Miten APS toimii Suomessa? Valtakunnallisen kyselyn tulokset Sh Outi Saarelainen Akuutin kivun hoidon toimikunta Pe 14.11.14
Taustaa: Suositukset leikkauksen jälkeisen kivunhoidon järjestämisestä Suomessa Oikeus hyvään kivun hoitoon on perustavanlaatuinen ihmisoikeus Turvallinen ja tehokas kivun hoito edellyttää hoitohenkilökunnan koulutusta, selkeitä hoito-ohjeita, säännöllistä seurantaa ja yhteistyötä eri ammattiryhmien välillä, sekä potilaan osallistumista ja informointia. ( IASP ) Pienet yksiköt: Nimetty vastuu APS-lääkäri ja - hoitaja Keskussairaala: väh. puolipäiväinen APS-hoitaja ja APSvastuulääkäri, Lääkäri hoitaja työpari, kir.vuodeosastoilla väh. 1 kipuvastaava. Yliopistosairaalat: Kokopäiväinen APS-hoitaja ja vuodeosastojen kipuvastaavat, kokopäiväinen akuutin kivun hoidon vastuulääkäri Päivystysyksiköissä tulee olla ohjeet virka-ajan ulkopuolisen akuutin kivun ongelmatilanteita varten ( SAY kivunhoidon jaosto, 2014 )
The Costs and Benefits of Extending the Role of the Acute Pain Service on Clinical Outcomes After Major Elective Surgery Anna Lee PhD et al 2010 Anesthesia& Analgesia Kustannukset ja hyödyt APS toiminnasta laajoissa toimenpiteissä tutkimuksessa 423 laajan toimenpiteen potilasta; puolet invasiivinen kivunhoitomenetelmä ja iv ja / tai im opioidit APS tiimi anest.lääk ja sh 1 pop ei eroavuutta verrokki ryhmän kanssa. Useamman päivän tehokkaan kivunlievityksen potilaat saivat paremman palvelun ja kivunlievityksen APS tiimiltä APS tiimin kustannukset kalliimmat, mutta kivunlievitys tehokkaampaa. Tutkimus herätti kysymyksen: ovatko potilaat valmiit maksamaan saamastaan kivunlievityksestä, jos se parantaa heidän elämän laatuaan kivunhoidollisesti.
Does an Acute Pain Service Improve Postoperative Outcome? Mads U. Werner MD, et al 2002 Anesthesia &Analgesia Onko näyttöä APS toiminnasta? Organization, Function and Implamentation of Acute Pain Service Narinder Rawal, Md, PhD SAJRA lehdessä 2005 APS tarjoaa koulutusta henkilökunnalle APS toiminta on parantanut eri invasiivisten kivunhoitomenetelmien käyttöä ja seurantaa kirurgisilla vuodeosastoilla Kysymys, onko APS toiminta kustannustehokasta? Hengitysvajaus, pneumoniariski ja suolilama vähentynyt epid.kivunhoidon tai iv- PCA hoidon myötä Sivuvaikutusten vähentyminen seurannan takia Potilaiden sedatoituminen vähentynyt APS myötä Kivunhoidon seuranta systemaattisempaa koulutuksen myötä Potilastyytyväisyys lisääntynyt paremman kivunhoidon myötä Vaikka APS toiminnasta tulee henkilöstökuluja, niin potilaat kotiutuvat aikaisemmin sairaalasta, siitä tulevat säästövaikutukset Systemaattisesta seurannasta komplikaatioiden ennaltaehkäisyssä ei ole voitu suoranaisesti osoittaa, mutta jonkinlaista näyttöä on. Vaatii lisätutkimusta.
APS toiminta Hollannissa Acute Pain Services and Postsurgical Pain Management in the Netherlands: A Survey Regina L.M.van Boekel, MSc, RN Monique A.H. Steegers MD, PhD et al ( 2014 ) Pain Practice Noin 90% sairaaloista APS palvelut, anest.johtoinen organisaatio APS : päivittäiset kierrot osastoilla, vain niitä potilaita joilla invasiivinen kivunhoito tai leikkauksen jälkeistä ongelmaa kivunhoidossa. APS tarjoaa henkilöstölle ja potilaille koulutus kivunhoidosta Suurin sairaaloista ( 87% ) oli kivunhoidon ohjeistus Tutkimusta kivunhoidosta varsin vähän ( 21% ) Tutkimus osoitti, ettei melkein puolessa sairaaloista ei ole tarjottu sairaalassa oleville potilasohjausta kivunhoidosta tai 13% jäi kokonaan paitsi ohjeita. Vastausprosentti kyselyyn erittäin hyvä ( 83% ) Jatkotutkimus: Haluavat jatkossa tutkia niitä potilaita, joita vain osaston henkilökunta seuraa kivunhoidollisesti verrattuna APS tarjoamaan kivunhoitoon.
USA tehty kyselytutkimus APS toiminnasta ( 2011 ) A Survey of Acute Pain Service Structure and Function in United States Hospitals Danwood Nasir et al ( 2011 ) Pain Researh and Treatment. Kysely 301 sairaalaa, 108 vastasi kyselyyn 74% sairaaloita APS toimintaa Anest.lääkäri + sh työpari, yleensä anestesiajohtoinen Systemaattinen kivun ja kivunhoidon arviointi ( 97%) Leikkauksen jälkeiselle kivunhoidolle laadittu ohjeistukset ( 59% ) Kirurgit ohjeistivat iv-pca hoitoja ja epiduraalinen kivunhoito oli anestesiologien huolena Iv-PCA hoitoja eniten invasiivisista kivunhoidoista Toimipistekoulutuksen myötä APS sh työkuva vaihteli invasiivisten kivunhoitomenetelmien säädöissä. Tutkimuksessa ei voitu osoittaa kustannustehokkuutta APS toiminnalla ja se vaatii laajempaa tutkimusta.
Miten APS toimii Suomessa? Kyselyn toteuttaminen: Sähköpostikysely touko-kesäkuussa 2014 Yliopistosairaalat, keskussairaalat, aluesairaalat, joissa tiedettiin olevan akuutin leikkauksen jälkeisen kivunhoidon tiimi tai vastaava ja pyydettiin yhtä vastuulääkäriä ja sairaanhoitajaa vastaamaan kyselyyn. Vastausprosentti hyvä: lääkärit 63% ( N=28) ja sairaanhoitajat 75% ( N=21) Otanta on pieni, joten vastaukset ovat suuntaa-antavia Kysely tehty aiemmin v. 2005, nyt kysymykset saman suuntaisia, hieman modifioituja.
Vastaajien taustat: Vastuulääkärit: 73% työskentelee joko yliopistosairaalassa tai keskussairaalassa anestesialääkärinä, loput alue- ja kaupungin sairaalassa APS toiminta OTO leikkaussali ja / tai PÄIKI toiminnan lisäksi. APS toimintaa 76% sairaaloista: Anestesialääkäri OTO ja APS-sh joko koko- tai osaaikaisena. Vastuu sairaanhoitajat: Työkokemus noin puolet vastaajista yli 10v kivunhoidon parissa, 6-10v 24% Koulutus: erikoistumisopinnot, kokemuksen kautta, erilaiset kotimaiset ja ulkomaiset koulutukset kivunhoidosta 2/3 kuuluu sairaalansa APS tiimiin 43% hoitajista työ on kokopäiväinen kivunhoidon parissa, 33% jolla 50% toimi. Usein ovat anestesiahoitajia. Vastaukset samansuuntaiset v. 2005 kyselyyn
Preoperatiivinen käynti Lähes kaikissa sairaaloissa potilaat käyvät preoperatiivisella käynnillä 60% potilaista saa kirjalliset ohjeet leikkauksen jälkeisestä kivunhoidosta 2/3 potilasta saa myös kirjallisen ohjeen ja ohjeen kipulääkityksestä ja sen alasajosta. 1/3 ei saa kirjallisia ohjeista kivunhoidosta. Vastaukset samansuuntaiset kyselyyn 2005
Virka-ajan kivunhoito Vastuulääkäreille esitetty kysymys: Leikkauksen jälkeistä kipua virka-aikana hoitaa, kuka? Potilaan nukuttanut anestesialääkäri 82%, hoitava kirurgi tai muu nimetty anestesialääkäri anestesiayksiköstä. 25% vastaajista sanoi, että APS lääkäri Huom! Vastaajista 76% vastaa, että heidän sairaalassaan on nimetty APS-lääkäri ja sairaalassa on kipuhoitaja, lisäksi kipuvastaavat kir.vuodeosastoilla. Vrt. 2005 kyselyssä APS toimintaa 33% - parannusta aikaisempaan kyselyyn
Heräämö Heräämötoiminta : Ympärivuorokautinen toiminta 36%, päivystystoimintaa vain 25% ~ 40 % toimii kahdessa vuorossa tai varallaolo-periaatteella tai osa viikosta pidennetty aukiolo Päivystävä anestesialääkäri sairaalassa 78%
Kuka vastaa kivunhoidosta päivystysaikaan? Päivystävä anestesialääkäri, tämän lisäksi kysytään ohjeita päivystävältä kirurgilta. Päivystysajan kivunhoito Kirjalliset ohjeet kivunhoidosta päivystysaikaan? Lääkäreille, leikkaussalihenkilökunnalle, vuodeosastohenkilökunnalla ( 75% ) Lisäksi ohjeistus tehon henkilökunnalle Kysymykset tehty vastuulääkäreille ja hoitajille Vastaukset samansuuntaiset v. 2005 kyselyyn.
Kriteerit akuutin ja kroonisen kivun riskipotilaan tunnistamiselle Vastuulääkäreistä vain 15 % vastaajista sanoo, että tunnistuskriteerit on sairaalaan laadittu. Vastaava kysymys esitetty vastuuhoitajille : 1/20 sanoo, että tunnistuskriteerit on heidän sairaalassaan. 3/20 ei tiennyt, onko kriteerit laadittu. Niillä, joilla kriteerit on, kartoitetaan potilaan taustat, psyykkiset tekijät, leikkausta edeltävät kivut ja kipulääkitykset, kipukokemukset, pelot ja ahdistukset. Monet vastasivat, että ko kriteerit on suunnitteilla ja sillä voitaisiin jo ennakkoon tunnistaa riskipotilaat ja ohjata anestesiakonsultaatioon. Viimeistään APS-konsultaation yhteydessä bongataan riskipotilaat ja otetaan tarkempaan seuraan.
Kivun ja kivunhoidon arviointi Lääkärit ja hoitajat vastaavat: Kipu arvioidaan säännöllisesti heräämössä ( 90%) lääkäreiden mukaan, hoitajat arvioivat että puolelta potilaista arvioidaan kipua heräämössä. Vuodeosastoilla lääkärit arvioivat, että hoitohenkilökunnasta 61% arvioi kipua 1x työvuorossa tai kivussa tapahtuvissa muutoksissa. Vastaava luku hoitajilla 50%. Suositus kivun ja kivunhoidon arvioimiseksi on 1 x /työvuorossa tai 1x / 8h. ( HOTUS ja SAY Kivunhoidon jaosto )
Käytetäänkö vuodeosastoilla po opioidin lisäksi iv-opidia? Vastuulääkärit vastaavat: Syöpäpot 18 70 % loppuvaiheen palliat pt 18 70 % lapset 11 42,30 % muut kuin em pt post op kipuun 13 50 % N=26
Käytetäänkö vuodeosastoilla systeemisiä ( iv / im/ sc/ po ) opioideja epiduraalisten / spinaalisten opioidien lisäksi samanaikaisesti? Systeemiset opioidien käyttö vuodeosastoilla Vastuuhoitajat vastasivat ( N=19 ) Kyllä = 42% Ei= 58% Vastuulääkärit vastasivat ( N= 28 ) Kyllä = 29% Ei = 71%
Vastuulääkärit vastaavat: Pitkävaikutteiset opioidien aloitus Aloitetaanko vuodeosastoilla pitkävaikutteisia peroraalisia opioideja leikkauksen jälkeiseen kivunhoitoon? Kyllä, toisinaan 100% ( N=26 )
MÄÄRÄTÄÄNKÖ LEIKKAUKSEN JÄLKEISEEN KIVUN KOTIHOITOON VAHVOJA OPIOIDEJA MUILLE KUIN SYÖPÄPOTILAILLE? N=28 Vastuulääkärit vastaavat: Opioidien seuranta E N T I E D Ä EI K Y L L Ä, S E U R A N T A A E I E R I K S E E N J Ä R J E S T E T Ä 18% 0 21% 25% K Y L L Ä J A S E U R A N T A J Ä R J E S T E T Ä Ä N 36%
Miten vahvojen opioidien seuranta kotihoidossa on järjestetty muille kuin syöpäpotilaille? Vastuulääkärit vastaavat: Miten opioidien seuranta järjestetty? en osaa sanoa ei määrätä kotihoitoon muille kuin syöpäpt TK lääkärin toteuttamana Leikk. Jälk. kivunhoidon pkl / ( APS-jälkipkl ) Kirurgin toteuttama jälkipkl yhteydessä 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40%
Vastuulääkärit vastaavat: Potilas kipeytyy kotiutumisen jälkeen Potilas kotiutuu, mihin hän ottaa yhteyttä? Voi valita monta vaihtoehtoa, N=28 Ensiapuun 75% Vuodeosastolle 68% Leikanneeseen kirurgiin 21% Muut Hoitaneeseen anest.lääkäriin APS jälkipkl Kipuklin. Ei osaa sanoa
Koulutuksen järjestäminen: Vastuulääkärit ja hoitajat vastaavat : Osastotunteja vuodeosastoille ja teholle ( > 80% ) Pienryhmäkoulutuksia kivunhoidon menetelmistä ja laitteista, koulutusta lääkäreille ( > 50 % ) Koulutusiltapäivä / -päivä sairaalan henkilökunnalle ( >60% ) Ei järjestä koulutusta lainkaan 7 % Saman suuntainen v. 2005 kyselyyn
PÄIKI-potilaan kivunhoito: 1/ 3 potilaista lähtee kotiin jatkuvan puudutusinfuusion kanssa 77% saa kotiin vahvoja opioideja Leikkaavakirurgi kirjoittaa pääosin kipulääkereseptit ( 71% ) Soitetaan PÄIKI-potilaalle kotiin toimenpidettä seuraavana päivä? Kyllä 33% Ei 33% Toisinaan 24% En tiedä 10%
PÄIKIkivunhoito - 2 Saako PÄIKI-potilas kirjalliset ohjeet kivun hoidosta? Kyllä, toimenpiteen jälkeen 77% Ei 13 % Loput 10 % preop-käynnillä tai ei osaa sanoa PÄIKI-pot kotiutunut ja kipeytynyt, mihin ottaa yhteyttä? PÄIKI-yksikköön 73% Ensiapuun 60% Leikkaava kirurgi tai anest.lääkäri ( 18% )
Akuutin ja kroonisen kivun yhteistyö: Yhteistyö vaihtelee joustavasta tai ei ole lainkaan yhteistyötä. Kaikkea tältä välin. Eri toimialueilla toiminta hankaloittaa yhteistyötä Nykyään parempi yhteistyö Pitkittynyt akuutin kivun potilas ohjataan kipuklinikan hoidettavaksi. APS-jälkipoli on luonut sillan akuutin ja kroonisen kivunhoidon välille.
Summa summarum APS tiimi anestesialääkäri ja sairaanhoitaja- työpari Sairaanhoitajalla pitkätyökokemus, laaja työtehtävä ja osalle jopa maksetaankin palkanlisää tästä kokemuksesta. Anestesialääkäri tekee oman työnsä ohella APS-lääkärin tehtäviä Ohjeistuksia sairaalan akuutin kivun hoitamisesta on tehty, mutta erittäin paljon parannettavaa päivystysajan akuutin kivunhoidon kanssa. Samoin PÄIKI potilaiden kivunhoidon ohjeistuksen ja mihin ottavat yhteyttä kivunhoidon ongelmatilanteissa. Yllättävän paljon käytetään eri lääkkeenantoreittejä opioideille saman aikaisesti, joka lisää riskiä seurata haittavaikutuksia. Samoin vahvojen opioidien aloittaminen potilaalle ilman jatkoseurantaa 25% sanoi, ettei kotiin määrätyille opioideille järjestetä seurantaa. PÄIKI-pot 77% saa kotiin tmp jälkeen vahvoja opioideja Akuutin ja kroonisen kivun riskipotilaan tunnistamiskriteereitä ei oikeastaan ole vasta kehitteillä. Akuutin ja kroonisen kivunhoidon tiimien lähestyminen on orastava alku. Näyttää siltä, että meillä on vielä paljon tehtävää APS työn parissa