1 Oheinen artikkeli on eripainos teoksesta Ladonlahti, Naukkarinen & Vehmas (toim.) Poikkeava vai erityinen? Erityispedagogiikan monet ulottuvuudet. Atena Kustannus. 123-135. Matti Kuorelahti Käyttäytymisen ongelmat ja niiden luokittelu Erilaiset luokittelut kuuluvat inhimillisen elämän arkeen, haluttiin niitä tai ei. Luokittelua seuraa positiivinen tai negatiivinen leimautuminen. Artikkelissa esitellään käyttäytymisongelmien pääluokittelu ja diagnosointikriteerit. Käyttäytymisongelmat jaetaan kahteen päätyyppiin: sisäänpäin ja ulospäin suuntautuneisiin. DSM-IV :n luokittelun mukaisia ulospäin suuntautuvia käyttäytymisongelmia ovat tarkkaavuuden ja yliaktiivisuuden häiriö (ADHD), varsinainen käytöshäiriö ja uhmakkuushäiriö. Diagnosointia problematisoidaan ja osoitetaan, että luotettavaa ja yksiselitteistä luokittelujärjestelmää ei ole kehitetty eikä sellaista ole edes näköpiirissä. Diagnosointi on vahvasti sidoksissa lapsen sosiaaliryhmään siten, että köyhyys lisää riskiä luokitella lapsi sopeutumattomaksi. Käyttäytymishäiriöiden luokittelun tuntemuksesta on opettajalle apua käytännön kasvatustilanteisiin. Diagnoosi antaa poikkeavalle käyttäytymiselle nimen. Sen jälkeen voidaan yhdessä lapsen vanhempien ja muiden tahojen kanssa lähteä etsimään ongelmiin ratkaisuja. Sopeutumaton, lahjakas, lukihäiriöinen, kehitysvammainen, musikaalinen, demari, ruotsalainen, mustalainen... me ihmiset lajittelemme toisiamme lukemattomilla tavoilla. Toiset luokat ovat haluttuja, toisia pyritään välttämään viimeiseen asti. Joillakin on sosiaalista valtaa luokitella muita. (ks. Kauffman, Hallahan & Ford 1998, 3). Voisiko inhimillistä elämää kuvitella ilman luokitteluja, jotka leimaavat yksilöitä? Lasten ja nuorten käyttäytymiseen liittyvät ongelmat muodostavat haasteen käytännön kasvatustyölle. Voidaanko erilaisia käyttäytymisen ongelmia luokitella luotettavasti? Onko se järkevää? Pelkkä ongelman nimeäminen voi joskus auttaa löytämään ratkaisuja. Käytösongelmaisten hyväksyminen ja sijoittaminen yleisiin opetusryhmiin on kaikkea muuta kuin ongelmatonta (ks. Ihatsu 1992). Tarvitaanko luokittelua ja diagnooseja? Luokittelulla tarkoitetaan poikkeavuuden yleistä, teoreettista kuvausta, joka on luotu tutkimuksen ja havainnoinnin perusteella. Diagnoosilla puolestaan tarkoitetaan tiettyyn yksilöön liitettyä kuvausta, jonka mukaan lapsi/nuori edustaa kyseistä poikkeavuutta. Psykiatrisessa diagnoosissa konkretisoituu yleinen poikkeavuuden luokittelu yksittäiseen ihmiseen.
2 Kysymys erilaisten poikkeavuuksien luokittelun ja nimeämisen tarpeellisuudesta on liittynyt kiinteästi erityispedagogiseen tutkimukseen ja käytännön opetustyöhön. Siihen on vastattu myönteisesti tai kielteisesti riippuen vastaajan paradigmaattisista lähtökohdista. Reynolds (1991, 29-32) toteaa, että luokittelulla on etunsa, jos myös haittansa. Luokittelun etuja ovat tiedon esittäminen tiiviissä muodossa ja ennustettavuuden lisääminen. Haitoista hän mainitsee luokittelun epäluotettavuuden, joka johtuu määritelmien väljyydestä sekä muiden tekijöiden (esim. etninen tausta, sosioekonominen asema, poliittinen tai uskonnollinen mielipide) vaikutuksesta arviointikohteeseen. Arvioinnin epäluotettavuutta aiheuttavat taloudelliset ja poliittiset seikat. Luokitteluun liitetyistä haitoista Reynolds mainitsee vielä leimaavuuden ja epäpätevyyden; luokittelusta ei läheskään aina ole seurannut muutoksia käytännön opetukseen. Esimerkin diagnosoinnin ongelmallisuudesta tarjoaa MBDkäsitteen käyttö. Aikaisemmin sillä tarkoitettiin hyvin vaihtelevaa ja monioireista syndroomaa, jossa lapsen vaikeudet ilmenivät tarkkaavaisuudessa, motoriikassa ja oppimisessa ( Ahonen, Aro, Närhi & Räsänen 1996, 316-318). MBD-käsite ei ole enää vuosiin esiintynyt virallisissa tautiluokituksissa, mutta siitä huolimatta se elää varsinkin Suomessa hyvin voimakkaana. Käytännön tasolla toimii valtakunnallinen MBD-yhdistys alueyhdistyksineen. Nykyään MBD:tä tarjotaan sateenvarjonimikkeeksi monille erilaisille neurologisille poikkeavuuksille. Voi toki kysyä, tarvitaanko sellaista nimikettä, jolla ei ole varsinaista vastinetta diagnostiikassa? MBD:n sateenvarjon voi katsoa jakaantuneen kahtaalle nykyisin: tarkkaavuus- ja motoriset häiriöt ja toisaalta kielelliset ja oppimisvaikeudet. Tältä osin diagnosointi on siis tarkentunut. Dysfasia diagnoosina on yleistynyt ja osa dysfaattisiksi nimetyistä lapsista saattaisi sopia myös entisen MBDnimikkeen alle. Ruotsissa ja Tanskassa on käyttöön vakiintunut lyhenne DAMP, joka on lyhenne englannin kielisestä ilmaisusta Deficits in Attention, Motor Control and Perception. Nimi siis viittaa huomiokyvyn, motoriikan ja havaintotoimintojen häiriöön (DAMP foreningen 1998). Englanninkielisissä maissa käytetään mm. nimikkeitä ADHD (attention deficit/hyperactive disorder) ja ADD (attention deficit disorder). Saksalaisille lyhenne ADHD tarkoittaa käsitettä Aufmerksamkeits-Defizit-Hyperaktivitäts-Dysfunktion (Goetze 1996, 29). Huomiokyvyn kiinnittämisen häiriö esiintyy puolestaan nimellä ADS eli Aufmerksamkeits_Defizit_Störung (Hypies Berlin 98, 1998). Käyttäytymisongelmien luokittelun puolesta puhuu diagnostiikan kehittyminen. Kun aikaisemmin puhuttiin yleisemmin käytöshäiriöstä, niin nykyään diagnoosissa kuvaillaan sisältöä tarkemmin. Ongelmien luokittelu ja diagnosointi ei siis ole jäämässä syrjään huolimatta leimautumiseen liittyvistä
3 haittapuolista. Käyttäytymisongelmien diagnosointi ja luokittelu on Länsi- Eurooppassa ja Pohjois-Amerikassa samankaltaista. Mihin tarvitaan käyttäytymishäiriöiden diagnosointia ja luokittelua? Usein käytösongelmaisten kohtaaminen ja hoitaminen on juuri sen vuoksi vaikeaa, että kasvattaja tuntee totaalista voimattomuutta, neuvottomuutta ja avuttomuutta, kun ei ymmärrä, miksi lapsi käyttäytyy niin käsittämättömällä tavalla. Oikean arvion tekeminen nopeasti muuttuvissa kasvatustilanteissa on kullanarvoista opettajan ammattitaitoa. Jos ei edes karkealla tavalla osaa diagnosoida ja luokitella ilmiötä, niin käytössä olevien vaihtoehtoisten toimenpiteiden valinta jää arvaamisen tasolle. Siitä seuraa opettajaa ongelmallisen tilanteen jälkeinen kalvava epäilys: Menettelinkö oikein? Mitä olisi voinut tehdä? Mitä olisi pitänyt tehdä? Mistä tässä oli oikeastaan kyse? Ruohon (1996, 158) mukaan paradigmaattisten ristiriitojen seurauksena voi syntyä kuilu ongelman ymmärtämisen ja ratkaisukeinojen välillä, mikä voi johtaa epäonnistumiseen käytännössä. Esimerkkinä voisi olla hypoteettinen tilanne, jossa leimautumisen pelossa ei ketään diagnosoitaisi, vaan kaikkia lapsia/nuoria lähestyttäisiin yksilöinä, erilaisina persoonallisuuksina. Tällöin opettajan tulisi tapaus tapaukselta muodostaa käsityksensä lapsen erilaisuudesta toisten rinnalla ilman, että hän nimeäisi erilaisuutta jollain yleisemmällä nimikkeellä. Kuilu ongelman ymmärtämisen ja ratkaisukeinojen välille syntyisi, kun opettajalta puuttuisivat diagnostiset välineet ongelmallisen käyttäytymisen yleiseksi hahmottamiseksi. Opettajat tarvitsevat käytäntöä varten tietoa käyttäytymishäiriöistä, jotta he osaisivat suunnitella ja mitoittaa toimenpiteitä yksilöllisesti kunkin poikkeavaksi luokitellun oppilaan yksilöllisten tarpeiden mukaan. Opettajien olisi hyvä jäsentää kuvaa siitä, minkä tyyppisestä ongelmakäyttäytymisestä on kulloinkin kyse. Toisaalta ongelmallisen käyttäytymisen luokittelu voidaan kyseenalaistaa: tarvitsevatko opettajat todellakaan käyttäytymisen diagnosoinnin mukanaan tuomaa tietoa? Häiriintyneen käyttäytymisen luokittelu diagnosoinnin ammattilaisillekin kuten psykologeille, lääkäreille ja psykiatreille tuottaa huomattavia ongelmia, koska päätös on tehtävä oireiden kuvailun perusteella. Oireet ovat hyvin monenlaisia ja epävarmaksi jää aina, onko luokittelu tehty olennaisten ja keskeisten piirteiden perusteella. Onko oire ilmennyt riittävän usein tai onko se kehitystasolle sopimatonta, kuten diagnosointikriteereissä todetaan. Diagnosointia ei helpota myöskään komorbiditeetti eli erilaisten oireiden esiintyminen yhdessä. Esimerkiksi oppimisvaikeudet voivat laskea
4 koulumotivaatiota ja se edelleen lisää oppimisvaikeuksia. Kun noidankehässä ollaan pyöritty aikansa, on enää vaikea sanoa, mikä oli ensisijainen ongelma. Tutkijat ovat asettaneet kyseenalaiseksi, voidaanko eri tyyppisiä käyttäytymisongelmia pitää erillisinä (Virtanen 1996, 6). Ulospäin suuntautuvat käyttäytymisongelmat näyttävät monesti samankaltaisilta. Esimerkiksi aggressiivisuus voi olla usean eri tyyppisen häiriintyneisyyden oire. Tarkkaavuudeltaan häiriintyneen lapsen käytös voi näyttää oppitunnilla koulussa aggressiiviselta. Toisaalta uhmakas lapsi voi myös joissakin tilanteissa käyttäytyä aggressiivisesti. Kliiniset diagnoosit sisältävät epävarmuutta ja usein lapsi tai nuori voidaan luokitella kahdella tai jopa useammallakin diagnoosilla. Suomessa tautiluokituksen perustana on pidetty APA:n DSMluokitusta. Viimeisimmän luokituksen perustana on kuitenkin WHO:n ICD- 10-luokitusjärjestelmä vuodelta 1992 (Ahonen ym. 1996, 317). Kaksi lähestymistapaa käytöshäiriöisyyden luokittelussa on vakiintunut yleisempään käyttöön (esim. Virtanen 1996, Kauffman 1997, Goldstein 1995). Ensinnäkin häiriökäyttäytyminen voi olla ulospäin suuntautunutta. Lapsi voi olla esimerkiksi aggressiivinen, riitaisa, aikuisia ärsyttävä, epäsosiaalinen, tehtäviään laiminlyövä. Tällöin häiritsevä käyttäytyminen näkyy selvästi ulospäin, lapsen ympäristössä. Toisaalta lapsi voi olla syrjäänvetäytyvä, ahdistunut, masentunut eikä häneen tunnu saatavan kontaktia. Häiriintyneisyys on silloin sisäänpäinkääntynyttä. Häiriön suuntautuminen lapsen sisäiseen maailmaan voi ympäristön kannalta olla aluksi helpompaa, kun lapsi ei häiritse toisia omalla käyttäytymisellään. Tilanne kuitenkin voi kääntyä ajan mittaan vakavaksi psyykkiseksi häiriöksi, jonka hoitaminen myöhemmässä vaiheessa on paitsi pitkäkestoista ja kallista, myös tuloksiltaan epävarmaa. Tässä artikkelissa tarkastellaan lähemmin ulospäin suuntautuneita käyttäytymisen ongelmia. Ulospäin suuntautunut häiriökäyttäytyminen Ongelmallista käyttäytymistä pidetään ulospäin suuntautuneena, kun lapsen/nuoren silmiinpistävimpiä piirteitä ovat mm. levottomuus, aggressiivisuus ja yleinen kielteisyys. Lasta pidetään sopeutumattomana sosiaalisessa vuorovaikutuksessa niin kotona, koulussa kuin vapaa-aikanakin. Lapsen/nuoren käyttäytyminen on niin poikkeavaa, että ympäristö tulee siitä välttämättä tietoiseksi. Häiriökäyttäytymisen yleisyyden esiintymisarviot ovat vaihdelleet. 1950-luvulla hurjimmissa arvioissa esitettiin, että joka toinen lapsi kärsii keskittymisvaikeuksista. Sittemmin arviota pudotettiin kahdenkymmenen prosentin tienoille. Nykyisin yliaktiivisia tarkkaavaisuushäiriöisiä arvioidaan olevan noin 3-5 % koululaisista
5 (Goldstein 1995, 71). Määrä riippuu luonnollisesti diagnosoinnin kriteereistä. Mitä tiukemmat ehdot häiriintyneisyydelle asetetaan, sitä harvemmin ne täyttyvät. Pojilla häiriö esiintyy kolme kertaa tyttöjä useammin. Seuraavaksi tarkastellaan lähemmin kolmea DSM-IV :n mukaista käyttäytymishäiriöisyyden luokkaa, nimittäin tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriötä, käytöshäiriötä sekä uhmakkuushäiriötä. Ulospäin suuntautuvista käyttäytymisongelmista juuri nämä kolme ovat käytännössä yleisimpiä ja rasittavimpia. Tarkastelu tehdään DSM-IV :n perusteella, koska se on uusin ja kriteerit esitetään tarkemmin kuin ICD-10:ssä. Tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriö Tarkkaavaisuuden häiriö, johon on liittyneenä yliaktiivisuus (englanniksi ADHD = Attention Deficit Hyperactivity Disorder), on koulun olosuhteissa muuta luokkaa, opettajaa ja oppilaita rasittavaa, poikkeavaa käyttäytymistä. Pelkästä tarkkaavaisuushäiriöstä (ADD) sen erottaa lapsen/nuoren oireena ilmenevä motorinen ja emotionaalinen yliaktiivisuus, eräällä tavalla yliaktiivinen sosiaalisuuskin. Ulospäin erottautuvan poikkeavan käyttäytymisen lisäksi lapsella voi olla yleinen kielellisen kehityksen häiriö ja/tai oppimisvaikeuksia. Tarkkaavaisuushäiriöstä seuraa usein sosiaalisia vaikeuksia, jotka voivat lisääntyä iän myötä. Diagnosoinnin perusteena pidetään sitä, että oireista on ollut merkittävää haittaa sekä koulussa (tai päiväkodissa) että kotona. Taulukossa 1 esitetään tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriön kriteerit tiivistetysti (DSM-IV 1997, 46-47). Taulukko 1: Tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriön kriteerit Tarkkaavaisuushäiriön kriteerit Yliaktiivisuuskriteerit Impulsiivisuuskriteerit a) ei huomaa yksityiskohtia, tekee huolimattomuusvirheitä b) usein toistuvia vaikeuksia keskittyä c) ei näytä kuuntelevan d) jättää usein seuraamatta ohjeita e) vaikeudet tehtävien ja toimien järjestämisessä, f) haluton pitkäkestoiseen ponnisteluun g) kadottaa usein esineitä ( kyniä, kirjoja) h) häiriintyy helposti i) unohtaa usein asioita a) liikuttelee usein hermostuneesti käsiään tai jalkojaan, kiemurtelee istuessaan, b) poistuu usein paikaltaan luokassa tai muissa tilanteissa, c) juoksentelee sopimattomissa tilanteissa d) usein toistuvia vaikeuksia leikkiä rauhallisesti, e) on usein jatkuvasti menossa f) puhuu usein ylettömästi. g) vastailee kysymyksiin ennen kuin niitä on kunnolla esitetty, h) usein toistuvia vaikeuksia odottaa vuoroaan ja i) usein keskeyttää toiset tai on tunkeileva toisia kohtaan (esim. tuppautuu seuraan). Tarkkaavaisuushäiriön kriteerit. Tarkkaavaisuuden puute ilmenee lapsen tai nuoren kyvyttömyytenä keskittyä tehtävään pitemmäksi aikaa. Koulussa
6 joudutaan usein tekemään paljon sellaisia tehtäviä, jotka eivät juuri sillä hetkellä erityisesti kiinnosta lasta. Tarkkaavaisuushäiriöiselle lapselle vaatimus tehtäviin keskittymisestä osoittautuu ylivoimaiseksi. Kyse on siitä, että tarkkaavaisuuden kiinnittäminen ja sen pitäminen vaaditussa tehtävässä osoittautuu lapselle ylivoimaiseksi vaatimukseksi. Esimerkiksi ensiluokkalaiselta odotetaan, että tämä istuu enimmäkseen paikallaan tunneilla ja on opettajan ohjaamassa työskentelyssä kiinni 45 minuuttia. Tarkkaavaisuudeltaan normaalillekin lapselle se on vaativaa, puhumattakaan niistä, joilla on todellisia ongelmia kiinnittää ja säilyttää tarkkaavaisuus opettajan tarkoittamaan tehtävässä. Entä silloin, kun lapsi ei ole aikaisemmin tottunut esimerkiksi kuuntelemaan satuja tai piirtelemään ja askartelemaan? Lasta pidetään tarkkaavuushäiriöisenä, jos tarkkaamattomuuden oireet ovat jatkuneet ainakin puoli vuotta ja oireista vähintään kuusi on selvästi havaittavissa. (ks. taulukko 1) Yliaktiivisuuskriteerit. Yliaktiivisuus ja levottomuus näkyvät lapsesta helposti päällepäin. Lapsi kiinnostuu nopeasti uusista tehtävistä, jota hän innokkaana alkaa tehdä, mutta heittää kuitenkin tehtävät helposti kesken hetken päästä. Levoton lapsi tai nuori osoittaa myös tunteitaan samalla intensiteetillä: hän kiihtyy helposti, vihastuu, riemastuu, pettyy niin, ettei ympäristöltä se jää huomaamatta. Hän osoittaa tunteensa rajusti, myös negatiiviset. Tällainen lapsi on kokenut paljon negatiivisuutta, kieltoja, rajoituksia, varoituksia, aikuisten väsymistä ja uupumista, kyllästymistäkin. Levottomuus hallitsee myös lapsen motoriikkaa, hän voi liikuskella paikaltaan, huudella tai puhella toisten kanssa. Luokkatilanteessa opettaja voi kokea tällaisen lapsen melkoiseksi riipaksi sekä omalta että toisten oppilaiden kannalta. Kun olisi tehtävä vähemmän kiinnostavia koulutehtäviä, tällaisen levottoman koulutoverin puuhailujen seuraaminen voikin olla paljon houkuttelevampi vaihtoehto. Yliaktiivisuuden diagnosoinnin perustana on, että oireista (ks. taulukko 1) vähintään kuusi on esiintynyt puolen vuoden ajan yhdessä impulsiivisuuskriteerien kanssa. Impulsiivisuuskriteerit. Impulsiivisuus näyttää ohjaavan lapsen kaikkia toimintoja. Hän toimii ennen kuin ehtii ajatella toimintojensa seurauksia. Harkitsemattomuus rasittaa lasta suhteissa ikätovereihin. Arvaamaton ja äkkipikainen pieni lapsi leikkitoverina torjutaan, ilman ystäviä jää myös
7 tönivä, epäystävällinen ja aggressiivinen nuori. Sääntöjen noudattaminen on impulsiiviselle lapselle tai nuorelle erityisen vaikeaa. Kyse ei ole siitä, etteikö tämä niitä tuntisi tai tietäisi, miten missäkin tilanteessa tulisi menetellä. Impulsiiviselle lapselle sääntöjen mielessä pitäminen siten, että ne koskisivat myös häntä, näyttää olevan ylivoimaista. Ympäristön on helppo luokitella lapsi pahantapaiseksi häiriköksi. Häiriintyneen lapsen on puolestaan mahdotonta käsittää olevansa juuri sellainen kuin hän ympäristön mielestä on. Käyttäytymisongelmien diagnosointikriteereissä ei erikseen mainita suurta huomatuksi tulemisen tarvetta. Käyttäytymisongelmaisen lapsen/nuoren huomion tarve näyttää olevan pohjaton. Hän vaatii palautetta jatkuvasti eikä koe saavansa sitä tarpeeksi. Huomiota ja palautetta omasta käyttäytymisestään ja tekemisestään lapsi odottaa aikuiselta ja nuori ikätovereilta. Kun lapset normaalisti suorittavat tehtäväänsä ja odottavat arviota ja palautetta työstään sen loputtua tai esimerkiksi tunnin lopussa, niin tarkkaavaisuushäiriöinen ja/tai yliaktiivinen lapsi kuulee mieluummin vaikka negatiivista opettajan torumista heti kuin kiitosta tunnin lopussa. Torumisesta tulee palautteen antamisen ja huomatuksi tulemisen käytäntö ja negatiivinen ilmapiiri leijuu jatkuvasti lapsen ympärillä. On ikään kuin päivän selvää ja ymmärrettävää, että juuri tätä lasta ruokitaan kielloilla ja toruilla. Lapsi oppii poikkeavan käyttäytymisen kaavan ja pyrkii parhaansa mukaan käyttäytymään niin, ettei ympäristön tarvitse pettyä tässä suhteessa. Kliinisessä diagnostiikassa puhutaan kolmesta käytöstyypistä. Tarkkaamattomuustyypissä oireet näkyvät ensisijaisesti huomion kiinnittämisessä ja keskittymisessä tarkoitettuun tehtävään. Impulsiivinen ja yliaktiivinen tyyppi on puolestaan usein motoriikaltaan ja toiminnaltaan ympäristölleen häiriöitä tuottava. Yhdistyneessä tyypissä on havaittavissa sekä tarkkaamattomuus- että yliaktiivisuushäiriön piirteitä. Tyypillä on merkitystä siinä mielessä, että häiriön seurauksena ongelmia ilmaantuu enemmän joko oppimisessa tai käyttäytymisessä. Tutkimusten mukaan tarkkaamattomuuteen liittyy useammin oppimisongelmia, kun yliaktiivisuuteen ja impulsiivisuuteen puolestaan liittyy enemmänkin käyttäytymisongelmia (Ahonen ym. 1996, 318). Käytöshäiriö
8 Käytöshäiriöstä (conduct disorder) on kyse silloin, kun nuori käyttäytymisellään rikkoo toistuvasti toisten oikeuksia eikä käyttäydy ikäänsä nähden tarkoituksenmukaisella tavalla rikkomalla ikäryhmänsä tärkeitä sosiaalisia normeja. Kyseessä on uhmakkuutta vakavampi aste, johon liittyy fyysistä aggressiivisuutta, julmuutta, tavaroiden ja paikkojen rikkomista. Amerikkalaisarvioiden mukaan koululaisnuorisosta noin 1-3 % olisi käyttäytymiseltään vakavammin häiriintyneitä (Goldstein 1995, MacMillan & Reschly 1998). Varsinaisesta DSM-IV:n kriteerien mukaisesta käytöshäiriöstä on kyse, kun toisten oikeuksien loukkaamisen ja epätarkoituksenmukaisen käyttäytymisen lisäksi vähintään kolme taulukossa 2 luetelluista piirteistä on ollut tyypillistä alle 18-vuotiaan nuoren käyttäytymiselle viimeisen puolen vuoden kuluessa. Taulukko 2: Käytöshäiriön ja uhmakkuushäiriön kriteerit Käytöshäiriön kriteerit Uhmakkuushäiriö Aggressiivisuus ihmisiä ja eläimiä kohtaan ja omaisuuden tuhoaminen 1) sortaa, uhkailee tai pelottelee toisia 2) aloittaa usein tappeluita 3) on käyttänyt jotain asetta, jolla voi aiheuttaa pahoja fyysisiä vammoja 4) on ryöstänyt uhkaamalla uhria 5) fyysinen julmuus toisia kohtaan 6) julmuus eläimiä kohtaan 7) on pakottanut seksuaalisesti toista 8) on sytyttänyt paloja 9) tuhoaa toisten omaisuutta Vilpillisyys tai varkaus 10) valehtelee usein saadakseen itselleen jotain 11) murtautumisia 12) varastanut arvokkaita tavaroita uhkaamatta (esim. myymälävarkaus) 13) on usein ulkona myöhään ilman lupaa jo alle 13-vuotiaana 14) on ainakin kahdesti karannut kotoa yöksi 15) koulupinnausta alle 13 v 1) menettää usein malttinsa 2) riitelee usein 3) kieltäytyy säännöistä 4) ärsyttää usein tahallaan 5) syyttelee muita omista virheistään 6) on usein herkkä ja ärsyyntyy helposti 7) on usein vihainen ja pahantuulinen 8) on usein ilkeä ja kostonhaluinen Käytöshäiriössä erotellaan kaksi tyyppiä oireiden ilmaantumisen alkamisajankohdan mukaan. Toinen on lapsuudessa alkanut (joku kriteereistä täyttyy alle kymmenen vuoden ikäisenä) ja toinen on nuoruudessa alkanut tyyppi, jolloin keskeiset käytöshäiriöisyyden kriteerit ovat olleet nähtävissä vasta yli 10 vuoden iässä. Vaikeusasteita erotellaan kolme: lievä, keskivaikea ja vaikea. Asteet määritellään epäsosiaalisten tekojen laadun mukaan. Esimerkiksi julmuus, aseiden käyttö ja rikollisuus ovat tyypillisiä vaikealle käytöshäiriöisyydelle. Uhmakkuushäiriö (oppositional defiant disorder) Uhmakkuushäiriö eli yleinen negatiivisuus ja vastahankaisuus luokiteltiin USA:ssa ensi kerran omana diagnoosinaan vuonna 1980. Diagnoosin perusteena pidetään, että lapsi on vähintään 8-vuotias ja hän on osoittanut vastahankaisuutta, vihamielisyyttä ja uhmailevaa käyttäytymistä vähintään puolen vuoden ajan ja ainakin neljä taulukon 2 mukaisista piirteistä ovat olleet hänelle tyypillisiä.
9 Kriteeri katsotaan täyttyneeksi vain jos käyttäytymistä on esiintynyt ikään ja kehitystasoon nähden tavallista useammin. Lisäksi häiriö on tuottanut lapselle selvästi huomattavia sosiaalisia, koulumenestyksen tai työelämän vaikeuksia. Lasta ei voida kuitenkaan pitää psyykkisesti sairaana. Avoin uhmakkuus ja käyttäytymishäiriö esiintyvät usein toistensa kanssa samanaikaisesti. Goldsteinin (1995, 86) mukaan tarkkaavaisuus- ja yliaktiivisuushäiriön sekä käytös-/uhmakkuushäiriön komorbiditeetti on 50-70 %. Kriteerien kritiikkiä Edellä esitetyt ongelmallisen käyttäytymisen luokittelut ja niiden kriteerit eivät suinkaan ole ongelmattomia käyttää. On helppoa havaita niiden kulttuuri- ja arvosidonnaisuus. Kuinka usein on usein? MacMillan & Reschly (1998, 21-22) osoittivat, että USA:ssa eri osavaltioiden välillä vakavasti tunne-elämältään häiriintyneiden osuudet 6-17-vuotiaiden keskuudessa vaihtelivat 0,05-2,06 %:n välillä. Ero suurimman ja pienimmän esiintymistiheyden välillä oli siis 41-kertainen, vaikka häiriö nimettiin samoin. Tutkijat pitivät arviointiin perustuvia luokituksia luotettavuudeltaan alhaisina. Vaarana on se, että lasta tarkastellessa ja diagnosoidessa poikkeavuuden syy nähdään pelkästään lapsessa. Ekologinen näkökulma sekä vuorovaikutuksen merkitys jää taustalle; lapsi nähdään syyllisenä poikkeavuuteensa. Esimerkiksi Kivirauma (1995) puhuu kulttuurisesta yhteentörmäyksestä ja käytöshäiriöisten nuorten liittymisestä koulunvastaiseen alakulttuuriin kuvatessaan erityisluokkalaisten koulunkäyntiä. Perheen sosioekonomisella asemalla on monessa suhteessa ratkaiseva rooli lapsen elämän muotoutumisessa. Köyhyys lisää riskiä leimautua sopeutumattomaksi (ks. Pilling 1990, Danforth & Ziegenmier 1997, MacMillan & Reschly 1998). Jahnukainen (1997, 190) tuo toisaalta esille itsestä kiinni -mentaliteetin tutkimuksessaan entisten erityisluokkalaisten elämänurista. Selviytyjät korostivat omia valintojaan. Jääkö lapsi ympäristönsä ja sen tulkintojen armoille? Siirtyykö koulun leima oppimaton häirikkö lääketieteellisen diagnoosin kautta jalostettuna ja virallistettuna takaisin lapsen omaan ympäristöön? Kuinka todellisia ovat olleet valinnan mahdollisuudet silloin, kun ratkaisujen teko on ollut itsestä kiinni? Kun ongelmallista käyttäytymistä luokitellaan ja diagnosoidaan, on arvioitsijan (opettaja, lääkäri, psykologi) otettava huomioon ekologinen tarkastelutapa. Tehty diagnoosi on aiheellista asettaa kritiikin alaiseksi. On kysyttävä, missä määrin lapsen käyttäytyminen on selitettävissä esimerkiksi kulttuurisella yhteentörmäämisellä. Toisaalta on
10 kysyttävä, mikä yhteys lapsen neurologisella poikkeavuudella on ongelmiin. Vastaukset edellisiin kysymyksiin puolestaan vaikuttavat kuntoutukseen. Lopuksi Luokittelulta on käytännössä lähes mahdoton välttyä. Luokittelun ongelmien pakenemisen sijasta on ehkä parempi vaihtoehto perehtyä lääketieteelliseen ja psykiatriseen luokitteluun ja miettiä, mitä se merkitsee lapsen koulunkäynnin kannalta. On syytä tiedostaa psykologisen ja pedagogisen diagnosoinnin ero. Kun psykologi tai lääkäri diagnosoi lapsen, se perustuu käyttäytymisen poikkeamiseen normaalista. Opettajan diagnoosilla puolestaan on haettu tietoa oppilaan osaamisen tasosta sekä tämän vahvoista ja heikoista alueista. Pedagogisessa mielessä diagnoosi ei ole ensisijainen, vaan se mitä pitäisi tehdä nimetyn ongelman kanssa. Nimeäminen voi auttaa opettajaa eteenpäin ratkaisemaan niitä ongelmia, joita syntyy lapsen vuorovaikutuksessa ympäristön kanssa. Opettaja tarvitsee työssään muiden - lääkärin, psykiatrin, psykologin - tekemiä diagnooseja opetuksen suunnittelun apuna. Lapsen kannalta olisi hyvä, jos yhteistyön eri osapuolet ymmärtäisivät toistensa käyttämää kieltä. Pahimmillaan lapsen diagnosointi ja käyttäytymisongelmien nimeäminen voi johtaa lapsen syrjäytymiseen itseään toteuttavana ennusteena. Parhaimmillaan se voi kuitenkin avata opettajalle näköaloja, miten kohdata lapsi ja tukea hänen kehitystään tarjoamalla yksilöityä tietoa tämän erityisopetuksellisista tarpeista.
11 Lähteet Ahonen, T., Aro, M., Närhi, V., & Räsänen, P. (1996). Oppimisvaikeuksien diagnostiikka: mitä MBD:n jälkeen? Psykologia, 31, (5), 316_323. DAMP foreningen, 1998. [viitattu 26.3.1998]. Saatavilla www-muodossa: <URL: http://www.handicap.dk/damp/#forening>. Danforth, S. & Ziegenmier, K. 1997. Poor and working class students and the social construction of behavior disorders. Julkaisematon käsikirjoitus. DSM-IV Diagnostiset kriteerit 1997. Suomen Psykiatriyhdistys r.y. American Psychiatric Associationin luvalla. Helsinki: Orion-yhtymä Oy. Goetze, H. 1996. Aufmerksamkeits- und Hyperaktivitätsdysfunktion (ADHD) - Hinweise zur Merkmalbestimmung und Diagnostik. In H. Neukäter (Hrsg.) Erziehungshilfe bei Verhaltensstörungen. Vernetzung der sozialen, pädagogischen und medizinischen Dienste. Universität Oldenburg. Zentrum für pädagogischen Berufspraxis, 29-49. Goldstein, S. 1995. Understanding and managing children s classroom behavior. New York: John Wiley & Sons. Hypies Berlin 98, 1998. ADS / ADD för Einsteiger. [viitattu 26.3.1998] Saatavilla wwwmuodossa: <URL: http://hypies.solution.de/add/adddef.html>. Hämäläinen, M. & Pulkkinen, L. 1996. Problem behavior as a precursor of male criminality. Development and Psychopathology 8, 443-455. Jahnukainen, M. 1997. Koulun varjosta aikuisuuteen. Entisten tarkkailuoppilaiden peruskoulun jälkeiset elämänvaiheet. Helsingin yliopisto, opettajankoulutuslaitos. Tutkimuksia 182. Helsinki: Yliopistopaino Ihatsu, M. 1992. Käyttäytymishäiriöisiksi nimettyjen oppilaiden integraatio. Joensuun yliopisto. Kasvatustieteiden tiedekunnan selosteita. N:o 46. Kauffman, J.M. 1997. Characteristics of emotional and behavioral disorders of children and youth. 6th edition. New York: Prentice-Hall. Kauffman, J.M., Hallahan, D.P. & Ford, D.Y. 1998. Introduction to the Special Section. The Journal of Special Education 32 (1), 3. Kivirauma, J. 1995. Koulun varjossa. Entiset tarkkailuoppilaat kertovat koulukokemuksiaan. Erityispedagogiikan laitos. Research reports n:o 53. Jyväskylän yliopisto: Jyväskylä. MacMillan, D.L. 1998. Overrepresentation of Minority Students: The Case for Greater Specificity or Reconsideration of the Variables Examined. The Journal of Special Education 32 (1), 15-24.
12 Pilling, D. 1990. Escape from Disadvantage. London: The Falmer Press. Reynolds, M.C. 1991. Classification and labeling. In J.W. Lloyd, N.N. Singh & A.C. Repp (eds.) The regular education initiative: Alternative perspectives on concepts, issues and models. Sycamore: Sycamore Publishing Company, 29-41. Ruoho, K. 1996. Käyttäytymishäiriöt sekä lastentarhanopettajienja erityisopettajien toimintaparadigmat. Teoksessa K. Ruoho. & M. Ihatsu,. (toim.) Käyttäytymishäiriöt nyt! Suomalaista tutkimusta käyttäytymishäiriöistä. Kasvatustieteiden tiedekunnan selosteita n:o 63. Joensuu: Joensuun yliopistopaino. Virtanen, T. 1996. Lapsuuden käyttäytymisongelmat ja aikuisiän psyykkiset vaikeudet. Jyväskylän yliopiston psykologian laitoksen julkaisuja 334. Jyväskylän yliopisto: Jyväskylä.
13