KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU SOSIAALI- JA TERVEYSALA

KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU SOSIAALI- JA TERVEYSALA Tyypin 2 diabeteksen hoidon laatukäsikirja Sauvosaaren sairaala osasto 2:n hoitohenkilökunnalle Projektityö Eija Aho Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja(AMK) KEMI 2010

TIIVISTELMÄ KEMI-TORNION AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysalan koulutusyksikkö Hoitotyön koulutusohjelma Sairaanhoitaja, perioperatiivinen hoitotyö ja ensihoito EIJA AHO TYYPIN 2 DIABETEKSEN HOIDON LAATUKÄSIKIRJA Sauvosaaren sairaalan osasto 2:n hoitohenkilökunnalle Opinnäytetyö 53 sivua ja 2 liitesivua Ohjaajat: Annette Suopajärvi ja Anja Mikkola 10.11.2010 Asiasanat: Diabetes, laatukäsikirja, diabeteksen hoito Projektintyöni tarkoitus on ollut tehdä laatukäsikirja tyypin 2 diabetespotilaan (T2D) hoidosta hoitohenkilökunnalle Sauvosaaren sairaalan osasto 2:lle sekä sen myötä tavoitteena auttaa osaston hoitohenkilökuntaa antamaan laadukasta hoitoa, ohjausta ja neuvontaa osastolla hoidossa oleville tyypin 2 diabeetikoille myös silloin kun osaston diabeteshoitaja ei ole paikalla. Projektityössäni keskityn pääasiallisesti tyypin 2 diabeteksen hoitoon, mutta tulen mainitsemaan myös jonkin verran tyypin 1 diabeteksesta. Sauvosaaren sairaalan osasto 2:lle hoitoon tulevat diabeetikot sairastavat yleensä tyypin 2 diabetesta, minkä vuoksi rajaan työni sitä koskevaksi. Sauvosaaren sairaalan osasto 2:n vastuualueeseen kuuluvat diabeetikon insuliinihoidon aloitus ja lääkityksen muutos, mikäli se ei onnistu avopuolella, verensokerin tasapainotus sekä diabeetikon muu sairauden hoitaminen silloin, kun se ei vaadi erikoissairaanhoitoa. Sain ehdotuksen projektityöni aiheeksi osasto 2:n henkilökunnalta ollessani siellä lähihoitaja sijaisena syksyllä 2008. Olen siitä lähtien ollut osastolla eripituisia jaksoja lähija sairaanhoitajan sijaisena. Luvan työn tekemiseen sain osastonhoitaja Teija Kinnuselta. Osastolla työskentelee kaksi sairaanhoitajaa, Leila Häikiö ja Anne Kauranen, jotka ovat suorittaneet diabeteshoitajan erikoistumisopinnot. Anne Kauranen toimii diabeteshoitajana myös Sauvosaaren terveysasemalla. Heillä ei ole kuitenkaan mahdollisuutta keskittyä työaikana laatukäsikirjan tekemiseen, joten he toivoivat minun tekevän sen opinnäytetyönäni. Kiinnostuin aiheesta heti, koska tyypin 2 diabeetikoiden määrä kasvaa koko ajan myös osastohoidossa. Koska koko henkilökunta osallistuu diabeetikoiden hoitoon, tulee hoidon olla hyvin ohjeistettua, ajan tasalla olevaa ja tasalaatuista. Projektityön tarkoitus on kehittää tyypin 2 diabeetikoiden hoitotyötä Sauvosaaren sairaalan osasto 2:lla. Teoriaosuudessa olen käsitellyt diabeteksen riskitekijät sekä hoito-ohjeet ja suositukset niin tabletti- kuin myös insuliinimuotoisessa hoidossa. Työni tarkoitus on olla hyödyksi osasto 2 arjen hoitotyössä hoitajille ja sitä kautta myös potilaille. Kun työ otetaan käyttöön, se nopeuttaa hoitotyötä sekä syventää hoitajien tietotaitoa käytännössä.

ABSTRACT KEMI-TORNIO POLYTECHNIC Unit of Social Services and Health Care Degree programme in Nursing Registered nurse, Preoperative health care and paramedic EIJA AHO QUALITY MANUAL FOR TREATMENT OF TYPE 2 DIABETES For the nursing staff at Sauvosaari hospital, Ward 2 Bachelor`s Thesis, 53 pages and 2 appendixes Mentors: Annette Suopajärvi and Anja Mikkola 10.11.2010 Keywords: Diabetes, quality manual, treatment of diabetes The aim of my project work has been to develop a quality manual for treatment of type 2 diabetes, for the nursing staff at Sauvosaari hospital, ward 2. This includes the aim of helping the nursing staff of the ward, to give treatment, counseling and advice of high quality, to the patients suffering from diabetes 2 at the ward, also in the absence of the diabetes nurse. In my project work I mainly concentrate on the treatment of type 2 diabetes, but will also mention a bit about diabetes type 1. The patients coming for treatment of diabetes at ward 2 at Sauvoraari hospital are usually suffering from diabetes type 2, which is the reason for limiting my thesis to this particular group. The responsibilities of Sauvosaari hospital ward 2, covers the initiation of insulin therapy and change in medication, if it can t be taken care of through outpatient treatment, as well as balancing of blood sugar and treatment of other illnesses of the diabetic, in cases where specialist medical care isn t required. I got the suggestion for the subject of my project, by the nursing staff of ward 2 in the autumn 2008, when I substituted at the ward as a practical nurse. Since then I have worked at the ward during different periods of time, substituting as a practical and registered nurse. I was given the permission to conduct the project by the head nurse, Teija Kinnunen. There are two registered nurses who work at the ward, Leila Häikiö and Anne Kauranen, who have specialized in treatment of diabetes. Anne Kauranen also works as a diabetes nurse at Sauvosaari health centre. During their working hours they wouldn t have had time to focus on putting a quality manual together, which was the reason why they asked me to do it as my bachelor s thesis. The subject caught my interest right away, because the number of type 2 diabetics is constantly growing, also in inpatient care. Since the whole staff takes part in the treatment of diabetics, the treatment needs to be carefully instructed, up to date and of equally high standard. The aim of the project is to develop the treatment procedure of type 2 diabetics at ward 2 at Sauvosaari hospital.

In the theory part of the thesis, I am dealing with the risk factors related to diabetes, as well as treatment instructions and recommendations concerning both tablet medication and insulin therapy. The purpose of my project is to be of use in the everyday work of the nursing staff of ward 2, and by that means also benefit the patients. When the manual is taken into use, it will speed up the nursing process, as well as deepen the nursing staff s knowledge in practice.

SISÄLLYS SISÄLLYS... 5 1 JOHDANTO... 7 2 DIABETES JA SEN MUODOT... 8 2.1 Tyypin 1 diabetes... 11 2.2 Tyypin 2 diabetes... 12 2.3 Kohonneen sokerinpitoisuuden haittavaikutukset... 15 2.4 Hyvä elämä ja diabeteksen hoitoon sitoutuminen... 16 3 DIABEETIKON RUOKAVALIO... 17 3.1 Diabeetikon ravintosuositukset... 18 3.2 Hiilihydraatit... 21 3.3 Rasvat... 22 3.4 Valkuaisaineet... 24 3.5 Suojaravintoaineiden tarve... 24 3.6 Makeuttajat diabeetikon ruokavaliossa... 25 4 TYYPIN 2 DIABETES JA PAINONHALLINTA... 26 5 TYYPIN 2 DIABETES JA LIIKUNTA... 27 6 TYYPIN 2 DIABETES JA LÄÄKEHOITO... 28 6.1 Tyypin 2 diabetes ja tablettihoito... 29 6.2 tyypin 2 diabetes ja insuliinihoito... 32 6.3 Insuliinin pistäminen oikein... 35 7 TYYPIN 2 DIABETESKSEN VERENSOKERIN SEURANTA... 36 7.1 Hypoglykemia ja hyperglykemia... 38 8 DIABETES JA JALAT... 39 8.1 Diabetes ja haavanhoito jaloissa... 42 9 DIABETES JA SUU SEKÄ HAMPAIDEN HOITO... 43

10 DIABETES JA ALKOHOLI SEKÄ TUPAKKA... 44 11 DIABETES JA SILMÄNPOHJAMUUTOKSET... 45 12 DIABETEKSEN JATKOHOITO... 46 13 PROJEKTIN TEHTÄVÄ, TARKOITUS JA TAVOITTEET... 48 13.2 Rajaus, liittymät ja organisointi... 49 13.3 Toteuttamisen ja työskentelyn kuvaus... 50 13.4 Tulosten ja prosessin arviointi... 51 13.5 Luotettavuus ja eettisyys... 52 14 POHDINTA... 52 LÄHTEET... 55 LIITTEET... 59

7 1 JOHDANTO Diabetes on eräs nopeammin lisääntyvistä sairauksista Suomessa ja maailmassa. Yli 500 000 suomalaista sairastaa diabetesta ja tauti vie 15 % terveydenhuollon menoista. Ennusteen mukaan sairastuneiden määrä voi jopa kaksinkertaistua seuraavien 10-15 vuoden aikana. (Groop & Virkamäki & Isomaa & Ketola & Komulainen & Laakso & Laakso & Louheranta & Nikkanen & Puurunen & Saltevo & Saraheimo & Syvänne & Toivonen & Tulokas & Hiiri 2007, 1490) Koko maailmassa on arvioitu olevan jo yli 150 miljoonaa diabeetikkoa, joista valtaosa eli 80-90 % sairastaa tyypin 2 diabetesta. Vaikka tyypin 2 diabetes kaikkiaan on yleisempi vanhemmissa ikäluokissa, niin viime vuosina sitä on todettu lisääntyvästi jopa murrosikäisillä nuorilla. (Saraheimo & Kangas, 2006, 11) Diabetesta sairastavien kokonaismäärän ennustetaan nousevan vuoteen 2025 mennessä 300 miljoonaan ja taudin yleistyvän erityisesti kehitysmaissa. Syynä pidetään runsaasti energiaa sisältävien, erityisesti liian rasvaisen ruuan käyttöä ja vähäisen liikunnan aiheuttamaa painonnousua sekä väestön ikääntymistä ja arkiliikunnan vähentymistä. (Saraheimo & Kangas 2006, 11, 12) Projektintyöni tarkoitus on tehdä laatukäsikirja tyypin 2 diabetespotilaan (T2D) hoidosta hoitohenkilökunnalle Sauvosaaren sairaalan osasto 2:lle. Tavoitteenani on ollut tämän työn avulla kehittää diabeteksen laadukasta hoitoa osastolla. Työssäni keskityn pääasiallisesti tyypin 2 diabeteksen hoitoon, mutta tulen mainitsemaan myös jonkin verran tyypin 1 diabeteksesta. Sauvosaaren sairaalan osasto 2:lle hoitoon tulevat diabeetikot sairastavat yleensä tyypin 2 diabetesta, jonka vuoksi rajaan työni sitä koskevaksi. Sauvosaaren sairaalan osasto 2:n vastuu alueeseen kuuluu myös hoitaa diabeetikon insuliinihoidon aloitus ja lääkityksen muutos jos tämä ei onnistu avopuolella, verensokerin tasapainotus sekä diabeetikon muu sairauden hoitaminen, joka ei vaadi erikoissairaanhoitoa (Aho 2008, 3). Sain ehdotuksen projektityöni aiheeksi osasto 2:n henkilökunnalta ollessani siellä sijaisena syksyllä 2008. Luvan työn tekemiseen sain osastonhoitaja Teija Kinnuselta. Osastolla työskentelee kaksi sairaanhoitajaa, Leila Häikiö ja Anne Kauranen, jotka ovat suorittaneet diabeteshoitajan erikoistumisopinnot, sekä Anne Kauranen toimii diabeteshoi-

8 tajana Sauvosaaren terveysasemalla. Heillä ei ole kuitenkaan mahdollisuutta keskittyä työaikana laatukäsikirjan tekemiseen. Kiinnostuin aiheesta heti, koska tyyppi 2 diabeetikoiden, myös osastolla hoidettavien määrä, kasvaa koko ajan. Koska koko henkilökunta osallistuu diabeetikoiden hoitoon, tulee hoidon olla hyvin ohjeistettua, ajan tasalla olevaa ja tasalaatuista. Laatukäsikirjaa tehdessä täytyy myös huomioida Kemin terveyskeskuksen avohoitoon tehty laatukäsikirja ja koko Länsi- Pohjan sairaanhoitopiirin alueella toimivan diabetestyöryhmän suositukset. Saatuani kaikki luvat työn tekemistä varten, aloin heti kerätä aineistoa. Leila Häikiöllä oli aika selkeä kuva siitä minkälaisen laatukäsikirjan he haluavat osastolle, sillä Leilan opiskellessa diabeteshoitajaksi hänen kurssikaverinsa olivat tehneet oman alueen terveyskeskukseen kyseisen kansion. Olen tavannut Leilaa ja Annea laatukäsikirjan tekemisen tiimoilta ja he ovat kertoneet minulle kuinka alkaa toteuttaa sitä. Teen laatukäsikirjan heidän toiveidensa mukaan. Kansion tekeminen tulee olemaan minulle selkeää, kun tiedän tarkat toiveet osaston puolelta. Osastolla ohjaajinani toimivat sairaanhoitajat Leila Häikiö ja Anne Kauranen. Ohjeistuksen tekemiseen oli myös syynä se, että tyypin 2 diabetespotilaiden määrä on lähtenyt osastolla kasvamaan. Siellä tarvitaan senkin takia yhtenäinen ohjeistus diabetespotilaan hoidosta. Projektin tavoite on saada selkeä ja ymmärrettävä laatukäsikirja hoitohenkilökunnalle tyypin 2 diabetespotilaan hoidosta. Laatukäsikirjan tavoite on ohjata hoitohenkilökuntaa hoitamaan potilasta oikein ajan tasalla olevalla ohjeistuksella, josta on hyvä ottaa tietoa ja hyödyntää sitä hoitotilanteissa. Laatukäsikirjalla pyritään siihen että hoitajilla olisi tiivis tietopaketti tyypin 2 diabetespotilaan hoitamisesta. Osastolla on tarve hyvään ohjastukseen suunnattuun laatukäsikirja. 2 DIABETES JA SEN MUODOT Diabetes on energiaa tuottavan ja elämälle välttämättömän sokeriaineenvaihdunnan häiriö. Se ilmenee kohonneena veren sokeripitoisuutena, joka johtuu joko insuliinihormonin puutteesta tai sen heikentyneestä toiminnasta. Diabeteksessa solut eivät saa riittävästi energiaa käyttöönsä, koska veressä oleva glukoosi (rypälesokeri) ei insuliinin puutteen tai sen vaikuttamattomuuden vuoksi pääse solun sisälle. Glukoosia saadaan ravinnon hiilihydraateista ja maksaan varastoituneesta glykogeenistä sekä maitohapoista ja aminohapoista, joita maksa muuttaa sokeriksi. Glukoosin pitää päästä solun sisälle, jotta

9 solut voivat käyttää veressä olevan glukoosia energiana. Tämä mahdollistuu insuliinihormonin avulla. Insuliini toimii glukoosille avaimena soluun. Päästyään solun sisälle glukoosi palaa hiilidioksidiksi ja vedeksi ja tuottaa samalla energiaa solujen käyttöön. (Saraheimo & Kangas 2006, 8; Seppänen & Alahuhta 2007, 10, 11, 12) Verensokerin säätelyyn osallistuvat maksa ja haima. Haimassa Langerhansin solusaarekkeiden beetasolut (b-solut) erittävät insuliinia verenkiertoon kun taas alfasolut (asolut) erittävät glukagonia, joka on monessa suhteessa insuliinin vastavaikuttaja. Insuliini erittyy haimasta solusaarekkeiden beetasoluista ensin porttilaskimon kautta maksaan, ja siitä vain noin 40 50 prosenttia pääsee verenkiertoon ja muualle elimistöön. Maksan glukoosin eli vereen siirtyvän sokerin tuotantoa säätelee insuliinihormoni siten, että kun insuliinin määrä maksassa nousee, glukogeenin muuttuminen glukoosiksi vähenee. Glukagoni on monella tavoin insuliinin vastavaikuttaja. Kun insuliini lisää glykogeenin muodostusta maksassa, glukagoni vähentää sitä. Kun insuliini vähentää maksassa glukoosin uudismuodostusta, glukagoni lisää sitä. Insuliinin erittymisen väheneminen puolestaan lisää maksan sokerituotantoa ja nostaa verensokeria. Lisäksi insuliini estää rasvasolujen varstojen käyttöönottoa, kun taas glukagoni tehostaa sitä. Diabeteksessa edellä mainittu verensokerin säätely ei toimi normaalisti. (Simonen (toim.) 1990, 218, 220; Saraheimo & Kangas 2006, 8; Seppänen & Alahuhta 2007, 10 12 ) Diabetes on sairaus, jota luonnehtii plasman kroonisesti suurentunut glukoosipitoisuus. Tautiin voi liittyä äkillisiä ja kroonisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat oleellisesti potilaan elämän laatuun ja ennusteeseen. (Groop ym. 2007, 1490) Diabetes on aikaisemmin jaettu insuliinihoitoiseen sekä tabletti- ja ruokavaliohoitoiseen diabetekseen, tai sairastumisiän perusteella nuoruusiän ja aikuis- tai vanhuusiän diabetekseen. Diabetes on nykykäsityksen mukaan joukko erilaisia ja eriasteisia sairauksia, joille yhteistä on kohonneena veren sokeripitoisuutena ilmenevä energiaaineenvaihdunnan häiriö. Ne jaetaan kahteen päämuotoon, tyyppi 1 eli insuliinipuutoseli nuoruustyypin diabetekseen ja tyyppi 2 eli aikuistyypin diabetes. (Saraheimo & Kangas 2006, 8) Jako alaryhmiin on sen verran epätarkka, ettei sitä nykyisin voida pitää esimerkiksi hoidon valinnan ainoana perustana, sillä diabeteksen luonne saattaa muuttua taudin edetessä. Diabeteksen yleistyessä erot tyyppien 1 ja 2 diabeteksen välillä on hämärtymässä,

10 joten tarkkaa luokitusta tärkeämpänä on huomioida taudin vaikeusaste ja pyrkiä komplikaatioita tehokkaasti ehkäisevään hoitoon. (Groop ym. 2007, 1491) Diabeteksen aineenvaihduntahäiriö aiheutuu joko haiman insuliinia tuottavien solujen tuhoutumisesta ja siitä johtuvasta insuliinin puutteesta (tyyppi 1) tai insuliinin vaikutuksen heikentymisestä (insuliiniresistenssistä) ja siihen liittyvästä samanaikaisesti häiriintyneestä ja riittämättömästä insuliininerityksestä (tyyppi 2). (Saraheimo & Kangas 2006, 8) Terveyden kannalta diabeteksessa ovat perimmäisiä ongelmia seuraavat: rypälesokerin eli glukoosin aineenvaihdunta on elämälle keskeisen välttämätön energia- aineenvaihdunnan muoto, jota ilman elämä ei voi jatkua. Valkuaisaineiden rakenne ja toiminto häiriintyvät liiallisen sokerimäärän vuoksi. Diabetekseen liittyvien rasva- aineenvaihdunnan häiriöiden seurauksena valtimot ahtautuvat tavanomaista herkemmin. (Saraheimo & Kangas 2006, 8) Maailman terveysjärjestön WHO määritelmät diabeteksen luokittelukriteerit ovat: tyypin 1 diabetes, jolle tunnusomaista on haiman insuliinia tuottavien beetasolujen tuhoutuminen ja tyypin 2 diabetes, joka aiheutuu insuliinin heikentyneestä vaikutuksesta maksassa sekä rasva- ja lihaskudoksessa ja haiman insuliininerityksen häiriöstä sekä raskausdiabetes tai muista syistä johtuva diabetes. (Saraheimo & Kangas 2006, 13) Diabetestyyppien ilmenemiseen ei merkitse ikä, vaan tyypin 1 diabetekseen voi sairastua 80-vuotiaanakin ja tyypin 2 diabetes voi puhjeta murrosiässä tai jopa varhemmin. Kaikki diabetesmuodot voivat ilmetä eri kehitysvaiheessa ja vaikeudeltaan eriasteisina, minkä takia myös niiden hoito eri vaiheissa voi vaihdella pelkästä ruokavaliosta insuliinihoitoon. (Saraheimo & Kangas 2006, 13) Diagnostiikan ja sulonannan tavoitteena on löytää uudet diabeetikot varhaisessa vaiheessa. Tämä tapahtuu seulomalla riskiryhmiä systemaattisesti ja tarkentamalla diabeteksen diagnostiikkaa. Diagnostiikassa suositellaan laskimoveren plasman glukoosipitoisuuden määrittämistä, se on hieman suurempi kuin kokoveren glukoosipitoisuus. Laskimoveren plasman määritys onkin luotettavampi, koska sormenpäästä otettu kapilaariverinäyte ei ole yhtä luotettava. Kapilaari- ja laskimoveren korrelaatio ei aina ole riittävän hyvä, glukoosirasituskokeessa pitäisi pyrkiä käyttämään ainoastaan laskimonäytteistä. Diagnoosi perustuu joko plasman glukoosipitoisuuden suurentuneeseen paas-

11 toarvoon (7 mmol/) tai glukoosirastituskokeen plasman glukoosin suurentuneeseen kahden tunnin arvoon (yli 11 mmol/l). (Groop & Virkamäki & Antikainen & Isomaa & Ketola & Komulainen & Laakso & Laine & Nikkanen & Puurunen & Saltevo & Syvänne & Toivonen & Tulokas & Hiiri 2009, 5) 2.1 Tyypin 1 diabetes Tyypin 1 diabetekseen kehittymisen taustalla ovat perimä ja ympäristötekijät, jotka saavat yhdessä aikaan haiman Langerhansin saarekesolujen tuhoutumisen sisäsyntyisen tulehduksen eli autoimmuunitulehduksen seurauksena, ja se johtaa asteittain aina täydelliseen insuliinin puutteeseen. Tämän vuoksi tyypin 1 diabeetikon elimistö on täysin riippuvainen pistoksin annetusta insuliinista, jota ilman elämä ei voi jatkua. Tyypin 1 diabeteksen aiheuttaa tietyntyyppinen perimä yhdessä ympäristötekijöiden kanssa ja laukaisevana tekijänä voi olla mm. virustulehdus. Perimä selittää tyypin 1 diabetekseen johtavista syistä noin 30-50 %. (Saraheimo & Kangas 2006, 13; Seppänen & Alahuhta 2007, 12) Ihmisen kromosomiparissa 6 sijaitsevat kudostyyppejä ohjaavien HLA- tekijöiden tuotantoa säätelevät perintötekijät. Puolustussolut elimistössä tunnistavat näiden tekijöiden avulla elimistön omat solut omiksi eivätkä tuhoa niitä, kun taas esimerkiksi bakteerit tuhotaan elimistölle vieraana soluna. Eräät HLA- tekijät alistavat diabeteksen synnylle ja eräät taas vaikuttavat suojaavan siltä. (Saraheimo & Kangas 2006, 13 14) Diabeteksen puhkeamisen kannalta ulkoisten laukaisevien tekijöiden merkitys on suuri, sillä diabetekselle alistavia HLA- tekijöitä esiintyy noin 15 %: lla väestöstä, mutta tyypin 1 diabetesta vain alle yhdellä prosentilla. Tyypin 1 diabetes täten syntyy vasta kun periytyvä alttius ja diabetekselle alistavat ympäristötekijät kohtaavat. (Saraheimo & Kangas 2006, 14) Tyypin 1 diabeetikolla käynnistyy ulkoisten tekijöiden ja diabetekselle alistavan perimän kohdatessa tapahtuma, jonka seurauksena elimistö tunnistaa virheellisesti haiman insuliinia tuottavan solukon vieraiksi soluksi ja alkaa tuhota sitä. Tätä ilmiötä kutsutaan autoimmuunitulehdukseksi. Se voidaan todeta vereen ilmaantuneista insuliini-, saarekesolu- ja erityisesti glutamiinihapon dekarboksylaasi- entsyymin eli GAD vasta- ai-

12 neista. Siinä elimistön omat puolustussolut aiheuttavat virheellistä omien solujen tuhoa, joka ei kohdistukaan johonkin vieraaseen taudinaiheuttajaan. (Saraheimo & Kangas 2006, 14) Tänä päivänä tiedetään, että tyypin 1 diabeteksen puhkeamiseen johtava tapahtumaketju alkaa useimmiten jo vuosia ennen taudin varsinaista puhkeamista. Tyypin 1 diabeteksen lopulliseen puhkeamiseen tarvitaan todennäköisesti toistuvia tulehdustapahtumia, joiden aiheuttama lisääntynyt insuliinin tarve lopulta uuvuttaa haiman jäljellä olevan insuliinia tuottavat beetasolut. Oireet ilmenevät vasta kun insuliinia tuotavista beetasoluista on jäljellä enää vain 10-20 %. (Saraheimo & Kangas 2006, 14) Tärkeintä tyypin 1 diabeteksen hoidossa on korvata puuttuva insuliinineritys oikein ja riittävän joustavalla tavalla. Nykyään hoito aloitetaan jo vastasairastuneellakin monipistoshoitona, jossa pistoksia tulee 4-8 kertaa päivässä. Näin pystytään parhaiten jäljittelemään elimistön omaa insuliinin toimintaa. Pikainsuliineilla ja paremmin toimivilla perusinsuliinin annosteluilla sekä tarvittaessa insuliinipumppuhoidolla voidaan ylläpitää lähes normaalia verensokeritasoa ja näin estää tehokkaasti liian alhaisen verensokerin ja lisäsairauksien ilmeneminen. Diabeetikko voi itse tietämyksensä ja verensokerimittaustensa avulla päättää ruokailun ja liikuntaan tarvitsemansa insuliiniannoksen. (Saraheimo & Kangas 2006, 9-10) 2.2 Tyypin 2 diabetes Tyypin 2 diabetekseen liittyy insuliinin heikentynyt kudosvaikutus eli insuliiniresistenssi maksassa, lihaksissa ja rasvakudoksessa sekä haiman heikentynyt insuliinieritys. Sen taustalla ovat perintötekijät ja energiaylimäärän varastoituminen rasvana vatsaonteloon, maksaan ja lihaksiin. Tyypin 2 diabeetikosta enemmistöllä insuliiniresistenssi liittyy sokeriaineenvaihdunnan häiriöiden lisäksi häiriöitä rasva- aineenvaihdunnassa ja/ tai kohonnut verenpaine. Tätä laajempaa aineenvaihdunta häiriötä kutsutaan metaboliseksi oireyhtymäksi eli MBO. (Ilanne- Parikka 2006, 189) Tyypin 2 diabeteksen perushäiriöitä on insuliiniresistenssi, jolloin solujen kyky reagoida insuliiniin ja käyttää glukoosia on heikentynyt. Se todetaan mm. maksassa, lihaksissa ja rasvakudoksessa. Maksasta puuttuu tällöin riittävä insuliinin jarruvaikutus ja se tuot-

13 taa epätarkoituksenmukaisesti lisää sokeria kaiken aikaa, erityisesti yöllä, vaikka sitä ei tarvittaisikaan. Insuliiniresistenssi aiheuttaa häiriötä verisuonten sisäseinämän solujen toimintaan ja valtimoahtaumatautia. Heikentynyt insuliinin vaikutus lisää rasvahappojen määrää veressä ja edelleen maksan sokeri- ja rasvatuotantoa. Sen seurauksena veren trioglyseridipitoisuus nousee ja HDL- kolesteroli laskee. Rasvahapot kilpailevat myös sokerin kanssa lihasten energialähteenä, jolloin sokerin käyttö edelleen häiriintyy lihaksissa. Tyypin 2 diabetes kehittyy pitkän ajan kuluessa (ks. taulukko 1). (Ilanne- Parikka 2006, 189; Lahti 2008, 8) Taulukko 1. Elintavat ja perintätekijät aiheuttavat insuliiniresistenssiä. Yhdessä insuliinin erittymisen häiriön kanssa se johtaa tyypin 2 diabetekseen. Insuliiniresistenssiin liittyy metabolinen oireyhtymä ja valtimotaudin riski, kuten tyypin 2 diabeteksenkin. (Lahti 2008, 8) Tyypin 2 diabetekselle toinen ominainen häiriö on insuliinin heikentynyt eritys haimasta aterian jälkeen. Haima normaalisti reagoi nopeasti aterian jälkeen verensokerin nousuun ja erittää tarvittavan määrän insuliinia. Näin verensokeri nousee aterian jälkeen korkeitaan noin 2mmol/l korkeammalle, kuin ateriaa edeltänyt taso. Tyypin 2 diabeteksessa ensivaiheen insuliinieritys on puutteellista, minkä vuoksi verensokeri nousee liiallisesti aterian jälkeen. Siksi on tavallista, että jos verensokeri on ennen ateriaa välillä 7-10mmol/l, niin se saattaa puutteellisesti hoidettuna olla aterian jälkeen välillä 15-20mmol/l. Paastoverensokerin kohotessa yli 7mmol/l vähenee aterian aiheuttama haiperinnöllinen alttius, elintavat ja ylipainon kehittyminen, ikääntyminen insuliiniresistenssi metabolinen oireyhtymä, valtimotauti insuliinin heikentynyt eritys haimasta tyypin 2 diabetes

14 man insuliinieritys ja insuliinierityksen ensimmäinen vaihe estyy kokonaan. (Ilanne- Parikka 2006, 189 190) Yleensä tyypin 2 diabeetikot ovat liikapainoisia, heillä on kohonnut verenpaine, rasvaaineenvaihdunnan häiriöitä ja lisääntynyt veren hyytymistaipumus. Tätä sairautta edeltää usein tila, jota kutsutaan metaboliseksi oireyhtymäksi (MBO). MBO aiheutuu ennen kaikkea elämäntavoista ja perinnöllisistä tekijöistä. Tälle oireyhtymälle on tyypillistä ihmisen keskivartalolihavuus, kohonneet veren rasva-arvot ja verenpaine sekä häiriöt veren hyytymisessä. Metabolista oireyhtymää on todettavasti yli 80 % tyypin 2 diabeetikoista. Metabolisen oireyhtymän tekijät lisäävät merkittävästi riskiä sairastua valtimotauteihin kuten sepelvaltimotautiin, aivojen- ja jalkojen verenkiertohäiriöihin. Tämänkin vuoksi tyypin 2 diabeteksesta on alettu käyttämään nimitystä valtimotauti, vaikka diagnoosi perustuu kuitenkin edelleen kohonneen verensokerin toteamiseen. (Taskinen & Etu- Seppälä (toim.) 2000, 30; Ilanne- Parikka 2006, 190) Tyypin 2 diabeteksessa ei enää pelkkä verensokerin hoitaminen riitä, koska se on haittavaikutuksiltaan laaja-alainen ja erityisesti sepelvaltimotaudille altistava sairaus. Tämän takia tyypin 2 diabeteksen hyvään hoitoon kuuluvat tupakoimattomuus, ruokavalio ja liikunta lisäksi verensokerin hoitoon kuuluvat myös mahdollisen kohonneen verenpaineen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden korjaaminen sekä aspiriinin käyttö. (Ilanne- Parikka 2006, 190 191) Sairauden toteaminen saattaa usein viivästyä, johtuen siitä että kohonnut verensokeri ei välttämättä aiheuta mitään selviä oireita. Verensokeri kohoaa hitaasti kuukausien tai vuosien kuluessa ja oireisiin tottuu. Vetämätön tai voimaton olo, väsymys ja masennus voivat vaivata pitkään ennen tilanteen tajuamista. Tulehdustaudit, lihaskouristelu, jalkasärky ja puutuminen sekä näkökyvyn häiriöt ovat tavallisia epämääräisiä kohonneen verensokerin aiheuttamia oireita. Verensokerin noustessa liiallinen sokeri erittyy munuaisten kautta virtsaan. Virtsaamistarve ja sen eritys lisääntyy etenkin öisin. Tämä aiheuttaa edelleen suun ja limakalvojen kuivumista sekä janon tunnetta. (Ilanne- Parikka 2006, 190 191) Rasva-aineenvaihdunnan häiriöt ja kohonnut verenpaine eivät useimmiten aiheuta mitään oireita, vaan ne vaurioittavat verisuonia salakavalasti. Oireet ilmenevät vasta vuo-

15 sien saatossa valtimoiden ja hiusverisuonten vaurioitumisen seurauksena. (Ilanne- Parikka 2006, 191) 2.3 Kohonneen sokerinpitoisuuden haittavaikutukset Kohonneessa verensokerissa valkuaisaineet jakautuvat sidekudos- eli kollageeni- ja entsyymivalkuaisaineisiin. Sidekudosvalkuaisaineet ylläpitävät meissä rakenteita ja lihaksien osana ne ylläpitävät verenkiertoa, hengitystä ja liikkumista. Entsyymivalkuaisaineet puolestaan säätelevät aineenvaihduntaa. Sokeri yhdistyy kemiallisesti elimistön valkuaisaineisiin, jolloin niiden rakenne muuttuu ja toiminta vaurioituu. Mitä enemmän veressä ja muissa kudosnesteissä on sokeria, on valkuaisaineiden sokeroituminen sitä runsaampaa. Sokeroituneet valkuaisaineet suoriutuvat elämää ylläpitävistä tehtävistään huonosti tai eivät lainkaan. (Saraheimo, Markku ym. 2006, 8) Normaali aineenvaihdunta ja terveen haiman insuliinia tuottavien beetasolujen kyky tunnistaa veren sokeripitoisuuden vaihtelut estävät tehokkaasti verensokerin nousemisen liian korkeaksi. Tällöin valkuaisaineiden liiallinen sokeroituminen ja siihen liittyvät vahingolliset vaikutukset estyvät. Jos diabeteksessa ei onnistuta pitämään sokeriarvoja tavoitteiden mukaisena, sokeroituneita valkuaisaineita pääsee kertymään liikaa, jolloin kehittyy elinmuutoksia silmiin, hermoihin ja munuaisiin. (Saraheimo & Kangas 2006, 8-9) Riittämättömästi hoidetun ja hoitamattoman diabeteksen oireet kehittyvät, kun korkea veren sokeripitoisuuden seurauksena sokeria erittyy virtsaan. Sen seurauksena virtsaamistarve lisääntyy, virtsamärät kasvavat ja nestemenetys aiheuttaa janon tunteen ja elimistön kuivumisen. Kun virtsaan erittyy suuria määriä sokeria, on seurauksena runsas energiahukka ja laihtuminen. Riittämättömästi hoidetun ja hoitamattomaan diabetekseen liittyy aina myös väsymys, koska kudokset eivät insuliinin tai sen riittävän vaikutuksen puutteessa kykene asianmukaisesti polttamaan sokeria energiaksi. Näiden haittavaikutusten välttäminen on mahdollista, jos diabeetikon veren sokeripitoisuus pidetään niin lähellä normaalia kuin mahdollista. (Saraheimo & Kangas 2006, 9) Tyypin 2 diabeteksen ensisijaisena hoidon tavoitteena pidetään sepelvaltimotaudin kehittymisen estämistä, sillä insuliiniresistenssin ja metabolisen oireyhtymän vuoksi riski sairastua siihen on suuri. Yhdessä verenpaineen ja rasva-aineenvaihdunnan häiriöiden

16 kanssa jo vähän kohollaan oleva sokeriarvot vaikuttavat valtimoihin ja edelleen sydämeen, aivojen ja jalkojen verenkiertoon haitallisesti. Sydän on saattanut jo alkaa oireilla, siinä vaiheessa kun todetaan diabetes. Tämän takia veren kolesteroli ja muiden rasvaarvojen, verenpaineen ja verensokerin pitää olla niin lähellä normaalia kuin mahdollista. Verisuonille ja sydämelle on erittäin haitallista tupakointi, joten diabeetikon on syytä olla tupakoimatta. Tyypin 2 diabetekseen liittyy lisääntynyt veren hyytymistaipumus ja sekä veritulpan riski. Veritulppien syntymistä ehkäistään pienellä aspiriiniannoksella tai antikoagulantti lääkkeellä. Hyvä diabeteksen huolellinen hoito hidastaa jo kehittyneiden verisuonivaurioiden etenemistä. (Ilanne- Parikka 2006, 191) Hiusverisuoniin voi tulla vaurioita johtuen diabeteksesta. Diabeteksesta johtuvat lisäsairaudet; retinopatia eli silmäpohjamuutokset, nefropatia eli munuaismuutokset, neuropatia eli hermojen muutokset uhkaavat niin tyypin 1 diabeetikoita kuin tyypin 2 diabeetikoitakin. Siksi on tärkeää estää näitä lisäsairauksia ja vähentää jo ilmenneitä muutoksia pitämällä verensokeri hyvällä tasolla eli käytännössä alle 7mmol/l ennen aterioita ja alle 8-10mmol/ l aterioiden jälkeen. Tällöin sokerihemoglobiini eli pitkäaikainen sokeritasapaino, HbA 1c on alle 7 %. Myös tupakoinnin lopettaminen ja kohonneen verenpaineen alentaminen vaikuttavat pienten verisuonten lisäsairauksien ehkäisevästi ja niiden kehitystä hidastavasti. (Ilanne- Parikka 2006, 192) 2.4 Hyvä elämä ja diabeteksen hoitoon sitoutuminen Jokaisen tyypin 2 diabeetikon pitää myös itse aktiivisesti pyrkiä ja sitoutua hyvään hoitoon, vaikka se vaatisikin muutoksia aikaisempiin elintapoihin ja runsaasti suun kautta otettavien lääkkeiden ja insuliinin käyttöä. Tavoitteena on tämän päivän hyvinvoinnin lisäksi pitää itsestään huolta myös tulevaisuutta ajatellen. Huonosti hoidettu diabetes huonontaa ja lyhentää elinikää. Lisäsairaudet, jotka johtuvat diabeteksesta, puolestaan heikentävät huomattavasti elämänlaatua ja omatoimisena pärjäämistä. Nämä uhkat voidaan torjua hyvällä hoidolla. Kun arkipäivän ruokailu, liikunta ja päivän rytmittäminen työhön, vapaa- aikaan ja lepoon ovat tasapainossa, niin jo saadaan hyvä tasapaino diabeteksen hoidossa. Jokaisen omasta elämästä alkaa innostus elintapojen muuttamiseen ja hoitamiseen. Tähän vaikuttaa ajankohtainen elämäntilanne, mieliala, perhe, läheiset ja diabeetikon oma käsitys niin itsestään kuin diabeteksesta, sen hoidosta sekä omista ky-

17 vyistä tehdä ja ylläpitää muutoksia. (Ilanne- Parikka 2006, 192; Drum & Zierenberg 2005, 317) 3 DIABEETIKON RUOKAVALIO Diabeetikoille suositeltava ruokavalio ei nykyisin ole niin poikkeava muun väestön ruokavaliosuosituksesta. Ruokavaliosuosituksessa on kuitenkin hyvä syy ottaa diabetes huomioon keskimääräistä vakavammin. Vähitellen on päädytty diabeteksen tyypistä riippumatta suosittelemaan kohtalaisesti hiilihydraatteja sisältävään ruokavalioon, jossa rasvojen ja proteiinin osuus on kohtuullinen. Suosituksessa halutaan korostaa ruokavalion kokonaisuutta ja kiellettyjen ruokien listaa ei ole, vaan kaikkea saa syödä, kunhan määrät pidetään sopivina. Suositeltavaa on syödä runsaimmin leipää ja muita viljasta valmistettuja ruokia, kasviksia, perunaa, marjoja ja hedelmiä. Näistä ruoka-aineksista on hyvä saada noin puolet päivittäin tarvittavasta energiasta. Suositus kanta edustaa hiilihydraattipitoista ja samalla rasvatonta ruuan osaa ja tästä saadaan tarpeelliset ravintokuidut, vitamiinit ja kivennäiset. (Heinonen 2006, 110 111) Diabeetikon ruokavaliossa on kolme tärkeää tekijää, ruuan laatu, määrä (energian saanti) ja rytmitys, joihin tulee kiinnittää huomiota. Ruuan laatu määritellään suosituksissa melko tarkoin energiaravintoaineiden prosenttiosuuksien perusteella (E %). Ruuan laatusuositus yleensä kuitenkin toteutuu ilman sen tarkempaa laskentaa silloin kun pitää ruokakolmiota ja lautasmallia ruuan valintaperiaatteena (ks. kuvat 1 ja 2). Ruuan laatuun vaikuttavia tekijöitä ovat vähärasvaisuus, runsaskuituisuus, öljymäisten ja pehmeiden rasvojen suosiminen ja vähäsuolaisuus sekä vähäsokerisuus. Laatutekijöillä pyritään vaikuttamaan moneen asiaan, tasaamaan verensokeria, parantamaan veren rasvoja, alentamaan verenpainetta ja antamaan kylläisyyden tunnetta. Ruuan määrän pitäminen sopivana on näistä kolmesta periaatteista suurin haaste ja myös tärkein. Energian kulutuksen ja saannin tasapaino on tärkein tekijä ruokavaliossa ja se on myös verensokerin ja painonhallinnan A ja O. Diabeteksen hoidossa ruokamäärien hallitseminen on tärkeintä. On tärkeää ymmärtää, että energian sisällöltään pieni ruokamäärä voi kuitenkin olla tilavuudeltaan runsas ja siten kylläisyyden tunteen antava. Ruuan kokonaismäärän eli syömisen hallinnan kannalta on suositeltavaa, että diabeetikko tekisi itselleen oman päivärytmiin sopivan ateriarytmin, jossa ei ole liian pitkiä ateriavälejä. Ruuan syöminen pienemmissä erissä myös tasoittaa verensokerin vaihtelua ja pitää ruokamäärän hallin-

18 nassa. Ruokakolmio (kuva 1) edustaa sitä missä suhteessa eri ruoka- aineita on hyvä syödä. (Heinonen 2006, 123 124 & Wills 1999, 94 95) Kuva 1 Ruokakolmio Diabetesliiton sivuilta (http://www.diabetes.fi/sivu.php?artikkeli_id=5244) Kuva 2 Lautasmalli Tohtori.fi sivuilta (http://www.tohtori.fi/?page=5034255&id=9001521) 3.1 Diabeetikon ravintosuositukset Ruoka valmistetaan ruoka- aineista ja elintarvikkeista, jotka puolestaan koostuvat erilaisista ravintoaineista. Ravintoaineista osa on ihmiselle välttämättömiä, sillä ravintoai-

19 neilla on oma merkityksensä ja tehtävänsä elimistössä. Ihminen saa energiaa energiaravintoaineista, joita ovat hiilihydraatit, rasvat ja valkuaisaineet. Näiden lisäksi tarvitaan vitamiineja ja kivennäisaineita sekä vettä. Ruuassa on myös muita tarpeellisia aineita esimerkiksi sulamattomia aineosia kuten ravintokuitu. Ruuassa voi myös olla tarpeettomiakin aineita esimerkiksi suola. Runsas suolan (natrium) saanti nostaa verenpainetta ja näin lisää diabeteksen lisäsairauksien vaaraa. Suolan saantia voi rajoittaa valitsemalla vähän suolaa sisältäviä tuotteita, vähentämällä suolan saantia tai lopettaa sen käyttö kokonaan. Suurin osa nautitusta suolasta tulee teollisesta elintarvikkeiden mukana. (Heinonen 2006, 113; Virtanen & Aro & Keskinen & Lindström & Rautavirta & Ventola & Virtanen 2008, 11; Heinonen 2009, 22) Diabeetikon ravintosuositukset perustuvat tutkittuun tietoon. Ruokavalion vaikutuksia sokeritasapainoon on tutkittu, sekä lyhytaikaisin ateriatutkimuksin, että pitkäkestoisin tutkimuksin, joissa ruokavaliota on noudatettu ja seurattu useiden viikkoja tai kuukausien ajan. Diabeetikoille suositellaan kohtalaisesti hiilihydraatteja sisältävää ruokavaliota, vaikka hiilihydraatit ovat juuri se, ravintoaine, josta verensokeri muodostuu. Tutkimuksen mukaan runsashiilihydraattia sisältävä ruokavalio alentaa kuitenkin verensokeritasoa, kun se on päivittäiseltä kokonaismäärältään ja kerta-annoksiltaan sopivin kulutukseen nähden ja sisältää runsaasti ravintokuitua. Kylläisyysarvo hiilihydraattipitoisella ruualla on myös hyvä, koska siinä on paljon massaa ja tilavuutta. Hiilihydraattienergian varastoiminen kuluttaa enemmän energiaa, kuin rasvan varastoiminen ja se onkin lihavuuden ehkäisyn ja hoidon kannalta hyvä. Ruokavalio tällaisena sisältää vähemmän rasvaa ja siten sen avulla pyritään myös ehkäisemään sydän- ja verisuonitauteja, sekä muita diabetekseen liittyviä lisäsairauksia ja elinmuutoksia. Oikein koottu ja onnistunut ruokavalio vaikuttaa suotuisasti verensokeriin, painoon, verenpaineeseen ja veren rasvoihin, jos muu hoito on kohdallaan. Ruokavalion tarkoituksena on, että syöminen tuntuu diabeteksen toteamisen jälkeenkin mukavalta, eikä liian rajoittavalta. (Heinonen 2006, 112 113 & Virtanen ym. 2008, 5) Terveyttä edistävän ruokavalion oleellinen osa on kasvikset, hedelmät ja marjat. Ne ovat pitkälti ne ruuan osatekijät, joilla ruoka voidaan tehdä houkuttelevaksi ja värikkääksi. Energiaravintoainepitoisuus on pieni useimpien kasvisten, hedelmien ja marjojen kohdalla, koska niiden vesipitoisuus on suuri, jopa 90-97 %. Niiden runsaalla käytöllä voi keventää ruokavaliota. Kasvisten, marjojen ja hedelmien vähäinen energiasisältö on peräisin erilaisista hiilihydraateista. Juurekset, peruna mukaan lukien, sisältävät

20 tärkkelystä. Hedelmät ja marjat sisältävät erilaisia sokereita kuten rypälesokeria ja hedelmäsokeria. Rasvaa niissä ei ole juuri lainkaan. Kasvikset, marjat ja hedelmät sisältävät paljon vitamiineja, antioksidentteja sekä kivennäisaineita. Juuri kasvisten väriaineet on todettu tutkimuksissa terveyttä edistäväksi. Kasvikset, marjat ja hedelmät ovat tärkein C- vitamiinin lähde ravinnossa. Ne ovat myös hyviä ravintokuidun lähteitä. (Heinonen 2006, 113) Tärkkelyshiilihydraatista koostuvat pääasiassa leipä ja viljavalmisteet ovat edullista perusruokaa. Pehmeästä täysjyväleivästä energia saadaan hiilihydraatista, jota on lähes puolet painosta, sekä pienestä määrästä valkuaista ja toinen puoli leivän painosta on vettä. Täysviljan välttämättömiä ravintoaineita ovat B- ryhmän vitamiinit, rauta ja sinkki, sekä ravintokuitu. Täysviljatuotteiden käyttö pääasiallisena viljana turvaa kuidun saannin. (Heinonen 2006, 114) Pääasiassa proteiinista ja rasvasta koostuvat liha, lihavalmisteet, kala ja kanamuna ovat myös energianlähteitä. Mutta osa niiden painosta on myös vettä. Valkuaisaineet ovat aineenvaihdunnan ja elimistön kannalta hyvänlaatuisia. Lihavalmisteiden rasvapitoisuus vaihtelee muutamasta prosentista lähes 40 %:iin. Kalassa rasvaa on lajin mukaan parista prosentista noin 18 %:iin. Kun rasvaa on vähemmän, proteiinin osuus on suhteessa suurempi. Kanamunassa rasvaa on alle 10 % ja siinä on erityisen suuri kolesterolipitoisuus erityisesti keltuaisessa. Rasva on laadultaan öljymäistä linnunlihassa ja erityisesti kalassa ja on parempaa kuin muussa lihassa. Kala sisältää erityisesti hyvänlaatuisia välttämättömiä rasvahappoja, jotka ovat suoraan elimistön hyödynnettävissä. Lihasta, kalasta ja kanamunasta saadaan B- vitamiineja, rautaa ja kalasta D- vitamiinia. Maitovalmisteet koostuvat pääasiassa proteiinista ja rasvasta ja ovat sen vuoksi hyviä energialähteitä. (Heinonen 2006, 114) Ruokavalion tavoitteena on turvata tasapainoinen ravintoaineiden saanti ja pitää energian saanti ja kulutus tasapainossa. Tavoitteena on, että ihminen kuluttaa sen, mitä syö ja säilyttää näin normaalipainonsa. Suurin osa energiasta, jota saamme ruuasta, kuluu peruselintoimintojen ylläpitoon eli perusaineenvaihduntaan. Siihen kuuluvat esimerkiksi hengittäminen ja verenkierto. Painon ja pituuden ohella energiantarpeeseen vaikuttaa myös se, miten paljon ihminen liikkuu. Voidaan arvioida, että kevyttä työtä tekevän energiantarve on 105-125 kj eli 25-30 kcal normaalipainokiloa kohden. Fyysisen rasituksen lisääntyessä energiantarve tietenkin lisääntyy. Energiantarvettaan ei tarvitse eikä

21 voikaan ihan tarkkaan tietää ja se vaihtelee riippuen siitä mitä tekee. Tasapaino on hyvä löytää pitkälle aikavälille syödyn ruuan ja kulutuksen välille. Yleensä kylläisyyden tunne, verensokerimittari sekä vaaka kertovat onko syöty ruokamäärä sopiva. Energianravintoaineita ovat hiilihydraatit, rasvat ja alkoholi sekä valkuaisaineet. (Heinonen 2006, 115) 3.2 Hiilihydraatit Elimistön ensisijaisena energianlähteenä ovat hiilihydraatit. Energiaa tarvitaan hengittämiseen, liikkumiseen ja kaikkiin elintoimintoihin. Hiilihydraatit ovat kasviskunnan tuotteissa ja maidossa esiintyvää luonnollista sokeria. Ne varastoituvat glykogeenina lihaksiin ja maksaan ja hajoavat maksassa glukoosiksi ennen kuin ne saavuttavat verenkierron. Diabeetikon ruokavalion perustan muodostavat pitkäketjuiset hitaasti imeytyvät, kuitupitoiset hiilihydraatit. (Wills 1999, 12 15; Heinonen 2006, 115 116; Virtanen ym. 2008, 8-10) Runsaskuituinen ruokavalio on yhteydessä parempaan hoitotasapainoon, vähäisempään sydän- ja verisuonisairastavuuteen sekä matalampaan painoindeksiin. Kuitua on kahtatyyppiä, liukenematonta ja vesiliukoista. Liukenematon kuitu on pääasiassa selluloosaa, jota on kaikissa kasveissa. Runsaskuituinen ruoka runsaan nesteen kera lisää ulostemassaa ja nopeuttaa ruoan kulkua suoliston läpi. Ruuansulatuskanavassa vesiliukoinen kuitu hyytelöityy, mikä hidastaa hiilihydraattipitoisen ruoan pilkkoutumista suolistossa ja imeytymistä vereen sokerina. Vesiliukoinen kuitu laskee veren LDL-kolesterolitasoa ja hidastavat vatsalaukun tyhjentymistä. Se auttaa pitämään verensokerin tasapainossa alentamalla päivittäisiä ja aterian jälkeisiä verensokeriarvoja sekä vähentää hypoglykemioita tyypin 1 diabeetikoilla. (Wills 1999, 12 15; Heinonen 2006, 115 116; Virtanen ym. 2008, 8-10) Kuidut imevät nestettä, joka lisää kylläisyyden tunnetta ja pitää nälän loitolla. Suositus päivittäiseksi ravinnon kuitumääräksi on 30-35 g. Tyypin 2 diabeetikon tulisi saada energiatarpeestaan noin puolet hiilihydraattipitoisesta runsaasti kuitua sisältävästä ruoasta. Kohtalaisesti liikkuva aikuinen henkilö tarvitsee noin 250-300 grammaa hiilihydraattia päivittäin. Diabeetikon tulee syödä jokaisella sopivan kokoisella pääaterialla ja välipalalla hiilihydraattipitoista ruokaa riittävästi. Näin pystytään pitämään rasvan käyttö kohtuullisena. Yhdestä grammasta hiilihydraatteja elimistö saa energiaa 17 kj eli 4

22 kcal (ks. taulukko 2). (Wills 1999, 12 15; Heinonen 2006, 115 116; Virtanen ym. 2008, 8-10) Taulukko 2 Esimerkkejä suositeltavasta päivittäisestä hiilihydraattien saannista Energian tarve suositeltava määrä hiilihydraateja 6.2 MJ (1500 kcal) 170-225g 7.5 MJ (1800 kcal) 200-270g 10 MJ (2400 kcal) 270-360g Hiilihydraatit ovat ravintoaineita, jotka ovat aina olleet kiinnostuksen ja tutkimuksen kohteena diabetesruokavaliossa, koska ne vaikuttavat verensokeriarvoihin. Hiilihydraatit erotellaan myös nopeisiin ja hitaisiin hiilihydraatteihin riippuen siitä, miten nopeasti ne imeytyvät ja nostavat verensokeria. GI eli glykeeminen indeksi ruokapakkausten tuoteselosteessa kertoo kuinka nopeasti erilaiset hiilihydraatit vaikuttavat verensokeriimme. Hitaita hiilihydraatteja ovat kasvikset, erityisesti palkokasvit, hedelmät ja täysjyvävilja. Näiden ominaisuudet perustuvat juuri geeliytyvään kuituun, jonka fysiologisiin ominaisuuksiin kuuluu myös kolesterolia alentava vaikutus. Nopeita hiilihydraatteja ovat sokeri sellaisenaan, valkoinen leipä ja muut vaaleat viljavalmisteet sekä makeat hedelmät kuten banaani ja viinirypäleet. Peruna nostaa verensokeria melko voimakkaasti, mutta useimmiten sillä ei ole käytännön merkitystä, koska perunaa syödään aterian osana, joka sisältää yleensä proteiinia, rasvaa ja erilaisia kuituja. Olennaista on ruokavalion ja aterian kokonaiskoostumus eivätkä yksittäiset ruoka-aineet. Riittävä kuitumäärä kertyy esimerkiksi seuraavista ruoka- annoksista: 5-6 viipaletta täysjyväleipää 12 g, lautasellinen puuroa 10-15 g kuitua, lautasmallin mukainen kasvisannos kerran päivässä 5 g ja 2-3 hedelmää tai 3-4 dl marjoja 5-10 g. (Wills 1999, 12-15; Heinonen 2006, 116, 128; LifeScan Johnson & Johnson, 2006, 5; Virtanen ym. 2008, 9-10) 3.3 Rasvat Rasvojen valinnassa on hyvä muistaa kaksi asiaa, niiden määrä ja laatu. Rasvaa ja rasvaisia ruokia kannattaa syödä hyvin niukasti, koska rasva sisältää ravintoaineista eniten energiaa. Rasvan laatu puolestaan vaikuttaa sydän- ja verensuonisairauksien ehkäisyyn. Ravintorasvat voidaan jakaa kahteen päätyyppiin. Tyydyttyneitä huonoja (kovia) rasvo-

23 ja ovat maitorasva, voirasva, kookosrasva ja naudanrasva. Tyydyttyneen rasvan käyttöä suositellaan rajoitettavaksi vain kolmasosaan rasvojen kokonaismäärästä, sillä niiden saanti lisää sepelvaltimotaudin riskiä. Tyydyttymättömiä hyviä (pehmeitä) rasvoja ovat suurin osa margariineista ja rasvalevitteistä, kalanrasva ja kasvisöljy. Näitä rasvoja suositellaan käytettäväksi kaksi kolmasosaa rasvojen kokonaismäärästä. Pehmeät ja öljymäiset rasvat vähentävät haitallisen LDL- kolesterolin määrää veressä ja sitä kautta myös verisuonten kalkkiutumista sekä parantavat insuliiniherkkyyttä, kun taas kovat rasvat vaikuttavat päinvastoin. Piilorasva on haitallisempaa laadultaan ja sitä saadaan noin puolet rasvoista maidon, juuston, lihan, kalan ja makkaran sekä leivonnaisten mukana. Piilorasvaa syö helposti tietämättään ja se on useimmiten laadultaan haitallista kovaa rasvaa. (Kuva 3) Huonot sekä hyvät rasvat. (Heinonen 2006, 125, 128; Virtanen ym. 2008, 10) Kuva 3 Huonot ja hyvät rasvat Nettiet:n sivuilta (< www.nettiet.fi/mediabank/image/1274_article.jpg>) Elimistössä maksa muodostaa varastoitavaa rasvaa paitsi ravinnon rasvoista myös niistä ylimääräisistä hiilihydraateista, valkuaisaineista ja alkoholista, joita ei kuluteta. Paljon energiaa sisältävää rasvaa suositellaan käytettäväksi vain vähän. Rasvoja suositellaan korkeintaan 20-35 % päivän energia tarpeesta. Rasvan saannin pitäminen kohtuullisena parantaa ruuan ravitsemuksellista laatua sekä auttaa painonhallinnassa. Yhdestä grammasta rasvaa elimistö saa 37 kj eli 9 kcal. Kuitenkin pieni määrä välttämättömiä rasva-

24 happoja on saatava päivittäin. Niitä saa öljymäisistä ja pehmeistä rasvoista. Rasvojen laadun merkitys on suuri, siksi on hyvä syödä rasvaista kalaa 2-3 kertaa viikossa. Lisäksi on hyvä käyttää öljypohjaista salaattikastikkeita ja ruuanlaitossa hieman kasvisöljyä. Insuliiniherkkyyttä heikentää runsaasti rasvaa sisältävä ruoka, rasvan laadusta riippumatta. Alkoholi on energiaravintoaineena lähes rasvaan verrattavaa, koska yhdestä grammasta puhdasta alkoholia elimistö saa energiaa 29 kj eli 7 kcal. (Heinonen 2006, 116; Virtanen ym. 2008, 10) 3.4 Valkuaisaineet Proteiinit eli valkuaisaineet ovat pääasiassa elimistön solujen ja kudosten jatkuvan uudistamisen rakennusaineita. Elimistö käyttää valkuaisaineita myös energiana muuttamalla verensokeriksi niiden aminohapporakenneosia jos hiilihydraatteja ja rasvoja ei saada tarpeeksi. Yhdestä grammasta valkuaisaineita elimistö saa energiaa 17 kj eli 4 kcal ja päivän proteiini energian tarve on 10-20 %. Diabeetikolle runsaammasta proteiinin saannista saattaa olla haittaa. Tietyt valkuaisaineiden aminohapot ovat ihmiselle välttämättömiä, koska elimistä ei kykene itse niitä rakentamaan. Niitä saa kuitenkin riittävästi ja helposti normaalista ruuasta eikä diabeetikko tarvitse valkuaisaineita enemmän kuin muutkaan. Valkuaisaineiden saantisuositus on 0, 8 grammaa painokiloa kohti vuorokaudessa ja tämä on tarpeen diabeettisessa munuaistaudissa. Päivittäinen valkuaisaineiden saanti on riittävää, jos nauttii päivittäin maitoa, piimää, viiliä tai jogurttia 2-3 lasilista ja syö 1-2 kertaa päivässä kala- tai liharuokaa. Runsasta valkuaisaineiden käyttöä suositellaan vähentämään, jos munuaisten toiminta on häiriintynyt diabeteksen tai jonkin muun syyn takia. (Heinonen 2006, 116; Virtanen ym. 2008, 10) 3.5 Suojaravintoaineiden tarve Rasvat ja valkuaisaineet ovat paitsi energiaravintoaineita myös suojaravintoaineita, koska ne sisältävät välttämättömiä rasva- ja aminohappoja. Suojaravintoaineita ovat myös vitamiinit ja kivennäisaineet. Elimistössä niiden tarve on usein erittäin vähäinen, mikroja milligrammoissa mitattavissa. Osa näistä toimii elimistössä antioksidantteina. Antioksidantit estävät rasvojen härskiintymistä, ja niitä saa erityisesti värikkäistä kasviksis-

25 ta, hedelmistä ja marjoista. Monipuolinen syöminen ja kasvisten, hedelmien ja marjojen runsas käyttö on tavallisin tapa huolehtia riittävästä ravintoaineiden saannista. Jos syö jokseenkin suositusten mukaisesti, saa riittävästi välttämättömiä ravintoaineita. (Heinonen 2006, 117) 3.6 Makeuttajat diabeetikon ruokavaliossa Nykyisen käsityksen mukaan diabeetikot voivat halutessaan käyttää sokeria hallitusti eli pieniä määriä kerrallaan osana runsashiilihydraatista ja kuituista ruokavaliota. Makeuttajilla on kuitenkin edelleen omat käyttöalueensa, sillä niillä on erilaisia ominaisuuksia ja käyttötarkoitus ratkaisee niiden valinnan. On kuitenkin tärkeää tunnistaa mitkä makeutusaineet sokeristuvat eli muuttuvat glukoosiksi ja mitkä eivät. Sokeristuvia makeuttajia ovat tavallinen sokeri, siirappi, hunaja, hedelmäsokeri, sorbitoli, ksylitoli, maltitoli ja mannitoli. Kaikki nämä nostavat verensokeria, koska ne ovat puhdasta hiilihydraattia. Sorbitoli, maltitoli, mannitoli ja ksylitoli eivät imeydy kokonaan ja siksi ne nostavat verensokeria hieman vähemmän kuin tavallinen sokeri. Näitä makeuttajia käytetään lähinnä pastillien, purukumien, makeisten ja leivonnaisten makeuttamiseen elintarviketeollisuudessa ja leipomoissa. Hedelmäsokeri vaikuttaa verensokeriin hieman hitaammin kuin tavallinen sokeri, joten käytännössä on siis yhdentekevää käytetäänkö valkoista sokeria vai hedelmäsokeria. Glukoosi on matalan verensokerin ensiapuna ehdottomasti hedelmäsokeria parempi, koska se imeytyy ja vaikuttaa sokereista nopeammin. Sokerisuositus nostavien hiilihydraattimakeuttajien enimmäiskäyttö on 10 % diabeetikon päivittäisestä energian tarpeesta ja tämäkin määrä täytyy jakaa useampaan erään. Sokeria kannattaa käyttää nimenomaan isompien aterioiden yhteydessä, koska elimistöön tulee sokerin imeytymistä hidastavia tekijöitä kuten kuitu ja rasva. (Heinonen 2006, 130 131) Keinotekoiset makeuttajat eivät sisällä sokeria eivätkä muutu sokeriksi, mutta maistuvat makeilta. Niitä kutsutaan usein tehomakeuttajaksi, koska niiden makeutusteho on erittäin suuri. Keinotekoisia makeuttajia ovat aspartaami, asesulfaami, sakariini ja syklamaatti. Uusia makeuttajia ovat taumatiini ja neohespridiini. Tehomakeuttajat sopivatkin hyvin laihduttajalle niiden kalorittomuuden takia. Keinotekoisia makeuttajia on saatavana tabletteina, puristeina, liuoksina ja jauheina. Ne sopivat teen, kahvin, kaakaon, mehujen ja marjakiisseleiden makeuttamiseen, sekä lisämakeutteeksi pöytäkäyttöön,

26 mutta leivontaan ne eivät sovi. Light- virvotusjuomat on yleensä makeutettu aspartaamilla ja asesulfaamilla. Tehomakeuttajat sopivat erityisen hyvin juomien makeuttajaksi ja light- juomat ovat diabeetikoille suositeltavampaa kuin tavalliset virvoitusjuomat. (Heinonen 2006, 130, 132) 4 TYYPIN 2 DIABETES JA PAINONHALLINTA Diabetes on erittäin perusteltu syy pitää paino hallinnassa ja painonhallinta tarkoittaa lihomisen estämistä, ylipainon laihduttamista ja laihdutustuloksen ylläpitämistä laihdutuksen jälkeen. Tyypin 2 diabeetikoilla, jotka ovat ylipainoisia, sokerintasapainon korjaamiseen riittää jo 5-10 %:n laihduttaminen ainakin diabeteksen varhaisessa vaiheessa ja diabeetikoille on edullista, että heidän painonsa pysyy mahdollisimman lähellä normaalia painoa. Samalla saadaan parannusta myös veren rasva- arvoihin ja verenpaineeseen. Tällöin 120 kg painavan diabeetikon tavoite on 114-108 kg ja 80 kg painavan 76-72 kg. Painonhallintatavoitteeksi saattaa joskus riittää lisälihomisen estäminen. Suhteellista painoa kuvaavaa painoindeksiä BMI käytetään terveellisen painon määrittämiseksi nykyään. Painoindeksi lasketaan jakamalla paino pituuden neliöllä. Ihanteellisena tavoitteena pidetään terveellistä painoa eli painoindeksiä 20-25. Tämä tarkoittaa, että esimerkiksi 165 cm pitkälle ihmiselle sopiva paino on noin 54-68 kiloa. Diabeetikon ollessa jokseenkin normaalipainoinen ei lisälaihduttamisesta useimmiten ole hyötyä. Painoindeksin ollessa alle 30, kyse on lievästä lihavuudesta, mutta normaalipainoon pyrkiminen on silloinkin suositeltavaa. Kun painoindeksi on 30 tai enemmän, kyseessä on merkittävä lihavuus ja laihduttaminen on tarpeellista. (Heinonen 2006, 140 141; Virtanen ym. 2008, 12) Terveyden kannalta suositeltava vyötärönympärys on miehillä alle 90 cm ja naisilla alle 80 cm. Lihavuuteen liittyvien sairauksien vaara lisääntyy huomattavasti, kun vyötärönympärys miehillä on yli 100 cm ja naisilla yli 90 cm. Tällöin liikapaino on kertynyt vyötärölle ja vyötärön ympärysmitta on mitattaessa suurempi kuin lantion. Laihduttaminen erityisen tärkeää vyötärölihavuuden yhteydessä, koska vatsan alueella rasvakudos kertyy pääosin vatsaontelon sisälle. Juuri vyötärölihavuus on muuta lihavuutta selvemmin yhteydessä sydän- ja verisuonitautien riskitekijöihin. Rasvakudos on aktiivista rasvaa, joka kertyy vatsaontelon lisäksi maksaan, heikentää insuliinin tehoa ja kohottaa veren rasva- arvoja. (Heinonen 2006,141; Virtanen ym. 2008, 12)