KUNTOUTUMISSUUNNITELMA ASIAKKAAN ARJEN TUKENA

KUNTOUTUMISSUUNNITELMA ASIAKKAAN ARJEN TUKENA Toimintakyvyn arvioinnista asiakaslähtöiseen kotikuntoutukseen Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä LAHDEN AMMATTIKORKEAKOULU Sosiaali- ja terveysala Fysioterapian koulutusohjelma Opinnäytetyö Kevät 2014 Maija Kokkinen Riikka Lehmus

Lahden ammattikorkeakoulu Fysioterapian koulutusohjelma Kokkinen Maija & Lehmus Riikka: Fysioterapian opinnäytetyö Kuntoutumissuunitelma asiakkaan arjen tukena Toimintakyvyn arvioinnista asiakaslähtöiseen kotikuntoutukseen Etelä- Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä 55 sivua, 7 liitesivua Kevät 2014 TIIVISTELMÄ Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli suunnitella ja tuotteistaa kuntoutumiskansio Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin kotikuntoutuksen käyttöön. Työn tarkoituksena oli kehittää toimintakykyä tukevaa kotihoitoa ja antaa hoitajille sekä työpaikkakoulutetuille kuntoutumisvastaaville keinoja asiakkaan toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen. Opinnäytetyöllä saatiin vastauksia kysymyksiin millainen on hyvä kuntoutumissuunnitelma, mitkä tekijät ovat merkityksellisiä ikääntyvän toimintakyvyn säilymisessä, millä näyttöön perustuvilla keinoilla ikääntyvän toimintakykyä voidaan tukea ja miten asiakas saadaan osalliseksi oman toimintakykynsä ylläpitämiseen / parantamiseen. Opinnäytetyö koostuu kahdesta osiosta. Työ sisältää opinnäytetyöraportin sekä tuotoksena kuntoutumiskansion. Raportti sisältää teoriaosuuden johon on koottu näyttöön perustuvaa tutkimustietoa sekä kansallisia että kansainvälisiä suosituksia ikääntyvän toimintakyvyn tukemiseksi kuntoutuksen keinoin. Teoriaa on haettu asiakaslähtöisyydestä asiakkaan sitoutumisen vahvistamiseksi. Raportissa esitellään myös kuntoutumiskansion tuotteistamisprosessi. Kuntoutumiskansio sisältää asiakkaan kuntoutumissuunnitelman, päivittäisistä toiminnoista suoriutumisen seurannan, asiakkaalle laaditut henkilökohtaiset harjoitteet, proteiini- ja d-vitamiinisuositukset sekä harjoituspäiväkirjan. Opinnäytetyö sekä kuntoutumiskansio sijoitetaan Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirin intranettiin koko henkilöstön käyttöön. Asiasanat: ikääntyvä, fyysinen toimintakyky, kuntoutumissuunnitelma, kotikuntoutus, fyysisen toimintakyvyn tukeminen, toimintakykyä tukeva kotihoito, asiakaslähtöisyys

Lahti University of Applied Sciences Degree Programme in Physiotherapy Kokkinen Maija & Lehmus Riikka Rehabilitation portfolio for supporting the everyday life of patients. From assessing functional ability to customer-oriented rehabilitation in South Karelian Social and Health Care District. Bachelor s Thesis in Physiotherapy, 55 pages, 7 appendices Spring 2014 ABSTRACT The aim of this thesis was to plan and produce a rehabilitation portfolio to be used at Eksote (South Karelia Social and Health Care District) for rehabilitation at home. Furthermore, the aim was to develop rehabilitative home care and provide the nurses, practical nurses and practical nurses in charge of rehabilitation with the means of assessing and supporting the ability. The thesis brought answers to the following questions: what is a good rehabilitation plan like, what issues are significant in maintaining the functional ability of the elderly people, what kind of measures can be taken to support the ability and what can be done to involve the patients to take an active part in sustaining and improving their own functional ability. The thesis consists of two parts: a thesis report and a rehabilitation portfolio. The report consists of a theoretical part including evidence based research information as well as national and international recommendations for supporting functional capacity of the elderly by means of rehabilitation. The theoretical part is also client-based in order to strengthen their commitment to the process. The report also introduces the productization process of the rehabilitation portfolio. The rehabilitation portfolio includes the following documents: client s rehabilitation program, the follow-up of coping with daily routines, individual exercises for the client, recommendations for protein and vitamin-d supplements and an exercise diary. This thesis together with the rehabilitation portfolio will be uploaded to the Intranet of Eksote for the use of the whole staff. Key words: aging, physical functioning, rehabilitation plan, home rehabilitation, the support of physical functioning, rehabilitative homecare, customer-oriented

SISÄLLYS 1 JOHDANTO 1 2 IKÄÄNTYMINEN JA TOIMINTAKYKY 3 2.1 Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen 5 2.2 Fyysinen toimintakyky 6 2.2.1 Lihasvoima 6 2.2.2 Tasapaino 8 2.2.3 Liikkuminen ja kävely 9 2.3 Ravitsemus 10 2.4 Psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky 11 3 KUNTOUTUS KOTONA SELVIYTYMISEN APUNA 13 3.1 Kotikuntoutus 13 3.2 Moniammatillinen yhteistyö 14 3.3 Toimintakykyä ja kuntoutumista tukeva työtapa 15 3.4 Asiakaslähtöisyys ja toimijuus 16 4 IKÄÄNTYVÄN TOIMINTAKYVYN TUKEMINEN KUNTOUTUMISSUUNNITELMAN AVULLA 19 4.1 Päivittäisten toimintojen arviointi 20 4.2 Fyysisen toimintakyvyn arviointi 20 4.3 SPPB-testi 21 4.4 Lihasvoimaharjoittelu 23 4.5 Tasapainoharjoittelu 24 4.6 Ravitsemussuositukset 24 4.7 Ulkoilusuositukset 26 5 KUNTOUTUSPAINOTTEISEN KOTIHOIDON KEHITTÄMINEN ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRISSÄ 27 5.1 Eksoten kotihoidon asiakkaaksi 28 5.2 Asiakkaan toimintakykyä tukeva kotihoito Eksotessa 29 6 OPINNÄYTETYÖN TAVOITE JA TARKOITUS 32 7 KUNTOUTUMISKANSION TUOTTEISTAMISPROSESSI 33 7.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen 33 7.2 Ideavaihe 34 7.3 Luonnosteluvaihe 34

7.4 Kehittely 35 7.5 Viimeistely 36 8 KUNTOUTUMISKANSIO 39 9 POHDINTA 40 LÄHTEET 46 LIITTEET 56

LYHENNELUETTELO AADL ADL EKSOTE IADL ICF PADL PROMO-ohjelma PREHAB-ohjelma SPPB Vaativat päivittäiset toiminnot Päivittäiset toiminnot Etelä-karjalan sosiaali- ja terveyspiiri Välineelliset päivittäiset toiminnot International Classification of Functioning, Disability and Health Päivittäiset perustoiminnot Promoting Mobility After Hip Fracture A Prehabilitation program for physically frail community-living older persons Short Physical Performance Battery

1 JOHDANTO Väestö ikääntyy Suomessa kovaa vauhtia lisäten sosiaali- ja terveyspalvelujen tarvetta. Eliniän pidentyminen tarkoittaa usein toimintakyvyn alentumista elinkaaren viimeisinä vuosina ja sen seurauksena ulkoisen avun tarve yleensä kasvaa. Elämänlaadun turvaamiseksi ja palvelujen riittävyyden kattamiseksi kuntien on tarjottava koko ikääntyneelle väestölle sekä laadukkaat että vaikuttavat palvelut. Ikääntyneen väestön hyvinvointia sekä sosiaali- ja terveyspalvelujen saantia turvataan uudella lainsäädännöllä, joka tuli voimaan 1.7.2013. Vanhuspalvelulain (980/2012) tavoitteena on tukea ikääntyneiden hyvinvointia, osallisuutta sekä voimavaroja. Varhaisen puuttumisen avulla halutaan edistää ikääntyneiden itsenäistä suoriutumista ja ehkäistä toimintakyvyn alenemista. (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkään sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012.) Väestön ikääntyminen haastaa myös kuntoutusta lähitulevaisuudessa. Vaikka ikääntyneet ovat toimintakyvyltään koko ajan paremmassa kunnossa, yleistyvät pitkäaikaissairaudet sekä toiminnalliset rajoitteet väestön vanhetessa. Tämän vuoksi tarvitsemme enemmän kuntoutuspalveluita sekä kuntoutusta tukevaa ohjausta. Näillä keinoilla voimme vähentää ikääntymiseen liittyvää hoivan ja hoidon tarvetta. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 13.) Kuntoutus on ihmisen arjen toimintaedellytysten tukemista ja järjestämistä sisältäen mm. neuvontaa, terapiaa, koulutusta, apuvälinepalveluja sekä asunnonmuutostöitä. Kuntoutuksen tavoitteena on mahdollistaa itsenäinen toimintakyvyn ja työkyvyn parantuminen ja mahdollisimman itsenäinen selviytyminen elämän eri tilanteissa. Kuntoutujan omalla ja hänen läheistensä toiminnalla on kuntoutuksessa keskeinen osuus. (STM 2013; Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, 64.) Hyvän ikääntymisen turvaamisen ja palvelujen parantamisen laatusuosituksen (STM 2013) mukaan kuntoutus on saatava osaksi kaikkea palvelua. Se tulee toteuttaa oikea-aikaisesti hyödyntäen iäkkäiden kuntoutukseen perehtyneitä ammattilaisia. Kuntoutus täytyy turvata erityisesti asiakkaan siirtymien

2 yhteydessä, kuten hänen kotiutuessaan sairaalasta. Sairaalassa tapahtuvan kuntoutuksen lisäksi kuntoutustarvetta tulee arvioida ja toteuttaa toipilasaikana kotona. (STM 2013; Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, 33.) Väestön ikääntymisen tuomiin kustannuspaineisiin Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri (Eksote) vastaa mm. tekemällä suurta rakennemuutosta. Rakenneuudistuksessa lakkautetaan vuodeosastoja ja siirretään painopistettä vahvasti kotiin tuotettaviin palveluihin sekä palveluasumiseen. Myös kuntoutuksen merkitystä ja roolia on korostettu lisäämällä resursseja etenkin ikääntyneiden sairaala- ja kotikuntoutukseen. Muutosten taustalla on myös uusi vanhuspalvelulaki, jossa ikääntyneen kotona asumista on tuettava kuntoutuksen ja muiden kotiin annettavien palveluiden keinoin. Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli suunnitella ja tuotteistaa kuntoutumiskansio osaksi Eksoten kotikuntoutuksen kehittämisprosessia. Kansio on tarkoitettu kotihoidon asiakkaalle ja hoitohenkilökunnan käyttöön. Se sisältää asiakkaan fyysisen toimintakyvyn arvioin, kuntoutumissuunnitelman, suosituksia ja ohjeita fyysisen toimintakyvyn tukemiseen sekä kuntoutumisen toteuttamiseen. Työssä käytettävät suositukset perustuvat kansallisiin ja kansainvälisiin suosituksiin sekä tutkimusnäyttöihin. Työn ajankohtaisuutta korostaa valtakunnallinen vanhustyön kehittämistarve sekä sen tueksi toimeenpantu vanhuspalvelulaki. Lain vaatimukset ja ikääntyvien palveluiden laatusuositukset ohjeistavat asiakkaan osallisuuden ja toimijuuden toteutumiseen palvelujärjestelmässä. Työn tarkoituksena oli kehittää toimintakykyä tukevaa kotihoitoa ja antaa hoitajille sekä työpaikkakoulutetuille kuntoutumisvastaaville keinoja asiakkaan toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen. Toimintakykyä tukevalla kotihoidolla on mahdollista vaikuttaa asiakkaan elämänlaatuun ylläpitämällä hänen itsenäistä suoriutumistaan. Hoidon tarpeen vähetessä myös ulkopuolisen avun tarve vähenee ja kustannukset laskevat.

3 2 IKÄÄNTYMINEN JA TOIMINTAKYKY Ikääntyneen toimintakykyä voidaan tarkastella fyysisen, kognitiivisen, emotionaalisen toiminnan sekä päivittäisten toimintojen kautta (Tilvis 2008, 282). Vanhenemisprosessit, iän mukana lisääntyvä sairastavuus ja elämäntavan muutokset alentavat toimintakykyä vähittäin sekä lisäävät siten toiminnanvajausta ja avun tarvetta (Heikkinen 2005). Toiminnan vajaus (disability) tarkoittaa yksilön kykyjen ja ympäristön välistä epätasapainoa. Tunnusomaista sille on vaikeus suoriutua erilaisista arjen sujumiselle keskeisistä tehtävistä, kuten ostoksista tai kotitöistä. (Rantanen & Sakari-Rantala 2008, 286.) Myös Pitkälä, Valvanne ja Huusko (2010, 439) toteavat toiminnan vajauksen syntyvän silloin, kun ympäristön asettamat vaatimukset ovat korkeammat kuin ihmisen kyky suoriutua niistä henkisesti tai fyysisesti. ICF-luokitus kuvio 1; (International Classification of Functioning, Disability and Health) on WHO:n ajanmukainen toimintakyvyn, toimintarajoitteiden ja terveyden kansainvälinen luokitus. ICF kuvaa sairauksien ja vammojen vaikutuksia yksilön elämässä (real life experience). Luokitus antaa kokonaisvaltaisen näkemyksen ihmisen pärjäämisestä ja hänelle tärkeistä arjen toiminnoista siinä ympäristössä, jossa hän elää ja toimii. (Anttila 2013.)

4 KUVIO 1. ICF-luokitus (Anttila, 2013) Geriatriassa ikääntyneen toimintakyky nähdään fyysisenä, psyykkisenä ja sosiaalisena ulottuvuutena. Siihen vaikuttavat yksilö itse, hänen elintapansa, sosiaalinen ja kulttuurinen järjestelmä sekä sosiaaliset suhteet ja ympäristö. Iäkäs ihminen voi aktiivisena toimijana sopeutua toiminnan vajauksiin ja sen aiheuttamiin haittoihin esim. harjoittelemalla, muokkaamalla tarpeitaan tai apuvälineiden avulla. (Pitkälä ym. 2010, 439-440.) Toimintakyvyn alenemisen johdosta palvelujen tarve näyttäisi kasvavan 75 vuoden iässä merkittävästi. Siihen vaikuttavat sekä yksilön ominaisuudet, kyvyt ja tavoitteet että asuin ja elinympäristön asettamat vaatimukset ja toimintaedellytykset. Hyvinvoinnin ja terveyden muotoutumiseen vaikuttavat merkittävästi elämänkulun yksilölliset vaiheet. Noin joka neljäs 75-vuotias henkilö tarvitsee säännöllisiä palveluja, kuten kotipalvelua, kotisairaanhoitoa tai ympärivuorokautista hoivaa. (STM 2011.) Toimintakyvyn kehittyminen riippuu siitä, kuinka paljon kykyjä käytetään tai harjoitetaan. Jos toimintakykyä ei käytetä, sen osa-alueet eivät kehity tai ne heikkenevät, kun taas käytettäessä osa-alueet säilyvät tai kohenevat. (Koskinen, Martelin & Sainio 2006, 256.) Cassel (2002, 2333) sanoo: Use it or lose it. Vähäisenkin liikkumiskyvyn avulla on mahdollista kokonaan tai osittain toteuttaa sitä, mikä on elämässä mielekästä. Kotihoidossa se voi olla kukkien kastelua,

5 ruuan laittamista tai pölyjen pyyhkimistä. Ihmisten itsekunnioitus ja elämäntarkoituksen tunne säilyvät, kun he pystyvät tekemään pieniäkin asioita sairauksista tai toiminnan vajavuuksista huolimatta. (Karvinen 2010, 136-137.) Vanhusten seurantatutkimuksilla on voitu osoittaa lievien toimintakyvyn häiriöiden nopea pahentuminen. Siksi ikääntyneet, joilla esiintyy toimintakyvyn alkavia häiriöitä, pitäisi olla keskeinen kohderyhmä interventioita toteutettaessa. (Strandberg & Tilvis 2010, 434). Toisaalta Bonsdorf (2009, 77) toteaa väitöskirjassaan, että vanhanakin aloitettu fyysinen aktiivisuus vähentää laitoshoidon tarvetta myöhemmällä iällä. 2.1 Päivittäisistä toiminnoista selviytyminen Vanhenemisen ja rappeuttavien pitkäaikaissairauksien myötä ikääntyvän toimintakyky voi heikentyä, mikä ilmenee erilaisina päivittäisten toimintojen suorittamisen vaikeuksina (Pitkälä ym. 2010, 438). Laukkanen (2008b, 270) toteaa, että mitä enemmän päivittäisten toimintojen vaikeuksia ilmenee, sitä enemmän pitkäaikaishoidon ja vanhainkotiasumisen tarve kasvaa. Päivittäiset toiminnot (ADL) jaetaan kolmeen eri ryhmään. Vaativat päivittäiset toiminnat (AADL) kuten kutsujen järjestäminen, aktiivinen liikkuminen ja yhteiskunnallinen osallistuminen. Välinetoiminnat (IADL) ovat taas taloustöitä, kaupassa käyntiä, autolla ajoa sekä esim. lääkkeiden ja puhelimen käyttöä. Päivittäisiksi perustoiminnoiksi (BADL) kutsutaan kävelyä, kylpemistä, sängystä ja tuolista siirtymistä, pukeutumista sekä wc:ssä käymistä ja syömistä. Vanhenemiseen liittyy edellä mainittujen toimintojen heikkenemistä yleensä edellä luetellussa järjestyksessä. (Pitkälä ym. 2010, 438-439.) Päivittäisiä toimintoja (PADL) ja asioiden hoitamista (IADL) voidaan arvioida eri menetelmin. Päivittäisten toimintojen osalta ne kartoittavat perustoimintoja kuten henkilökohtaisesta hygieniasta tai sisällä ja ulkona liikkumisesta selviytymistä. Asioiden hoitamiseen liittyy mm. lääkkeistä huolehtiminen, ruuan valmistaminen sekä kodin ulkopuolinen asioiminen. (Laukkanen 2008a, 294.)

6 2.2 Fyysinen toimintakyky Perinteisesti toimintakyky jaetaan fyysiseen, psyykkiseen sekä sosiaaliseen toimintakykyyn. Fyysisellä toimintakyvyllä tarkoitetaan elimistön kykyä selviytyä toiminnallista, fyysistä ponnistelua vaativista tehtävistä, jotka sille on asetettu. Fyysinen toimintakyky perustuu sekä hengitys- ja verenkiertoelimistön että tukija liikuntaelimistön toimintaan. ICF-luokituksen perusteella fyysiseen toimintakykyyn kuuluvat ruumiin toiminnot ja rakenteet sekä niissä esiintyvät joko tilapäiset tai pysyvät ongelmat. (WHO 2004, 4.) Rantanen (2008, 324) toteaa, että lihasvoima, hapenottokyky, tasapaino ja koordinaatio sekä nivelliikkuvuus ja kehon koostumus ovat fyysisen toimintakyvyn keskeisimpiä osatekijöitä. Sairaudet saattavat vaikuttaa suoraan tiettyihin elinjärjestelmiin tai välillisesti niin, että sairauden aikainen lepo ja siitä johtuva liikunnan määrän vähentyminen aiheuttavat fyysisen kunnon elinjärjestelmien heikkenemisen (impairment). Suomessa impairment on käännetty toiminnan vajauksia kuvaavissa malleissa fysiologiseksi vaurioksi. Functional limitation taas tarkoittaa elinjärjestelmien heikkenemisestä johtuvia toiminnan rajoituksia, kuten kävelyn ja portaissa liikkumisen hidastumista. (Rantanen & Sakari-Rantala 2008, 286-287.) 2.2.1 Lihasvoima Ihmisen ikääntyessä luurankolihasten lihassolujen kato ja pienentyminen vaikuttavat keskeisesti fyysiseen suorituskykyyn. Siitä johtuen myös lihasmassa pienenee ja vaikuttaa siltä osin henkilön kestävyyskuntoon ja maksimaaliseen hapenkulutukseen heikentävästi. (Kallinen 2008, 120 121.) Tilviksen (2010) mukaan sekä nopeat (I tyyppi) että hitaat (II tyyppi) lihassäikeet vähenevät, lihaskimppujen väliset sidekudoskalvot paksunevat ja niiden väleihin kertyy rasvaa. Lihassäikeiden paksuus riippuu kaikkina ikäkausina lihasten käyttöasteesta. Täydessä levossa lihakset voivat surkastua jopa 2% vuorokausivauhdilla. (Tilvis 2010, 24; kuvio 2.)

7 1. Lihasmassa vähenee ja lihasten poikkipinta-ala pienenee. 2. Rasvan ja sidekudoksen määrä lihaksessa lisääntyy. 3. Tyypin II lihassolujen koko pienenee, tyypin I soluissa ei muutosta. 4. Tyypin II lihassolut vähenevät. 5. Tyypin I lihassolut vähenevät. 6. Motoristen yksikköjen väheneminen KUVIO 2. Tärkeimmät ikääntymisen aiheuttamat anatomiset muutokset lihaskudoksessa. (Mukailtu Kamel 2003) Lihasvoiman alentuminen voi tuoda suuria vaikeuksia ikääntyvän toimintakykyyn ja päivittäisistä toiminnoista selviytymiseen. Liikkumiskyvyn taantumisen taustalla on usein lihasheikkous. (Timonen & Rantanen 2003, 3303.) Lihasvoima on parhaimmillaan 20 30-vuotiaana, eikä se siitä kovinkaan muutu 50 ikävuoteen mennessä. Siitä eteenpäin lihasvoima heikkenee noin prosentin vuodessa 65-vuotiaaksi asti, jolloin lihasvoima heikentyminen kiihtyy, n. 1,5 2 % vuodessa. (Sipilä 2008, 91-92; Sipilä, Rantanen & Tiainen 2008, 113.) Noin 80 vuoden iässä lihasvoima on yleensä alentunut niin, että se heikentää toimintakykyä (Rantanen 2005, 200). Lisäksi useat vanhuusiän sairaudet, kuten diabetes, nivelrikko, sepelvaltimotauti ja krooniset ahtauttavat keuhkosairaudet vaikuttavat nopeuttavasti lihasvoiman heikkenemiseen (Timonen & Rantanen 2003, 3303.) Myös Sipilän mukaan (2008, 91-92) lihasvoiman heikkenemiseen vaikuttaa usein monet seikat, joita ovat krooniset sairaudet, vammat ja vaivat, aliravitsemus, hormonaaliset muutokset, fyysisen aktiivisuuden vähentyminen sekä hermolihasjärjestelmän ikääntymismuutokset. Eräs syy lihasvoiman alentumiseen ikääntyvillä on sarkopenia, jolla tarkoitetaan lihaskudoksen korvautumista rasvakudoksella. Iäkkäällä ihmisellä lihaskudosta

8 voi olla jopa vain puolet lihaksen poikkipinta-alasta, loppu muodostuu sitten rasva- ja sidekudoksesta. Liikehermosolujen määrän väheneminen ja nopeiden lihassolujen koon pieneneminen liittyy usein sarkopeniaan, mutta taustalla on usein monia muitakin syitä kuten hormonitasojen laskua sekä lisääntyneeseen rasvan määrään liittyvää insuliini-resistenssiä. (Sipilä, Rantanen & Tiainen 2008, 113.) Tilviksen (2010, 26) mukaan sarkopenian ehkäisy on vanhusväestön terveyden kannalta keskeistä, koska sarkopeenisten vanhusten on vaikeampi toipua sairauksista. Koko aikuisiän ajan naisilla on 30 40 % vähäisemmät lihasvoimat kuin miehillä, ja siksi liikunta- ja toimintakyvyn ongelmat korostuvat erityisesti heillä. Erään tutkimuksen mukaan lihasheikkous naisilla on selvempi jaloissa kuin käsivarsien lihaksissa. Miehillä taas lihasvoimien lasku on samanlaista sekä käsien että jalkojen osalta. (Timonen & Rantanen 2003, 3303.) 2.2.2 Tasapaino Yli 65-vuotiaista kolmannes kaatuu vähintään kerran vuodessa. Joka toinen kaatuminen johtaa jonkinasteiseen vammaan. Ikääntyneiden määrän lisääntyessä myös kaatumisvammojen ennustetaan yleistyvän. (Karinkanta, Piirtola, Sievänen, Uusi-Rasi & Kannus 2010.) Pitkäsen (2011) mukaan yli neljän lääkkeen yhtäaikainen käyttö on keskeinen kaatumisen riskitekijä iäkkäillä. Kaatumisriskiä lisäävät etenkin uni- ja masennuslääkkeet sekä monen usean samanaikaisesti käytettävän lääkkeen yhteisvaikutus. Kipulääkkeet altistavat myös kaatumiselle. (Pitkänen 2011, 38.) Kearneyn, Rowan, Gladman, Lincoln ja Masud (2013, 32-33) toteavat, että toiminnanohjauksen heikentyminen on yhteydessä sekä kaatumisiin, että askelnopeuden alentumiseen ikääntyneillä. Tasapainon ylläpitäminen vaatii useiden eri aistijärjestelmien yhteistyötä. Ikääntyessä tasapainoaisti, näköaisti, keskushermosto ja hermolihasjärjestelmän toiminta heikkenevät. Tämä on tasapainon säilyttämisen kannalta haastavaa, koska sen johdosta kaatumistapaturmien riski kasvaa. Tasapainon heikkenemisen taustalla voi olla myös monenlaisia sairauksia sekä lihasvoiman alentumista. (Era

9 1997, 54-55.) Pitkäsen (2011, 37) mukaan ikääntyessä sisäkorvan tasapainoelinten häiriöt lisääntyvät. Esimerkkejä häiriöstä ovat kiertohuimaus ja hyvänlaatuinen asentohuimaus. Liikkuminen, lihasvoiman ohella, edellyttää riittävää tasapainoa. Tasapainon heikkeneminen ilmeisesti aiheuttaa suuren osan iän myötä kävelyssä tapahtuvista muutoksista, kuten kävelynopeuden hidastuminen ja askelten lyheneminen. Kun askelpituus pienenee ja kävelyvauhti hidastuu, on tasapainon menettämisen vaara äkillisissä tilanteissa pienempi, koska tukipinta-ala on suurempi kuin nopeasti käveltäessä ja aikaa reagoimiseen jää enemmän. Hyvän lihasvoiman avulla pystytään kompensoimaan tilannetta ja alentamaan liikkumisvaikeuksien riskiä. (Rantanen & Sakari-Rantala 2008, 287.) Myös Pitkänen (2011, 37-38) toteaa, että reaktioaika hidastuu, jonka johdosta korjaustoiminnot sekä asennon muutokseen liittyvät tasapainon säätelytoiminnat hidastuvat. Tasapainon hallinta on liikuntakyvyn edellytys ja iäkkäiden itsensä mielestä tasapainon ongelmat ovat yleisimpiä arkielämää haittaavia rajoitteita ja kaatumisen vaaraa lisää heikentynyt asennon hallinta (Rantanen 2008, 328.) 2.2.3 Liikkuminen ja kävely Fyysisen aktiivisuuden ja liikunnan tarve on ollut aina olennaista kaikenikäisille ihmisille. Sen terveyshyötyinä tunnetaan kroonisten sairauksien ja liikkumiskyvyn menetyksen ennaltaehkäisy sekä yhteisöllisen riippumattomuuden säilyminen. Tämän vuoksi ikääntyviä ihmisiä täytyy rohkaista säilyttämään ja hyväksymään aktiivinen elämäntapa. (Rantakokko, Iwarsson, Hirvensalo, Leinonen, Heikkinen & Rantanen 2010, 707-711.) Tutkimuksessaan Rantakokko ym. (2010) selvittivät, mitkä yksilölliset ja ympäristötekijät korreloivat ja ennustivat tyydyttymättömän fyysisen aktiivisuuden kehittymistä. Lopputuloksena he totesivat, että fyysisen aktiivisuuden tarpeen tyydyttämättömyys on yleistä kotona asuvilla, erityisesti terveyden ja liikkumisen ongelmista kärsivillä ikääntyvillä ihmisillä. Näillä henkilöillä oli usein ongelmia ja esteitä lähiympäristössään. 67 % heistä oli halukkaita lisäämään fyysistä aktiivisuuttaan, mutta 14 % :lla ei ollut mahdollisuutta sen toteuttamiseen. Tuloksista voidaan päätellä, että negatiiviset

10 ympäristötekijät lisäävät riskiä liikkumisen vähenemiseen niillä, joilla liikkumiskyky on jo alkanut alentua. (Rantakokko ym. 2010, 707-711.) Kun ihminen ikääntyy, kävely muuttuu yksilöllisesti. Siihen vaikuttavat normaalit vanhenemismuutokset, sairaudet, fyysisen aktiivisuuden vähentyminen sekä muutokset kongnitiivisessa toiminnassa. Kävelyvaikeudet lisääntyvät usein 60-70 vuotiaana ja niitä esiintyy joka neljännellä yli 75-vuotiaalla. Ikääntyessä kävelyvauhti hidastuu ja askelpituus lyhenee. Kävely muuttuu tasatahtiseksi, jalkapohja alustalla -tyyppiseksi, kipittäväksi tai laahaavaksi. (Saarikoski, Stolt & Liukkonen 2013.) Yli 65-vuotiaiden kotona asuvien henkilöiden kävelynopeus on yhteydessä heidän hengissä säilymiseensä. Tutkijoiden mukaan kävelynopeus voisi olla yksinkertainen ja hyväksyttävä muuttuja kertomaan iäkkään terveydestä. (Studenski, Perera, Patel, Rosano, Faulkner, Inzitari, Brash, Chandler, Cawthon, Connor, Nevitt, Visser, Kritchevsky, Badinelli, Harris, Newman, Cauley, Ferrucci & Guralnik 2011, 93-94.) 2.3 Ravitsemus Ihminen ikääntyy yksilöllisesti. Liikunnan määrän vähentyessä usein myös ruokahalu heikkenee. Sairaudet heikentävät hyvin todennäköisesti ikääntyvän toimintakykyä ja liikkumisen suhteen tullaan varovaisemmiksi. Ulkoillaan entistä vähemmän, jolloin energiankulutuksen ja ravinnonsaannin vähenemisen lisäksi usein myös D-vitamiinin saanti sekä ravinnosta että auringosta vähenee. Vähenevä energian- ja proteiininsaanti kiihdyttää lihaskatoa sekä osaltaan lisää tulehdusriskiä. Arjen askareista yleensä kaupassa käynti ja ostosten teko vaikeutuvat, jolloin ruokavalion laatu heikkenee. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010.) Myös Bauer, Biolo, Cederholm, Cesari, Cruz- Jentoft, Morly, Phillips, Sieber, Steehle, Teta, Visvanathan, Volpi ja Boirie (2013, 544) toteavat, että riittämätön proteiinin saanti voi lisätä riskiä ikään liittyviin ongelmiin kuten sarkopenia, osteoporoosi sekä alentunut immuunivaste. Myös Suomisen ja Pitkälän (2010, 350-352) mukaan hyvä ravitsemus vaikuttaa kiinteästi ikääntyneiden toimintakykyyn ja terveydentilaan sekä ehkäisee

11 sairauksia ja niihin liittyviä komplikaatioita. Sundell (2011, 340) toteaa, että sarkopenian ehkäisyssä on keskeistä lihasvoimaharjoittelun ohella iäkkäiden riittävä ja laadukas energiapitoinen ruokavalio, joka sisältää riittävästi proteiineja yhdistettynä lihasvoimaharjoitteluun. Liian vähäinen proteiinin määrä ravinnossa johtaa iäkkäillä lihaskudoksen vähenemiseen ja liikkumiskyvyn heikkenemiseen lisäten näin kaatumisalttiutta. Riittämätön proteiinin saanti johtaa lihasvoima- ja liikuntaharjoittelun tehottomuuteen. Myös liian vähäinen d-vitamiinitaso elimistössä vaikuttaa haitallisesti tuki- ja liikuntaelimistön rakenteeseen, sen toimintaan sekä hermoston ja aivojen terveyteen lisäten iäkkäillä kaatumis- ja murtumavaaraa (Pajala 2012, 41-43). Ikääntymisen myötä ihmisen energiankulutus usein pienenee, koska liikkuminen vähentyy ja lihasmassan määrä pienenee. Tavallisesti myös syödyn ruoan määrä vähenee, jolloin proteiinin, vitamiinien ja kivennäisaineiden saanti saattaa jäädä niiden tarvetta pienemmäksi. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, 14.) Suomisen (2008a, 467) mukaan kuitenkin paljon liikkuva ikäihminen kuluttaa energiaa lähes yhtä paljon kuin nuorempikin. 2.4 Psyykkinen ja sosiaalinen toimintakyky Laukkasen (2008b, 261) mukaan toimintakyky vaikuttaa laajasti ikäihmisen arjen hyvinvointiin, ja sitä tarkasteltaessa tulisikin ottaa huomioon myös muut osatekijät, kuin ainoastaan fyysinen toimintakyky ja vanhenemisen mukanaan tuomat sairaudet. Psyykkisellä toimintakyvyllä tarkoitetaan kykyä suorittaa älyllisiä ja henkisiä ponnisteluja. Sosiaalinen toimintakyky taas muodostuu sosiaalisista kyvyistä sekä taidoista ja sitä mitataan ikääntyvän osallistumisen määränä. (Nummijoki 2009, 90-91.) Toimintakykyyn liittyvät keskeisesti mm. myös yksilön oma identiteetti, elinympäristön määrittelemät normit sekä historiallinen aika, jossa ikäihminen elää. Nämä tekijät muodostavat yhdessä kontekstin, josta käsin yksilö arvioi omaa toimintaansa. (Laukkanen 2008b, 261.)

12 Sosiaalinen toimintakyky muodostuu ikäihmisen valmiuksista elää toisten ihmisten kanssa ja yhteiskunnan jäsenenä, eli kyvystä toimiviin vuorovaikutussuhteisiin ja toimimiseen erilaisten yhteisöjen jäsenenä eli aktiivisena toimijana. Siihen liittyvät Elorannan ja Punkasen (2008, 17) mukaan läheiset ihmissuhteet, sosiaalisten suhteiden onnistuminen ja ylipäätään elämän kokeminen tyydyttäväksi ja mielekkääksi. Sosiaaliseen toimintakykyyn vaikuttaa fyysisen toimintakyvyn ohella myös psyykkinen toimintakyky, mm. ikäihmisen mielenterveys, psyykkiset voimavarat ja henkinen hyvinvointi. Hyvän psyykkisen toimintakyvyn omaava, elämäänsä tyytyväinen ja henkisesti riittävän tasapainoinen ikäihminen kykenee vanhuusiässäkin suoriutumaan sosiaalisista rooleistaan ja suhteistaan niin halutessaan. Usein vanhetessa yleinen sosiaalisuus vähenee ja sisäänpäin kääntyneisyys korostuu ikäihmisten antaessa ikään kuin tilaa nuoremmille sukupolville (Eloranta & Punkanen 2008, 13.) Pitkälä, Eloniemi-Sulkava, Huusko, Laakkonen, Pietilä, Raivio, Routasalo, Saarenheimo, Savikko, Strandberg ja Tilvis (2007, 3853) toteavat, että ikääntyvien ihmisten yksinäisyys ja sosiaalinen eristyneisyys johtavat kognition ja toimintakyvyn heikkenemiseen, ennenaikaiseen laitostumiseen sekä ennenaikaiseen kuolemaan.

13 3 KUNTOUTUS KOTONA SELVIYTYMISEN APUNA Kuntoutuksella pyritään parantamaan ihmisten toimintakykyä ja edistämään työkykyä sekä sosiaalista selviytymistä. Kuntoutuksella tuetaan ihmisten ja väestöryhmien voimavaroja, selviytymistä sekä hyvinvointia arkielämässä. Nämä kaikki korostuvat etenkin elämän eri siirtymävaiheissa. Kuntoutuksella ei tarkoiteta vain yksilön oman toimintakyvyn parantamista, vaan siinä huomioidaan myös hänen toimintaympäristönsä. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 8-9.) Geriatrisella kuntoutuksella tavoitellaan ikääntyneen omatoimisuuden ja hyvinvoinnin optimointia. Vanhus on aktiivinen toimija, ei passiivinen vastaanottaja. Kuntoutumisen onnistumisen taustalla on ikääntyneen sitoutuminen tavoitteisiin ja hänen tulee ponnistella aktiivisesti kuntoutumisen eteen. Omaisilla on tärkeä merkitys tukijoukkoina. Kuntoutuksen suunnitelmallisuuden lisäksi ikääntyneiden kuntoutuksessa korostuu jatkuvuus. (Pitkälä ym. 2010, 444.) 3.1 Kotikuntoutus Gill, Baker, Gottschalk, Gahbauer, Carpentier, Regt ja Wallace (2003) toteuttivat tutkimuksen The PREHAB-ohjelmasta. Sen kohderyhmänä olivat yli 75-vuotiaat, toimintakyvyltään heikentyneet ja hauraat henkilöt, joilla ei ollut traumaa tai muuta äkillistä toimintakyvyn laskua. Interventiolla pyrittiin lisäämään kotona asuvien toimintakyvyn reserviä. Jokaisella osallistujalla oli yksilöllisesti suunniteltu kotiharjoitusohjelma, jota fysioterapeutti toteutti. Ohjelma sisälsi keskimäärin 16 kotikäyntiä. Ohjelma oli nousujohteinen, voimaa, tasapainoa ja liikkuvuutta kehittävä. Käynneillä harjoiteltiin kotona ja ulkona liikkumista sekä siirtymisiä. Lisäksi huomioitiin apuvälineiden sekä ympäristön muutoksen tarve. Tutkimuksen lopputuloksena todettiin ohjelman olevan vaikuttava ehkäistäessä ADL-toimintojen alenemista. (Gill ym, 2003, 394 404.) ProMo-ohjelmassa taas tutkittiin vuoden kestävän kotikuntoutusohjelman vaikuttavuutta liikkumiskykyyn lonkkamurtuman jälkeen. Ohjelma sisälsi yksilöllisesti suunnitellun kotiharjoitusohjelman. Kotikäyntejä oli 5-6 ensimmäisen puolen vuoden aikana. Käynnit sisälsivät PREHAB-ohjelman tapaan nousujohteisen, voimaa, tasapainoa ja liikkuvuutta kehittävän harjoitusohjelman.

14 Sen lisäksi harjoiteltiin liikkumista sisällä ja ulkona sekä siirtymisiä. ProMoohjelma sisälsi PREHAB ohjelmasta poiketen liikuntaneuvontaa, kivunhallintaa sekä ohjeistusta kipulääkkeiden käyttöön. ProMo-ohjelman tuloksena vuoden seurannan jälkeen yli 60-vuotiaiden lonkkamurtumapotilaiden liikkumiskyky palautui tapaturmaa edeltävälle tasolle. Kotihoidon tarpeessa ja toimintakyvyssä nähtiin myös suotuisia vaikutuksia. (Sipilä, Salpakoski, Edgren, Heinonen, Kauppinen, Arkela-Kautiainen, Sihvonen, Pesola, Rantanen & Kallinen 2011, 1-10.) Niemelä (2011) toteaa väitöskirjassaan, että kotikuntoutuksella saatiin positiivisia vaikutuksia; osallistujien liikkumisvaikeudet vähenivät sekä elämänlaadun ja terveyden koettiin parantuneen. Tutkimuksessa kotikuntoutus toteutettiin noin vuoden mittaisena interventiona. Interventio käynnistyi kotikuntoutumisavustajan ja hänen työtään ohjaavan fysioterapeutin yhteisellä kotikäynnillä. Kotikuntoutumisavustaja toteutti kuntoutusta säännöllisesti kerran viikossa kymmenen viikon ajan ja joka toinen viikko 40 viikon ajan. Harjoittelu sisälsi kestävyys-, tasapaino- ja alaraajojen lihasvoimaharjoittelua. Ohjattujen kertojen lisäksi osallistujia kannustettiin omatoimiseen harjoitteluun vähintään kolme kertaa viikossa. Tutkimustuloksissa erot verrokkiryhmään nähden jäivät kuitenkin vähäisiksi fyysisessä suorituskyvyssä. Syiksi tulokseen Niemelä arvelee mm. kuntoutumisavustajien osaamisen riittämättömyyden sekä ohjauksen vähyyden ja nousujohteisuuden puutteen. (Niemelä 2011, 64-68.) Stranberg ja Tilvis (2010) toteavat kuitenkin seurantatutkimusten osoittaneen, että vanhusten lievä toimintakyvyn häiriö pahenee nopeasti ja siksi juuri he ovat keskeinen interventioiden kohderyhmä. Vanhuksen päivittäisen arjen pitäisi sisältää kävelyä, kyykistymisiä, porrasharjoittelua sekä monipuolisia yläraajojen toimintoja, jotka ehkäisevät ulkopuolisen avun tarvetta. Liikunnan pitäisi olla mielekästä ja sen tulisi tarjota virikkeitä. (Strandberg & Tilvis 2010, 431 435.) 3.2 Moniammatillinen yhteistyö Iäkkäiden potilaiden hyvä elämänlaatu ja hyvinvointi taataan parhaiten moniammatillisella yhteistyöllä. Hyvä moniammatillinen yhteistyö rakentuu vuorovaikutuksen ja yhteisesti sovittujen tavoitteiden kautta. (Heikkinen 2008,

15 453.) Moniammatillinen katsantokanta antaa mahdollisuuden tarkastella asiakkaan toimintakykyä ja sen vajeita monipuolisesti sekä tunnistaa kuntoutumismahdollisuuden. Näin moniammatillinen osaaminen ja resurssit kohdentuvat mahdollisimman tarkoituksenmukaisesti. (Vähäkangas 2010, 96.) Pitkälän ym. mukaan moniammatillinen tiimityö nousee keskeiseksi geriatrisessa kuntoutuksessa. Kuntoutus on pitkäjänteistä ja suunnitelmallista hyödyntäen monialaisuutta ja monipuolisia menetelmiä. (Pitkälä ym. 2010, 438.) Parhaat tulokset toimintakyvyn ja terveyden laaja-alaisessa arviossa saadaan, kun se tehdään moniammatillisessa yhteistyössä huomioiden fyysisen, psyykkisen ja sosiaalisen toimintakyvyn osa-alueet. Aina ei kuitenkaan ole mahdollista käyttää eri alojen asiantuntijoita, mutta palvelujärjestelmässä toimivien täytyy tuntea toimintakyvyn arvioinnin eri osa-alueiden merkitys. Hoidon ja palvelun suunnittelu edellyttää saatujen tietojen yhteen liittämistä ja eri osa-alueiden keskinäistä ymmärtämistä. (Helin 2008, 427.) 3.3 Toimintakykyä ja kuntoutumista tukeva työtapa Kuntouttava ja kuntoutumista tukeva työtapa kuuluu sekä toimintatapana että periaatteena tämän päivän hyvään hoitoon ja hoivaan. Kuntouttava työ perustuu siihen, että huomioidaan asiakas subjektina sekä huomioidaan hänen osallisuutensa ja vaikutusmahdollisuutensa. Vanhusten parissa työskenneltäessä asiakasta tuetaan ja kannustetaan itsenäiseen selviytymiseen oman toimintakykynsä sekä voimavarojensa suhteen. Tehdään yhdessä, ei puolesta ja annetaan asiakkaalle aikaa suoriutumiseen. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 23.) Myös Koskinen ym. (2006, 256) korostavat kuntouttavan ja kuntoutujan itsenäisyyttä painottavaa työotetta. Vähäkankaan mukaan (2008) toimintakykyä edistävä työote vaatii hoitajan sitoutumisen yhdessä sovittuihin suunnitelmiin ja tavoitteisiin. Se näkyy hoitajan toiminnassa valintoina, joilla hän edesauttaa ikääntynyttä henkilöä saavuttamaan parhaan mahdollisen toimintakykynsä. (Vähäkangas 2008, 153.) Kuntoutus ja harjoittelu pitää sisältyä asiakkaan jokapäiväiseen elämään ja normaalitoimintojen yhteyteen niin pitkään kuin mahdollista. Kuntouttavassa

16 työotteessa koko henkilökunta osallistuu toimintakyvyn ylläpitämiseen tai varsinaiseen kuntoutukseen. Kuntouttavan työotteen kokonaisuus perustuu tietoon liikunnan ja fyysisen harjoittelun hyödyistä sekä ymmärrykseen fyysisen toimintakyvyn merkityksestä sosiaalisten suhteiden ja aktiviteettien ylläpidossa. Toimintarajoitteiden ja selviytymisen arviointi on keskeistä hoitoisuuden sijaan tai sen rinnalla. ADL-Päivittäistoimintojen lisäksi on mitattava fyysinen toimintakapasiteetti ja ohjattava sen pohjalta liikuntaan ja harjoitteluun. Tavoitteelliset harjoitteet sisällytetään hoito-ohjeeksi ja jokapäiväisen palvelun ja hoidon osaksi kaikkien ammattiryhmien työssä. Mikäli asiakas siirtyy yksiköstä toiseen, on harjoitteiden jatkuvuus taattava. Kuntoutusta tehostetaan tiettyjen sairaustilojen jälkeen. (Helin 2008, 433.) 3.4 Asiakaslähtöisyys ja toimijuus Vanhuspalvelulain (980/2012) 1 mukaan lain tarkoituksena on vahvistaa iäkkään henkilön mahdollisuutta vaikuttaa hänelle järjestettävien sosiaali- ja terveyspalvelujen sisältöön ja toteutustapaan sekä päättää niitä koskevista valinnoista (Laki ikääntyneen väestön toimintakyvyn tukemisesta sekä iäkkäiden sosiaali- ja terveyspalveluista 980/2012). Ikääntymiseen vaikuttavat monet tekijät yhteiskunnallisten rakenteiden, instituutioiden sekä tapojen ja perinteiden ohella. Ikäihminen ei kuitenkaan ole passiivinen kohde tai sopeutuja, vaan aktiivinen toimija. Ikäihminen siis rakentaa omalla toiminnallaan ja valinnoillaan yksilöllistä vanhuutta, ja vaikuttaa tällä myös ympäristöönsä. (Jyrkämä 2008, 273-274.) Asiakaskeskeisessä orientaatiossa esiintyy vuorovaikutustilanteita, joissa lähtökohtana on asiakkaan valinnan vapauden korostaminen sekä ajatus nähdä asiakas oman elämänsä parhaana asiantuntijana. Nämä seikat ovat tärkeitä auttamistyön lähtökohtia, mutta asiakastilanteen vuorovaikutuksessa se ei saa tarkoittaa työntekijän liian varovaista ja myötäilevää asennoitumista asiakkaaseen, jolloin molempien todelliset voimavarat jäävät hyödyntämättä. (Mönkkönen 2007, 113.) Pitkälän ym. (2010, 447) mukaan positiivisen asenteen ylläpitäminen ja mahdollisuuksien luominen on kuntoutuksessa keskeistä. Iäkkäiden kuntoutus vaatii hyvää perehtymistä ihmisen elämäntilanteeseen ja tarinaan. Oikeisiin

17 asioihin keskittymällä on mahdollista lisätä ikääntyneen motivaatiota ja elämänhalua. (Halminen 2013.) Vikströmin (2004) mukaan vanhuspalvelujärjestelmän kehittämisen haasteena on asiakaslähtöisyys. Siinä ajatuksena on, että palvelut räätälöitäisiin yhä enemmän huomioiden vanhusten elämäntilanne ja yksilölliset tarpeet. Asiakaslähtöiset palvelut huomioivat vanhusten omat voimavarat ja itsensä toteuttamisen mahdollisuuden. Palvelujärjestelmä, joka kohtaa ihmisen tarpeet, kunnioittaa yksilöllisyyttä ja itsemääräämisoikeutta sekä kuulee vanhuksia, on asiakaslähtöinen. Palvelut kannustavat toimintaan, tukevat ihmisten omatoimisuutta ja omanarvontuntoa sekä rohkaisevat heitä käyttämään vahvoja puoliaan. Myös kuntoutuksen näkökulma ja ehkäisevä toiminta korostuvat palvelun myötä entistä enemmän. (Vikström 2004, 13-18.) Asiakkaan nostaminen aktiiviseen rooliin asiantuntijoiden rinnalle antaa mahdollisuuden toimintojen kehittämiselle aidosti asiakkaan tarpeista lähtien (STM 2004, 33-34). Asiakkaan aktiivinen rooli edellyttää ammattilaisilta luottamusta asiakkaan asiantuntemukseen omasta tilanteestaan. Vaikuttavuuden puolesta puhuu katseen kääntäminen palvelun käyttäjään toiminnan kehittämisessä. Kuntoutuksella aikaansaatuun muutokseen on todettu vaikuttavan potilaan ja omaisten osallistuminen kuntoutuksen tavoitteen asetteluun. Lisäksi riittävä tiedon saanti kuntoutumisesta, kannustaminen omatoimisuuteen arjessa ja riittävä tiedon saanti jatkohoidosta lisäävät kuntoutumisen vaikuttavuutta. (Mäntynen 2007, 117-123.) Myös Paltamaa, Karhula, Suomela-Markkanen ja Autti-Rämö (2011, 229) toteavat, että päästäkseen osallistumaan ja vaikuttamaan omaan kuntoutumiseensa, asiakas tarvitsee riittävästi tietoa omasta tilanteestaan ja kuntoutuksen mahdollisuuksista. Vanhustyön keskusliiton (2007) Geriatrisen kuntoutuksen ja tutkimuksen kehittämishankkeen tulosten mukaan asiakaslähtöisyys ja hoitoon sitoutuminen vaikuttavat vahvasti kuntoutuksen tuloksellisuuteen. Molemmat toteutuvat kuitenkin heikosti tämän päivän hoitojärjestelmissä. Asiakkaan hoitoon sitoutumista voidaan tukea silloin, kun hän toteuttaa omia tavoitteitaan ja toimintatapaansa kuntoutuksessa ja ne otetaan hyväksyvästi kuntoutussuunnitelman pohjaksi. (Vanhustyön keskusliitto 2007.)

18 Osata, kyetä, haluta, täytyä, voida ja tuntea ovat Jyrkämän (2007) esittämät kuusi toimijuuden ulottuvuutta. Toimijuus (kuvio 3) syntyy näiden ulottuvuuksien vuorovaikutuksessa. Ihminen törmää osaamisen, kykenemisen, täytymisen, voimisen, haluamisen ja tuntemisen vuorovaikutukselliseen dynamiikkaan arjen tilanteissa. Esim. pankkiautomaatilla käynti vaatii tiettyä osaamista ja kykenemistä sekä tahtotilaa sen käyttämiseen. (Jyrkämä, 2007, 206-208.) KUVIO 3. Toimijuuden modaliteetit (Jyrkämä 2008) Sosiaali- ja terveyspalveluita kehitettäessä on muistettava huomioida palveluiden käyttäjissä tapahtuvia muutoksia. Potilaasta on tullut asiakas ja asiakkuuden nähdään tulevaisuudessa muuttuvan asiakkaan aseman edelleen vahvistuessa. Tätä ei voida ohittaa sosiaali- ja terveyspalveluita kehittäessä. Asiakkuuden vahvistuminen mahdollistaa kansalaisten osaamisen ja tiedon kehittymisen, palveluiden yksilöllistyminen ja itsehoidon lisääntyminen. (Vuorenkoski, Konttinen & Sinkkonen 2008, 5-10.)

19 4 IKÄÄNTYVÄN TOIMINTAKYVYN TUKEMINEN KUNTOUTUMISSUUNNITELMAN AVULLA Rissanen (2008) toteaa, että kuntoutussuunnitelma on kuntoutuksen toimintakenttä ja väline. Suunnitelmassa ilmenevät kuntoutujan ja kuntoutusjärjestelmän tavoitteet ja keinot kuntoutuksen linjoista. Lisäksi siinä näkyvät kuntoutuksen oikeudet ja velvoitteet. (Rissanen 2008, 625.) Kuntoutussuunnitelmassa pitää ilmetä miten sairaus vika tai vamma vaikeuttaa selviytymistä esim. kotona. Tärkeää on arvioida vaikeuden ilmenemistä jokapäiväisessä elämässä. Suunnitelmassa näkyvät mm. kuvaus toimintakyvystä, kuntoutuksen tavoitteet sekä yhdyshenkilöt ja vastuuhenkilöt. Tarvittaessa on löydyttävä perustelut omaisten ja läheisten osallistumisesta kuntoutukseen. Lisäksi suunnitelmassa näkyy laatijoiden yhteystiedot. (Kela 2013.) Kuntoutussuunnitelmassa on määriteltävä nykytila, tavoite ja jonkin tapa saavuttaa määritelty tavoite. Kuntoutustarpeen arvioinnissa keskitytään mm. toimintakyvyn kuvaukseen, toiminnalliseen haittaan sekä sosiaaliseen tilanteeseen. (Rissanen 2008, 630.) Järvikoski ja Härkäpää (2011) toteavat, että yksinkertaisimmillaan kuntoutussuunnitelmasta ilmenevät kuntoutujan nykyisen elämäntilanteen pohjalta syntyneet kuntoutustarpeen perusteet, kuntoutukselle asetetut tavoitteet, tavoitteisiin tähtäävä toiminta toimenpiteineen sekä suunnitelma siitä, miten tilannetta seurataan. Kuntoutussuunnitelman pitää olla aina kuntoutusjärjestelmän ja asiakkaan välinen asiakirja ja asiakasyhteistyön luja perusta. (Järvikoski & Härkäpää 2011, 196-197.) Kotihoidon asiakkaan toimintakyvyn ja arjen tukemisen suunnitelmasta käytämme tässä työssä määritelmää kuntoutumissuunnitelma. Se on laajalti käytössä Eksotessa. Määritelmään on Eksotessa päädytty, koska se halutaan erottaa Kelan kuntoutussuunnitelmasta. Kuntoutumissuunnitelma sisältää kuitenkin paljon kuntoutussuunnitelman elementtejä, joten tässä työssä avataan sitä kuntoutussuunnitelman määritelmien kautta.

20 4.1 Päivittäisten toimintojen arviointi Eksoten kotihoidossa päivittäisistä toiminnoista suoriutumisen arviointiin käytetään mm. RAI-arviointijärjestelmää. THL:n (2013a) mukaan RAI-arviointi (Recident Assessment Instrument) toimii laadukkaan hoitoprosessin tukena. RAIarvioinnin avulla saadaan monipuolisesti tietoa asiakkaan toimintakyvystä sekä hänen voimavaroistaan että voimavaravajeistaan. (THL 2013a.) RAI on kansainvälinen laadun ja kustannusvaikuttavuuden arviointija seurantajärjestelmä. RAI-järjestelmän tietopohja koostuu palvelutarpeen arvioinnin yhteydessä kerätystä standardoidusta tiedosta. Standardoidun tiedon käyttökelpoisuus perustuu lukuisissa maissa (myös Suomessa) validoituihin kysymyslomakkeisiin, joiden avulla arvioidaan iäkkäiden tai vammaisten henkilöiden sekä psykiatristen potilaiden palvelutarve. (THL 2013a.) Järjestelmään kuuluu kysymyslomakkeita sekä niiden lisäksi sisältöä tarkentavia käsikirjoja ja apuvälineitä yksilöllisen hoito- ja palvelusuunnitelman laatimiseen (THL 2013a). RAI:n yhtenä arviointialueena on selviytyminen päivittäisistä toiminnoista kuten vuoteessa siirtyminen, siirtymiset yleensä, liikkuminen jalkeilla, pukeutuminen, riisuuntuminen, ruokailu, virtsaaminen ja ulostaminen sekä henkilökohtainen hygienia (Laukkanen 2008a, 301). Vaikka eri arviointimenetelmien käyttö palvelutarpeen selvittämiseksi ja toimintakyvyn arvioimiseksi onkin keskeinen osa, menetelmät eivät kuitenkaan yksinään riitä. Sen lisäksi tarvitaan keskustelua asiakkaan ja hänen läheisensä kanssa. Myös asiakkaan ja hänen ympäristönsä havainnointi sekä se, miten hän selviytyy päivittäisistä toiminnoista, on tärkeää. (Sosiaaliportti 2013.) 4.2 Fyysisen toimintakyvyn arviointi Toimintakyvyn arvioimiseksi tarvitaan laajaa osaamista sekä moniammatillista yhteistyötä, jossa käytetään hyväksi kuntoutuksen, hoitotyön, lääketieteen ammattilaisten ja sosiaalityön asiantuntemusta. Asiakkaan oma ja hänen läheistensä arvio toimintakyvystä on olennainen. Tavoitteet täytyy asettaa yhdessä asiakkaan kanssa siten, että ne ovat hänelle merkityksellisiä ja tukevat toimintakyvyn muutoksiin. (Sosiaaliportti 2013.)

21 Toimintakykyä vahvistavat tai estävät tekijät on myös selvitettävä. Arvioinnissa on hyvä hyödyntää jo olemassa olevia, samaan tarkoitukseen kehitettyjä arviointimenetelmiä. Menetelmät voivat mitata joko yhtä toimintakyvyn osaaluetta tai ne voivat olla useampia toimintakyvyn osa-alueita arvioivia arviointijärjestelmiä. Menetelmien valintaan, käyttöön ja tulosten tulkintaan tarvitaan moniammatillista asiantuntemusta. (Sosiaaliportti 2013.) Helinin (2008) mukaan toimintakyvyn tavoitteellinen ja konkreettinen edistäminen edellyttää fyysisen toimintakyvyn kapasiteettia kuvaavien lihaskunnon, puristusvoiman, liikkumiskyvyn ja tasapainon mittareiden liittämistä käytännön asiakastyössä tehtävien fyysisen toimintakyvyn arviointeihin (Helin 2008, 432.) Alaraajojen toimintakyky on keskeinen tekijä päivittäisistä toiminnoista selviytymisessä etenkin, jos ikääntynyt liikkuu ja asioi kodin ulkopuolella. Alaraajojen toimintakyvyssä keskeisimpiä tekijöitä ovat lihasvoima, kävelynopeus ja tasapaino. (Heikkinen 2005.) 4.3 SPPB-testi Lyhyt fyysisen suorituskyvyn testistö (SPPB, Short Physical Performance Battery) on vakiintunut ja luotettava iäkkäiden alaraajojen suorituskykyä mittaava testistö. Alaraajojen suorituskyky määrittää iäkkään toiminta- ja liikkumiskykyä. Testi auttaa tunnistamaan ne iäkkäät, joilla on kaatumisvaaraa lisäävä liikkumisvaikeus tai heikentynyt tasapaino. Heikko tulos SPPB-testistä ennustaa liikkumiskyvyn heikkenemistä tulevaisuudessa. Testi soveltuu iäkkäiden liikkumiskyvyn arviointiin kotona ja hoivapalveluissa sekä sairaaloissa. Sen voi luotettavasti tehdä sosiaali- tai terveydenhuollon ammattilainen, joka on perehtynyt testiin ja testaukseen. (THL 2013b.) Studenskin ym. (2011, 56) mukaan kävelynopeuden testaus on suhteellisen yksinkertaista muillekin kuin kuntoutuksen ammattilaisille verrattuna muihin lääketieteellisiin arviointimenetelmiin. Guralnik, Simonsick, Ferrucci, Glynn, Berkman, Blazer, Scherr ja Wallace (1994) havaitsivat, että osallistujista (n=5104) lähes 50 % pääsi parhaaseen tasapainoindeksiin 4, ja vain alle 10 % osallistujista kuului huonoimpaan indeksiin 0. Kävelynopeudessa ja tuolista viisi kertaa ylösnousussa enemmistö

22 osallistujista pääsi keskinkertaiseen indeksiin 3. Verrattaessa testeistä saatuja summapisteitä itse raportoituihin vaikeuksiin alaraajojen toimintaa vaativissa ADL-toiminnoissa, tutkijat havaitsivat vahvan yhteyden näiden välillä. Erittäin paljon vaikeuksia päivittäisistä toiminnoista selviytymisessä oli henkilöillä, joiden summapisteet olivat 0 ja vastaavasti vähiten vaikeuksia oli henkilöillä, joiden summapisteet olivat 12. Tutkimus osoitti myös summapisteiden ennustavan sekä kuolemaa että hoitokotiin joutumista. Merkittävää oli, että 12 pistettä saaneiden henkilöiden kuolleisuus oli pienempi kuin 11 pistettä saaneiden. Vastaavasti 11 pistettä saaneiden henkilöiden kuolleisuus oli pienempi kuin 10 pistettä saaneiden. (Guralnik ym. 1994, 85-94.) Alaraajojen toimintakykytestistä saadut pisteet ennustivat toiminnan haittojen ilmenemistä useassa prospektiivisessa väestötutkimuksessa. Haittoja ilmeni etenkin henkilöillä, jotka raportoivat vaikeuksista päivittäisissä toiminnoissa, puolen mailin kävelyssä ja portaiden nousussa (n=6 534). Liikuntakykyyn liittyvän toiminnanvajavuuden relatiivinen riski oli 2.9-4.9 niillä henkilöillä, joiden testeistä saadut summapisteet olivat asteikolla 4-6 verrattuna niihin henkilöihin, joiden summapisteet olivat maksimissa asteikolla 10-12. Vastaavasti päivittäisten toimintojen vaikeutumisen riski oli 3.4-7.4 kertaa suurempi henkilöillä, joiden summapisteet olivat 4-6 verrattuna 10-12 pistettä saaneisiin henkilöihin. SPPB-testin toimintakyvyn heikkenemisen ennustettavuus ulottui luotettavasti kuuden vuoden päähän. (Guralnik, Ferrucci, Bieber, Leveille, Markides, Ostir, Studenski, Berkman & Wallace 2000, 221-231.) Vasunilashorn, Coppin, Patell, Lauretani, Ferrucci, Bandinelli ja Guralnik (2009) toteavat, että ikääntyneelle kyky kävellä 300-400 metriä mahdollistaa toimimisen omassa elinyhteisössään. Tutkimuksessaan he saivat näytön siitä, että SPPBtestillä voidaan ennustaa vahvasti 400 m:n kävelykyvyn menetystä kolmen vuoden aikana. Testissä 10 pistettä tai alle saaneilla henkilöillä on lisääntynyt riski alaraajojen toimintakyvyn alentumiseen ja liikkumisvaikeuksiin seuraavan kolmen vuoden aikana. (Vasunilashorn ym. 2009, 223-227.)

TOTEUTUS TOTEUTUS 23 4.4 Lihasvoimaharjoittelu Ikääntyessä harjoitusvaikutus ei muutu, eikä korkea ikäkään ole esteenä harjoittelun aloittamiselle. Lihasmassan kasvua ja voiman kehittymistä on mitattu yli 90-vuotiaillakin. (Koivula & Räsänen 2011, 26.) Fiatarone, O Neill, Ryan, Clements, Solares, Nelson, Roberts, Kehayias, Lipsitz ja Evans (1994, 1769) totesivat tutkimuksessaan, että kymmenen viikon intensiivinen voimaharjoittelu kolme kertaa viikossa lisäsi 86-96 -vuotiaiden voimatasoja siten, että mm. kävelynopeus lisääntyi ja porraskävely parantui. Maksimaalinen voima parantuu iäkkäillä samassa suhteessa kuin nuorilla. Voiman lisääntyminen riippuu lähtötasosta. Tutkimuksissa on havaittu jopa yli sadan prosentin lisäys, kun voimaa on mitattu yhden toiston maksimina (1RM, Repetition Maximum). Maksimaalinen voimantuotto määritellään toistotestillä, jonka avulla lasketaan haluttu prosenttiosuus yksilöllisestä maksimaalisesta voimantuottokyvystä. (Koivula & Räsänen 2011, 27.) Koivulan ja Räsäsen (2011, 27) mukaan iäkkäille suositellaan voimaharjoittelua, joka kasvattaa lihasmassaa sekä lisää nopeusvoimaa. Harjoittelussa käytettävä vastus on silloin 60 80 % maksimaalisesta voimantuotosta. Voimaharjoittelu alkaa 2 3 viikon totuttelujaksolla, jolloin käytetään pientä vastusta. Määritellään toistotestin avulla harjoituspainot, tavoitteena 60 80 % maksimista. Sarjojen ja toistojen määrät 2 3 x 8 10. Lisätään vastusta lihasvoiman karttuessa Harjoittelutiheys vähintään 2 krt / viikossa Painopiste jalkojen ja lantion lihasvoiman harjoittamisessa KUVIO 4. Iäkkään voimaharjoittelumalli (Voimaa Vanhuuteen 2011)

24 4.5 Tasapainoharjoittelu Pajala (2012) toteaa, että kaatumispelkoa voidaan pienentää harjoittamalla tasapainoa. Samalla parannetaan myös kehonhallintaa. Kaikille käytettäväksi suositeltavaa, yhtä yleistä ohjetta, tasapainoharjoittelusta ei kannata antaa. Henkilön lähtötason ja mahdollisten rajoitteiden huomiointi on olennaista yksilöllisiä harjoituksia valittaessa. Tämä takaa turvallisen harjoittelun. (Pajala 2012, 22.) Karinkanta (2011) toteaa KAAMU-tutkimukseen pohjautuvassa väitöskirjassaan, että vähintään kohtuullisesti rasittavat voima-, tasapaino- ja hyppelyharjoittelut ovat turvallisia ja ehkäisivät 70-78 -vuotiaiden naisten toimintakyvyn alenemista. Harjoittelulla saatiin positiivista vaikutusta alaraajojen lihasvoimaan, tasapainoon ja itsearvioituun toimintakykyyn. Tutkimuksessa oli verrokkiryhmän lisäksi kolme liikuntaharjoitteluryhmää, jotka harjoittelivat kolme kertaa viikossa vuoden ajan. Ryhmät olivat voimaharjoitteluryhmä, tasapainohyppelyharjoitteluryhmä sekä yhdistelmäryhmä, joka toteutti sekä voima-, että tasapainohyppelyharjoitteita. Intervention jälkeen 97 % osallistujista osallistui vuoden mittaiseen seurantaan ja 81 % kahden vuoden seurantaan. Tulokset osoittivat dynaamisen tasapainon merkittävää parantumista tasapaino- sekä yhdistelmäryhmässä verrattuna pelkkään voimaharjoitteluryhmään. Kahden vuoden seurannassa oli selvästi näkyvissä myös dynaamisen tasapainon sekä ketteryyden ylläpysymistä verrattuna verrokkiryhmään. (Karinkanta 2011, 12-13, 72-73.) 4.6 Ravitsemussuositukset Ikääntyvällä ruokavalion laadun ylläpitäminen on haastavaa ja riittävään ravintoaineiden saantiin pitäisi kiinnittää erityistä huomiota. (Valtion ravitsemusneuvottelukunta 2010, 14). Proteiinia tulee olla 15-20 prosenttia kokonaisenergiasta, tarkoittaen 1-1,2 grammaa proteiinia painokiloa kohti vuorokaudessa. Ylimääräisestä proteiinista ei ole haittaa, koska se varastoituu elimistöön rasvana. Proteiinin tarve kaksinkertaistuu akuuteissa stressitilanteissa ja sairauksissa. (Tuovinen & Lönnroos 2008, 217; Suominen, 2008a, 470.) Myös

25 Sundellin (2011, 340) mukaan vanhuksille suositellaan suurempia proteiinimääriä kuin keski-ikäiselle. Kansainvälisen PROT-AGE -tutkimusryhmän mukaan kuitenkin fyysisesti harjoittelevien sekä fysioterapiaa saavien ikääntyneiden proteiinisuositus on vähintään 1,2 g painokiloa kohti päivässä. Erityisen tärkeää on nauttia ainakin 20 g proteiinia välittömästi, mutta viimeistään kolmen tunnin kuluttua harjoituksen päättymisestä. Tämä perustuu siihen, että harjoittelu tehostaa lihasten proteiinisynteesiä herkistämällä lihaksen insuliini- tai aminohappovälitteisille anabolisille vaikutuksille. Pitää kuitenkin muistaa rajoittaa proteiininsaantia ikääntyvillä, joilla on vakava munuaissairaus, mutta eivät käy kuitenkaan dialyysissä. (Bauer ym. 2013, 542-551.) Painon laskun ehkäisy ja ravitsemushoito ovat keskeisiä ikääntyvän toimintakyvyn säilymistä tukevia hyvän ravitsemuksen tavoitteita. Hyvän ravitsemustilan ylläpidolla voidaan ylläpitää toimintakykyä, ehkäistä tai siirtää sairauksien puhkeamista sekä hidastaa niiden pahenemista. (Suominen 2008a, 467-473.) Painon seuranta ja punnitseminen kerran kuussa on yksinkertaisin tapa seurata ikääntyvän ravitsemustilaa. Painon muutokset ovat tärkeämpiä, kuin normaalipainon selvittäminen. Ravitsemustilan huononemista on syytä epäillä silloin kun muutokset ovat nopeita ja suuria. MNA-testin avulla tavoitetaan ne ihmiset, joiden virhe- tai aliravitsemuksen ja sen vahingollisten seurauksien riski on kasvanut. Ravitsemusongelmista kärsivät ikääntyvät on testin avulla mahdollisuus löytää myös riittävän varhaisessa vaiheessa. (Suominen 2008a, 473.) Aliravitsemus on selkeä terveysriski iäkkäillä. Monisairailla ikääntyneillä aliravitsemus on jopa tavallista ja se heikentää immuniteettia ja hidastaa paranemista. Tämä johtaa usein sairastumiskierteeseen kiihdyttäen erilaisia toiminnan vajauksia ja lihaskatoa. Aliravitsemusta hoidetaan runsasenergisellä ruualla tai lisäravintein. (Strandberg & Tilvis 2010, 428.) Bauer ym. (2013, 546) tarkentavat proteiinisaantisuositukseksi vakavasti sairaille, loukkaantuneille tai aliravituille ikääntyneille jopa 2,0 g painokiloa kohti päivässä.

26 Iäkkäiden ravitsemusohjauksessa tärkeimmät osa-alueet ovat riittävä energian ja proteiinien saanti, riittävä nesteiden nauttiminen sekä riittävä ympärivuotinen D- vitamiinin saanti. (Pajala 2012, 41.) D-vitamiinilisä (20 µg) päivittäin ympäri vuoden monipuolisen ruokavalion rinnalla on Valtion ravitsemusneuvottelukunnan suositus yli 60-vuotiaille (Pajala 2012, 45). Bischoff- Ferrari, Willet, Wong, Ciovannucci, Dietrich ja Dawson-Hughess (2005, 2257) totesivat tutkimuksessaan, että suun kautta nautittu D-vitamiinitehoste (700 800 IU) näytti vähentävän lonkka- sekä ei-nikamaperäisiä murtumia osasto- tai laitoshoidossa olevilla ikäihmisillä. 4.7 Ulkoilusuositukset Ikääntyneitä neuvottaessa ja ohjattaessa ammattilaisten on kiinnitettävä huomiota mm. ohjatun ulkoilun lisäämiseen kotihoidon ja ympärivuorokautisen hoidon toimintayksiköissä. Asiakkaan tukeminen käyttäen kuntoutumista edistävää työotetta esim. ulkoilussa, kaupassa käynnissä ja asioinnissa, kuuluu kotihoidon välittömään työaikaan. (STM 2013; Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, 28-45.) Ulkoilu on ihmisen perustarve ja kuuluu osaksi iäkkään ihmisen arkea myös toimintakyvyn heikentyessä. Ulkona liikkuminen lisää iäkkään toimintakykyä, elämänlaatua ja itsemääräämisoikeutta. Edellä mainittu suositus perustuu Voimaa Vanhuuteen -ohjelmassa (2005 2010) ja Liikkeessä-projektissa (2002 2005) kehitettyihin hyviin toimintatapoihin sekä Julkilausumaan iäkkäiden ulkona liikkumisen edistämiseksi (2007). Suositukset on päivitetty Valtioneuvoston periaatepäätöksen (STM 2008:10) toimeenpanosuunnitelman mukaisesti ja ne on hyväksytty Terveyttä edistävän liikunnan neuvottelukunnassa. (Ikäinstituutti.)

27 5 KUNTOUTUSPAINOTTEISEN KOTIHOIDON KEHITTÄMINEN ETELÄ-KARJALAN SOSIAALI- JA TERVEYSPIIRISSÄ Eksote perustettiin vuoden 2009 alussa. Sosiaali- ja terveyspalvelujen tuotanto ja henkilöstö siirtyivät piirille Lappeenrannan keskussairaalasta ja jäsenkunnista vuoden 2010 alussa Tällöin sosiaali- ja terveyspiiristä tuli maakunnan suurin työnantaja, joka työllistää noin 3 680 henkilöä. Alueen väkiluku on noin 100 000. Eksoten strategian tavoitteena on, että asiakkaiden ja potilaiden tarpeet ohjaavat palveluiden tuottamista. Tavoitteena on myös palvelutuotannon ja palvelujen jakelun uudistaminen, talouden ja tuloksellisuuden jatkuva parantaminen sekä yhteisiin arvoihin perustuvan toimintakulttuurin luominen. Strategiassa ehkäisevien ja avopalvelujen osuus vahvistuu ja monipuolisten kuntouttavien toimintamallien käyttö lisääntyy. (Eksote intranet 2013.) Konkreettinen uudistus on Lappeenrannan Armilan sairaalan muutos 1.1.2014 alkaen kuntoutuskeskukseksi. Entisen kaltainen sairaalamainen toiminta tiloissa päättyy. Tarkoituksena on edelleen jatkossa korvata laitoskuntoutusta kotikuntoutuksella. Tärkein kuntoutusvaihe toteutuu kuntoutuvan kotona tai kodinomaisissa olosuhteissa eli siellä, missä kuntoutuvan oletetaan elävän. Jatkossa on tarkoitus toteuttaa myös kotiin annettavien palvelujen painopisteen muutos hoitopainotteisuudesta kuntoutuspainotteiseen toimintakyvyn tukemiseen. Tämä edellyttää henkilöstömuutoksia Eksoten sisällä. Painopisteenä vuodelle 2014 on myös yhdenmukaistaa kuntoutussuunnitelman tekotavat ja varmistaa kuntoutuksen saatavuus koko Eksoten alueella. (Eksote intranet 2013.) Kuntoutuksen resurssien lisäämisestä huolimatta kuntoutushenkilöstön määrä asiakasmääriin nähden on kuitenkin edelleen riittämätön. Tätä vajetta Eksotessa on viimeisen kahden vuoden aikana paikattu kouluttamalla kotihoidon lähihoitajista kuntoutumisvastaavia. Kuntoutumisvastaavat arvioivat ja tukevat asiakkaan toimintakykyä fysioterapeutin ohjauksessa. Eksoten kotihoidon tavoitteena on, että jokaisella asiakkaalla on yhdessä hänen, hoitajan ja läheistensä kanssa laadittu arkea ja toimintakykyä tukeva kuntoutumissuunnitelma. Kuntoutumissuunnitelmien laatiminen kotihoidossa on jo käynnissä. Tämän työn tarkoituksena on tuoda lisää tietoa ja sisältöä toimintakyvyn arvioimiseen,

28 asiakaslähtöisyyden toteutumiseen ja näyttöön perustuvaan toimintakykyä tukevaan toimintaan. Tässä työssä käytettiin termiä kuntoutumissuunnitelma, joka on Eksoten oma määritelmä tavoitteellisesta suunnitelmasta asiakkaan kuntoutumiseksi kotona sekä aktiivisen arjen tukemiseksi. Kuntoutumissuunnitelmalle haettiin määritelmää kuntoutussuunnitelman kautta. Keskeistä kuntoutumissuunnitelman laatimisessa on, että asiakkaan toiveet ja tavoitteet tulevat kirjatuksi huomioiden toimintakyvyn muutoksiin vaikuttavat tekijät sekä näyttöön perustuvat suositukset. Hoitaja laatii suunnitelman yhdessä asiakkaan ja hänen läheistensä kanssa. Fysioterapeutti toimii asiantuntijana osana kotihoidon moniammatillista tiimiä ohjaten tarvittaessa hoitajaa sekä kuntoutumisprosessia. 5.1 Eksoten kotihoidon asiakkaaksi Kotihoidon toiminta Eksotessa perustuu lakiin sosiaalihuollon asiakkaan asemasta ja oikeuksista (812/2000), sosiaalihuoltolakiin (710/1982) ja asetukseen (607/1983), kansanterveyslakiin (66/1972) sekä valtakunnalliseen hyvän ikääntymisen turvaamisen ja palvelujen parantamisen laatusuositukseen (Eksote 2013). Säännöllistä kotihoitoa tarjotaan iäkkäälle henkilölle, joka tarvitsee apua ja tukea selviytyäkseen kotona (STM 2013; Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, 44). Palvelut kohdennetaan palvelutarpeen arvioinnin, palvelusuunnitelman ja sosiaalihuollon palveluista tehdyn hallintopäätöksen ja terveydenhuollon palveluista tehdyn lääkärin päätöksen pohjalta (STM 2013; Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, 44). Palvelutarvetta arvioitaessa pitää kiinnittää huomiota senhetkisten tarpeiden lisäksi ennakoitaviin tarpeisiin, kuten toimintakyvyn palauttamiseen, ylläpitämiseen ja edistämiseen sekä kuntoutumisen mahdollisuuksiin. Palvelusuunnitelma taas tukee tavoitteellista kuntoutumista ja asiakkaan osallisuutta. (STM 2013; Laatusuositus hyvän ikääntymisen turvaamiseksi ja palvelujen parantamiseksi, 32.)

29 Eksoten kotihoidon piiriin kuuluu kahdeksan kuntaa, kolme suuraluetta, kaksitoista toimialuetta ja 44 tiimiä. Henkilökuntamäärä on 384, joka sisältää sekä vakituiset että määräaikaiset työntekijät. Asiakkaita kotihoidossa on 4517, joista säännöllisten apujen piirissä on 2065. (Mitikka 2013.) Kotihoitoon asiakkaat tulevat joko palvelutarpeen arvioinnin kautta tai sairaalasta kotiutuen. Kotihoidon tavoitteena Eksotessa on edistää ikääntyneiden hyvinvointia, terveyttä ja toimintakykyisyyttä laadukkailla, väestön palvelutarpeeseen ja ikärakenteeseen joustavasti mukautuvilla kustannustehokkailla palveluilla. Keskeistä on ikäihmisten jäljellä olevien voimavarojen vahvistaminen ja itsenäisen asumisen tukeminen kuntouttavaa työotetta ja hyvinvointiteknologiaa hyödyntäen. (Mitikka 2013.) 5.2 Asiakkaan toimintakykyä tukeva kotihoito Eksotessa Eksoten kotihoidossa toteutetaan toimintakykyä tukevaa kotihoitoa (kuvio 5). Siinä fysioterapeutti, vastuuhoitaja, kuntoutumisvastaava tai esim. sairaalan fysioterapeutti tekevät yhdessä asiakkaan kanssa kuntoutumissuunnitelman. Kotihoidon kuntoutumisvastaava sekä tiimin hoitajat toteuttavat asiakkaan arjen toimintakyvyn tukemisen, fysioterapeutti auttaa asiantuntijana tarvittaessa. Toimintakykyä tukevan kotihoidon tueksi asiakkaalle voidaan tarjota tarvittaessa tehostettua, moniammatillista kotikuntoutusta.

30 KUVIO 5. Toimintakykyä tukeva kotihoito Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiirissä (Lehmus, 2013) Helinin (2008) mukaan organisaatioissa on kuntoutushenkilöstöä vähän suhteessa hoitohenkilöstöön. Siksi heidän voimavaransa kannattaa keskittää asiakastyön lisäksi muun henkilökunnan opastamiseen asiakkaan yksilöllisen kuntoutuksen mahdollistamiseksi. (Helin 2008, 432.) Myös Niemelä (2011,7) tutkiessaan iäkkäiden tuettua kuntoutusta kotona ja laitoshoidossa, toteaa, että nykyään voitaisiin entistä rohkeammin käyttää lyhyellä ammatillisella koulutuksella valmennettuja sosiaali- ja terveydenhuollon ammattilaisia kotikuntoutuksen apuna. Eksotessa kuntoutushenkilöstön vajetta on kompensoitu kuntoutumisvastaavilla, joita toimii jokaisessa kotihoidon yksikössä. Kuntoutumisvastaava on usein pohjakoulutukseltaan lähihoitaja. Hänet on työpaikkakoulutettu fysioterapeuttien toimesta arvioimaan asiakkaan fyysistä toimintakykyä sekä testaamaan sitä SPPBtestin avulla. Kuntoutumisvastaavan tehtävänä on myös laatia kuntoutumissuunnitelma ja toteuttaa sitä yhdessä asiakkaan kanssa. Jos asiakkaan kuntoutumisessa, apuvälineissä tai asumisessa on erityisiä haasteita, auttaa fysioterapeutti arjen kuntoutumisen käynnistämisessä. Kuntoutumisvastaavat seuraavat asiakkaan kuntoutumista mm. SPPB-testein. Kuntoutumisvastaava on

31 yksikön osaaja asiakkaiden aktiivisen arjen tukemisessa ja toteuttamisessa, fysioterapeutti on taas kuntoutuksen asiantuntija.

32 6 OPINNÄYTETYÖN TAVOITE JA TARKOITUS Tämän opinnäytetyön tavoitteena oli suunnitella ja tuotteistaa kuntoutumiskansio osaksi Eksoten kotikuntoutusta. Kansio on tarkoitettu kotihoidon asiakkaalle sekä hoitohenkilökunnan käyttöön. Se sisältää asiakkaan kuntoutumissuunnitelman (Liite 1), päivittäisistä toiminnoista suoriutumisen seurannan (Liite 2 ja 3), asiakkaalle laaditut henkilökohtaiset harjoitteet, proteiini- ja d- vitamiinisuositukset (Liite 4 ja 5) sekä harjoituspäiväkirjan (Liite 6). Työn tarkoituksena oli kehittää toimintakykyä tukevaa kotihoitoa ja antaa hoitajille sekä työpaikkakoulutetuille kuntoutumisvastaaville keinoja asiakkaan toimintakyvyn arviointiin ja tukemiseen. Työn teoreettisena viitekehyksenä on näyttöön perustuva tutkimustieto sekä kansalliset suositukset ikääntyvän toimintakyvyn tukemiseksi kuntoutuksen näkökulmasta. Teoriaa haettiin asiakaslähtöisyydestä asiakkaan sitoutumisen vahvistamiseksi. Tämä opinnäytetyö pyrki vastaamaan kysymyksiin: Mitkä tekijät ovat merkityksellisiä ikääntyvän toimintakyvyn säilymisessä? Millä näyttöön perustuvilla keinoilla ikääntyvän toimintakykyä voidaan tukea? Millainen on hyvä kuntoutumissuunnitelma? Miten asiakas saadaan osalliseksi oman toimintakykynsä ylläpitämiseen / parantamiseen? Tämän työn yhteistyökumppaneina olivat Eksoten vanhustenpalvelujen johto, Joutsenon kotihoidon toimintayksikkö, kotihoidon kuntoutustiimi, kotihoidon kehittämistyöryhmä sekä Kaste-hankkeen Kotona Kokonainen Elämä- osan hankekoordinaattori Tarja Viitikko ja hankkeen projektityöntekijät.

33 7 KUNTOUTUMISKANSION TUOTTEISTAMISPROSESSI Muihin aloihin verrattuna sosiaali- ja terveysalan tuotteissa on poikkeavia piirteitä. Tuotteistamisen tarkoituksena on vaikuttaa asiakkaan elämänlaatuun, terveyteen ja hyvinvointiin. Olennaista on osaamisen kohdentaminen asiakkaan tarpeita ja vaatimuksia vastaavaksi. (Jämsä & Manninen 2000, 24-25.) Tuotteistamisprosessissa on viisi vaihetta: tarpeen tunnistaminen, ideavaihe, tuotteen luonnostelu, tuotteen kehittely sekä tuotteen viimeistely. Suunnittelussa ja valmistamisessa on tärkeää asiantuntijoiden keskinäinen yhteistyö. (Jämsä & Manninen 2000, 85-88.) Tämän työn vaiheet on esitetty kuviossa 6. KUVIO 6. Kuntoutumiskansion tuotteistamisprosessin vaiheet 7.1 Kehittämistarpeen tunnistaminen Sosiaali- ja terveyspalvelut, ja etenkin vanhustenpalvelut ovat valtakunnan tasolla suuressa muutoksessa. Kuntouttavasta hoitotyöstä on puhuttu jo vuosia, mutta käytännössä hoitotyö on ollut kuitenkin asiakasta passivoivaa ja palvelupainotteista. Nyt väestön rakennemuutos ja yhteiskunnan taloudellinen tilanne pakottaa palveluntuottaja todellisiin toiminnan muutoksiin. Jatkossa