Katsausartikkeli Katariina Korkeila, Jyrki Korkeila Elämäntavat ja mielenterveyden häiriöt Mielenterveyspotilaiden somaattista sairastavuutta on mahdollista vähentää muuttamalla elämäntapoja Tärkein tieto K Mielenterveyden häiriöt ovat yhteydessä moniin epäedullisiin elämäntapoihin, kuten tupakointiin, päihteiden käyttöön ja vähäiseen liikuntaan. K Lisäksi mielenterveyden häiriöissä käytettäviin moniin lääkkeisiin, etenkin atyyppisiin psykoosilääkkeisiin, liittyy epäedullisia metabolisia vaikutuksia. K Edellisten vuoksi mielenterveyden häiriöitä sairastavien riski sairastua muun muassa sepelvaltimotautiin on suurentunut ja elinajanodote lyhentynyt. K Tupakka-, paino- ja liikuntainterventioista on saatu rohkaisevia tuloksia myös mielenterveyden häiriöitä sairastavilla. K Metabolisia haittoja aiheuttavia lääkehoitoja käytettäessä on hyvä ohjata potilasta elämäntapamuutoksiin, seurata säännöllisesti somaattista terveydentilaa ja hoitaa asianmukaisesti, mikäli viitteitä metabolisesta oireyhtymästä saadaan. Mielenterveyden häiriöihin on liitetty useita epäedullisia elämäntapoja. Niistä johtuva somaattinen sairastavuus lyhentää mielenterveyden häiriöistä kärsivien elinajanodotetta. Esimerkiksi skitsofreniaa sairastavista jopa kahden kolmesta on arvioitu kuolevan sepelvaltimotautiin (1). Metabolisen oireyhtymän on isossa suomalaistutkimuksessa havaittu olevan skitsofreniaa sairastavilla neljä kertaa muuta väestöä yleisempää (2). Elämäntapainterventioiden tulokset ovat kuitenkin tutkimusten metodiongelmista huolimatta rohkaisevia. Keskeisiä elämäntapaongelmia mielenterveyden häiriöissä ovat tupakointi, liikunnan puute ja tähän liittyvä ylipaino. Tämän artikkelin tarkoituksena on luoda katsaus elämäntapaongelmien ja mielenterveyden häiriöiden keskinäiseen yhteyteen sekä esitellä elintapoihin puuttumisen tehoa ja keinoja psykiatrisilla potilailla aiempien tutkimusten valossa. Miten yleisesti elämäntapaongelmat ja mielenterveyden häiriöt esiintyvät yhdessä? Tupakointi ja mielenterveyden häiriöt Mielenterveyden häiriöt näyttäisivät lisäävän sekä tupakoinnin yleisyyttä että määrää (3,4,5,6,7). Tulokset ovat olleet varsin yhdenmukaiset siitä riippumatta, ovatko ne peräisin väestötutkimuksista vai kliinisistä potilastutkimuksista. Erityisesti riippuvuus nikotiinista näyttäisi olevan yhteydessä mielenterveyden häiriöihin ja niiden suurempaan määrään. Taulukkoon 1 on koottu päätuloksia isoista väestötutkimuksista, joissa on tutkittu tupakoinnin ja mielenterveyden häiriöiden keskinäistä yhteyttä. Väestötutkimusten ohella eri potilasryhmiin kohdistuneiden tutkimusten havainnot ovat samansuuntaisia: psykiatriset potilaat, erityisesti päihdehäiriöitä tai skitsofreniaa sairastavat, tupakoivat muuta väestöä yleisemmin. Skitsofreniapotilaat puolestaan tupakoivat muita häiriöryhmiä yleisemmin, joskin runsas tupakointi ( 30 savuketta/päivä) saattaa olla lähes yhtä yleistä muissa häiriöryhmissä kuin skitsofreniaa sairastavillakin (6). Psykiatristen potilaiden tupakoinnin on havaittu olevan yhteydessä muun muassa alkoholin ja muiden psykoaktiivisten aineiden käyttöön sekä kahvin kulutukseen, mutta myös väsyneisyyteen, uupumukseen ja aamuyön unettomuuteen (8). Skitsofreniaa sairastavien muuta väestöä runsaampi tupakointi saattaa liittyä nikotiinin sentraalisiin vaikutuksiin: skitsofrenian negatiiviset oireet saattavat lieventyä, aistiinformaation käsittely parantua ja neuroleptien neurologiset 275
haitat vähentyä (9). Toisaalta tupakointi aiheuttaa entsyymiinduktiota tavalla, jossa tarvittavat neuroleptiannokset voivat olla ei-tupakoivia suurempia (10). Syy-seuraussuhteesta on esitetty toisenkin suuntaisia arvioita: tupakointi saattaa edeltää ainakin masennusta ja ahdistuneisuushäiriöitä, mahdollisesti myös skitsofreniaa (11,12). Tupakoinnin yhteydestä psykiatriseen sairastavuuteen ja yhteyden syy-seuraussuhteista on myös varsin hiljattain julkaistu ansiokas katsaus tässä lehdessä (13). Tupakoivilla on todettu vähemmän Parkinsonin tautia, minkä vuoksi on pohdittu myös mahdollista nikotiinin hermosoluja suojaavaa vaikutusta (9). Viimeaikaisissa tutkimuksissa on saatu kuitenkin näyttöä nikotiinin haitallisista vaikutuksista hermosoluihin, sillä nikotiini näyttää estävän hippokampuksen neurogeneesiä koe-eläimillä. Ihmisillä puolestaan tupakointi saattaa lisätä hippokampuksen solukatoa (14,15). Tupakoinnin aloittaminen hyvin nuorella iällä ennakoi vahvasti päihdediagnoosia, etenkin huumeriippuvuutta. Päihdeongelmat ja mielenterveyden häiriöt Alkoholiriippuvuutta ja muuta päihderiippuvuutta esiintyy sitä yleisemmin, mitä useampia mielenterveyden häiriöitä henkilöllä on. Päihteiden ongelmakäyttö on merkittävän yleistä ahdistuneisuushäiriöitä, masennusta tai (asosiaalista) persoonallisuushäiriötä sairastavien keskuudessa (16,17). Mikäli yhteissairastavuutta esiintyy, samanaikainen päihdeongelma vaikeuttaa mielenterveyden häiriön kulkua, heikentää ennustetta, lisää itsemurhavaaraa ja heikentää toimintakykyä. Päihdeongelmien ja mielenterveyden häiriöiden yhtäaikaisesiintyvyyttä on selvitetty useissa väestötutkimuksissa. Myös näitä on koottu taulukkoon 1. Vaikka päihdealtistuksella ja päihteiden saatavuudessa on isoja eroja eri maiden välillä, ei psykopatologiassa ja päihdehäiriöiden seurauksissa ole ilmeisesti merkittäviä kulttuurieroja. Kuuden eri maissa toteutetun väestötutkimuksen yhdistetyssä aineistossa elinikäinen mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö lisäsi alkoholiriippuvuuden todennäköisyyttä noin kaksin- tai kolminkertaiseksi ja muun päihderiippuvuuden kolmin- tai viisinkertaiseksi, jos henkilöllä oli diagnostisessa haastattelussa mieliala- tai ahdistuneisuushäiriö. Asosiaalinen persoonallisuushäiriö lisäsi riippuvuuksien todennäköisyyttä noin kymmenkertaiseksi tai enemmän tutkimuksen maasta riippumatta. Päihdehäiriön todennäköisyys lisääntyi mielenterveyden häiriöiden määrän myötä (17). Kumpi tulee ensin, päihteiden käyttö vai mielenterveyden häiriö? Voidaan hyvällä syyllä sanoa, etteivät syy-seuraussuhde ja yhteyden suunta voi olla vain yhdenlaisia, koska sekä psyykkisten häiriöiden että päihteiden käytön etiologiat ovat heterogeenisia ja käytetyt päihteet vaikutukseltaan erilaisia. Päihteen käytön ja skitsofrenian yhteyttä on tutkittu psykoosin varhaisvaihetta koskevissa tutkimuksissa, joista suuri osa on poikittaistutkimuksia. Saksalaisessa ABC-tutkimuksessa havaittiin, että kolmanneksella päihdehäiriö edelsi psykoosia, kolmasosalla häiriöt alkoivat kutakuinkin samaan aikaan ja kolmanneksella päihteen käyttö alkoi skitsofreniaan sairastumisen jälkeen (18). Päihdekäytön ja mielenterveyden häiriöiden ajallinen yhteys toisiinsa ja syy-seuraussuhde eivät näin ollen ole samanlaisia edes samassa sairaudessa. Kausaliteetti riippuu myös mielenterveyden häiriön luonteesta: kuvatussa kuuden eri väestötutkimuksen raportissa ahdistuneisuushäiriöt edelsivät päihdehäiriöitä selvästi useammin kuin mielialahäiriöt (17). Lisäksi päihdehakuisen käyttäytymisen säätelyssä on mukana merkittävä joukko psykososiaalisia tekijöitä, kun taas riippuvuuden syntyyn vaikuttavat keskeisemmin perinnölliset tekijät. Nuoren päihdediagnoosiin liittyy miltei säännönmukaisesti jokin muu psykiatrinen häiriö, joka on useimmiten jokin mielialahäiriö tai eksternalisoiva häiriö (ulkoistava toiminnallinen häiriö), kuten käytös- tai tarkkaavaisuushäiriö (19). Hallitsematon päihteiden käyttö näyttää puolestaan heikentävän eksternalisoivan häiriön ennustetta ja lisäävän aikuisiän B-ryhmän persoonallisuushäiriön, kuten antisosiaalisen tai epävakaan persoonallisuushäiriön, riskiä (20). Päihteiden käytön ja psykiatrisen häiriön välistä yhteyttä on yritetty selittää erilaisilla malleilla. Vuorovaikutusmallin mukaan psykiatrisen häiriön ja päihdehäiriön välillä on yhteys, koska muut altistavat tekijät ja päihteen käyttö saavat yhdessä aikaan psykiatrisen häiriön puhkeamisen. Kumuloituvien riskien mallin mukaan psykiatrisesta häiriöstä kärsivällä on elämässään yleensä monia muita riskitekijöitä, jotka kaikki lisäävät päihdehäiriön riskiä (kuten alhainen koulutustaso, traumaattisia kokemuksia, kuormittavia elämäntapahtumia ja molempien häiriöryhmien sukutaustaa). Itselääkintäoletuksen mukaan päihteen ongelmallinen käyttö on seurausta negatiivisten tunnekokemusten ja paineen säätelyvaikeuksista ja yrityksestä säädellä mielentiloja ja tunteita. Oletusten tueksi on tutkimusnäyttöä, joten on epätodennäköistä, että yksi malli selittäisi kattavasti päihdehäiriön ja psykiatrisen sairauden välistä suhdetta (21). Persoonallisuuden piirteitä koskevissa tutkimuksissa on lisäksi havaittu, että elämyshakuisuus saattaa lisätä etenkin stimuloivien päihteiden käyttöhalua jännityksen tai voimakkaiden kokemusten hakemiseksi (22,23). Päihteiden käytön tiedetään lisäävän mielihyväkeskuksen dopamiiniaktiviteettia. Kun tiedetään, että eräissä psykiatrisissa häiriöissä esiintyy dopamiinijärjestelmän poikkeavuuksia, päihteen käyttö voisi näin ollen paikata palkkiojärjestelmässä vallitsevia puutteita (21). Muut elintavat ja mielenterveyden häiriöt Moniin mielenterveyden häiriöihin liittyy ylipainoisuutta, mikä ainakin osin johtuu lääkitysten epäedullisista metabolisista vaikutuksista, osin vähäisestä fyysisestä aktiivisuudesta. Merkittävin riski painonnousulle liittyy atyyppisiin psykoosilääkkeisiin, kuten klotsapiini ja olantsapiini (4 15 kg:n painonnousu), mutta myös muut psykoosilääkkeet saattavat lisätä painoa (1,24). Psykoosilääkkeiden on niin ikään todettu vaikuttavan epäsuotuisasti lipidi- ja glukoosiaineenvaihduntaan (1,24). Metabolisia vaikutuksia on todettu myös kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa käytetyillä valproaatilla ja litiumilla. Masennuslääkkeistä etenkin mirtatsapiinilla on painovaikutuksia. Jos ylipaino on seurausta lääkityksestä, voi hoitoon ja lääkehoitoon sitoutuminen merkittävästi heikentyä. Myös somaattisen oheissairastuvuuden riski lisääntyy ennen pitkää (25). 276
Nuoruusiän ylipainoisuuden on hiljattain havaittu altistavan masennukselle aikuisiässä (26). Etenkin apua hakevilla ylipainoisilla mielenterveyshäiriöiden, varsinkin masennuksen, sairastavuus on merkittävä. Lapsilla ja nuorilla ylipainon stigma voi johtaa mielenterveyshäiriöön ympäristötekijöiden (kiusaamisen, ennakkoluulojen) välityksellä (27). Skitsofreniaan sairastuvilla on sen sijaan havaittu sairastamista edeltävästi muita pienempää painoindeksiä (28). Toisaalta mielenterveyden häiriöihin ja niihin liittyvään stressiin itsessään on havaittu liittyvän merkittäviä metabolisia muutoksia sekä lisääntynyt vatsaontelonsisäisen lihavuuden ja sydän-verenkiertosairauksien riski (2). Kroonisessa stressitilanteessa tapahtuu psykoneuroimmunologisten ja endokrinologisten tekijöiden aktivaatio tavalla, jonka vaikutukset voivat kumuloitua. HPA-akselin (hypotalamus-aivolisäkelisämunuaisen kuorikerrosakselin) aktivaatio ja sen aikaan- Taulukko 1. Isoja väestötutkimuksia tai yhdistettyjä tutkimusaineistoja elämäntapojen ja mielenterveyden häiriöiden välisestä yhteydestä. Viite- Tutkittu Maa, jossa Tutkittavat, Tutkimuksen menetelmä Tulokset numero elämäntapa tutkimus n ja ikä, v. on tehty 3 Tupakointi USA 4 411, Diagnostinen CIDI-haastattelu Tutkimushetkellä mielenterveyden häiriötä sairastavista 15 54 (DSM-III-R) tupakoi 41 % (noin 26 savuketta/vrk) ja terveistä 23 % (noin 23/vrk); OR 2,7. Mitä useampi mielenterveyden häiriö voitiin todeta, sitä todennäköisemmin ja sitä enemmän vastaaja tupakoi. 4 Tupakointi Saksa 3 293, Diagnostinen CIDI-haastattelu Nikotiiniriippuvaisista 52 %:lla, ei-riippuvaisista 18 65 (DSM-IV) tupakoitsijoista 27 %:lla ja tupakoimattomista 26 %:lla jokin samanaikainen mielenterveyden häiriö (aiemmin tupakoineet oli suljettu pois tutkimusjoukosta) 5 Tupakointi Saksa 4 075, Diagnostinen CIDI-haastattelu Päivittäin tupakoivilla tupakoimattomia todennäköisemmin 18 64 (DSM-IV), jokin psykiatrinen diagnoosi: päihdehäiriö (OR 4,6), Fagerströmin mielialahäiriö (1,8), ahdistuneisuushäiriö (1,6), nikotiiniriippuvuustesti somatoforminen häiriö (1,4). Nikotiiniriippuvuus oli yhteydessä mielenterveyden häiriöihin ja samanaikaisten diagnoosien määrään. 6 Tupakointi 20 eri maata 7 593, Eri menetelmiä Skitsofreniaa sairastavat tupakoivat todennäköisemmin (42 tutkimusta) ikää erillis- kuin muu väestö (OR naiset 3,3, miehet 7,2, yhdistetty 5,3; tutkimuksissa suomalaisaineistot 3,3 4,7) ja muuta mielenterveyden häiriötä ei ilmoitettu sairastavat (yhdistetty OR 1,9, suomalaisaineistot 1,5). Runsas tupakointi ( 30 savuketta/pv) on kutakuinkin yhtä yleistä skitsofreniaa ja muuta mielenterveyden häiriötä sairastavilla (yhdistetty OR 1,2, ei merkitsevä). 7 Tupakointi USA 43 093, Diagnostinen 13 %:lla väestöstä todettiin nikotiiniriippuvuus, mutta mutta 18 tai AUDADIS-IV-haastattelu he kuluttivat 34 % kaikesta tupakasta Yhdysvalloissa. enemmän (DSM-IV) Nikotiiniriippuvuus oli yhteydessä kaikkiin akselin I ja II psykiatrisiin diagnooseihin (mielialahäiriöiden OR 3,3, ahdistuneisuushäiriöiden 2,7, persoonallisuushäiriöiden 3,3). Yhteys oli heikoin (OR 2,3) pakko-oireisen häiriön, voimakkain huumausaineriippuvuuden kanssa (OR 15,9). 16 Alkoholi ja USA 20 291, Diagnostinen Väestöstä 23 %:lla jokin elinaikainen mielenterveyden häiriö, muut päihteet 18 tai DIS-haastattelu 14 %:lla alkoholihäiriö, 6 %:lla muu päihdehäiriö enemmän (DSM-III) Mielenterveyden häiriötä sairastaneista 29 %:lla todettiin myös alkoholi- tai muu päihdehäiriö (OR 2,7). 17 Alkoholi ja 6 eri maata 29 705, Diagnostinen Mielialahäiriötä sairastavilla alkoholiriippuvuuden OR välillä muut päihteet 14 64 CIDI-haastattelu 1,7 (Saksa) 3,3 (Kanada), muun päihderiippuvuuden (DSM-III-R) OR välillä 2,9 (Saksa) 5,3 (Meksiko). Ahdistuneisuushäiriötä sairastavilla alkoholiriippuvuuden OR välillä 1,8 (Alankomaat) 3,2 (Saksa), muun päihderiippuvuuden OR välillä 3,3 (USA) 5,2 (Alankomaat, Saksa). Asosiaalista persoonallisuushäiriötä sairastavilla alkoholiriippuvuuden OR välillä 9,9 (USA) 14,1 (Kanada), muun päihderiippuvuuden OR välillä 9,8 (USA) 15,2 (Kalifornia). 277
Käytännön lääkärin ja psykiatrisen potilaan avuksi Edellä kuvatuista syistä metabolisen oireyhtymän mahdollisuus on aina syytä pitää mielessä mielenterveyden häiriöitä hoidettaessa. Metabolisia haittoja aiheuttavia lääkehoitoja, kuten antipsykootteja, aloitettaessa on hyvä kartoittaa, mikä potilaan metabolinen lähtötilanne on (painoindeksi, vyötärönympärys, verenpainetaso, lipidit, kilpirauhasen toimintalääketiede saama kortisolin hypersekreetio vaikuttavat rasvakudokseen ja sen metaboliaan sekä yleisesti että paikallisesti muun muassa inflammaatiovälitteisten mekanismien kautta. Myös stressin aikaansaama sympaattisen hermoston aktivaatio voi johtaa kiertävien katekoliamiinien määrän lisääntymisen kautta lyhyt- ja pitkäaikaisiin seurauksiin verenkiertoelimistön säätelyssä ja toiminnassa (29). Psyykkisiä häiriöitä sairastavat liikkuvat muuta väestöä vähemmän, vaikkakin tutkimustieto on niukkaa. Mitä rasittavampaa liikunta on, sitä vähemmän mielenterveyspotilaat sitä harjoittavat muuhun väestöön verrattuna; samoin häiriön vaikeusaste vaikuttaa fyysisen aktiivisuuden määrään ja rasittavuuteen (25). Kuitenkin myös mielenterveyspotilailla liikunta olisi erityisen hyödyllistä, kun tiedetään, miten suuri liikunnan merkitys on toimintakyvylle ja somaattiselle terveydelle. Liikunnalla voi olla merkitystä myös sopeutumiskeinona: harhojen häiritsevyys saattaa vähentyä liikunnan myötä, ja unen laatu paranee. Säännöllisen liikunnan aloittamisen jälkeen nopeasti ilmaantuva feedback pienille positiivisille muutoksille auttaa lisäämään pystyvyyden tunnetta. Etenkin ryhmämuotoinen liikunta vähentää sosiaalista eristymistä ja vaikuttaa positiivisesti itsetunnon häiriöihin (25). Miten mielenterveyden häiriötä sairastavien elämäntapoihin voidaan vaikuttaa? Tupakoinnin lopettamisinterventiot Tupakoinnin lopettamiselle on paljon esteitä, todellisia ja vähemmän todellisia. Aiemmin on referoitu paljon tutkimustulosta, jonka mukaan masennustilan joskus sairastaneilla tupakoinnin lopettaminen epäonnistuisi muita useammin: että aiemmin masennustilan sairastaneilla masennusoireet palaavat voimakkaina tupakkalakon aikana ja että lakon lopettava ensimmäinen tupakka helpottaisi jo oireita (30). Löydös masennusta sairastaneiden lopettamisen epäonnistumisesta ei kuitenkaan saa varauksetonta tukea meta-analyyseista. Lähes 3 000 tutkittavan meta-analyysissa tarkasteltiin viittätoista satunnaistettua, kontrolloitua tutkimusta. Lyhyen ( 3 kk) ja pidemmän ( 6 kk) aikavälin lopettamistuloksissa ei meta-analyysin mukaan ollut eroja masennuksen aiemmin sairastaneiden ja muiden välillä (31). Yhdysvaltalaisessa väestön haastattelututkimuksessa puolestaan 31 37 % niistä, joilla oli seurannan alussa ajankohtainen tai aiempi mielenterveyden häiriö, lopetti tupakoinnin seitsemän vuoden seuranta-aikana, joskin terveistä tupakoinnin pystyi lopettamaan seurannassa 43 %. Tupakoinnin lopettaminen oli kuitenkin sitä vaikeampaa, mitä vaikeaasteisemmasta häiriöstä oli kyse (3). Interventiotutkimusten havainnot viittaavat siihen, että vaikeissakin mielenterveyden häiriöissä tupakointia on mahdollista ainakin vähentää (32). Skitsofreniaa sairastavien interventiotutkimuksissa tupakoinnin lopettaminen on onnistunut 6 12 kuukauden seurannassa jopa noin viidenneksellä tutkittavista, kun lopettamisen tukena on käytetty ryhmä- ja yksilötukea, käyttäytymisterapeuttisia keinoja ja nikotiinikorvaushoitoa. Myös terapeuttisen klotsapiiniannoksen, bupropionin tai tukea antavan terapian avulla on saatu aikaan nikotiinitarpeen vähenemistä. Masennus- ja addiktiohäiriöpotilaiden interventiotutkimuksissa apukeinoina on käytetty muun muassa nikotiinikorvaushoitoa, käyttäytymis- tai muita terapeuttisia hoitokeinoja, nortriptyliiniä tai bupropionia. Näiden avulla tupakoinnin lopettaminen on onnistunut 12 16 kuukauden seurannassa reilusta kymmenesosasta jopa kolmannekseen tutkituista. Tupakoinnin lopettaminen onnistui yhdessä addiktiohäiriöryhmässä paremmin, jos myös henkilökunta onnistui lopettamaan (32). Liikunta- ja painointerventiot Masennuspotilailla liikunta on selkeästi vähentänyt depressio-oireita hoitamattomiin verrattuna. Neljäntoista tutkimuksen meta-analyysissa Beckin depressioseulapisteet vähenivät liikuntaintervention ansiosta keskimäärin 7,3 pistettä, mikä vastasi teholtaan kutakuinkin kognitiivisen terapian tehoa (33). Myöhemmissä tutkimuksissa tulokset ovat olleet samansuuntaisia (34). Fyysisen aktiivisuuden on todettu lisäävän beetaendorfiinien, serotoniinin, endoteelikasvutekijän (VEGF) ja aivoperäisen neurotrofisen tekijän (BDNF) määrää; nämä puolestaan on yhdistetty hermosolujen uusiutumiseen ja sitä kautta muun muassa depressiooireiden lievittymiseen (34). Tähänastiset tutkimukset ovat kuitenkin olleet metodologisesti epätasaisia, ja pitkäaikaisia seurantatutkimuksia kaivataan lisää. Erityisen tärkeä kohderyhmä masennuksen ennaltaehkäisylle ja ei-lääkkeellisille hoitomuodoille ovat iäkkäät. Kolmentoista satunnaistetun, kontrolloidun tutkimuksen systemoidussa katsauksessa tarkasteltiin liikunnan vaikutusta masennusoireisiin ikäihmisillä (35). Katsauksessa ei voitu osoittaa, että liikunnalla olisi masennukselta suojaavaa vaikutusta ei-depressiivisillä iäkkäillä, joskin metodologisesti hyväksyttyjä tutkimuksia oli vain vähän ja niissä tutkittujen määrä varsin pieni. Tarkastelluista tutkimuksista yhdessä saatiin aerobisella liikunnalla kolmesti viikossa tilastollinen vähenemä miesten masennusoirepisteisiin. Kahdessa muussa tutkimuksessa masennusoireet vähenivät niin ikään, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Naturalistinen, iso seurantatutkimus aiheesta riittävän pitkällä seuranta-ajalla voisi antaa luotettavampaa tietoa liikunnasta masennukselta suojaavana elämäntapana. Sen sijaan liikuntainterventiot ennen interventiota depressiivisiksi todetuilla iäkkäillä ja muissa geriatrisissa sairausryhmissä ovat merkittävästi vähentäneet masennusoireita vertailuryhmiin nähden (35). Antipsykoottisten lääkitysten epäedullisia metabolisia ja painovaikutuksia on ollut mahdollista vähentää ruokavalioneuvonnalla ja energiarajoituksin, käyttäytymisen muutostekniikkoja ja psykoedukaatiota hyväksi käyttäen (36). Pitkäaikainen seurantatieto on kuitenkin niukkaa. 278
kokeet, veren glukoosipitoisuus ja tarvittaessa glukoosirasituskoe). Lääkehoidon aloituksen jälkeen on syytä seurata säännöllisesti ainakin potilaan vyötärönympärystä, verenpainetta, veren glukoosipitoisuutta ja lipiditasoja. Mikäli mahdollista, jo ennen metabolisen oireyhtymän syntyä tulisi potilasta ohjata elämäntapamuutoksiin (painon laskeminen ruokavaliota muuttamalla ja liikuntaa lisäämällä, tupakoinnin lopettaminen tai vähentäminen). Jos kontrollien yhteydessä saadaan viitettä metabolisesta oireyhtymästä, tulee potilaalle lisäksi aloittaa tarvittaessa asianmukainen lääkehoito (1,24). Goffin ym. katsausartikkelissa on erinomainen suositus skitsofreniapotilaiden seurantakaavioksi (24). Masennusta ja muita mielenterveyden häiriöitä sairastavia voi aina kannustaa säännölliseen liikuntaan, sillä sen hyödyt ovat moninaiset mutta haittavaikutukset yleensä varsin vähäiset, jos mahdolliset fyysiset rajoitteet otetaan huomioon. Liikuntainterventiot on helppo hyväksyä, sillä ne eivät erottele potilaita tavallisesta väestöstä. Hoitomyöntyvyys on mielenterveyspotilailla yhtä hyvä kuin väestössä keskimäärin: keskivertoväestössäkin liikuntaohjelman lopettaa puolen vuoden aikana yli puolet. Erityisesti vaikeita mielenterveyden häiriöitä sairastavat ovat hyötyneet erilaisista strukturoiduista ryhmäliikuntamuodoista, ja taitava liikuntaohjaaja voi tehdä paljon liikuntaohjelman onnistumisen hyväksi. Oleellista on edetä pienin askelin ja riittävän hitaasti sekä avustaa elintapamuutoksissa, joilla tähdätään kohtuullisen intensiteetin liikuntaan läpi päivän. Kävelyohjelmat apuvälineineen (kuten askel- ja sykemittarit) ovat niin ikään osoittautuneet toimiviksi (25). Lisäksi jokainen mielenterveyden häiriötä sairastava hyötyy siitä, että häntä hoitava lääkäri perusterveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa jakaa tietoa tupakoinnin haitoista ja kannustaa häntä lopettamaan. Sama pätee alkoholin ja muiden päihteiden käyttöön. Jo tupakan, alkoholin tai muiden päihteiden määrän vähentäminen auttaa rajoittamaan somaattisia pitkäaikaishaittoja, mikä on hyvä kertoa myös potilaille. Lopettamisyritykset voi kuitenkin olla turvallisinta ajoittaa mielenterveyden häiriön vähäoireiseen vaiheeseen; myös lääkeainepitoisuuksien mahdollinen lisääntyminen tupakoinnin lopettamisen myötä on hyvä muistaa (24). Erityisen haasteellisia ovat tilanteet, jossa vastaanotolla on mielenterveyden häiriötä sairastava ylipainoinen, tupakoiva ja päihteitä käyttävä potilas. Tällaisessa tilanteessa ei tavoitetta tulisi asettaa liian haastavaksi, vaan tulee ymmärtää, että retkahdukset kuuluvat sairauden kuvaan. Sen sijaan riskejä edes jonkin verran vähentämään pyrkivä, muutokseen motivoiva hoito-ote kantaa todennäköisemmin hedelmää. Motivoiva haastattelu on yksi tehokas työväline myös yleislääkärin käyttöön (37). Monihäiriöisiä potilaita hoidettaessa on myös avuksi, jos päästään luottamukselliseen, pitkään hoitosuhteeseen ja voidaan hyödyntää eri ammattiryhmien yhteistyötä. Lopuksi English summary Health behaviours and mental disorders Mental disorders are associated with many harmful health behaviours such as smoking, abuse of alcohol or drugs, physical inactivity and overweight. A number of hypotheses have been suggested to explain this association. The causal link is most probably multidirectional, the disorders and the health behaviours multiaetiological. Patients with mental disorders are at risk of cardiovascular diseases and a shortened life expectancy. Besides the harmful health behaviours, many of the medications used for mental disorders (e.g. atypical antipsychotic medications) have metabolic side effects that may eventually lead to hypertension, hyperlipidaemia and diabetes. When a patient uses such medications, it is advisable to inform the patient of the possible metabolic side effects, to encourage some lifestyle changes, to regularly monitor parameters of the metabolic syndrome, and to treat the patient promptly if signs of metabolic syndrome appear to develop. Although many of the intervention studies done so far have been methodologically problematic, interventions aiming at smoking cessation, weight control or physical activity have also shown some promising results. Even in the more severe disorders, it seems possible to at least reduce (if not quit) smoking and increase physical activity. Katariina Korkeila M.D., Ph.D., Chief Physician Turku Municipal Health Care, Health Centre On-Call Service E-mail: katariina.korkeila@utu.fi Jyrki Korkeila Mielenterveyden häiriöt ja epäsuotuisat elintavat esiintyvät usein samoilla henkilöillä. Somaattista sairastavuutta on kuitenkin mahdollista vähentää ja elinajan odotetta lisätä elämäntapoja muuttamalla. Vielä paremmat vaikutukset on odotettavissa primaaripreventiossa jo nuorella iällä joidenkin mielenterveyden häiriöiden syntyminen saattaisi olla jopa kokonaan estettävissä, jos terveydelle ja mielenterveydelle haitallisen elämäntavan syntyminen voidaan katkaista varhaisessa vaiheessa. Myöhäinenkään puuttuminen ei ole turhaa työtä, sillä jo pienillä muutoksilla voidaan saada moninkertaisia kerrannaisvaikutuksia elämänlaadulle. Kansanterveyden kannalta etenkin fyysistä aktiivisuutta lisäävät ja tupakointia vähentävät interventiot ovat tarpeen ja hyödyksi. Keinovalikoimia yhdistelemällä ja eri ammattialojen tieto- 279
taitoa hyväksi käyttämällä elämäntapojen muuttaminen on mahdollista. Lisäksi kun aloitetaan psykiatrisen häiriön lääkehoitoa, tulisi potilasta valistaa lääkkeen mahdollisista vaikutuksista painolle, glukoosi- ja lipidi-aineenvaihduntaan sekä varautua näiden mahdollisuuksiin säännöllisellä paino-, verenpaine-, glukoosi- ja lipidiseurannalla. Kirjallisuutta 1 Hennekens CH, Hennekens AR, Hollar D ym. Schizophrenia and increased risks of cardiovascular disease. Am Heart J 2005;150:1115 21 2 Saari KM, Lindeman SM, Viilo KM ym. A 4-fold risk of metabolic syndrome in patients with schizophrenia: the Northern Finland 1966 Birth Cohort study. J Clin Psychiatry 2005;66:559 63. 3 Lasser K, Boyd JW, Woolhandler S ym. Smoking and mental illness: A population-based prevalence study. JAMA 2000;284:2606 10. 4 Schmitz N, Kruse J, Kugler J. Disabilities, quality of life, and mental disorders associated with smoking and nicotine dependence. Am J Psychiatry 2003;160:1670 6. 5 John U, Meyer C, Rumpf HJ ym. Smoking, nicotine dependence and psychiatric comorbidity a population-based study including smoking cessation after three years. Drug Alcohol Depend 2004;76:287 95. 6 de Leon J, Diaz FJ. A meta-analysis of worldwide studies demonstrates an association between schizophrenia and tobacco smoking behaviors. Schizophr Res 2005;76:135 57. 7 Grant BF, Hasin DS, Chou SP ym. Nicotine Dependence and Psychiatric Disorders in the United States. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1107 15. 8 Patten CA, Gillin JC, Golshan S ym. Relationship of mood disturbance to cigarette smoking status among 252 patients with a current mood disorder. J Clin Psychiatry 2001;62:319 24. 9 de Leon J, Dias FJ, Aguilar MC ym. Does smoking reduce akathisia? Testing a narrow version of the self-medication hypothesis. Schizophr Res 2006;86:256 68. 10 Goff DC, Henderson DC, Amico E. Cigarette smoking in schizophrenia: relationship to psychopathology and medication side effects. Am J Psychiatry 1992;149:1189 94. 11 Breslau N, Novak SP, Kessler RC. Daily smoking and the subsequent onset of psychiatric disorders. Psychol Med 2004;34:323 33. 12 Korhonen T, Broms U, Varjonen J ym. Smoking behaviour as a predictor of depression among Finnish men and women: a prospective cohort study of adult twins. Psychol Med 2007;37:705 15. 13 Riala K. Psykiatrinen sairastavuus ja tupakointi. Suom Lääkäril 2006;61:1349 53. 14 Gallinat J, Lang UE, Jacobsen LK ym. Abnormal hippocampal neurochemistry in smokers: evidence from proton magnetic resonance spectroscopy at 3 T. J Clin Psychopharmacol 2007;27:80 4. 15 Abrous DN, Adriani W, Montaron MF ym. Nicotine self-administration impairs hippocampal plasticity. J Neurosci 2002;22:3656 62. 16 Regier DA, Farmer ME, Rae DS ym. Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) Study. JAMA 1990;264:2511 8. 17 Merikangas KR, Mehta RL, Molnar BE ym. Comorbidity of substance use disorders with mood and anxiety disorders: results of the International Consortium in Psychiatric Epidemiology. Add Behav 1998;23:893 907. 18 Bühler B, Hambrecht M, Loffler W ym. Precipitation and determination of the onset and course of schizophrenia by substance abuse retrospective and prospective study of 232 population-based first illness episodes. Schizophr Res 2002;54:243 51. 19 Deas D, Brown ES. Adolescent substance abuse and psychiatric comorbidities. J Clin Psychiatry 2006;67:e02. 20 Thatcher DL, Cornelius JR, Clark DB. Adolescent alcohol use disorders predict adult borderline personality. Addict Behav 2005;30:1709 24. 21 Green AI, Drake RE, Brunette MF ym. Schizophrenia and co-occurring substance use disorder. Am J Psychiatry 2007;164:402 8. 22 Herman-Stahl MA, Krebs CP ym. Risk and protective factors for nonmedical use of prescription stimulants and methamphetamine among adolescents. J Adolesc Health 2006;39:374 80. 23 Kelly TH, Robbins G, Martin CA ym. Individual differences in drug abuse vulnerability: d- amphetamine and sensation-seeking status. Psychopharmacology (Berl) 2006;189:17 25. 24 Goff DC, Cather C, Evins AE ym. Medical morbidity and mortality in schizophrenia: guidelines for psychiatrists. J Clin Psychiatry 2005;66:183 94. 25 Richardson CR, Faulkner G, McDevitt J ym. Integrating physical activity into mental health services for persons with serious mental illness. Psychiatr Serv 2005;56:324 31. 26 Herva A, Laitinen J, Miettunen J ym. Obesity and depression: results from the longitudinal Northern Finland 1966 Birth Cohort Study. Int J Obes 2006;30:520 7. 27 Vaidya V. Psychosocial aspects of obesity. Adv Psychosom Med 2006;27:73 85. 28 Weiser M, Knobler H, Lubin G ym. Body mass index and future schizophrenia in Israeli male adolescents. J Clin Psychiatry 2004;65:1546 9. 29 Rosmond R. Role of stress in the pathogenesis of the metabolic syndrome. Psychoneuroendocrinol 2005;30:1 10. 30 Glassman AH, Helzer JE, Covey LS ym. Smoking, smoking cessation, and major depression. JAMA 1990;264:1546 9. 31 Hitsman B, Borrelli B, McChargue DE ym. History of depression and smoking cessation outcome: A meta-analysis. J Consult Clin Psychol 2003;71:657 63. 32 el-guebaly N, Cathcart J, Currie S ym. Smoking cessation approaches for persons with mental illness or addictive disorders. Psychiatr Serv 2002;53:1166 70. 33 Lawlor DA, Hopker SW. The effectiveness of exercise as an intervention in the management of depression: systematic review and meta regression analysis of randomised controlled trials. BMJ 2001;322:1 8. 34 Ernst C, Olson AK, Pinel JPJ ym. Antidepressant effects of exercise: Evidence for an adult-neurogenesis hypothesis? J Psychiatry Neurosci 2006;31:84 92. 35 Sjösten N, Kivelä SL. The effects of physical exercise on depressive symptoms among the aged: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2006;21:410 18. 36 Loh C, Meyer JM, Leckband SG. A comprehensive review of behavioral interventions for weight management in schizophrenia. Ann Clin Psychiatry 2006;18:23 31. 37 Miller WR, Rollnick S. Motivational interviewing. Preparing people for change. 2.painos. New York: Guilford Press 2002. Katariina Korkeila LT, ylilääkäri Turun terveystoimi, päivystys Jyrki Korkeila LT, dosentti, professori mvs. Turun yliopisto, kliininen laitos, psykiatria Harjavallan sairaala 280