Eija Ruuskanen KIVUNHOIDON YHTENÄINEN KÄYTÄNTÖ NÄYTTÖÖN PERUSTUVA KIVUNHOIDON OHJELMA 2003 2004

Eija Ruuskanen KIVUNHOIDON YHTENÄINEN KÄYTÄNTÖ NÄYTTÖÖN PERUSTUVA KIVUNHOIDON OHJELMA 2003 2004 114/2005

2 SISÄLLYS TIIVISTELMÄ 3 1 KIVUNHOIDON PROJEKTIN LÄHTÖKOHDAT 4 1.1 Terveydenhuollon ammattitoiminnan juridinen ja eettinen perusta 4 1.2 Suunnitelmallinen ja ennaltaehkäisevä kivunhoito on jokaisen oikeus 4 1.3 Kivunhoidon laatu ja vaikuttavuus 4 1.4 Sairaanhoitajien ammattitaidon kehittäminen näyttöön perustuvaksi 6 1.5 Keski Suomen sairaanhoitopiirin näkökulma 7 2 TAVOITTEENA KIVUNHOIDON YHTENÄINEN KÄYTÄNTÖ 9 2.1 Yhteistyötä tehostetaan verkostoitumalla 9 2.2 Sairaanhoitajien toimintaa ohjaavat kivunhoidon yhtenäiset laatusuositukset 10 2.3 Sairaanhoitajien kivunhoidon osaamisen lisääminen 10 3 TARKOITUKSENA KANNUSTAA JA OHJATA SITOUTUMAAN 10 KIVUNHOITOON SEKÄ SEN KEHITTÄMISEEN 5 PROJEKTIN TOIMINNAN KUVAUS 11 6 KOHDERYHMÄ JA HYÖDYNSAAJAT 12 7 LAATUSUOSITUSTEN VIITEKEHYS 12 7.1 Kivun määritelmä 12 7.2 Näyttöön perustuva osaaminen 13 7.3 Tietotaito, yhteistyö ja asenteet 13 7.4 Kipukokemus ja kipukäyttäytyminen 14 7.5 Kivun arviointi 15 7.6 Potilaan ohjaus 17 7.7 Kivunhoidon kirjaaminen 18 8 POHDINTA 19 8.1 Projektin toteutuksen arviointi 19 8.2 Asiantuntijatyöryhmän toiminnan arviointi 19 9 PROJEKTIN VAIKUTUKSET, SEURANTA JA JATKOKEHITYSHAASTEET 20

3 LÄHTEET 22 LIITTEET Liite 1. Kivunhoidon yhtenäinen käytäntö Laatusuositukset kivunhoidossa26 Liite 2. Projektin asiantuntijatyöryhmä 37 Liite 3. Posteri 38 TIIVISTELMÄ Keski Suomen sairaanhoitopiirissä arvostetaan hoitotyön osaamista luomalla mahdollisuudet kehittämiseen. Sairaanhoitopiiri tukee ammattitaidon kehittämisessä koulutus, tutkimus ja kehittämismyönteisyyttä sekä näkee potilaan hyvän ja laadukkaan hoitamisen merkityksen. Tämä kivunhoidon projekti oli nimeltään Kivunhoidon yhtenäinen käytäntö, näyttöön perustuva kivunhoidon ohjelma 2003 2004". Lähtökohtana olivat sairaanhoitajien ammattitaidon kehittäminen näyttöön perustuvaksi huomioiden terveydenhuollon eettiset periaatteet ja ammattitoiminnan juridinen perusta. Projektin tarkoituksena oli kannustaa ja ohjata hoitotyössä toimivia sitoutumaan hyvään ja ennaltaehkäisevään kivunhoitoon sekä sen kehittämiseen. Projektin tavoitteina olivat mahdollisimman kivuton potilas sekä yhtenäinen kivunhoidon käytäntö sovittujen laatusuositusten mukaan. Projektin vetäjänä ja vastaavana toimi sairaanhoitaja Eija Ruuskanen, jolla on kivunhoidon asiantuntijasairaanhoitajan koulutus. Ohjaajina ja tukena toimivat Keski Suomen keskussairaalan operatiivisen toimialueen ylihoitaja TtM Maarit Raappana ja ylihoitaja Ft Merja Miettinen (Tays). Operatiivisen toimialueen yksikköjen kivunhoidon vastuusairaanhoitajista muodostettiin projektin asiantuntijatyöryhmä (20 hoitajaa). Tarkoituksena oli laajentaa sairaanhoitajien kivunhoidon tietotaitoperustaa. Sairaanhoitajat tutustuivat toisiinsa ja osaavat konsultoida toisiaan kivunhoidossa ja hoitotyössä yleensä. Sairaanhoitajat toimivat innostavina esimerkkeinä toisille ja kehittyivät itse ammatillisesti. Sairaanhoitajien kivunhoitoa ohjaavat yhtenäiset laatusuositukset, jotka laadittiin projektin aikana. Kivunhoidon laadun kehittämisen tavoitteena olivat mahdollisimman kivuton potilas, hoidon suunnittelu, potilasohjaus, kivun arviointi, kirjaus, lääkehoidon osaaminen sekä näyttöön perustuva osaaminen. Nämä liitetään osaksi Keski Suomen keskussairaalan tulevaa standardoitua perehdytysohjelmaa ja näin ne ovat kivunhoidon sekä sen kehittämisen ja kouluttamisen apuvälineitä. Tärkeimpänä merkityksenä on potilaiden saama hyöty laadukkaasta kivunhoidosta. Lisäksi hyödyn saavat sairaanhoitopiirin henkilöstö, opettajat, opiskelijat ja uudet hoitotyöntekijät. Sairaanhoitajien yhteistyö jatkuu tavoitteena saada tällaisesta verkostosta pysyvä toimintamuoto. Projektin toiminnan vaikutuksena ja jatkokehityshaasteena on, että vuodeosastot ja eri yksiköt vastuusairaanhoitajineen alkavat soveltaa kivunhoidon yhtenäisiä laatusuosituksia juuri heille sopiviksi. Projektin vahvuutena oli asiantuntijatyöryhmän aito kiinnostus ja halu kehittää kivunhoitoa. Päätelmänä ja yhteenvetona voidaan todeta, että kivunhoito on aikaisempaa laadukkaampaa,

4 suunnitelmallisempaa ja vaikuttavampaa. Sairaanhoitajien kivunhoidon käytäntö perustuu näyttöön. Projektitoiminta oli eri tahoja käsittävää koulutuksineen ja tuotoksineen, jotka muun muassa kattavat koko sairaanhoitopiirin henkilöstön. Kivunhoidon projekti on näkyvä ja esillä eri yhteyksissä sairaanhoitopiirissä kehittäen hoitotyötä tiedon monipuolisen saannin, vaikutusmahdollisuuksien paranemisen, työtehon paranemisen ja yhteistyön lisääntymisen avulla. 1 KIVUNHOIDON PROJEKTIN LÄHTÖKOHDAT 1.1 Terveydenhuollon ammattitoiminnan juridinen ja eettinen perusta Kaikilla potilailla on eettinen ja juridinen oikeus hyvään kivun hoitoon lääketieteen tuntemin adekvaatein keinoin. Eettiset ohjeet (sairaanhoitajan ja lääkärin eettiset ohjeet, Lissabonin julistus 1995, WHO:n julistus) velvoittavat terveydenhuoltohenkilöstöä ihmiselämän suojelemiseen ja kärsimyksen lievittämiseen. Sairaanhoitajan yksi tehtävä on kärsimyksen lievittäminen eli tukea ja auttaa potilasta selviytymään kivusta ja näin edistää potilaan hyvää oloa. Myös lait (laki potilaan asemasta ja oikeuksista 785/1993, Suomen perustuslaki, kansainväliset ihmisoikeusjulistukset, terveydenhuollon ammattihenkilöistä annettu laki 1994) velvoittavat jokaista hoitotyöntekijää lievittämään potilaan kipua, ohjaavat hyvää kivun hoitoa ja velvoittavat hyvään terveyden ja sairauden hoitoon ja siihen liittyvään kohteluun. Kivun hoitamatta jättäminen on sekä eettisesti että juridisesti tuomittavaa. (Pahlman 2001.) 1.2 Suunnitelmallinen ja ennaltaehkäisevä kivunhoito on jokaisen oikeus Hoitamaton kipu aiheuttaa turhaa kärsimystä ja lisää hoitotyötä. Hyvä kivun hoito edistää potilaan toipumista, parantaa hoidon laatua, lisää potilaiden tyytyväisyyttä saamaansa hoitoon sekä ehkäisee komplikaatioita ja kivun kroonistumisen (McCaffery & Pasero1999). Kivun hoidon kannalta oleellisinta on, että hoito aloitetaan tehokkaasti heti oireiden alkuvaiheessa, jottei kipu kroonistu. (Kalso & Vainio 2002; Pasero, Paice & McCaffery 1999.) Kivun kroonistuminen ehkäistään tehokkaalla, yksilöllisellä kivun hoidolla ja järjestelmällisellä kivun hoidon seurannalla. (Kalso ym. 2002.) 1.3 Kivunhoidon laatu ja vaikuttavuus

5 Kivunhoito on sairaanhoitajan osaamisaluetta ja hoitotyön suositukset antavat työkaluja leikkauksen jälkeisen kivun tunnistamiseen, arviointiin ja hoitoon. Leikkauksen jälkeisestä kivunhoidosta on valmisteilla hoitotyön Käypä hoito suositus, jonka työryhmän jäsen Sanna Salanterä haastaa hoitajat miettimään suositusaiheita. Usein ne löytyvät arjen tilanteista. Jokainen voi myös ajatella, mitkä asiat ovat omassa työssä tärkeitä ja mihin tarvitsee tiedollisia apuvälineitä. (Sairaanhoitajalehti 10/2003.) Potilaan laadukkaan ja yksilöllisen kivun hoidon perustana on kivun ja sen hoidon jatkuva arviointi, seuranta sekä suunnitelmallinen yhteistyö eri ammattiryhmien välillä (Tornivuori & Viitanen 2002). Sairaanhoitajan vastuulla on arvioida potilaan kipua, toteuttaa hoitoa määräysten mukaan ja arvioida hoidon vaikuttavuutta. Tiedon kulun puute potilaan hoitajan ja lääkärin välillä estää hyvän kivunhoidon. Asenteiden taustalla on arvoja; voidaankin kysyä "mihin kivunhoito sijoittuu hoitajan arvojärjestyksessä?". "Teemmekö vielä paljon ilman näyttöä? Onko tämä taloudellisestikin järjetöntä?" Työntekijät ovat vastuussa osaamisensa kehittämisestä. Uusi näkemys työn vastuusta korostaa yhteisvastuuta ja kokonaisuuksista vastaamista, monipuolista raportointia ja itseohjautuvuutta. (Kauppila 2004). Sairaanhoitajan työ on monitahoinen, tarkkailtavia asioita on monia yhtä aikaa. Kipua tulkitaan helposti väärin. Sairaanhoitajat yrittävät hallita monelta eri taholta tulevia vaateita. (Manias ym. 2002, 724 733). Muuttuvat asiakastarpeet, palvelurakenteet ja teknologinen kehitys edellyttävät hyvää osaamista. Siihen tarvitaan koko työuran kestävää ammatillista kasvua eli ammatillista uusiutumista. Millaista ammatillista osaamista tarvitaan nyt ja tulevaisuudessa? Parhaiten vastaus löytyy seuraamalla yhteiskunnallista ja alueellista kehitystä sekä tarkastelemalla omaa työtään ja työyhteisöä. (Hilden 2002,117, Heikkilä ym. 2003,15 25, Hautakangas ym. 2003,118 122). Tehokas ja korkeatasoinen leikkauksen jälkeinen kivun hoito vaatii runsaasti työtä: jatkuvaa koulutusta, seurantaa sekä järjestelmän ylläpitoa (Breivik 2002). Jatkuvan ja säännöllisen koulutuksen avulla voidaan vaikuttaa hoitohenkilökunnan tietotaitoihin ja sitä kautta asenteisiin. Koulutuksen tulisi tapahtua työpaikkakohtaisesti, jolloin koko henkilöstöllä on samanlaiset tiedot ja he voivat yhdessä kehittää ammattitaitoaan kivun hoitamisessa ja hyödyntää tietojaan käy

6 tännön työssä. Näin voidaan parantaa kivun hoidon laatua. (Gillies, Smith & Parry Jones 1999; Gould, Crosby & Harmer 1992; Hovi & Lauri 1997; McCaffery & Pasero 1999; Raappana 2001.) Kivun kokonaisvaltainen hyvä hoito vaatii erityisosaamista. Hyvä hoito edellyttää tietotaidon lisäksi toimivia hoitoketjuja ja oikein suunnattuja resursseja. Pitkällä tähtäimellä oikea aikainen tehokas hoito tulee halvemmaksi kuin kroonistuneiden potilaiden pitäminen jonossa. (Haanpää 2001,3). Terveydenhuollon ammattihenkilöstöllä tulee olla tietoa kivun fysiologiasta, vaikutuksesta potilaaseen, arvioinnista, hoitotyön auttamismenetelmistä, lääkehoidosta (mm. vaikutus, annos, antotapa, sivuvaikutukset), hoidon vaikutuksen arvioimisesta ja kirjaamisesta. Säännöllinen ja jatkuva koulutus on tärkein menetelmä lisätä henkilöstön tietotaitoa. (Barnason ym. 1998; Brunier, Carson & Harrison 1995; Carr & Mann 2000; Dalton, Blau & Carson 1996; Gillies ym. 1999; McCaffery ym. 2000; McCaffery & Pasero 1999.) 1.4 Sairaanhoitajien ammattitaidon kehittäminen näyttöön perustuvaksi Tämän projektin yhtenä lähtökohtana oli se, että kivunhoidon tutkimustieto on jokaisen käytössä. Kivunhoito perustuu tutkittuun tietoon. Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla hoitotyöllä kansallisen tavoiteja toimintaohjelman 2004 2007 mukaan käytännön kehittämisessä korostuvat asiakkaiden ja potilaiden terveyden ja itsehoidon edistäminen, psykososiaalinen tukeminen, hoitotyössä toimivien tehtäväkuvien laajentaminen sekä lapsiperheiden ja ikääntyvien palvelutarpeeseen vastaaminen. (Sosiaali ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18). Näyttöön perustuva hoitotyö tarkoittaa parhaan ajan tasalla olevan tiedon huolellista arviointia ja harkittua yksittäisen potilaan, potilasryhmien tai koko väestön hoitoa koskevassa päätöksenteossa ja hoitotoiminnoissa (Leino Kilpi 2001, 9). Näyttöön perustuvan tiedon hyöty on monitahoinen, koska potilas saa parhaaksi osoitetun hoidon, lääkäri tietää, mitä hoitoa antaa, tutkija osaa suunnitella parempia tutkimuksia ja kansantaloudellisesti verorahoja ei tuhlata tehottomiin hoitoihin. (Kalso 2000, 5; Kalso ym. 2002, 210).

7 Leino Kilven (2001) mukaan näyttöön perustuvassa hoitotyössä on aina kyseessä selkeä, käytännön työssä esiintyvä ongelma, johon haetaan vastauksia kirjallisuudesta ja omasta kokemusperäisestä tiedosta. Kykeneekö hoitotyöntekijä itse yhdistämään tutkitun ja kokemusperäisen tiedon? Hoitotyöntekijän oma tieto ja taito eivät riitä, jos hän ei kykene toteuttamaan sitä erilaisissa potilaan hoitotoiminnoissa. Hänen on osattava viedä tietoperustansa käytännön yksittäisiin, jokapäiväisiin potilastilanteisiin. Hoitotyön tuloksellisuutta ei voi milloinkaan arvioida huomioimatta myös potilaan näkemystä ja selviytymistään jokapäiväisessä elämässä. Oleellisena kokonaisuuteen kuuluu myös tulosten kriittinen arviointi, joko hoitotyöntekijän itsensä, kollegan tai ulkopuolisen arvioitsijan toimesta tai kaikkien näiden yhdistelmänä. Näyttöön perustuva hoitotyö edellyttää siten hoitotyöntekijältä arviointia koskevaa tietoa sekä kykyä vastaanottaa palautetta. Hoitotyöntekijä tulee huolehtia, että hänellä on tutkimustietoa omalta hoitotyön alueeltaan ja hänen tulee jatkuvasti päivittää tätä tietoa. (Leino Kilpi 2001, 11 19.) Näyttöön perustuvan kivunhoidon esimerkiksi seuraava kysymys: Mitä merkitystä on kipumittarin käytöllä potilaan ennalta ehkäisevässä kivunhoidossa toimenpiteen jälkeisenä aikana? Kysymyksen asettamisen jälkeen haetaan kirjallisuuskatsauksia ja tutkittua tietoa kipumittarin käytöstä ja ennalta ehkäisevästä kivunhoidosta. Tietoa arvioidaan kriittisesti. Saadun tutkimustiedon perusteella päätetään, kannattaako kipumittaria käyttää ja mitä hyötyä sen käytöstä on ennalta ehkäisevässä kivunhoidossa. 1.5 Keski Suomen sairaanhoitopiirin näkökulma Keski Suomen keskussairaalassa operatiivisella toimialueella nähdään potilaan hyvän ja laadukkaan hoitamisen merkitys. Tämä "Kivunhoidon yhtenäinen käytäntö projekti" on jatkoa Keski Suomen sairaanhoitopiirissä vuonna 2001 2002 tehdylle kivunhoidon kehitysprojektille lasten ja nuorten kirurgisella osastolla 17. Ylihoitajat Merja Miettinen ja Maarit Raappana totesivat lasten ja nuorten kirurgisen osaston kehitysprojektitoiminnan niin merkittäväksi, että sitä oli tärkeä jatkaa ja laajentaa tällä operatiivisen toimialueen projektilla. Kivunhoidon verkostoituminen ja yhtenäinen käytäntö nähtiin tärkeäksi. Projektin vetäjä koki

myös tarpeen jo aikaisempien kivunhoidon kehittämistöiden sekä terveyden edistämistarpeen kautta. 8 Yhtenäinen ja ennaltaehkäisevä kivunhoidon käytäntö potilaan parhaaksi oli jo sinänsä peruste ja tarve projektille. Kivunhoito merkitsee laadukkuutta, suunnitelmallisuutta ja vaikuttavuutta, mikä auttaa potilasta edistämään terveyttään. Ensisijainen tarve lähti potilaskeskeisyydestä eli siitä, onko potilas ollut tyytyväinen kivunhoitoonsa sairaalassa. Potilaat ilmaisevat ja määrittelevät, mitä he tarvitsevat kivunhoidossaan. Heillä on mahdollisuus vaikuttaa palvelun sisältöön ja oman toipumisen edistämiseen. Projektin asiantuntijatyöryhmän sairaanhoitajat ovat tuoneet tätä arvokasta tietoa työyksiköistään työryhmän käyttöön. Aikaisempien tutkimusten mukaan on todettu tyytyväisiä potilasryhmiä, vaikkakin heidän kipuaan on hoidettu huonosti. Potilailla ei ole riittävää tietoa ja he uskovat kipujen kuuluvan asiaan. Keski Suomen sairaanhoitopiirissä on luotu perustaa ja arvostettu hoitotyön osaamista analysoimalla ja luomalla mahdollisuudet kehittämiseen. Sairaanhoitopiiri näkee potilaan hyvän ja laadukkaan hoitamisen merkityksen. Yksi esimerkki tästä on operatiivisen toimialueen erilaisten hoito ohjelmien yhtenäistäminen. Tavoitteena on, että sairaanhoitopiirin palveluksessa on ammattitaitoinen henkilöstö, joka on työhönsä motivoitunut, koulutustaitoinen, osaamistaan ja työyhteisöään kehittävä ja joka työskentelee potilas ja asiakaslähtöisesti. Oman ammattitaidon ja valmiuksien kehittämisessä ensisijainen vastuu on työntekijällä, jota sairaanhoitopiiri tukee jatkamalla koulutus, tutkimus ja kehittämismyönteisyyttä. Sairaanhoitopiirissä hoitotyön osaamisen tavoite on, että hoitotyö perustuu näyttöön. Tämä tarkoittaa, että osataan lukea tutkimuksia ja soveltaa niitä arvioiden käytäntöön. Lisäksi sitä, että osallistutaan tutkimus ja kehittämishankkeisiin. (Keski Suomen sairaanhoitopiirin strategia 2003 2007) Keski Suomen keskussairaalan operatiivisen alueen hoitotyön suunnitelmaan kuuluu vuosina 2003 2007 yhtenä osana aktiivinen hoitotyön laadun edistäminen ja sen arviointi sekä hoitotyön tutkimukseen ja kehittämistyöhön osallistuminen. Hoitotyön käytäntöä on tarkoitus muuttaa näyttöön perustuvaksi. Suunnitelman mukaan hoitotyössä työskentelee ajantasaisen tiedon ja taidon omaava, osaava, tyytyväinen hoitohenkilöstö, joka tarjoaa laadukkaita, arviointiin ja

9 hoitoketjuun/ tiimityöhön perustuvia palveluja. Hoitotyön tulee olla parhaalla mahdollisella suomalaisella tasolla ja potilas saa tarkoituksenmukaisen hoidon, joka edistää hänen ja hänen omaisensa terveyttä, toimintakykyä ja elämänlaatua. Keski Suomen sairaanhoitopiirissä hoitotyön standardoidut ohjelmat varmistavat omalta osaltaan sairaanhoitopiirin kokonaishoitoprosessin laadun. Projektissa laaditut tuotokset ovat osa Keski Suomen keskussairaalan tulevaa standardoitua perehdytysohjelmaa. Sairaanhoitopiirissä nähdään laadukkaan kivunhoidon tärkeys. Projekti tukee ja vahvistaa hoitohenkilökunnan kivunhoidon osaamista. 2 TAVOITTEENA KIVUNHOIDON YHTENÄINEN KÄYTÄNTÖ mahdollisimman kivuton potilas yhtenäinen kivunhoidon käytäntö sovittujen laatusuositusten (6) mukaan kivunhoidossa toteutuvat suunnittelu, potilasohjaus, potilas on mahdollisimman kivuton, dokumentointi, arviointi, lääkehoidon osaaminen ja näyttöön perustuva osaaminen 2.1 Yhteistyötä tehostetaan verkostoitumalla Verkostoituminen tarjoaa arvokkaan viitekehyksen uusien toimintatapojen kehittämiseen ja levittämiseen. Hoitotyön ammattilaiset ovat avoimesti toisiinsa yhteydessä toimintaympäristössä, jota he itse ylläpitävät ja muuttavat. Verkosto muodostuu keskinäisen tuen antamisesta ja saamisesta sekä hoitotyön tietojen vaihdannasta, kuten myös yhdessä kehittämisestä. Hoitotyön verkostot liittyvät aina kommunikaatioon, urakehitykseen ja hoitotyön ajan tasalla pysymiseen. Verkosto on voimavara ja työkalu, jonka avulla siinä toimijat voivat ylittää organisaatioiden välisiä, ammattiin liittyviä, kansallisia tai kansainvälisiä raja aitoja. Keskeistä verkostoitumisessa on joustavuus, tasapuolisuus, avoimuus ja toiminta, joka parhaimmillaan tarjoaa hyvät edellytykset uusiinkin innovaatioihin. Projektissa verkostoidutaan asiantuntijatyöryhmässä. Asiantuntijatyöryhmän jäsenet tekevät yhteistyötä omissa työyksiköissään hyödyntäen omia verkostojaan. Hoitotyön verkostot ovat vuorovaikutteisia henkilöiden välisiä prosesseja ja yhteyksiä sekä ammatillisten suhteiden kehittämisprosesseja. Hoitotyössä

10 verkostoitumisen keskeinen merkitys liittyy ideoiden, informaation, voimavarojen ja ongelmien jakamiseen sekä tietojen vaihtamiseen. Verkoston tarkoitukset liittyvät yhteisten tarpeiden ja mielenkiinnon kohteiden osoittamiseen. Verkostolla on merkitys sairaanhoitajien urakehitykselle ja hoitotyössä ajan tasalla pysymiselle. Onnistuneeseen verkostoitumiseen kuuluu yhteydenpito, lupausten pitäminen sekä toiminnan realistisuus. Hoitotyön ammatilliset verkostot ovat oppimisympäristöjä, jotka sisältävät hoitotyön kehittämisen tavoitteen. Hoitajat haluavat tuottaa parempaa hoitotyötä, kun heidän saatavilla on verkoston tuki. (Kinnunen 2001, 10 13,16.) Tyypillistä kehittämisverkostoille on uudistuksellisuus ja moniammatillisuus (Mäkisalo 1999, 46). Sairaanhoitajan työ ei ole tulevaisuudessa yksin tekemistä, vaan toimimista moniammatillisissa tiimeissä. Sairaanhoitajan tulee tiedostaa asiantuntijuutensa sekä omata itsenäisyyttä, toimivaltaa ja vahvaa ammatti identiteettiä asiantuntijuutensa julkituomiseksi moniammatillisessa yhteistyössä. (Pelttari 1997, 195, 224.) Asiantuntijasairaanhoitajan toiminta perustuu tietoon, tiedosta ja kokemuksesta koostuvaan taitoon sekä persoonallisiin ominaisuuksiin. Asiantuntijasairaanhoitajalta edellytetään lisäksi laajempaa kokonaisuuksien hallintaa ja visiointikykyä, joka ohjaa suunnitelmallista työtä. Asiantuntijasairaanhoitajan toiminnan ydin on potilaan ja omaisten terveyden ja hyvinvoinnin edistäminen. (Meretoja & Vuorinen 2000, 24). 2.2 Sairaanhoitajien toimintaa ohjaavat kivunhoidon yhtenäiset laatusuositukset Kivunhoidon yhtenäinen käytäntö, näyttöön perustuva kivunhoidon ohjelma 2003 2004 laatusuositukset otetaan käyttöön vuoden 2004 aikana. Liite 1. Suositukset siirretään tietoverkko MediKesiin. 2.3 Sairaanhoitajien kivunhoidon osaamisen lisääminen tapahtuu toimintatapoja uudistamalla ja kouluttautumalla laaditaan yhtenäiset kivunhoidon laatusuositukset ryhmätyönä osallistutaan projektin koulutuksellisiin kokoontumispäiviin kivunhoidon tiedonhakua ja jakamista työyksiköissä eteenpäin lukupiirityöskentelyä osallistutaan kivunhoidon koulutuksiin ja annetaan koulutuspalaute

11 keskustellaan ajankohtaisista asioista kivunhoidossa verkkokeskustelu ja verkon käytön lisääminen/hyödyntäminen 3 TARKOITUKSENA KANNUSTAA JA OHJATA SITOUTUMAAN KIVUNHOITOON SEKÄ SEN KEHITTÄMISEEN kannustaa ja ohjata hoitotyössä toimivia sitoutumaan hyvään ja ennaltaehkäisevään kivunhoitoon sekä sen kehittämiseen sairaanhoitajat käyttävät kivunhoidon näyttöön perustuvaa ohjelmaa sairaanhoitajien toimintaa ohjaavat kivunhoidon yhtenäiset laatusuositukset kivunhoidon osaamisen lisääminen tapahtuu toimintatapoja uudistamalla ja kouluttautumalla yhteistyön tehostaminen verkostoitumalla 5 PROJEKTIN TOIMINNAN KUVAUS Projektin päävastuullisena vetäjänä toimi sairaanhoitaja Eija Ruuskanen (kirurginen osasto 17). Hänen resurssinsa korostuivat suunnitelmallisen toiminnan järjestämisessä, toteutuksessa ja arvioinnissa projektin aikana kolmivuorotyön ohella. Eija Ruuskasella on kivunhoidon asiantuntijasairaanhoitajan koulutus (40 ov Jyväskylän AMK 02). Projektinvetäjän vertaistukena toimi sairaanhoitaja Marjo Ruuskanen (kirurgian pkl, lantionpohjatutkimusyksikkö). Projektin ohjaajina ja tukena toimivat ylihoitaja TtM Maarit Raappana sekä ylihoitaja Ft Merja Miettinen (Tays). Projektin suunnittelu ja valmistelu alkoivat syksyllä 2002. Osastonhoitajien kokouksessa syyskuussa 2002 alustavaa projektisuunnitelmaa esittelivät osastonhoitajille Sh Eija Ruuskanen ja Ylihoitaja Maarit Raappana. Osastonhoitajat veivät tietoa projektista osastoille ja samalla nimesivät halukkaat vastuuhenkilöt projektin asiantuntijatyöryhmään, johon näin ollen kuului sairaanhoitajia kirurgisilta ja naistentautien vuodeosastoilta, päiväkirurgisesta yksiköstä, leikkausanestesia yksiköstä sekä kaksi sairaanhoitajaopiskelijaa Jyväskylän AMK:sta. Projektisuunnitelma valmistui tammikuun 2003 aikana. Projektin vetäjä valmisteli projektisuunnitelman Maarit Raappanan sekä Merja Miettisen ohjauksessa.

12 Vastuusairaanhoitajien projektikokoukset alkoivat keväällä 2003 ja jatkuivat 2004 kevääseen. Projektin vahvuutena oli asiantuntijatyöryhmän aito kiinnostus ja halu kehittää kivunhoitoa. Asiantuntijatyöryhmä kokoontui säännöllisesti. Tapaamiskerrat sovittiin ennakkoon, jotta kaikilla oli mahdollisuus päästä mukaan. Projektikokoukset olivat 8 tunnin mittaisia ja ne järjestettiin työajalla. Projektikokoukset katsottiin osastojen käytännön työn kannalta paremmiksi järjestää kokonaisina työpäivinä. Projektin kustannukset koostuivat materiaalikuluista (monisteet, tilavaraukset). Ulkopuolisten luennoitsijoiden palkkiot maksoi myös työnantaja. Keski Suomen keskussairaalan tieteellinen kirjasto avusti tiedonhaussa. Tieteellisen kirjaston tiloissa oli mahdollista käyttää ATK laitteita, kuten myös jokaisessa työyksikössä. Projektin tavoitteena oli irrottaa projektin vetäjä tietyin aikavälein yhteensä 2 kk:n ajaksi projektitehtävään, jolloin olisi ollut sijaisen tarve, mutta rahoitusta ei projektille saatu haettaessa kahdesta kohteesta ja tämä tavoite jäi toteutumatta. Projektin vetäjä sai kuitenkin resursseja kirjallisiin töihin työyksikkönsä tekemin järjestelyin. 6 KOHDERYHMÄ JA HYÖDYNSAAJAT Projekti kohdistui asiantuntijatyöryhmälle (20 sairaanhoitajaa). Lisäksi potilaat hyötyvät projektista saamalla laadukkaampaa kivunhoitoa. Hyödyn saavat myös koko sairaanhoitopiirin henkilöstö, perusterveydenhuolto, opettajat, opiskelijat ja uudet hoitotyöntekijät, jotka perehtyvät kivunhoitoon yhtenäisten laatusuositusten avulla. 7 LAATUSUOSITUSTEN VIITEKEHYS 7.1 Kivun määritelmä Kipu on mikä tahansa yksilön kivuksi määrittelemä kokemus ja se on olemassa, kun yksilö sanoo kipua olevan. Kipu on aina yksityistä, yksilöllistä ja subjektiivista, jolloin kukin henkilö on oman kipunsa asiantuntija. Potilaalla on oikeus kivunlievitykseen ja tietoon kivunlievitysmenetelmistä, niiden vaikutuksista ja

13 seurauksista. (McCaffery & Beebe 1994, 15; Mc Caffery & Pasero 1999, 16 17). Kun potilas raportoi kivusta, häntä tulee uskoa, kunnioittaa ja suhtautua asiaan vakavasti. Potilas on oman kipunsa paras asiantuntija. (Pasero, Paice & McCaffery 1999.) Kansainvälinen Kivuntutkimusyhdistys IASP (International Association for Study of Pain) on määritellyt kivun epämiellyttäväksi sensoriseksi tai emotionaaliseksi kokemukseksi, johon liittyy mahdollinen tai selvä kudosvaurio, tai jota kuvataan samalla tavoin (Kalso & Vainio 2002, 94: McCaffery & Pasero, 1999,16). 7.2 Näyttöön perustuva osaaminen Suomalaisessa hoitotyössä hoitajien tarve uudistaa hoitokäytänteitä ja hankkia uutta tietoa on ilmeinen. Toisaalta tiedetään, että kliinisessä työssä olevat sairaanhoitajat lukevat tutkimustietoa vähänlaisesti. Ammatillisen kasvun kehittäminen tutkimustietoa hyödyntämällä edellyttää suunnitelmallista näyttöön perustuvan hoitotyön kehittämistä. Hoitaja yhdistää potilaan tilanteen ja toivomukset sekä asiaan liittyvän tutkimustiedon siten, että potilas saa juuri siihen tilanteeseen parhaiten sopivan hoidon tai palvelun. Hoitajan kliinisen asiantuntemuksen tason osoittaa se, miten yksilöllisesti hoitajan päätökset on sovitettu potilaan tilanteeseen. (Miettinen, Miettinen, Nousiainen & Kuokkanen 2000, 31 32.) 7.3 Tietotaito, yhteistyö ja asenteet Tutkimuksissa on osoitettu, että leikkauksen jälkeinen kivun lievitys on edelleen riittämätöntä. (Breivik 2002; Good ym. 2000; Good, Stanton Hicks, Gras, Anderson, Makii, & Geras 2000; Salomäki, Hokajärvi, Ranta & Alahuhta 2000; Zalon 1993). Tehokkaan kivun hoidon esteitä ovat terveydenhuoltohenkilöstön virheelliset käsitykset mm. opioidien käytöstä, niiden sivuvaikutuksista sekä niiden käyttöön liittyvän hengityslaman mahdollisuudesta. Lisäksi ammattihenkilöstöltä puuttuu tietoa kivun arvioinnista, lääkeriippuvuudesta ja kivun eilääkkeellisistä hoitomenetelmistä. Hoitohenkilöstön asenteet ja uskomukset kipua kohtaan (potilaan kertomusta kivusta ei uskota; kärsimys on arvokasta) voivat vaikuttaa kivun hoitoon. Sai

14 raanhoitajien ja lääkäreiden yhteistyössä voi olla puutteita. Organisaatioista voi puuttua kivun hoidon ohjaus ja opetus. (Brockopp, Brockopp, Warden, Wilson, Carpenter & Vandeveer 1998, 226 232.) Leikkausten jälkeen potilaiden kivut vaihtelevat niin määrällisesti kuin laadullisesti tuskin tuntuvasta sietämättömään kipuun. Preoperatiivisesti potilaat pelkäävät toimenpiteen jälkeistä kipua. (Holopainen & Lehtomäki 2002; Kalso ym. 2002.) 7.4 Kipukokemus ja kipukäyttäytyminen Kivun kokeminen ja siihen vaikuttavat tekijät ovat tärkeitä kipukäsityksen ymmärtämisessä. On tutkittu lyhytjälkihoitoisen potilaan kivun kokemusta ja todettu, että kipu oli subjektiivinen kokemus, joka aiheutti hankalaa, tuskaista oloa ja josta haluttiin päästä eroon. Kivun kokemiseen vaikutti etukäteen saatu tieto leikkauksesta, sen aiheuttamasta tyypillisestä kivusta ja sen määrästä. Potilas pystyi valmistautumaan kipuun paremmin, kun hän tiesi, mitä oli odotettavissa. Kivun kokemista vähensi hoitohenkilökunnan ymmärtäväisyys, sympaattisuus ja ystävällisyys sekä potilaan kokemus huolenpidosta. Potilas ei kertonut kivuistaan, jos hoitaja oli välinpitämätön. Hoitoympäristön viihtyvyydellä, turvallisuudella ja sallivuudella koettiin myös olevan vaikutus potilaiden kivun kokemiseen. Kivun ilmaisua helpotti se, että hoitaja kysyi kivun tuntemuksia potilaalta ja tarjosi kipulääkettä. (Salomäki 2000, 78 84.) Sailo (2000a) esittää kivun muodostuvan yksilöllisistä ja yhteisöllisistä tekijöistä. Kipukokemus pohjautuu oppimiseen ja aikaisempiin kokemuksiin kivusta. Kipu voi olla psyykkistä, hengellistä, sosiaalista ja yhteisöllistä. Psyykkinen kipu on pelkoa, ahdistusta ja huolta. Hengellinen kipu rinnastetaan psyykkiseen kipuun ja on jumalasuhteeseen liittyvää huolta ja ahdistusta. Sosiaalinen kipu syntyy erosta omasta sosiaalisesta ympäristöstä. Yhteisöllinen kipu on koko kansakunnan jakamaa yhteistä surua ja murhetta. Leikkauskivun kokeminen muodostuu kudosvaurion aiheuttamasta nosiseptoreiden stimulaatioista ja impulssien välittymisestä keskushermostoon, jossa kivun kokemiseen vaikuttaa potilaan aikaisemmat muistikuvat ja kipukokemukset. Lisäksi emotionaaliset tai affektiiviset tekijät (mm. pelko, ahdistus, masennus ja jännittyneisyys) vaikuttavat lopulliseen kivun kokemiseen. Vaikka kivun sensori

15 nen aistiminen (saman ärsykkeen havaitsemisen kynnysarvo) on hyvin yhdenmukainen eri yksilöillä, potilaiden välillä on kuitenkin suuria eroja kivun kokemisessa. Matala kivunsietokynnys liittyy osittain ahdistuneisuuteen ja neuroottisuuteen. Potilaan persoonallisuus, kasvatus, sosiaali ja kulttuuritausta sekä leikkauksen laatu (parantava, syöpä) voivat vaikuttaa potilaan kivun kokemiseen. Fysiologisista tekijöistä ikä on ilmeisesti ainoa merkittävä, joka vaikuttaa kivun kokemiseen. Vanhukset tarvitsevat huomattavasti vähemmän kipulääkkeitä. (Kalso ym. 2002; Pasero, Paice & McCaffery 1999.) Puhdasta kipua ei ole koskaan havaittu erillisenä aistimuksena. Kipuun liittyy aina tunne ja merkitys siten, että kukin kipu on yksilölle ainoalaatuinen. (Wall 2000.) Yksilöt omaksuvat omalle kulttuurilleen tyypillisen kipukäyttäytymisen ja tavan suhtautua kipuun. (Sailo 2000a, 30 38.) Heräämössä työskentelevät sairaanhoitajat kuvasivat, että potilaan kokema ahdistus ennen leikkausta heijastuu heräämisvaiheessa kipua lisäävänä tekijänä. Sairaanhoitajien mielestä potilaiden aikaisemmat kipukokemukset ja niiden muistaminen vahvisti leikkauskipua. (Ryhänen 1999.) Raidin (1999) tutkimuksessa vajaa puolet potilaista koki lievää pelkoa ennen leikkausta. Naiset pelkäsivät enemmän. Pelkoa aiheutti mm. kuolema, nukutuksen tai leikkauksen epäonnistuminen, kipu, pahoinvointi ja sopimattomien asioiden puhuminen. Ennen leikkausta koettu pelko vaikutti leikkauksen jälkeisen kivun kokemiseen. Potilaat, jotka eivät pelänneet ennen leikkausta, kivun voimakkuus oli leikkauksen jälkeen vähäisempi. Liian voimakas postoperatiivinen kipu aiheuttaa potilaalle paitsi henkistä kärsimystä myös fysiologisia haittoja. Kova kipu vaikuttaa potilaan hengitykseen, verenkiertoon, lihaksiin, ruuansulatuskanavaan, virtsateihin, hormonaaliseen stressivasteeseen sekä psyykkiseen tilaan. Pre ja postoperatiivisella ohjauksella opetetaan potilaita aktiivisesti relaksoimaan lihaksiaan ja estämään kipukierteeseen joutuminen. (Kalso ym. 2002; Pasero, Paice & McCaffery 1999.) 7.5 Kivun arviointi Potilaan näkökulmasta kivun hallinnan perusasia on kivun arviointi säännöllisesti ja systemaattisesti. Olennaista on, että potilas ymmärtää käytetyn mittarin ja

16 että mittari pysyy aina samana potilaan kohdalla. Kipua tulee seurata kuten ihmisen vitaalitoimintoja ja kivun mittaamisen tulee kuulua rutiineihin terveydenhuollossa, koska kivun mittauksella on keskeinen asema kivun hoitotulosten arvioinnissa sekä laadunvarmistuksessa. Kaiken kivunhoidon perustana tulee olla potilaan oma arvio kivun voimakkuudesta. (Kalso ym. 2002, 213; Väisänen 2000, 81; McCaffery & Beebe 1997.) Yksinkertainen tapa lisätä hoitohenkilöstön vastuuta potilaiden kivun hoidosta, on tehdä kipu näkyväksi (5th vital sign, American Pain Society 1995), rutiininomaisesti mittavaksi ja kirjattavaksi vitaalitoiminnaksi kuten lämpö, pulssi, hengitys ja verenpaine. Näin lisätään tietoa kipuongelmasta, johon tulee aina puuttua ja hoitaa hyvin. (McCaffery 1999.) Arviointi on tärkeä osa kokonaisvaltaista hoitotyötä ja sen voi helposti suorittaa normaalien päivittäisten toimintojen yhteydessä. Sairaanhoitajalla on tärkeä rooli potilaan kivun arvioimisessa, koska hän jatkuvassa vuorovaikutuksessa potilaan kanssa ja vastaa tiedon siirtymisestä eteenpäin. Hoitajien asenteet, tieto, taito ja kokemus vaikuttavat siihen miten kipua arvioidaan ja minkälaista hoitoa potilas saa. Puutteelliset tiedot kivusta ja sen hoidosta on yleisin syy epäadekvaattiin hoitoon. (Järvimäki 1999; McCaffery & Pasero 1999; McCaffery, Ferrel & Pasero 2000). Leikkauksen jälkeisen kivun arviointiin sisältyy tietojen kerääminen potilaalta, tiedon antaminen kivusta ja sen hoidosta, potilaan oma arvio, kivun paikantaminen sekä kivun voimakkuuden, laadun, ajallisuuden, vaikutuksen ja hoidon arvioiminen. Kivun arvioinnista saatu tieto kirjataan potilasasiakirjoihin. Kirjaaminen on lähtökohtana hoidon suunnitelmalle ja jatkuvuudelle, tiedonkululle sekä luotettava tapa arvioida hoidon laatua. (McCaffery & Pasero 1999.) Kivun arviointia varten on kehitetty paljon erilaisia kipumittareita. Rutiinikäyttöön valitun mittarin tulee olla tutkitusti luotettava ja vastata yksikön tarpeita. Kipumittarin tulee antaa luotettavaa tietoa kivun voimakkuudesta ja arvion tulee olla helposti muutettavissa esimerkiksi numeroiksi 0 10. Sairaanhoitajalla on tärkeä rooli potilaan kivun arvioimisessa, koska hän on jatkuvasti vuorovaikutuksessa potilaan kanssa; tarkkailee, toteuttaa hoitoa, arvioi sekä raportoi eteenpäin. Kun potilaan ja hoitajan vuorovaikutussuhde on avoin, ammattitaitoinen hoitaja pystyy auttamaan potilasta sekä ilmaisemaan että arvioimaan kipuaan. Jos sai

17 raanhoitaja ei tunnista potilaan kipua, se saattaa jäädä hoitamatta. Hoitohenkilökunnalla tulee olla ammattitaitoa tunnistaa ja hoitaa kipu sekä viestittää siitä edelleen. Hoitajien asenteet, tieto, taito ja kokemus vaikuttavat siihen miten kipua arvioidaan ja minkälaista hoitoa potilas saa. Puutteelliset tiedot kivusta ja sen hoidosta on yleisin syy leikkauksen jälkeisen kivun epäadekvaattiin hoitoon. (Carr & Mann 2000; Järvimäki 1999; McCaffery & Pasero 1999; McCaffery ym. 2000.) Raskin ja Seppälän (2001) tutkimuksen mukaan sairaanhoitajilla on halua ja tahtoa potilaan hyvän kivunhoidon saavuttamiseksi ja hoidon tavoitteena oli potilaan kivuttomuus. Arvioidessaan potilaan kipua sairaanhoitajat hyödynsivät potilaalta saatua tietoa, potilaan seurantaa, hoitosuunnitelmakaavaketta ja kirjaamista sekä kipumittareita. Lähes kaikkien sairaanhoitajien mielestä potilas on kipunsa paras asiantuntija. Kuitenkin, potilaan valittaessa kipua, oli osa sairaanhoitajista sitä mieltä, että myös potilaan ulkoisia merkkejä kivusta on aina arvioitava. Ryhäsen (1999) tutkimuksessa sairaanhoitajat kokivat, että omat ja läheisten kipukokemukset auttavat ymmärtämään potilasta. He kuvasivat potilaan kivuliaisuuden aiheuttamaan tunnetta ahdistavaksi. Potilaan kipua ei pysty tuntemaan konkreettisesti, sitä tulee ymmärtää, mutta liiallinen säälittely ei ole heidän mielestä tarpeellista. Sairaanhoitajien mielestä heillä tulee olla kyky hyväksyä potilas tasavertaisena ihmisenä. He näkivät kivun arvioimisessa hoitajan tärkeimmäksi ominaisuudeksi herkkyyden, jonka edellytyksenä ovat aito kiinnostus ihmisestä sekä hyvät vuorovaikutustaidot. Lisäksi hoitajan lämpö, empaattisuus, sympaattisuus ja aitous koettiin tärkeiksi ominaisuuksiksi hoidettaessa potilaan kipua. Saman tutkimuksen mukaan sairaanhoitajan arvio potilaan kivusta syntyy potilaan luona. 7.6 Potilaan ohjaus Ohjauksessa edetään potilaan lähtökohdista sekä korostetaan potilaan kykyä ja vapautta tehdä itsenäisiä valintoja. Keskustelu, potilaan toiminnan havainnointi ja saatu palaute johtavat ohjausprosessin eri vaiheita. Ohjauksen tavoitteena on potilaan itsenäisen selviytymisen tukeminen ja tietoisuuden lisääminen omista

18 hoitomahdollisuuksista sekä tukea potilasta osallistumaan aktiivisesti omaan hoitoonsa ja kuntoutukseensa. Etukäteen suunniteltu ohjaus edistää potilaalle siitä saatavaa hyötyä. Potilaan ohjaaminen on olennaista tarkasteltaessa hoidon onnistumista ja potilaan tyytyväisyyttä. Informaation tulisi olla suullista ja kirjallista sovellettua yksilöllisesti kattaen koko hoitotapahtuman. Potilas kokee osallistuvansa hoitoon ja turvallisuuden tunne lisääntyy. Ohjauksella vähennetään potilaan tuntemaa pelkoa ja ahdistusta itse toimenpiteestä. Tiedon jakamisessa etukäteisohjauksella ja potilaalle annettavalla kirjallisella materiaalilla on keskeinen merkitys. Potilaiden toiminnalliseen selviytymiseen vaikuttaa myös kirjallisten hoito ohjeiden ymmärrettävyys suullisen ohjauksen tukena. Sairaanhoitajalta vaadittavat taidot korostuvat perioperatiivisen ohjauksen aikana. Ohjaus edellyttää hoitajalta hyvää asiasisällön tuntemista, tietoa ja asiantuntemusta monelta eri alalta, asiakaspalvelukykyä ja potilaan ystävällistä kohtelua. (Raappana 2001.) 7.7 Kivunhoidon kirjaaminen Kirjaamisen avulla potilaan oma kipukokemus välittyy häntä hoitavalle henkilökunnalle. Kivun tarkka kirjaaminen on pohjana yksilölliselle ja laadukkaalle kivunhoidolle. Hoidon jatkuvuuden kannalta on olennaista, että hoitotyöntekijät saavat tietoa niistä menetelmistä, jotka ovat lievittäneet potilaan kipua (Sailo 2000b, 97 109; Walle 1998, 85 98.) McCafferyn mukaan (1999, 59) asiakirjoihin tulee kirjata potilaan oma arvio kivusta, hänen tapansa ilmaista kipua, käytössä oleva kipumittari, hoitomenetelmät, hoidon toteutus ja sen vaikutus potilaaseen, sivuvaikutukset sekä muut hoitoon vaikuttavat seikat. Tärkeää on myös kirjata epäonnistuneet hoitoyritykset, näin estetään turhat hoitokokeilut jatkossa. Pahlmanin (2002) mukaan lähtökohtana kivun hoitamisessa on, että dokumentoimatonta kipua ei ole, eikä dokumentoimatonta kivunhoitoa ole annettu. Potilaan kiputuntemukset kirjataan sekä sanallisesti että kuvallisesti. Sekä potilaan oma kuvaus kivusta ja ammattihenkilön tekemät havainnot kirjataan. Kipua kirjattaessa merkitään valittu hoitokeino/väline sekä syy, miksi juuri se on valittu. Lisäksi kirjataan, miten hoito on vaikuttanut ja kauanko vaikutus on kestänyt. Lääkehoidon osalta tulee tehdä merkinnät miksi ja mitä ja kuinka paljon lääkettä

käytetään. Merkinnöistä tulee selvitä myös lääkkeen vaikutus, nopeus, tehokkuus ja kesto. (Pahlman 2002, 13.) 19 Terveydenhuoltohenkilöstölle on asetettu velvoite kirjata tiedot tarkasti ja oikein. Mikäli terveydenhuollon ammattihenkilöstö on laiminlyönyt velvollisuutensa ja tarkat merkinnät puuttuvat, tulee niiden puuttuminen koitua korvausta vaativan potilaan eduksi (Pahlman 2002,13). 8 POHDINTA 8.1 Projektin toteutuksen arviointi Projekti oli ajankohtainen, toiminnallinen, hoitotyötä tukeva ja hoitotyön asiantuntijuutta vahvistava. Kahden vuoden mittainen rajattu pitkä aikaväli oli projektin vahvuutena. Kivunhoidon laadun kehittäminen näkyi kokoontumispäivien koulutuksellisena toimintana ja ryhmätöinä. Kivunhoito herätti tunteita, keskustelua ja näkökulmia asiantuntijatyöryhmässä. Omaehtoinen tiedonhaku, kivunhoidon tutkimusten lukeminen lisäsi kehittämisinnostusta. Projektin toiminta onnistui monimuotoisesti toteutettuna hyvin. Toiminta oli eri tahoja käsittävää koulutuksineen ja tuotoksineen. Toiminta kehitti hoitotyötä tiedon monipuolisen saannin, vaikutusmahdollisuuksien paranemisen, työtehon paranemisen ja yhteistyön lisääntymisen avulla. Sairaanhoitajat tutustuivat toisiinsa ja osaavat konsultoida toisiaan kivunhoidossa sekä hoitotyössä yleensä. Verkostoituminen on sairaanhoitajien yhteisöllinen voimavara kivunhoidon kehittämisessä. Verkostotyöskentely jatkuu yhtenäisen kivunhoidon käytännön mahdollistamiseksi. 8.2 Asiantuntijatyöryhmän toiminnan arviointi Asiantuntijatyöryhmän toiminta oli aktiivista ja innostunutta. Operatiivisella toimialueella työskentelee ammattitaitoinen henkilöstö, joka on työhönsä motivoitunut, koulutustaitoinen, osaamistaan ja työyhteisöään kehittävä ja joka työskentelee potilas ja asiakaslähtöisesti. Projektin vahvuutena oli asiantuntijatyöryhmän aito kiinnostus ja halu kehittää kivunhoitoa. Asiantuntijatyöryhmä osallistui kahdeksan tunnin mittaisiin projektikokouspäiviin, joita oli projektin aikana

kolme. Projektin aloituskokous maaliskuussa 2003 oli kahden tunnin mittainen, samoin projektin loppukokous keväällä 2004. 20 Asiantuntijatyöryhmässä sairaanhoitajien verkostoituminen ilmeni ideoiden, tuen ja voimavarojen jakamisessa sekä tietojen vaihtamisessa. Sairaanhoitajat saivat vaikuttaa toiminnan sisältöön, sillä suunnittelussa huomioitiin heidän toiveita. Asiantuntijatyöryhmän toiminta koostui käytännön työn kautta kehittämisestä sekä tiedonhausta ja tutkimusten lukemisesta lukupiirityöskentelynä. Projektikokouspäivät olivat koulutuksellisesti sisällöltään tiiviitä, mutta tilaa oli keskustelulle. Asiantuntijatyöryhmässä vallitsi myönteinen asenne kivunhoitoon. Projektin vetäjä esitteli projektia osastonhoitajien kokouksessa lokakuussa 2003. Lisäksi hän piti säännöllisesti yhteyttä ohjaajiin ja keskusteli projektin etenemisestä. Tampereen AMK:n opiskelijoille ja opettajille projekti myös esiteltiin heidän ollessa tutustumassa Keski Suomen keskussairaalaan lokakuussa 2003. Lisäksi projektia esiteltiin keskussairaalan kirurgeille meetingissä tammikuussa 2004. Sairaanhoitopiirin tieteen ja tutkimuksen päivillä helmikuussa 2004 projekti oli esillä posterinäyttelyssä. Posteri oli esillä myös keskussairaalan pääaulan tuntumassa, jossa se tavoitti ihmisiä laajemmin. Projektin vetäjä esitteli projektia Jyväskylän AMK:n opiskelijoille ja kivunhoidon erikoistumisopintojen (20 ov) opiskelijoille luennossaan helmikuussa 2004. 9 PROJEKTIN VAIKUTUKSET, SEURANTA JA JATKOKEHITYSHAASTEET Projekti ja sen tuotokset toimivat kivunhoidon sekä sen kehittämisen, kouluttamisen ja perehdyttämisen apuvälineinä. Projektin toiminnan vaikutuksena ja jatkokehityshaasteena on, että vuodeosastot ja eri yksiköt vastuusairaanhoitajineen alkavat soveltaa kivunhoidon yhtenäisiä laatusuosituksia juuri heille sopiviksi. Jatkossa on hyödyllistä selvittää, miten kivunhoidon laatusuositusten käyttöön on sitouduttu ja millaisia kokemuksia niistä saadaan. Tarkoitus on jatkossa seurata laatusuositusten toteutumista kerran kolmessa vuodessa tehtävällä kartoituksella potilaille ja/tai henkilökunnalle. Kartoituksen alullepanija on asiantuntijatyöryhmän vastuusairaanhoitajat, jotka kokoontuvat verkostopalaveriin suunnit

21 telemaan kartoituksen sisällön. Yhtenäiset kivunhoidon laatusuositukset toimivat mittareina. Jatkossa on tärkeää tutkia ja seurata potilaiden tyytyväisyyttä kivunhoitoon; saavatko he mielestään laadukasta kivunhoitoa. Lisäksi olisi selvitettävä, miten potilaiden kanssa suunnitellaan kivunhoitoa, otetaanko heidät oman kipunsa asiantuntijoina huomioon kivun arvioinnissa, miten potilaat kokevat kivunhoidon jatkuvuuden, ohjauksen ja näyttöön perustuvan osaamisen. Projektin vaikutukset tulevat näkymään operatiivisella toimialueella, sillä sairaanhoitajien työskentely jatkuu kehitysprojektin päättymisen jälkeen verkostona, josta tulee pysyvä toimintamuoto. Kivunhoidon toimintaa on hyödyllistä kehittää suuntaan, jossa potilaat ja omaiset saadaan mukaan laadukkaan hoito ja auttamistyön kuvaamiseen, laadunvarmistukseen. Projektiraportti tulee myös sairaanhoitopiirin julkaisusarjaan. Lisäksi sairaanhoitopiirin sisäisessä Mitä kuuluu lehdessä on syksyllä 2004 artikkeli projektista nimeltään "hoitotyön kehittäminen". Keski Suomen keskussairaalassa on hyödyllistä tehdä tiiviimmin yhteistyötä verkostoituen ja jakaen toisille toimialueille asiantuntijuutta kivunhoidossa ja sen kehittämisessä. Sairaanhoitopiirin sisäiseen tietoverkkoon on hyödyllistä muodostaa keskustelua kivunhoidosta. Lisäksi Internet verkkoa hoitotyön kanavaprojektin (Stream seuranta) kautta tulee hyödyntää myös kivunhoidon kehittämistyössä. Muiden sairaaloiden ja perusterveydenhuollon kanssa yhteistyötä on hyödyllistä lisätä yhtenäisten kivunhoidon käytäntöjen kehittämiseksi. Työelämän ja ammattikorkeakoulun välistä yhteistyötä on tärkeä jatkaa kivunhoidossa, jotta potilaille taataan laadukas kivunhoito.

22 LÄHTEET Barnason, S., Merboth, M., Pozehl, B. & Tietjen, M. 1998. Utilizing an Outcomes Approach to Improve Pain Management by Nurses: A Pilot Study. Clinical Nurse Specialist 12(1): 28 36. Breivik, H. 2002. Postoperative pain: towards optimal pharmacological and epidural analgesia. Teoksessa Giamberardino, M. A. (toim.) Pain 2002 an updated review. Refresher course syllabus. IASP Press. Seattle. USA, 337 349. Brockopp, D., Brockopp, G., Warden, S., Wilson, J., Carpenter, J. & Vandeveer. 1998. Barries to change: a pain management project. International Journal of Nursing Studies 35. Brunier, G., Carson, G. & Harrison, D. 1995. What Do Nurses Know and Believe About Patients With Pain? Results of Hospital Survey. Journal of Pain Symptom Management 10(6): 436 445. Carr, E. & Mann, M. 2000. Pain. Creative Approaches to Effective Management. Bournemouth University. Dalton, J., Blau, W., Carlson, J. ym. 1996. Changing the Relationship Among Nurses' Knowledge, Self Reported Behavior, and Documented Behavior in Pain Management: Does Education Make a Difference? Journal of Pain Symptom Management 12(5): 308 319. Gillies, M.L., Smith, L.N. & Parry Jones, W.L. 1999. Postoperative pain assessment and management in adolescent. British Medical Journal 305: 1187 1193. Good, M., Stanton Hicks, M., Gras, J., Anderson, G., Makii, M. & Geras, J. 2000. Pain after Gynegologic surgery. Pain Management Nursing, 1 (3): 96 104. Gould, TH., Crosby, Dl., Harmer, M. ym. 1992. Policy for controlling pain after surgery: effect of sequential changes in management. British Medical Journal 305: 1187 1193. Haanpää, M. 2001. Kipuviesti 1, helmikuu 2001. Suomen kivuntutkimusyhdistyksen jäsenlehti. Hautakangas, A L., Horn, T., Pyhälä Liljeström, P. & Raappana, M. 2003. Hoitotyö päiväkirurgisella osastolla. 1.painos, WSOY. Heikkilä, J., Miettinen, M., Paunonen,T. & Mäkelä,N. (toim.) 2003. Sairaanhoitajan urakehitys Keski Suomessa. Jyväskylän ammattikorkeakoulun julkaisuja 25. Kopijyvä Oy. Hilden, R. 2002. Ammatillinen osaaminen hoitotyössä. Tammer paino Oy.

Holopainen, T. & Lehtomäki, P. 2002. Postoperatiivinen kivun hoito potilaiden kokema leikkauksen jälkeinen kivun hoito Kuopion yliopistollisen sairaalan keskusheräämössä. Pohjois Savon sairaanhoitopiirin julkaisuja 63. Kuopion yliopistollisen sairaalan monistamo. Kuopio. Hovi, S L & Lauri, S. 1997. Syöpäpotilaan kipu potilaan ja sairaanhoitajan arvioimana. Tutkimuksia ja raportteja. Sarja A17. Turun Yliopisto, Hoitotieteen laitos. Järvimäki, V. 1999. Miten postoperatiivista kipua tulisi seurata? Finnanest 32: 319 320. Kalso, E. 2000. Mihin tarvitaan näyttöön perustuvaa lääketiedettä? Kipuviesti 2: 5 7. Kalso, E. & Vainio, A. 2002. Kipu. 2. painos. Jyväskylä: Gummerus. Kauppila, M. 2004. Henkilöstön osaaminen ja asiantuntijuus johtuuko riittämätön kivunhoito ammattihenkilöstöstä? Luentomateriaali, 9/2004 Hämeenlinnan kipufoorumi, Aulanko. Kinnunen, T. 2001. Sairaanhoitajien ammatillinen verkostoituminen. Pro Gradututkielma. Tampereen yliopisto. Hoitotieteen laitos. Keski Suomen sairaanhoitopiirin strategia 2003 2007. L 17.8.1993/785. Laki potilaan asemasta ja oikeuksista. Helsinki: Valtion painatuskeskus. L 28.6.1994/559. Laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä. Helsinki: Valtion painatuskeskus. Leino Kilpi, H. 2001. Hoitotyön vuosikirja 2001. Näyttöön perustuva hoitotyö, Onko sitä? Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. 23 McCaffery, M & Beebe, A. 1994. Pain: Clinical Manual for Nursing Practise. Spain: Mosby. McCaffery, M. & Beebe, A. 1997. Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Spain: Mosby. McCaffery, M., Ferrell, B. & Pasero, C. 2000. Nurses Personal Opinions about Patients Pain and Their Effect on Recorded Assessments and Titration of Opioid Doses. Pain Management Nursing 1 (3): 79 87. McCaffery, M. & Pasero, C. (toim.) 1999. Pain. Clinical manual. Second edition. St. Louis. Mosby. Manias ym. 2002. Journal of Clinical Nursing 11:724 733

Meretoja, R. & Vuorinen, R. 2000. Asiantuntijasairaanhoitaja kliinisessä hoitotyössä. Sairaanhoitaja 7/2000. Miettinen, M., Miettinen, S., Nousiainen, I. & Kuokkanen, L. 2000. Itsensä johtaminen sosiaali ja terveysalalla. Helsinki: WSOY. Mäkisalo, M. 1999. Me teemme sen. Hoitotyöntekijä oman työnsä tutkijana ja kehittäjänä. Kirjayhtymä Oy. Tammer paino Oy. Pahlman, I. 2001. Kivun hoito kenen oikeus, kenen velvollisuus? Kipuviesti 1: 6 7. Pahlman,I. 2002. Potilasasiakirjamerkinnät. Kipuviesti 2: 10 13. Pasero, C., Paice, J. & McCaffery, M. 1999. Basic mechanisms underlying the causes and effects of pain. Kirjassa: McCaffery, M. & Pasero, C. (toim.) Pain. Clinical manual. Second edition. St. Louis. Mosby, 15 34. Pelttari, P. 1997. Sairaanhoitajan työn nykyiset ja tulevaisuuden kvalifikaatiovaatimukset. Stakes. Tutkimuksia 80. Jyväskylä. Raappana,M. 2001. Kipu ja kivuhoidon ohjaus päiväkirurgisen potilaan arvioimana. Pro Gradu tutkielma. Kuopion yliopisto, hoitotieteen laitos. Raid, U. 1999. Virolaiseten potilaiden kokemuksia leikkauksen jälkeisestä kivusta ja sen hoidosta. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Pro gradu. Rask, M. & Seppälä, R. 2001. Tehokkaampaa kivunhoitoa, Kärsimys ei jalosta ketään. Länsi pohjan keskussairalassa sairaanhoitajille tehty kivun arvioinnin ja kivun hoidon tietotaitotason kartoittava tutkimus. Opinnäytetyö. Ryhänen, L. 1999. Heräämön sairaanhoitaja leikkauspotilaan postoperatiivisen kivun arvioijana. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Lisensiaattitutkimus. Sailo, E. 2000a. Mitä kipu on? Teoksessa Sailo, E & Vartti, A M (toim) 2000. Kivunhoito. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi, 30 38. Sailo, E. 2000b. Kivun kirjaaminen. Teoksessa Sailo, E. & Vartti, A M. (toim.) Kivunhoito. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi. 97 109. Sairaanhoitajaliitto 1996. Sairaanhoitajan eettiset ohjeet. (Viitattu 13.1.2002.) http:/www.sairaanhoitajaliitto.fi Salomäki, T., Hokajärvi, T., Ranta, P. & Alahuhta, S. 2000. Improving the quality of postoperative pain relief. European Journal of Pain 4: 367 372. Salomäki, T. & Nuutinen, L. 1998. Leikkauksen jälkeinen kivun hoito. Duodecim 16: 1639 1647. Salomäki, T. 2000. Lyhytjälkihoitoisen kirurgisen potilaan kivun kokeminen. Pro Gradu tutkielma. Turun yliopisto, Hoitotieteen laitos. 24

Terveyttä ja hyvinvointia näyttöön perustuvalla hoitotyöllä. Kansallinen tavoiteja toimintaohjelma 2004 2007. Helsinki, 2003. 167s. Sosiaali ja terveysministeriön julkaisuja 2003:18. Tornivuori, A. & Viitanen, O. 2002. Leikkauksen jälkeinen kivunhoito asiantuntijasairaanhoitajan näkökulmasta Meilahden sairaalassa (HYKS). Kipuviesti 2: 21 24. Väisänen, M. 2000. Leikkauksen jälkeinen kipu ja kivunhoito kouluikäisten lasten haastattelututkimus. Tutkielma. Kuopion yliopisto. Hoitotieteen laitos. Walle, P.1998. Esimerkki hoitotyön auttamismenetelmästä hoitotyön kirjallisessa suunnitelmassa: Kivunhoidon kirjaaminen. Teoksessa Hallila, L. (toim.) Hoitotyön kirjallinen suunnitelma. Helsinki: Kirjayhtymä Oy, 85 98. Wall, P. 2000. Kivun anatomia. Art House. Helsinki. Zalon, M. 1993. Nurses assessment of postoperative patient pain. Pain 54: 329 334. 25