja 36. Toimitettu dokumenttiaineisto kuvaa eri tasoista toiminnan suunnittelua ja seurantaa. Mukana oli koko kaupungin, kunnan tai terveyskeskuksen talousarvioita, toimintasuunnitelmia ja kertomuksia sekä vastaanottotoiminnan omia toimintasuunnitelmia tai pelkästään tilastoja. Yhteenvetona toiminnan suunnittelua ja seurantaa koskevista dokumenteista voidaan todeta, että niissä on kuvattu palvelujen tarpeeseen vaikuttavia tekijöitä (esim. väestön määrä ja ikärakenne, kuolleisuus ja sairastavuus, alueelliset riskitekijät ja elintavat) harvoin. 25 vastauksessa (n = 37) on todettu, että toiminnan suunnittelua ja seurantaa koskevista dokumenteista ei löydy mitään väestöä kuvaavia tietoja. Vastaanottotoiminnalle asetetuista tavoitteista yleisimmin mainittuja ovat työjärjestelyihin tai toiminnan organisoimiseen, kustannusten hallintaan, hoitoon pääsyyn tai johonkin terveyden edistämisen osa-alueeseen liittyvät tavoitteet (20 22/23). Yksittäisistä sairauksista tai sairausryhmistä, joiden ennaltaehkäisylle tai hoidolle on kirjattu tavoitteita, tavallisimmin mainittuja ovat sydänsairaudet, diabetes, depressio ja dementia (4 7 mainintaa/21 vastausta). Toiminnan seurantaa kuvaavista tunnusluvuista useimmin mainittuja ovat käyntimäärät vastaanotolla (21/21) ja päivystyksessä (16/21). Usein käyntimäärät on jaoteltu henkilöstöryhmittäin (20/21). Käyntimäärien lisäksi toiminnan seurantaa koskevissa dokumenteissa on useimmin mainittu työjärjestelyihin ja toiminnan organisoimiseen, kustannuksiin, kuvantamistutkimusten määrään, henkilöstömäärään ja rakenteeseen sekä henkilöstön osaamisen kehittämiseen liittyviä asioita (10 15/21). Palvelujen saatavuutta kuvaavia tietoja (esim. lääkärille tai sairaanhoitajalle pääsyn odotusaika) on raportoitu noin kolmanneksessa dokumenteista. Palvelujen kysyntään ja sisältöön liittyviä asioita (esimerkiksi käyntien tai muiden yhteydenottojen syyt, väestöä koskevat tiedot, toteutetut toimenpiteet) on kirjattu melko harvoin (1 5/21). Asiakkaiden ja väestön vaikutusmahdollisuudet vastaanottotoiminnan suunnitteluun ja sisältöön Alkuselvityksessä kootun tiedon perusteella asiakkaiden vaikutusmahdollisuudet vastaanottotoiminnan suunnitteluun ovat vähäisiä. Yleensä vaikutusmahdollisuudet painottuvat jälkikäteisiin ja passiivisiin keinoihin. Useimmin käytössä olevia keinoja ovat valitukset ja kantelut (25/27), potilasasiamiehen raportit (23/27) ja lehtikirjoittelu (22/27). Muita yleisesti käytössä olevia keinoja kerätä asiakkaiden palautetta ovat jatkuvasti käytössä oleva paperinen (21/27) tai internet-sivuilla (16/27) oleva palaute- tai aloitelomake ja vastaanoton asiakkaille suunnattu, säännöllisesti toistettava kysely tai haastattelu (15/27). Selvästi harvinaisempia ovat väestölle suunnatut yleisö- tai ryhmätilaisuudet (8/27), arviointi ryhmätoiminnasta välittömästi tapaamisen jälkeen (8/27) sekä potilasjärjestöjen tai muiden ryhmien edustajille suunnatut kyselyt tai haastattelut (6/27). Muutamissa vastauksissa on lisäksi mainittu välitön palaute henkilökunnalle vastaanoton jälkeen tai puhelimessa sekä puhelimitse annettu palaute esimiehille. Yksittäisten vastausten mukaan palautetta saadaan myös kuntalaisdemokratiailloissa sekä esimerkiksi potilasjärjestöjen ja vanhusneuvostojen tapaamisissa. 16

Vo-käynnin arviointi välittömästi 2 Avainryhmien ed. kysely tai haastattelu 6 Ryhmätoiminnan arviointi välittömästi Yleisö- tai ryhmätilaisuus 8 8 Asiakaskysely tai -haastattelu Palautelomake 15 16 Lehtikirjoittelu Potilasasiamiehen raportit 22 23 Valitukset ja kantelut 25 0 5 10 15 20 25 30 KUVIO 7 Asiakkaiden ja väestön käytössä olevia vaikutuskeinoja vastaanottoiminnan suunnitteluun ja sisältöön (n = 27). Vastaanottokäynnin arviointilomake välittömästi tapaamisen jälkeen on käytössä erittäin harvoilla vastaajilla (2/27). Koko väestölle suunnattua, säännöllisesti toistettavaa kyselyä tai haastattelua ei toteuteta yhdenkään vastaajan mukaan. Asiakaspalautetta käsitellään yhdessä henkilökunnan kanssa säännöllisesti tai usein lähes kaikkien vastaajien työyhteisöissä (25/27), mutta asiakaspalautteen tuloksista tiedotetaan väestölle erittäin vähän (harvoin tai ei koskaan 24/27). Säännöllistä tiedotusta ei ollut yhdelläkään vastaajalla. Asiakaspalautteella on kuitenkin merkitystä, koska 17/27 vastaajan mukaan vastaanoton toimintaa muutetaan usein asiakaspalautteen perusteella. Toisaalta kolmannes vastaajista (9/27) oli sitä mieltä, että asiakaspalautteella on harvoin vaikutusta vastaanoton toimintaan. Tehtäväsiirroista ja vastuista sopiminen Terveydenhuollon ammattihenkilölain (559/1994) 2 [19] mukaan laillistetut, luvan saaneet tai nimikesuojatut ammattihenkilöt voivat koulutuksensa, kokemuksensa ja ammattitaitonsa mukaisesti toimia toistensa tehtävissä silloin, kun se on perusteltua työjärjestelyjen ja terveyspalvelujen tuottamisen kannalta, jollei laissa tai lain nojalla annetussa asetuksessa toisin säädetä. Tehtävien ja työnjaon muutosten käytännön toteutusta on esitelty esimerkiksi Kunnallisen Työmarkkinalaitoksen julkaisussa Opas terveydenhollon ja työelämän kehittämiseen [20]. Seitsemän vastaajaa toimitti dokumenttiaineistoa koskevaan kyselyyn ammattiryhmien välistä tehtäväsiirtoa koskevia lomakkeita. Useimmista tehtäväsiirtoa koskevista lomakkeista käy ilmi työntekijä 17