Näin tutkin Tuomas Oksanen, Kristiina Mattila ja Markku Hynynen Iäkkään potilaan leikkauskelpoisuuden arviointi Väestön ikääntyessä leikkaushoidon tarve tulee Suomessakin lisääntymään. kelpoisuutta arvioitaessa oleellista on punnita leikkauksella saavutettavaa hyötyä suhteessa siihen liittyviin riskeihin. Iäkkään potilaan leikkauskelpoisuuden arviointi ei eroa periaatteessa nuorempia koskevasta pohdinnasta, mutta vanhuksen tapauksessa on huomioitava joidenkin sairauksien esiintyvyyden kasvu iän myötä. Voimavarojen riittävyyden takaamiseksi leikkaustoimintaa on siirrettävä yhä enemmän päivä- ja lyhytjälkihoitoisen kirurgian suuntaan. L ähivuosikymmeniä koskevien ennusteiden mukaan Suomen väkiluku kasvaa hitaahkosti mutta väestörakenne muuttuu niin, että iäkkäiden osuus lisääntyy merkittävästi (kuva 1). Jos leikkauspalvelujen ikävakioidun käytön oletetaan pysyvän samana, leikkaushoidon tarve lisääntyy (Etzione ym. 2003). Voimavarojen riittävyyden takaamiseksi on tärkeätä, että leikkausaiheiden määritys ja siihen kiinteästi liittyvä leikkauskelpoisuuden arviointi tehdään mahdollisimman perustellusti. ta edeltävä terveydentila arvioidaan ensisijaisesti potilaan sairauksien ja suorituskyvyn perusteella, eikä iäkkäiden ja nuorempien potilaiden arviointi ole periaatteiltaan erilaista. Iän myötä monien sairauksien esiintyvyys kuitenkin lisääntyy, ja elimistön ikääntyminen saattaa vaikuttaa myös potilaan toipumisreserviin ja joidenkin tutkimustulosten tulkintaan. Miehet 2006 Ikä 95 90 94 85 89 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 5 9 0 4 Naiset 200 100 0 0 100 200 Tuhatta 2030 Ikä Miehet 95 90 94 85 89 80 84 75 79 70 74 65 69 60 64 55 59 50 54 45 49 40 44 35 39 30 34 25 29 20 24 15 19 10 14 5 9 0 4 Naiset 200 100 0 0 100 200 Tuhatta Kuva 1. Ikäpyramidi Suomessa 1997 ja 2030 (ennuste). Duodecim 2008;124:796 802 Tuomas Oksanen ym.
Taulukko 1. Esimerkkejä erilaisen riskin leikkauksista. Suuri riski (sydänkomplikaation vaara usein yli 5 %) Suuri, päivystysluonteinen leikkaus (etenkin iäkkäällä potilaalla) Vatsa-aortan leikkaus tai muu suuri verisuonileikkaus Perifeerinen verisuonileikkaus Pitkään kestävät leikkaukset, joihin liittyy suuria nestetasapainon häiriöitä ja verensiirtoja Keskinkertainen riski (sydänkomplikaation vaara yleensä alle 5 %) Kaulavaltimon endarterektomia Suuri pään tai kaulan alueen leikkaus Vatsa- ja rintaonteloon kohdistuva leikkaus Suuri ortopedinen leikkaus Suuri urologinen leikkaus Pieni riski (sydänkomplikaation vaara yleensä alle 1 %) Endoskopiat Pinnalliset leikkaukset Kaihileikkaus Maitorauhasleikkaus Arvioidaanko leikkauskelpoisuutta vai -riskiä? - ja anestesiakelpoisuus eivät ole käsitteinä kovin hyviä. Periaatteessa kenet tahansa voi leikata tai nukuttaa, mutta toimenpiteen yhteydessä ilmaantuvien komplikaatioiden ja sen jälkeisen toipumisen todennäköisyys vaihtelevat. kelpoisuuden sijasta tulisikin arvioida toimenpiteeseen kyseisellä potilaalla liittyviä riskejä. Jos komplikaatioriski arvioidaan suurenneeksi, on tätä vaaraa punnittava suhteessa toimenpiteestä saatavaan hyötyyn. Suurikin riski voidaan hyväksyä, jos leikkauksella hoidettavan sairauden aiheuttama terveyshaitta on suuri (taulukot 1 ja 2). Riski-hyötysuhteen arviointi ei ole aina yksinkertaista. Laki potilaan oikeuksista velvoittaa huomioimaan myös potilaan oman näkemyksen. ta edeltävää arviota tekevän lääkärin tehtävänä onkin esittää relevantit riskit potilaalle ymmärrettävässä muodossa, jotta tällä olisi tosiasiallinen mahdollisuus osallistua päätöksen tekemiseen. Koska anestesialääkäri vastaa elintoimintojen turvaamisesta leikkauksen yhteydessä, hän kykenee yleensä arvioimaan riittävästi myös muuhun elimistöön kohdistuvia riskejä. Arvio leikkauksen vaikutuksesta taudinkulkuun kuuluu leikkaavalle lääkärille. Kirurgisesti Iäkkään potilaan leikkauskelpoisuuden arviointi Taulukko 2. Vakavan sydänkomplikaation (sydäninfarkti, sydämen vajaatoiminta, kuolema) vaaraa lisäävät kliiniset ennustekijät. Vahvat ennustekijät (lisäselvitykset ja intensiivinen hoito ovat yleensä tarpeen, riskinä suunnitellun toimenpiteen siirtäminen tai peruuttaminen) Epästabiilit sepelvaltimo-oireet Oireita aiheuttava sydämen vajaatoiminta Tuore (alle 1 kk) sydäninfarkti Merkittävä rytmi- tai johtumishäiriö (II III asteen eteiskammiokatkos, sydänsairauteen liittyvä oireita aiheuttava kammioperäinen häiriö, hallitsemattoman kammiotaajuuden aiheuttava supraventrikulaarinen häiriö) Vakava läppävika (erityisesti aorttaläpän ahtauma). Melko vahvat ennustekijät (validoituja sydänkomplikaation vaaraa lisääviä tekijöitä, edellyttävät potilaan tilan huolellista selvittämistä) Sepelvaltimotauti (lievä angina pectoris tai vanha sydäninfarkti (yli 1 kk)) Oireeton sydämen vajaatoiminta Diabetes mellitus Munuaisten vajaatoiminta Aivoverisuonisairaus Heikot ennustekijät (sydän- ja verisuonisairauden indikaattoreita, joiden ei ole selvästi osoitettu lisäävän leikkaukseen liittyvää vaaraa ja jotka eivät ole ns. itsenäisiä riskitekijöitä) Korkea ikä (yli 70 v) Epänormaali EKG (vasen haarakatkos, vasemman kammion hypertrofia, ST-T-muutokset) Sydämen rytmi muu kuin sinusrytmi (eteisvärinä yleisin) Hoitamaton verenpainetauti hoidettavissa oleva mutta hitaasti etenevä sairaus ei iäkkäälle henkilölle ehdi välttämättä ilman leikkaushoitoakaan aiheuttaa merkittävää haittaa. Leikkauksesta pidättäytymistä voidaan pitää aiheellisena esimerkiksi silloin, kun vaikeaa sydämen vajaatoimintaa infarktin jäljiltä sairastavalla 80-vuotiaalla todetaan sattumalta oireeton eturauhassyöpä. Toisaalta nopeasti toimintakykyä ja elämänlaatua uhkaavan sairauden leikkaushoidossa voidaan usein hyväksyä kohtalainenkin komplikaatioriski, kuten iäkkäällä ihmisellä todetussa oireisessa aorttaläpän ahtaumassa. Iän myötä lisääntyvät sairaudet Monien leikkauksenaikaista riskiä lisäävien kroonisten sairauksien esiintyvyys kasvaa iän myötä. Vaikka potilaan muut sairaudet ovat useimmiten hyvin tiedossa ja asianmukaisesti 797
hoidossa, leikkausta edeltävän arvioinnin yhteydessä on tärkeää yrittää havaita myös aiemmin toteamattomia sairauksia. Potilaan fyysisen suorituskyvyn arviointi on leikkauksen aiheuttaman kuormituksen siedon erittäin hyödyllinen mittari. Sen avulla saadaan paitsi tietoa todettujen sydänsairauksien vaikeusasteesta ja lääkityksen tehosta myös viitettä mahdollisesta piilevästä sydän- tai keuhkosairaudesta. Suorituskykyä on selvitettävä aktiivisin kysymyksin. Iän myötä fyysinen aktiivisuus yleensä vähenee. Eläkkeelle siirtyminen usein vähentää ja mahdolliset muut sairaudet rajoittavat liikkumista. Tällöin vaikeakaan sydänsairaus ei välttämättä aiheuta oireita fyysisen rasituksen jäädessä vähäiseksi. Osa ihmisistä rajoittaa myös vaistomaisesti rasitustansa saadakseen hitaasti kehittyvän kroonisen sairautensa oireettomaksi. Jos potilas pystyy esimerkiksi kipuamaan oireitta kaksi kerrosväliä portaita (mikä vastaa noin 100 W:n eli 5 metabolisen yksikön (MET) suorituskykyä rasituskokeessa), hän todennäköisesti sietää ainakin keskisuureen leikkaukseen liittyvän kuormituksen. Jos rintakipua tai hengenahdistusta ilmenee jo pienemmällä kuormituksella, on oireiden aiheuttajan selvittäminen usein aiheellista ennen leikkausta. Hoito syyn poistamiseksi tai oireiden lievittämiseksi aloitetaan mahdollisuuksien mukaan. Ellei potilas rasita itseään koskaan näinkään paljoa, se viittaa perioperatiivisten komplikaatioiden lisääntyneeseen riskiin. Todennäköisesti vähäiseen liikkumiseen liittyvä fyysisen reservin pienuus sinänsä heikentää toipumiskykyä toimenpiteen jälkeen, ja osalla potilaista saattaa olla merkittävä piilevä sydänsairaus. Suorituskykyä voidaan testata tarvittaessa leikkausta edeltävän arviokäynnin yhteydessä portaissa kävelemällä, mutta suorituskyvyn rajoittumisen syy ei tällä yleensä selviä. Useiden sydänsairauksien esiintyvyys kasvaa iän myötä. Merkittävä sepelvaltimotauti lisää leikkauksenaikaisten komplikaatioiden riskiä. Samoin verenpainetaudin, sydämen vajaatoiminnan ja monien rytmihäiriöiden (esim. eteisvärinän) esiintyvyys lisääntyy iän myötä. Näihin liittyvää riskiä voidaan mahdollisesti pienentää lääkehoidolla, kuten beetasalpaajilla ja statiineilla, joskin tutkimustiedon valossa näiden vaikuttavuus on epävarma. Jos potilaan suorituskyky on hyvä lääkehoidon tai esimerkiksi sepelvaltimoiden pallolaajennushoidon jälkeen, perioperatiivinen riskikin on yleensä vain hiukan suurentunut (Fleisher ym. 2007). Toimiiko potilaan muisti? On arvioitu, että jopa joka neljännellä yli 85- vuotiaista on jonkinasteinen muistin häiriö (Juva ym. 1993). Osalla potilaista tiedetään olevan dementiaa aiheuttava sairaus, mutta varsinkin lievemmästä muistihäiriöstä huolimatta he saattavat selviytyä tutussa kotiympäristössään pitkään. Potilaan antamat esitiedot voivat kuitenkin olla hataria, ja esimerkiksi käytössä oleva lääkitys saattaa jäädä epäselväksi, ellei potilaalla ole mukana sitä koskevia asiakirjoja. Vaikka potilaan kertoma anamneesi on usein erittäin tärkeä, olennaisen tiedon unohtuminen saattaa johtaa merkittävään virhearvioon. Siksi myös aiempien sekä avo- että erikoissairaanhoidon sairauskertomusten läpikäynti auttaa potilaan kertomuksen luotettavuuden ja osuvuuden arvioinnissa. Jos potilaalla on myös muita leikkausriskiä lisääviä sairauksia, saattaa dementoituminen heikentää myös kykyä arvioida hoitoratkaisuja. Komplikaatioriskin ollessa selvästi lisääntynyt tulisi myös tällaisen potilaan lähiomainen saada mukaan keskusteluun ja tietoiseksi riskeistä. Iän myötä leikkauksenjälkeisen sekavuuden riski näyttää lisääntyvän. Muun kuin sydänleikkauksen jälkeen ilmaantuvan sekavuuden esiintyvyys on mm. leikkaustyypin mukaan 5 50 %. Yleisintä se on aortan ja lonkkamurtuman leikkauksen jälkeen (Dasgupta ja Dumbrell 2006). Leikkauksenjälkeisen sekavuuden mekanismi on tuntematon, mutta riski on lisääntynyt todennäköisesti niillä potilailla, joiden muisti on heikentynyt jo ennen leikkausta (Veliz-Reissmuller ym. 2007). Sekavuuteen liittyvät lisääntynyt teho- ja valvontahoidon tarve, sairaalahoidon pidentyminen ja suurentunut kuolleisuus (Thomason ym. 2005). Vaikka riskitapaukset tunnistettaisiin etukäteen, ei sekavuuden estämiseen ole ko 798 Tuomas Oksanen ym.
vin hyviä keinoja. Mahdollisimman hyvä nesteja elektrolyyttitasapainon hoito ja kivun hoito voivat pienentää riskiä, joskin nämä ovat aina tavoitteena potilaan iästä riippumatta. Vaikka leikkauksenjälkeisen kognitiivisen suorituskyvyn heikkeneminen lisääntyy iän myötä, anestesiamuodolla ei liene siihen vaikutusta (Rasmussen 2006). Soveltuuko iäkäs potilas päiväkirurgiaan? Kohorttitutkimusten ja kliinisen kokemuksen perusteella korkea ikä ei vaikuta olevan esteenä päiväkirurgiselle hoidolle, mutta luotettavia satunnaistettuja ja kontrolloituja tutkimuksia tästä ei ole tehty. Iäkkäillä potilailla esiintyy enemmän leikkauksenaikaisia verenkierron poikkeamia, mutta heistä päiväkirurgiaan valitut eivät ole poikenneet seurantatutkimuksissa nuoremmista kotiutumisen tai suunnittelemattomien leikkausten jälkeisten terveydenhuoltoon otettujen yhteyksien suhteen (Aldwinckle ym. 2004). Päiväkirurgisen prosessin sujuvuuden edellytyksenä on potilaiden oikea valinta. hoidon toteuttamistapaa suunniteltaessa olennainen kysymys on, hyötyykö potilas sairaalaan ottamisesta. kelpoisuus arvioidaan yleisiä periaatteita noudattaen. Yhteistyö perusterveydenhuollon kanssa potilaan preoperatiivisen voinnin optimoinnissa ja arvioinnissa on tärkeää. Päiväkirurgiaan sopivat potilaat, joiden perussairaudet ovat hyvässä hoitotasapainossa ja joille suunniteltu toimenpide on turvallista suorittaa päiväkirurgisesti. Heidän tulee olla halukkaita kotiutumaan leikkauspäivänä, ja kotiolojen tulee mahdollistaa kotiutuminen. Toisaalta huonokuntoisemmallekin vanhukselle pienehkön toimenpiteen suorittaminen päiväkirurgisesti paikallispuudutuksessa voi olla vähemmän rasittavaa kuin osastohoitoon jääminen. Esimerkiksi iäkkäiden potilaiden nivustyräleikkaukset sopivat usein päiväkirurgiaan. Pari vuotta sitten sairaalassamme heidän tyräleikkauksensa suoritettiin pääosin vuodeosaston kautta, mutta nykyään osa potilaista esittää jo leikkausaikaa varattaessa toivomuksen päästä kotiin leikkauspäivänä. Paikallispuudutuksessa Iäkkään potilaan leikkauskelpoisuuden arviointi tehdyn tyräleikkauksen jälkeen potilaat kotiutuvat nopeammin ja postoperatiivista kipua sekä virtsausongelmia esiintyy vähemmän kuin yleisanestesiassa tai spinaalipuudutuksessa tehdyn leikkauksen jälkeen. Iäkkäillä potilailla näyttää esiintyvän päiväkirurgisen toimenpiteen jälkeen vähemmän kognitiivisen toiminnan heikkenemistä ja häiriöitä kuin osastohoitoa vaativien leikkausten jälkeen (Canet ym. 2003). Tähän voivat vaikuttaa päiväkirurgiaan valikoituneiden potilaiden parempi terveydentila, lyhytkestoisemmat leikkaukset, paremmat sosiaaliset lähtökohdat ja varhainen leikkauksenjälkeinen kotiutuminen. Hyvän hoitotuloksen edellytyksenä ovat tarkat ja selkeät ohjeet potilaalle jatkohoidosta ja selvitys siitä, milloin ja minne voi tarvittaessa ottaa yhteyttä. Iäkkään potilaan ja tarvittaessa tukihenkilön ohjaukseen on varattava riittävästi aikaa. Miten arvioimme iäkkään potilaan leikkausriskiä Rutiinimaisesti tehdyt preoperatiiviset laboratoriotutkimukset ilman kliinistä aihetta eivät liene tarpeellisia iäkkäillekään, mutta tarvittaessa tutkimuksia tehdään potilaan perussairauksien ja leikkaustyypin perusteella (Munro ym. 1997). Käytäntö vaihtelee eri sairaaloissa. Omassa sairaalassamme esimerkiksi hyväkuntoiselta päiväkirurgiseen nivustyräleikkaukseen tulevalle iäkkäälle potilaalle tehdään vain»perinteinen» lepo-ekg:n rekisteröinti. Kaihipotilaat käyvät ennen toimenpidettä oman lääkärinsä arviossa, ja sairaalassa tehdään vain harvoin preoperatiivisia tutkimuksia. Munuaisten vaikeaan vajaatoimintaan liittyy lisääntynyt komplikaatioriski (Ellenberger ym. 2006). Munuaisten toiminta huononee iän myötä, ja munuaisten merkittävän vajaatoiminnan esiintyvyys lisääntyy. Kuitenkin ikääntymiseen liittyvän lihasmassan vähenemisen vuoksi seerumin kreatiniinipitoisuus on pienempi kuin nuoremmilla. Siten munuaisten kohtalaisenkin vajaatoiminnan yhteydessä kreatiniinipitoisuus saattaa olla vielä viitealueella tai vain lievästi suurentunut. Tarkemmin munuaisten toimintaa 799
voidaan arvioida laskemalla glomerulusten suodatusnopeus (GFR) ns. Cockcroft Gaultin kaavalla (Saha 2004), jossa GFR = (140 ikä) x paino (kg) / a x P-krea (µmol/l), jossa a = miehillä 0,8 ja naisilla 0,95. Ainakin sydänleikkauksen jälkeisten komplikaatioiden määrä lisääntyy, jos näin laskettu GFR on alle 60 ml/min (Cooper ym. 2006). Iän myötä myös tyypin 2 diabeteksen esiintyvyys lisääntyy. Veren suurentunut glukoosipitoisuus saattaa paljastaa aiemmin diagnosoimattoman diabeteksen. Satunnaisella hetkellä otettu yksittäinen verinäyte joka usein ei ole edes paastonäyte ei kuitenkaan välttämättä anna luotettavaa kuvaa diabeteksen hoitotasapainosta. Iäkkäät potilaat eivät aina tee säännöllisiä kotimittauksia. Glykosyloituneen hemoglobiinin (GHbA 1c ) määritys antaisi todennäköisesti paremman kuvan hoitotasapainosta ja diabetekseen sinänsä liittyvästä leikkauksenaikaisesta riskistä. Se ei liene kuitenkaan toistaiseksi käytössä missään rutiinimaisena preoperatiivisena tutkimuksena, mutta usein potilaan diabeteksen seurantapaikasta saattaa olla saatavissa melko tuore (mieluiten alle kuukauden vanha) arvo. Yli 80-vuotiaista jopa 10 % on pysyvästi eteisvärinärytmissä, ja osa heistä käyttää varfariinia vähentämään sydänperäisen embolisaation vaaraa. Eteisvärinä sinänsä ei vaikuttane merkittävästi leikkausriskiin, ellei syke ole liian tiheä tai harva. Näissä tilanteissa leikkausta tulee tarvittaessa siirtää, kunnes syketaajuus on saatu hallintaan sykettä hidastavien lääkkeiden annosta muuttamalla tai harvalyöntisyydessä joskus jopa asentamalla sydämentahdistin. Vuoto-ongelmien vähentämiseksi voidaan varfariinihoito yleensä keskeyttää leikkausta varten, mutta tämä yhdessä leikkaukseen liittyvän hyytymisjärjestelmän aktivaation kanssa saattaa lisätä jonkin verran sydänperäisestä embolisaatiosta aiheutuvan aivoverenkiertohäiriön riskiä. Vuotoriski on yleensä vähäinen INR-arvon ollessa alle 1,5, jolloin myös sentraaliset puudutukset (esim. epiduraalipuudutus leikkauksenjälkeisen kivun hoitamiseksi) ovat turvallisia. Tähän tarvittavan lääkitystauon kesto (yleensä 2 4 vuorokautta) on arvioitava yksilöllisesti INR-arvon mukaan. tyypin ja tiedossa olevien sairauksien myötä tutkimuksia laajennetaan tarpeen mukaan. Tutkimukset ajoitetaan siten, että niiden tulokset ovat käytettävissä preoperatiivista arviota tehtäessä. Ainakin keskisuuren tai suuren leikkauksen yhteydessä preoperatiivinen arvio tulisi tehdä hyvissä ajoin. Jos potilas tavataan ensimmäisen kerran vasta suunniteltua leikkausta edeltävänä iltapäivänä, mahdollisten lisäselvitysten järjestäminen on usein mahdotonta ilman leikkausajankohdan siirtämistä. Kliinisessä tutkimuksessa kiinnitetään huomiota erityisesti potilaan yleisvointiin. Sujuvasti liikkuva vanhus on todennäköisesti fyysiseltä suorituskyvyltään ainakin kohtalaisessa kunnossa, kun taas vaivalloisesti tai apuvälineillä liikkuvan suorituskyky on usein epävarma. Jo tutkimushuoneeseen siirtyessä hengästyvän riski on usein suuri. Ylipainoon liittyy usein ventilaatioongelmia, ja kakektisen potilaan huono ravitsemustila voi vaikeuttaa leikkauksesta toipumista. Verenpaine ja tarvittaessa happikyllästeisyys mitataan. Sydämen auskultaatio mahdollisten läppävikojen toteamiseksi on tarpeellinen erityisesti, jos potilaan suorituskyky on heikentynyt y d i n a s i a t Iäkkäiden leikkauskelpoisuus arvioidaan samoin periaattein kuin nuorempien. Oleellista on arvioida leikkauksen mahdollinen hyöty suhteessa toimenpiteeseen liittyviin riskeihin. Iän myötä joidenkin sairauksien esiintyvyys lisääntyy. kelpoisuudesta saadaan karkea arvio usein yksinkertaisilla kysymyksillä ja kliinisellä tutkimuksella. Päivä- ja lyhytjälkihoitoisen kirurgian osuutta voidaan lisätä myös iäkkäiden potilaiden hoidossa. 800 Tuomas Oksanen ym.
Vaihe 1 Päivystysleikkauksen tarve? Riskien arviointi leikkauksen jälkeen ja riskitekijöiden hoito Ei Vaihe 2 Vahvoja ennustekijöitä Hoidetaan ensin yleisten hoitosuositusten mukaisesti ta harkitaan hoidon jälkeen Ei Vaihe 3 Pienen riskin leikkaus (taulukko 1) suunnitellusti Ei Vaihe 4 Vaihe 5 Hyvä suorituskyky ( 4 MET) ilman oireita Ei tai epävarma Melko vahvoja ennustekijöitä 3 tai enemmän Keskisuuren riskin Verisuonileikkaus leikkaus (taulukko 1) suunnitellusti Verisuonileikkaus 1 tai 2 melko vahvaa ennustekijää Keskisuuren riskin leikkaus (taulukko 1) Ei melko vahvoja ennustekijöitä Harkitaan sydäntutkimuksia, jos vaikuttaa hoitoon suunnitellusti, harkitaan beetasalpaajan käyttöä Harkitaan sydäntutkimuksia, jos vaikuttaa hoitoon suunnitellusti Kuva 2. kelpoisuuden arvioinnin eri vaiheet (Fleisher ym. 2007). Vahvat ja melko vahvat ennustekijät arvioidaan taulukon 2 mukaisesti ja leikkaukseen liittyvä riski taulukon 1 mukaisesti. Suorituskyky on 4 metabolista yksikköä (MET) tai enemmän, jos potilas pystyy esimerkiksi kävelemään ulkona korttelin tai kaksi normaalilla vauhdilla (3 5 km/h) tai nousemaan kerrosvälin tai kävelemään rauhallisesti ylämäkeä. Iäkkään potilaan leikkauskelpoisuuden arviointi hengästymisen vuoksi tai EKG on poikkeava (LVH- tai kuormitusmuutokset). Epäiltäessä sivuäänen perusteella merkittävää läppävikaa lisätutkimukset (esim. sydämen kaikututkimus) ovat yleensä aiheellisia. Jos potilaalla on merkittäviä kroonisia sairauksia tai fyysinen suorituskyky on heikentynyt, edetään näiden selvittelyssä kuten yleensä nuorempienkin potilaiden tapauksessa (kuva 2). Jos perioperatiivinen riski todetaan selvästi suurentuneeksi, pohditaan potilaan kanssa yhdessä, kannattaako leikkausriski ottaa sairauden ennuste huomioiden. Usein ratkaisu on helppo (esimerkiksi tukkiva paksusuolen tuumori, joskin stenttihoito on tullut myös näiden potilaiden mahdollisuudeksi), mutta keskusteluun on yleensä saatava mukaan myös leikkaava lääkäri. Lopuksi Myös iäkkäät potilaat voidaan nykyisin menetelmin hoitaa useimmiten turvallisesti leikkauksella. Huolellisella arviolla pyritään tunnistamaan suuren riskin tapaukset ennen leikkausta huomioiden ikääntymiseen liittyviä erityispiirteitä. potilaan hyvään hoitoon kuuluu myös oikeiden aiheiden sekä sopivimman leikkausajankohdan ja -paikan valinta. 801
Kirjallisuutta Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission rates and postdischarge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004;59:57 9. Canet J, Raeder J, Rasmussen LS, ym. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta Anaesthesiol Scand 2003;47:1204 10. Cooper WA, O Brien SM, Thourani VH, ym. Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery. Circulation 2006; 113:1063 70. Dasgupta M, Dumbrell AC. Preoperative risk assessment for delirium after noncardiac surgery: a systematic review. J Am Geriatr Soc 2006;54:1578 89. Ellenberger C, Schweizer A, DiaperJ, ym. Incidence, risk factors and prognosis of changes in serum creatinine early after aortic abdominal surgery. Intensive Care Med 2006;32:1808 16. Etzione DA, Liu JH, Maggard MA, Ko CY. The aging population and its impact on the surgery workforce. Ann Surg 2003;238:170 7. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, ym. ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2007;116:e418 99. Juva K, Sulkava R, Erkinjuntti T, ym. Prevalence of dementia in the city of Helsinki. Acta Neurol Scand 1993;87:106 110. Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997;1:1 62. Rasmussen LS. Postoperative cognitive dysfunction: incidence and prevention. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2006;20:315 30. Saha H. Mitä teen, kun kreatiniiniarvo on suurentunut? Duodecim 2004; 120:2561 6. Thomason JW, Shintani A, Peterson JF, ym. Intensive care unit delirium is an independent predictor of longer hospital stay: a prospective analysis of 261 non-ventilated patients. Crit Care 2005;9:R375 81. Veliz-Reissmuller G, Aguero Torres H, van der Linden J, ym. Pre-operative mild cognitive dysfunction predicts risk for post-operative delirium after elective cardiac surgery. Aging Clin Exp Res 2007;19:172 7. TUOMAS OKSANEN, erikoislääkäri, osastonlääkäri KRISTIINA MATTILA, erikoislääkäri, osastonlääkäri MARKKU HYNYNEN, dosentti, ylilääkäri HUS/HYKS, Jorvin sairaala, anestesia- ja leikkausyksikkö PL 800, 00029 HUS Sidonnaisuudet: Ei ilmoitusta sidonnaisuuksista