Verkostoituvat apuvälinepalvelut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2007 Verkostoituvat apuvälinepalvelut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella Leena Autio Tuija Savolainen

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin julkaisuja 2/2007 VERKOSTUITUVAT APUVÄLINEPALVELUT PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ALUEELLA Leena AUTIO ja Tuija SAVOLAINEN (toim.) Tampereen yliopistollinen sairaala Neuroalojen ja kuntoutuksen vastuualue Tampere 2007

Pirkanmaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä PL 2000 33521 TAMPERE ISBN 978-951-667-110-2 ISSN 1238-2639 Tampereen Yliopistopaino Oy Tampere 2007

KUVAILUSIVU PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN JULKAISUSARJA THE PUBLICATION SERIES OF PIRKANMAA HOSPITAL DISTRICT Julkaisun nimi: Verkostoituvat apuvälinepalvelut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella Tekijä/tekijät: Leena Autio, Tuija Savolainen ( toim ) Julkaisun numero: 2/2007 ISSN 1238-2639 ISBN 978-951-667-110-2 Julkaisupaikka: Tampere Julkaisija: Pirkanmaan sairaanhoitopiiri Julkaisun luokitus: Alueelliset hoito-ohjelmat ja menettelytapaohjeet Kehittämisprojektien loppuraportit Selvitykset ja tutkimukset Muut Kokonaissivumäärä: 52 s. + liitteet Tiivistelmä: Valtakunnallisen apuvälinepalveluiden laatusuosituksen mukaan erikoissairaanhoidon tulee koordinoida alueellaan apuvälinepalveluiden järjestämistä. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä laadittiin vv. 2003-2004 valtakunnallisen apuvälinepalveluiden suosituksen mukainen alueellinen apuvälinepalveluiden suunnitelma Sosiaali- ja terveydenhuollon apuvälinepalveluiden suunnitelma Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä - suositus alueelliseksi käytännöksi. Suosituksen mukaan terveydenhuollon apuvälinepalveluiden työnjako perustuu PSHP:n alueella hoidon porrastukseen ja erityisasiantuntemukseen. Erikoissairaanhoito vastaa erityistä asiantuntemusta vaativista ja huomattavan kalliista apuvälineistä ja terveyskeskukset perusapuvälineiden lainaamisesta ja hankkimisesta kuntalaisille. Sairaanhoitopiireittäin tarkasteltuna apuvälinepalveluita järjestetään vaihtelevin tavoin. Karkeasti jaoteltuna apuvälinepalvelut järjestetään maassamme kuitenkin joko keskitetyn tai hajautetun toimintamallin mukaan. Tässä raportissa kuvataan PSHP:n alueellisen apuvälinepalvelun suunnitelman mukaista hajautettua toimintamallia ja apuvälineammattilaisten verkoston toimintaa käytännön esimerkkien valossa. Esimerkkeinä alueella toteutettavasta verkostomallisesta yhteistyöstä esitellään kaksi hanketta: TAYS:n erityisvastuualueen hanke "Erikoissairaanhoidon mahdollisuudet kuntoutuksen kehittäjänä" sekä Pirkanmaan terveyskeskusten Apuvälineiden hankinta kilpailuttamalla hanke. Hankkeissa tuotettiin tarkennettua tietoa alueen apuvälinepalveluiden kokonaisuudesta ja sovittiin uusista toimintamalleista mm. kommunikoinnin ja tietokoneenkäytön apuvälinepalveluiden tuottamisesta erityisvastuualueella. Lisäksi kehitettiin ja pilotoitiin erityisvastuualueen ja perusterveydenhuollon apuvälineiden yhteishankintoja. Yhteishankinnoilla saavutettiin merkittäviä säästöjä. Hankkeiden raportoinnista edetään apuvälinepalveluiden erilaisten järjestämistapojen vertailuun. Julkaisun loppuosassa vertaillaan Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä toteutettavaa apuvälinepalveluiden järjestämistapaa joissakin sairaanhoitopiireissä toteutettuun keskitettyyn malliin, jossa erikoissairaanhoidon apuvälinekeskus vastaa alueen apuvälinepalveluista. Pirkanmaalla saatujen kokemusten mukaan alueellisella, verkostomallisella yhteistyöllä voidaan saavuttaa pääosin samat apuvälinepalvelun valtakunnalliset tavoitteet kuin keskitetyssä mallissa ja ilman suuria organisatorisia ja toiminnallisia muutoksia. Hankkeiden yhteydessä tai yhteistyöneuvotteluissa ei ole noussut esille tarvetta muuttaa apuvälinepalveluiden toimintamallia Pirkanmaalla. Apuvälinepalveluita Pirkanmaan 460 000 asukkaalle tuottaa kolme merkittävää toimijaa: TAYS, Tampereen kaupunki sekä alueen muut kunnat ja kuntayhtymät. Pirkanmaan sairaanhoitopiiri ei vastaa kirjoittajien esittämistä mielipiteistä, eikä julkaisu muodosta PSHP:n virallista kantaa. Ydintermejä indeksointia varten: Apuväline, apuvälinepalvelu, apuvälinepalveluproseesi, apuvälineiden hankintaprosessi Hinta: (sis. alv 8%) 12 Julkaisu tulostettavissa osoitteesta: http://www.pshp.fi/tuty/julkaisu/index.htm Julkaisu tilattavissa http://www.juvenes.fi/verkkokauppa/ http://granum.uta.fi/granum Julkaisu ostettavissa Juvenes Kirjakaupasta: Yliopiston Kirjakauppa Kalevantie 4, 33014 Tampereen Yliopisto puh. 020 760 0392 Julkaisu indeksoituna osoitteessa: http://helecon.lib.hkkk.fi/medic/

5 1. JOHDANTO... 6 2. YLEISTÄ APUVÄLINEPALVELUISTA... 7 2.1 Työn- ja vastuunjako apuvälinepalveluiden järjestämisessä...7 2.2 Apuvälinepalvelun prosessit...10 2.2.1 Asiakkaan prosessi... 10 2.2.2 Päätöksentekoprosessi... 10 2.2.3 Hankinta-/logistiikkaprosessi... 11 3. ERIKOISSAIRAANHOIDON MAHDOLLISUUDET KUNTOUTUSTOIMINNAN KEHITTÄJÄNÄ -HANKE... 14 3.1 Tavoitteet ja toteutus...14 3.2 Tulokset...15 3.2.1 Apuvälineiden yhteishankinta erityisvastuualueella... 16 3.2.2 Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalveluiden koordinaatio erityisvastuualueella... 17 3.3 Yhteenveto hankkeesta...21 4. APUVÄLINEIDEN HANKINTA KILPAILUTTAMALLA HANKE... 23 4.1 Tavoitteet ja toteutus...23 4.2 Tulokset...25 4.3 Yhteenveto ja suositukset kunnille ja kuntayhtymille apuvälinepalvelun kehittämiseksi...27 5. APUVÄLINEPALVELUT JA YHTEISTYÖMUODOT PIRKANMAAN SAIRAAHOITOPIIRIN ALUEELLA... 34 5.1 Apuvälinepalveluiden toimintaympäristö...34 5.2 Erikoissairaanhoidon apuvälinepalvelut...37 5.3 Perusterveydenhuollon apuvälinepalvelut...39 6. VERKOSTOMALLINEN YHTEISTYÖ VAIHTOEHTONA ALUEELLI- SELLE APUVÄLINEKESKUKSELLE... 42 6.1 Apuvälinepalveluiden järjestämisen erilaiset mallit sairaanhoitopiireissä...42 6.2 Vertailu apuvälinepalveluiden toteutuksesta alueellisessa apuvälinekeskuksessa ja Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä...44 7. YHTEENVETO APUVÄLINEPALVELUIDEN TULEVAISUUDEN NÄKYMISTÄ PIRKANMAAN SAIRAANHOITOPIIRISSÄ... 49 LIITTEET... 53 Liite 1: APUVÄLINEPALVELUPROSESSI...53 Liite 2: APUVÄLINEIDEN HANKINTAPROSESSI...54 Liite 3: SUOSITUS PERUSTERVEYDENHUOLLON VÄLITTÖMÄSTI LAINATTAVISSA OLEVISTA APUVÄLINEISTÄ...55 LÄHTEET... 56

6 1. JOHDANTO Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinepalvelut ovat osa erikoissairaanhoitolaissa ja kansanterveyslaissa tarkoitettua sairaanhoitoa. Lääkinnällisellä kuntoutuksella pyritään parantamaan ja ylläpitämään kuntoutujan fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista toimintakykyä sekä edistämään ja tukemaan hänen elämäntilanteensa hallintaa ja hänen itsenäistä suoriutumistaan päivittäisissä toiminnoissa. Pirkanmaan sairaanhoitopiirissä laadittiin alueellisena kehittämishankkeena vv. 2003-2004 valtakunnallisen apuvälinepalveluiden suosituksen (1) mukainen alueellinen apuvälinepalveluiden suunnitelma (2). Alueellisessa apuvälinepalveluiden suunnitelmassa kuvataan eri tahojen välistä työn- ja vastuunjakoa, yhtenäisiä apuvälinepalveluiden toimintakäytäntöjä ja apuvälineiden saatavuusperusteita. Suunnitelmassa ehdotettiin seutukunnallista jatkohanketta, jossa kehitettäisiin apuvälineiden yhteishankintoja ja apuvälineiden huolto- ja korjaustoimintaa. PSHP:n alueella terveydenhuollon apuvälinepalveluiden työnjako perustuu hoidon porrastukseen ja erityisasiantuntemukseen. Erikoissairaanhoito vastaa erityistä asiantuntemusta vaativista ja huomattavan kalliista apuvälineistä ja terveyskeskukset perusapuvälineiden lainaamisesta ja hankkimisesta kuntalaisille (2). Apuvälinepalveluiden toteutus ja rahoituskäytännöt sekä erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon työn- ja vastuunjako vaihtelevat kuitenkin sairaanhoitopiireittäin. Karkeasti jaoteltuna apuvälinepalveluita järjestetään eri sairaanhoitopiireissä joko keskitetyn tai hajautetun mallin mukaan. Tässä raportissa kuvataan PSHP:n alueellisen apuvälinepalvelun suunnitelman mukaista hajautettua toimintamallia ja apuvälineammattilaisten verkoston toimintaa käytännön esimerkkien valossa. Esimerkkeinä alueella toteutettavasta verkostomallisesta yhteistyöstä esitellään kaksi hanketta: TAYS:n erityisvastuualueen hanke Erikoissairaanhoidon mahdollisuudet kuntoutuksen kehittäjänä sekä Pirkanmaan terveyskeskusten Apuvälineiden hankinta kilpailuttamalla -hanke. Raportin loppuosassa verrataan Pirkanmaalla saatuja kokemuksia verkostomallisesta yhteistyöstä ja apuvälinepalveluiden hajautetusta toimintamallista alueellisesti keskitettyyn toimintamalliin. Apuvälinepalvelu kohdistuu henkilöihin, joiden toimintakyky on heikentynyt vamman, sairauden tai kehitysviivästymän vuoksi sekä itsenäinen ja omatoiminen selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa on heikentynyt. Apuvälineillä tuetaan henkilöiden itsenäistä selviytymistä ja elämän hallintaa. Apuvälinetarpeen arvellaan lähiaikoina lisääntyvän väestön ikääntyessä. Apuvälineteknologian kehitys mahdollistaa entistä vaativammat ja yksilöllisemmät apuvälineratkaisut erityisesti vaikeavammaisille. Apuvälinepalveluita ei ole tarkoituksenmukaista kehittää irrallaan muista sosiaali- ja terveydenhuollon palveluista. Apuvälinepalvelut tulee integroida osaksi terveydenhuollon, sosiaalihuollon ja kotipalvelun palveluketjuja, jotta ikääntyneiden ja vajaakuntoisten henkilöiden itsenäistä selviytymistä ja kotona asumista voidaan tukea. Sosiaali- ja terveydenhuollon kokonaismenoista lääkinnällisen kuntoutuksen apuväline-

7 palvelut ovat vain murto-osa. Apuvälinepalveluiden kokonais- ja kustannusvaikuttavuus on kuitenkin hyvä ja toiminta tulisi nähdä investointina tulevaisuuteen. Suuriin organisatorisiin muutoksiin ja ylimääräisiä kustannuksia tuottaviin apuvälinepalveluiden uudelleen järjestelyihin ei Pirkanmaalla ole tarvetta. Apuvälinepalveluita kehitettäessä tulisi huomioita, että toiminnan kustannuksia ei tarpeettomasti moninkertaisteta raskailla hallinnollisilla tai toiminnallisilla muutoksilla 2. YLEISTÄ APUVÄLINEPALVELUISTA Lääkinnällinen kuntoutus ja apuvälinepalvelut ovat osa erikoissairaanhoitolaissa (1062/1989) ja kansanterveyslaissa (66/1972) tarkoitettua sairaanhoitoa. Vastuu lääkinnällisen kuntoutuksen järjestämisestä on kunnilla ja sairaanhoitopiireillä. Niiden tulee huolehtia siitä, että palvelut järjestetään sisällöltään ja laajuudeltaan sellaiseksi kuin kuntoutuksen tarve kunnassa tai kuntainliitossa edellyttää. Kuntalakiin (365/1995) perustuen kunnan tulee hoitaa sille laissa säädetyt tehtävät itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa. Lääkinnällisen kuntoutuksen asetuksen (1015/1991) mukaan apuvälinepalveluihin kuuluvat apuvälinetarpeen määrittely, apuvälineen sovitus, luovutus omaksi tai käyttöön, käytön opetus ja seuranta sekä apuvälineiden huolto. Asiakasmaksulain (734/1992) perusteella apuvälineet sekä niiden sovitus, tarpeellinen uusiminen ja huolto ovat niiden tarvitsijoille maksuttomia. Apuvälinepalvelu kohdistuu henkilöihin, joiden toimintakyky on heikentynyt vamman, sairauden tai kehitysviivästymän vuoksi sekä itsenäinen ja omatoiminen selviytyminen päivittäisissä toiminnoissa on heikentynyt. Apuvälinepalvelu on erityistä osaamista edellyttävää palvelua. Olennaista apuvälineosaamisessa on toimintakyvyn määrittely ja yksilöllinen harkinta, joka ottaa huomioon lääketieteelliset perusteet, yksilön toimintakyvyn, hänen elinympäristönsä ja ympäristöolosuhteet. Apuvälinepalvelut kuuluvat osana asiakkaan hoito- ja kuntoutussuunnitelmiin. Palveluiden tuottamisessa on lisäksi harkittava palvelujen kiireellisyysjärjestys, kustannustehokas tuotanto ja logistiikka (1, 2). Valtakunnallisen apuvälinepalveluiden laatusuosituksen mukaan tehokkaalla palvelujen järjestämisellä, organisaatioiden välisellä yhteistyöllä ja yhteisillä hankintamenettelyillä voidaan tasapainottaa käytettävissä olevia voimavaroja apuvälinepalvelussa (1). 2.1 Työn- ja vastuunjako apuvälinepalveluiden järjestämisessä Terveydenhuollon lisäksi apuvälinepalveluita järjestävät myös muut hallinnonalat kuten KELA, sosiaalitoimi, opetustoimi ja vakuutusyhtiöt oman lainsäädäntönsä puitteissa (Taulukko 1). Apuvälinepalvelutoimintaa säädellään useilla laeilla, jonka vuoksi tarvitaan vastuun- ja työnjaon selkiyttämistä eri hallinnonalojen välillä. Paikallisen, alueellisen ja valta-

8 kunnallisen yhteistyön tekeminen eri toimijoiden kesken on sen vuoksi välttämätöntä. Siihen velvoittaa myös laki kuntoutuksen asiakaspalvelun yhteistyöstä (604/1991).

9 Taulukko 1. Työn- ja vastuunjako apuvälinepalveluissa Hallinnonala Apuvälinepalvelu Terveydenhuolto Perusterveydenhuolto Erikoissairaanhoito:* Erikoisalat Apuvälineyksikkö Tiko-/tietoteekki Sosiaalihuolto Kela Koulutoimi Työvoimahallinto Valtiokonttori Vakuutuslaitokset (liikenne, työtapaturma) lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineet liikkumisen, päivittäisten ja muiden toimintojen perusapuvälineet kuulon, näön, kommunikoinnin, hengityksen apuvälineet, raaja-amputoidun ensimmäisen proteesin ja erityisproteesin arviointi liikkumisen, päivittäisten toimintojen ja ympäristönhallinnan apuvälineet kommunikoinnin erityisapuvälineet VPL perusteella asuntoon kuuluvat ja päivittäisten toimintojen välineet ja laitteet työssä ja opiskelussa tarvittavat vaativat apuvälineet koulussa ja oppimisessa tarvittavat apuvälineet vajaakuntoisen henkilön työolosuhteiden järjestelytuki, esim. työkoneet esim. sotainvalidien tarvitsemat apuvälineet vakuutettujen tapaturmien aiheuttama apuvälinetarve * työnjako voi vaihdella

10 2.2 Apuvälinepalvelun prosessit Apuvälinepalvelussa voidaan erottaa useampia eritasoisia prosesseja, kuten asiakkaan prosessi, päätöksentekoprosessi ja hankintaprosessi (3). 2.2.1 Asiakkaan prosessi Asiakkaan prosessilla (Liite 1) viitataan siihen tapahtumaketjuun, joka alkaa asiakkaan apuvälinetarpeen ilmaantumisesta ja havaitsemisesta ja jatkuu apuvälineen käyttöön ottoon ja aina sen mahdollisen palautusvaiheeseen saakka. Tapahtumaketjua tarkastellaan näin asiakkaan tarpeeseen vastaamisen ja hoidon kulun kannalta. Apuvälinepalveluprosessin alkutilanteessa asiakkaalla on apuvälinetarve, jolloin asiakas hakeutuu apuvälinepalveluiden piiriin. Aloitteen apuvälinepalveluihin hakeutumisesta voi tehdä asiakas itse, hänen omaisensa tai muu lähihenkilö, terapeutti, lääkäri tai muu asiakkaan tilanteen tunteva sosiaali- tai terveydenhuollon työntekijä. Apuvälineasiantuntija arvioi asiakkaan apuvälinetarpeen. Mikäli tarvittava apuväline lainaamosta on välittömästi saatavilla, asiakas sovittaa ja kokeilee apuvälinettä. Asiantuntija antaa asiakkaalle apuvälineen käytön ohjausta, asiakas saa sen lainaksi ja lainauksesta tehdään lainaussopimus (2). Jos tarvittavaa apuvälinettä ei ole saatavilla, asiantuntija tekee apuvälineestä hankintasuosituksen. Apuvälineen hankintapäätöksen jälkeen, asiakkaalle hankitaan tarvittava apuväline. Apuvälineasiantuntija luovuttaa välineen käyttöön ja antaa käytön ohjausta (2). Apuvälineen ollessa asiakkaalla käytössä, apuvälineasiantuntija seuraa käyttöä ja tarvittaessa järjestää huoltoa ja korjausta. Apuvälineen käyttötarpeen päättyessä asiakas palauttaa apuvälineen lainan antaneeseen yksikköön. Tärkeää on, että apuvälineen tarvitsija saa apuvälineen oikeaan aikaan, jolloin pysyvän toimintakyvyn muutokset voidaan vielä estää. Joskus apuväline tarvitaan helpottamaan avustajan tai hoitajan työtä (2). Apuvälinetarve määritellään lääketieteellisin kriteerein ja arvioidaan aina yksilöllisesti. Apuvälinetarve määritellään aina asiakkaan voimavaroista ja rajoituksista käsin (1, 2). 2.2.2 Päätöksentekoprosessi Apuvälinepalvelun päätöksentekoprosessilla viitataan hallinnolliseen prosessiin, joka edeltää apuvälineen luovuttamista asiakkaan/kuntalaisen käyttöön. Apuvälineprosessia tarkastellaan tällöin työnjaon ja toimivallan näkökulmasta. Apuvälinepalveluiden laatusuosituksen (1) mukaan lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälinepalvelun ja apuvälineen saamisen edellytyksenä on lääkärin toteama sairaus, vamma tai toimintavajavuus ja niistä johtuva toimintakyvyn haitta. Apuvälinetarpeen voi todeta ja apuvälineen luovuttamisesta voi päättää muukin terveydenhuollon ammattilainen, esimerkiksi fysio- tai toimintaterapeutti asianomaisessa terveydenhuollon toimintayksikössä sovitun työnjaon mukaisesti (1, 2).

11 Kansallisessa terveysprojektissa on suositeltu, että työnjakoa ja toimivaltuuksia lääkärin ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön välillä tarkistetaan (4). Toimintatapoja tulee kehittää siten, että työnjako on tarkoituksenmukaista (5). Terveydenhuollon apuvälinealan asiantuntija arvioi toimintakyvyn haitan asiakkaan normaaliin elämään yhdessä asiakkaan kanssa. Apuvälinepäätökset perustuvat arvioinnin perusteella valittuihin apuvälineratkaisuihin, joilla voidaan helpottaa arjessa toimimista. Arvioinnin suorittajalta vaaditaan toimintakyvyn, toimintaympäristön ja apuvälineratkaisujen asiantuntijuutta. Arvioinnin tulos ja suunnitellut apuvälineratkaisut tulee kirjata asiakkaan sairauskertomukseen (2). Päätöksenteossa otetaan huomioon kiireettömän hoidon saatavuusperusteet (6). 2.2.3 Hankinta-/logistiikkaprosessi Logistiikkaprosessi sisältää yleisellä tasolla käsittävän hankinnat, kuljetukset, varastoinnin, johtamis- ja tukitoiminnot sekä kierrätyslogistiikan. Logistiikka on määritelty myös yhteistyöksi organisaation eri osien ja sidosryhmien välillä. Aikaisemmin logistiikasta puhuttiin materiaalitoimintoina, jotka käsittivät ostot, varastoinnin ja kuljetukset (7). Apuvälinepalvelun nimikkeistössä apuvälinelogistiikka on määritelty apuvälineisiin liittyviksi hankinta-, tuotanto-, kuljetus-, varastointi-, kierrätys-, seuranta- ja huoltotoimenpiteiksi (8). Kunnat ja kuntayhtymät, julkisen terveydenhuollon yksiköt mukaan lukien, ovat velvollisia noudattamaan hankintalainsäädäntöä. Julkisia hankintoja ohjaavat mm. kuntalaki sekä kansallinen hankintalainsäädäntö ja EU-direktiivit. Julkisia hankintoja voidaan tehdä ilman kilpailutusta vain erityisistä syistä. Koska kuntien tehtävänä on järjestää kuntalaisille tarpeen mukaiset palvelut tehokkaasti ja taloudellisesti, kilpailuttamista on pidettävä myös eettisenä toimintana. Ennen kilpailuttamiseen ryhtymistä, kunnan on täytynyt tehdä kuitenkin strategiset päätökset palveluiden järjestämisestä (9). Pääperiaatteita julkisissa hankinnoissa ja kilpailuttamisessa ovat julkisuus ja avoimuus sekä osapuolten tasapuolinen kohtelu ja syrjimättömyys. Suoria, ilman kilpailuttamista tapahtuvia hankintoja ei voida pitää pääasiallisena hankintakeinona. Hankinnan suuruudesta riippuen hankintaprosessille on asetettu erilaisia vaatimuksia (10, 11). Esimerkki hankintaprosessista on kuvattu liitteessä 2. Kuntalain (365/1995) mukaan kunnat voivat järjestää niille säädetyt tehtävät, myös hankintatoimen, itse tai yhteistoiminnassa muiden kuntien kanssa taikka hankkia palveluita muilta palvelujen tuottajilta. Hankintayhteistyön tasot voivat vaihdella viranhaltijatason yhteistyöstä sopimuksiin pohjautuvaan, tiettyjen tuoteryhmien yhteiseen kilpailuttamiseen ja pysyvämpään vapaamuotoiseen yhteistyöhön tai yhteistoimintasopimukseen pohjautuvaan seudulliseen hankintayhteistyöhön. Mikäli yhteistyö sisältää päätösvallan käyttöä, tulee yhteistoiminnan tapahtua kuntalain mukaisesti (7).

12 Yhteishankinnoilla on mahdollistettu päällekkäisten toimien karsiutuminen (Taulukko 2). Kunnan koko vaikuttaa hankintamuodon valintaan. Mitä suuremmasta kunnasta on kysymys, sitä suurempi osa ns. massatavaroista on hankittu hankintarenkaan kautta. Pienempien kuntien on kuitenkin katsottu hyötyvän hankintarenkaiden käytöstä suhteellisesti eniten (7). Mitä pienemmästä kunnasta on kysymys, sitä suurempi osuus tuotteista hankitaan myös kunnan sisällä hajautetusti. Toisaalta hankintamäärät ja eräkoot voivat pienimmissä kunnista jäädä joka tapauksessa niin vähäisiksi, että keskittämisestä seuraavat järjestelyt saattavat ylittää tavoitellut hyödyt (7). Taulukko 2: Yhteishankintojen etuja ja haittoja (Asikainen, Lehmusvaara 1999, Kivelän mukaan 2002). YHTEISHANKINNAT Etuja Suuremmat tilauserät Suuremman hankintavolyymin tarjoama parempi neuvotteluasema Osaaminen ja henkilöresurssien yhteiskäyttö Yhdessä oppiminen Yhteisten nimikkeistöjen ja tietokantojen rakentaminen Haittoja Lisääntynyt byrokraattisuus Tiedonkulun ongelmat Toimintamallin jäykkyys Ruodusta lipeäminen ja sitoutumisen puute Ylimääräiset rahtikulut Valtioneuvoston periaatepäätöksen (2002) mukaan sosiaali- ja terveydenhuollossa on kehitettävä lääkkeiden ja materiaalien yhteishankintamenettelyjä. Kilpailun ja hankintaprosessien toimimattomuuden on katsottu ylläpitävän terveydenhuollon apuvälinehankintakustannuksia korkeina toimivaan kilpailuun verrattuna. Kuntien sosiaali- ja terveydenhuollon johdon edellytetään lisäävän apuvälineiden yhteishankintoja ja apuvälineiden varastointia koskevaa alueellista yhteistyötä sekä kilpailuttavan hankinnat säädösten edellyttämällä tavalla. Terveen kilpailun ja tehokkaamman hankintamenettelyn avulla apuvälineiden tarjontaa ja apuvälinepalvelua on mahdollista parantaa kustannussäästöjen tavoittelun ohessa (1). Apuvälinepalvelun kokonaiskustannukset muodostuvat apuvälineen ostohinnasta, kuljetus-, huolto- korjaus- ja varastointikustannuksista sekä mm. varsinaisen asiakaspalvelun ja hallinnon kustannuksista (Kuva 1 sivulla 14). Asianmukaisesti toteutetulla kilpailutuksella voidaan vaikuttaa useimpiin näistä kustannustekijöistä. Suurten varastojen tiedetään sitovan pääomaa ja apuvälineasiantuntijoiden käsityksen mukaan kallein apuväline on varastossa käyttämättömänä seisova apuväline. Varastointi kuitenkin toimii eräänlaisena tarjonnan ja kysynnän välisenä puskurina ja sitä tarvitaan etenkin silloin, kun tuotteiden kysyntä on vaikeasti ennakoitavissa ja tuotteita tulee olla saatavilla ilman tarpeetonta viivästystä (7).

13 Sosiaali- ja terveystoimessa yksikkökohtaiset varastot ovat yleisiä, vaikka varsinkin suuremmissa kunnissa on usein menekiltään suurten ns. massatuotteiden yhteisvarasto tai keskusvarasto. Yksikkökohtaiset varastot ovat pieniä tai pienehköjä käyttövarastoja tai käsivarastoja (7). Ostohinta Pakkaus-, toimisto- yms. kulut Kuljetus- /rahtikulut Tavaran vastaanotto-, rekisteröinti- ym. käsittelykustannukset Asiakaspalvelun kustannukset Kuljetukset käyttäjäasiakkaalle Puhdistuksen ja desinfioinnin kustannukset Huolto- ja korjauskustannukset Jätteenkäsittely- ja ympäristön kuormituskustannukset Varastoimisen kustannukset Hallinnon kustannukset jne. jne. Kuva 1: Apuvälinepalvelun kustannukset jäävuorimallia mukaillen (vrt. Asikainen, Lehmusvaara ym.) 1999, Kivelän mukaan 2002) Apuvälinelainaamot ovat pienissä kunnissa käsivarastoja. Keskisuurissa ja suurissa kunnissa ne sen sijaan ovat laajemmin varustettuja käyttövarastoja ja toimivat jopa erillisissä lainaamotiloissa. Varastointikustannukset jäävät pienemmiksi, kun tavaravirta on vähäinen ja tasainen. Vastaavasti hankinnan aiheuttamat kustannukset saattavat tällöin nousta. Tavaran hankkiminen oikeaan aikaan ja taloudellisesti on hankintojen kannalta ensisijaista (7). Apuvälinepalvelussa tulee ensiksi huolehtia apuvälineiden käytön riittävän tehokkaasta seurannasta ja kierrätyksestä ja toiseksi varmistaa joustava varastojen täydennys. Apuvälineiden hankinta edellyttää, paitsi vankkaa apuvälineosaamista, myös vahvaa hankintaosaamista. Lisäksi hankinnat vaativat runsaasti aikaresurssia. Eräs apuvälinehankinnoille tyypillinen piirre on, että apuvälineiden hankintaa ei ole perinteisesti keskitetty edes kuntien sisällä. Apuvälinehankinnat mielletään helposti vain fysioterapian/apuvälinelainaamon välineitä koskeviksi, jolloin jokainen sosiaali- ja

14 terveydenhuollon yksikkö on hankkinut tarvitsemansa välineet erikseen. Se, että kunnallinen terveystoimi ja sosiaalitoimi ovat hankkineet apuvälinelainaamon, vammaispalvelun ja koti- ja laitoshoidon välineet erikseen pohjautunee osittain lainsäädäntöön ja erilaisiin päätöksentekokäytäntöihin, mutta pitkälti myös vain omaksuttuihin tapoihin ja tottumuksiin. Sairaanhoitopiireissä on kilpailutettu apuvälinehankintoja ja joissakin sairaanhoitopiireissä hankintayhteistyötä on tehty myös perusterveydenhuollon apuvälineiden osalta. Kymenlaakson sairaanhoitopiirin ja terveyskeskusten perusapuvälineiden yhteishankinta on ollut käytössä jo useampia vuosia. Myös Kuopion kaupunki, KYS ja eräät muut alueen kunnat ovat kilpailuttaneet yhdessä apuvälineitä. Erikoissairaanhoidon ja perusterveydenhuollon apuvälineiden yhteishankintoja on toteutettu myös Pohjois- Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä (12). 3. ERIKOISSAIRAANHOIDON MAHDOLLISUUDET KUNTOUTUSTOIMIN- NAN KEHITTÄJÄNÄ -HANKE 3.1 Tavoitteet ja toteutus Erikoissairaanhoidon mahdollisuudet kuntoutustoiminnan kehittäjänä - suunnitelma Tampereen yliopistollisen sairaalan erityisvastuualueen kuntoutustoiminnan koordinoinnista ja kehittämisestä -hankkeeseen osallistuivat TAYS:n erityisvastuualueen (ERVA) viisi sairaanhoitopiiriä: Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri, Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri, Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri, Vaasan sairaanhoitopiiri ja Pirkanmaan sairaan-hoitopiiri. Erityisvastuualueella on yhteensä n. 1,2 milj. asukasta. Hanke kesti 1.1.2004 31.10.2005 ja sen vastuuhenkilö oli kuntoutusylilääkäri Aarne Ylinen TAYS:sta. Hankkeen tavoitteena oli, että erikoissairaanhoidon kuntoutusyksiköt vastaavat kattavasti alueensa kuntoutustutkimuksesta, vaativaa asiantuntemusta edellyttävien sairaus-/vammaryhmien kuntoutuksen seurannasta (esim. selkäydinvammaiset) sekä apuvälinepalveluiden koordinoinnista. Apuvälineasiantuntijatyöryhmään kuuluivat Leena Autio Tampereen yliopistollisesta sairaalasta, Riitta Korkiatupa Seinäjoen keskussairaalasta, Eija Korpimaa Kanta- Hämeen keskussairaalasta, Liisa Mäenpää Päijät-Hämeen keskussairaalasta, Timo Rousi Kanta-Hämeen keskussairaalasta, Birgitta Söderback Vaasan keskussairaalasta, Tarja Tiitinen Päijät-Hämeen keskussairaalasta sekä Sirkka Vierto Kanta-Hämeen keskussairaalasta. Vastuuhenkilö oli Timo Rousi ja projektityöntekijä Eija Korpimaa. Työryhmän lisäksi työskentelyyn osallistui muitakin apuvälinealan asiantuntijoita sairaanhoitopiireistä. Apuvälinetyöryhmän toiminnasta ja tuloksista raportoitiin hankkeen johtoryhmälle. Apuvälinepalveluista laadittu raportti liitettiin hankkeen viralliseen raporttiin.

15 3.2 Tulokset Hankkeen apuvälinepalveluiden tavoitteet ja niiden toteutuminen esitetään tiivistettynä seuraavassa taulukossa (Taulukko 3). Taulukko 3. Erikoissairaanhoidon mahdollisuudet kuntoutustoiminnan kehittäjänä -hankkeen tavoitteet ja tulokset Tavoite Toteutuminen/tulos 1 1 Apuvälinepalvelua koskevien valtakunnallisten kiireettömän hoidon perusteiden laatiminen STM:n ja julkaistiin osana valtakunnallisia kiireettömän hoi- Apuvälinepalvelun kiireettömän hoidon perusteet TAYS:n toimeksiannosta don perusteita (6). Työryhmän raportti "Erikoissairaanhoidon apuvälinepalvelut on luettavissa Stakesin internetsivuilla (13). 2 2a. Apuvälineiden yhteishankintamahdollisuuksien kartoitus erityisvastuualueella (kuulokojeet ja hengitysapuvälineet jo aiemmin yhteishankinnan piirissä) Sähköisten liikkumisen apuvälineiden yhteishankinta erityisvastuualueella pilotoitiin. 2b. Kilpailutuksella saavutettiin huomattavaa taloudellista säästöä ja apuvälinealan ammattilaiset saivat kokemusta kilpailutusprosessista. 2c. Sähköisten liikkumisen apuvälineiden yhteishankinta erityisvastuualueella päätettiin vakiinnuttaa. 3 3a. Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelun Kartoitettiin ja kuvattiin kommunikaation apu- kehittäminen välinepalvelut erityisvastuualueella 3b. Sovittiin palveluiden porrastuksesta erityisvastuualueella 3c. Toteutettiin kommunikaatioon liittyvä koulutuspäivä kotipalvelun työntekijöille eri sairaanhoitopiireissä. Koulutusmateriaali on hyödynnettävissä sairaanhoitopiirien omissa koulutuksissa. 4 4 ITSE 2-hankkeiden hyödyntäminen Keskusteltiin apuvälinepalvelun toimintakäytännöistä ja yhdenmukaistettiin saatavuusperusteita. 5 5 Apuvälinepalveluiden järjestämismallien kuvaaminen erityisvastuualueen sairaanhoitopiireissä nykyiset mallit ja Kuvattiin sairaanhoitopiirien apuvälinepalveluiden suunnitelmat

16 Tässä raportissa kuvataan tarkemmin apuvälineiden yhteishankintaa ERVA-alueella sekä kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalveluita, koska näiden tavoitteiden kohdalla luotiin uusia yhteistoimintamuotoja ERVA-alueella. Apuvälinepalveluiden kehittäminen oli kuitenkin vain yksi osa laajaa hanketta. 3.2.1 Apuvälineiden yhteishankinta erityisvastuualueella Hankkeessa selvitettiin apuvälineiden yhteishankintamahdollisuudet erityisvastuualueeseen kuuluvien sairaanhoitopiirien kesken. Sähköisten liikkumisvälineiden (sähköpyörätuolit ja -mopedit) yhteishankinta pilotoitiin vv. 2004-2005. Asiantuntijatyöryhmä määritteli yhteishankintaan soveltuvien apuvälineiden ominaisuudet sekä päätöksenteot perusteet, jotka olivat seuraavat: apuvälineen hinta 50 %, käyttöominaisuudet käyttäjän kannalta arvioituna 35 % sekä apuvälineen ylläpito, muunneltavuus ja kierrätettävyys lainaajan eli sairaalan kannalta arvioituna. Työryhmä tutustui kaikkiin tarjottuihin tuotteisiin ja arvioi tuotteet sovittujen periaatteiden mukaisesti. Ensimmäisen kilpailutuksen virallisen osuuden toteutti TAYS:n hankintatoimisto ja toisen Seinäjoen keskussairaalan hankintatoimi. Sitoutumalla ennalta sovittuihin hankintamääriin yhteinen hankintavolyymi kasvoi. Kilpailutuksella saavutettiin huomattavaa taloudellista säästöä, jota ei yksittäinen sairaanhoitopiiri olisi yksin saanut (Taulukko 4). Työryhmä sai yhteistyössä tehdystä kilpailutusprosessista myös ammatillista koulutusta. Sähköiset liikkumisen apuvälineet päätettiin liittää erityisvastuualueen yhteishankintojen piiriin. Taulukko 4: Sähköisten liikkumisen apuvälineiden hankinta vv. 2005-2006 Apuväline Alennus % v. 2005 Alennus % v. 2006 sähköpyörätuoli sähkömopedi 37,96 29,96 sähköpyörätuoli 1 sähköpyörätuoli 2 sähkömopedi 39,32 11,76 14,28 Hankinnan yhteisarvo 242 204 334 324 Näön käytön tiettyjen apuvälineiden yhteishankintaa valmisteltiin, mutta siitä luovuttiin toiminnallisten syiden vuoksi. Aiemmin erityisvastuualueen sairaanhoitopiirien hankintatoimien yhteistyönä oli käynnistetty hengityksen ja kuulon apuvälineiden yhteishankinta(14).

17 3.2.2 Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalveluiden koordinaatio erityisvastuualueella Hankkeen yhtenä tavoitteena oli kartoittaa ja kuvata TAYS:n erityisvastuualueen kommunikaation ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut, sopia hoitoonohjauskäytännöstä ERVA-alueella sekä järjestää kommunikointiin liittyvää koulutusta. Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut ja laitteiden ylläpito ovat erityistä asiantuntemusta vaativaa palvelua, joka tulee keskittää erikoissairaanhoitoon. Hankkeessa todettiin, että moniongelmaisissa, vaativissa ja yksilöllisissä apuvälineratkaisuissa erikoissairaanhoidolla tulee olla mahdollisuus konsultoida erityistason osaamisyksikköä (Tikoteekki tai vastaava). Kommunikoinnin ja tietotokoneen käytön apuvälinepalveluiden porrastus perusterveydenhuollon, erikoissairaanhoidon ja erityistason hoidon välillä voidaan tiivistää kolmiporrasteiseen malliin (Kuva 2). Erityistason hoito Monitahoiset ja vaikeat kommunikoinnin ongelmat sekä tietokoneen käyttöön liittyvä apuvälinehaasteet, joihin ei omassa keskussairaalassa ole löytynyt ratkaisua. Erikoissairaanhoito Ongelman määrittely, apuvälinetarpeen kartoitus sekä ongelman ratkaisu tavallisilla, valmiina saatavilla olevilla apuvälineratkaisuilla. Koulutuksen järjestäminen perusterveydenhuollolle kommunikaation tukemisesta ja palveluihin ohjaamisesta Perusterveydenhuolto Puhevammaisen henkilön kommunikaation tukeminen ja apuvälinetarpeen tunnistaminen Kuva 2: Kommunikoinnin ja tietotokoneen käytön apuvälinepalveluiden porrastus

18 Hankkeessa sovittiin TAYS:n erityisvastuualueen palveluiden porrastuksesta ja kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut toteutuksesta (Kuva 3) seuraavasti: 1. Vaasan alueella palvelut on keskitetty erikoissairaanhoitoon Dateron poliklinikalle. Tarvittaessa asiakas voidaan lähettää myös Seinäjoen Tikoteekkiin. Sairaanhoitopiirien välisen sopimuksen mukaan erillistä maksusitoumusta ei tarvita. 2. Etelä-Pohjanmaalla palvelut on keskitetty Seinäjoen Tikoteekkiin. Keski-Pohjanmaan sairaanhoitopiiri voi lähettää Seinäjoelle henkilöitä, joilla on monitahoisia ja vaikeita kommunikointiongelmia tai tietokoneen käyttöön liittyviä apuvälineongelmia, joita ei voida paikallisesti ratkaista. Sairaanhoitopiirien välisen sopimuksen mukaan erillistä maksusitoumusta ei tarvita. 3. Pirkanmaalla palvelut on keskitetty TAYS:n Tikoteekkiin. Satakunnan erityishuoltopiiri voi ostaa palveluita yksilöllisellä maksusitoumuksella. 4. Kanta-Hämeen ja Päijät-Hämeen alueella palvelut tuotetaan erikoissairaanhoidossa asiakkaasta hoitovastuussa olevassa yksikössä. Henkilöt, joilla on monitahoisia ja vaikeita kommunikointiongelmia tai tietokoneen käyttöön liittyviä apuvälineongelmia, joihin ei löydy paikallisesti ratkaisua, voidaan lähettää maksusitoumuksella TAYS:n Tikoteekkiin tai Helsingin Tikoteekkiin. Erityisesti aikuisten vaativissa apuvälineratkaisuissa tarvitaan konsultaatioapua erityistasolta. Kehitysvammaiset ja autistiset henkilöt voidaan lähettää Pääjärven Tikoteekkiin. Vaasan shp Vaasan Datero Etelä-Pohjanmaan shp Seinäjoen Tikoteekki TAYS Tikoteekki Pirkanmaan shp Päijät-Hämeen shp Hämeen Kahva-Keskus, Pääjärven Tikoteekki Kehitysvammaiset ja autistiset Kanta-Hämeen shp Helsinki Kehitysvammaliiton Tikoteekki Kuva 3: Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut TAYS:n erityisvastuualueella

19 3.2.3 Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueella Pirkanmaan sairaanhoitopiirin alueellisen apuvälinesuunnitelman mukaan tietokoneen käytön ja kommunikaation apuvälinepalvelut on keskitetty erikoissairaanhoitoon apuvälineyksikön yhteydessä toimivaan Tikoteekkiin (2). Näkövammaisten tietoteknisistä apuvälineratkaisuista vastaa Näkökeskus. Kuvassa 4 on esitetty Tampereen yliopistollisen sairaalan kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelun sisältö ja asiakkaita palveluun lähettävät tahot. LÄHETTEET TAYS:sta Lastenneurologian osasto ja pkl 1 TAYS APUVÄLINEYKSIKKÖ / TIKOTEEKKI LÄHETTEET PSHP:n ALUEELTA 2 3 4 Neurologian osastot Foniatrian pkl Muut osastot ja pkl Tietokoneen käytön arviointi ja apuvälineratkaisut Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälineratkaisut Kommunikoinnin arviointi ja apuvälineratkaisut Pirkanmaan sosiaalipalvelujen ky/ Kehitysvammaneuvola 5 Alueen terveyskeskukset 6 LÄHETTEET PSHP:n ULKOPUOLELTA toimintaterapeutti, puheterapeutti, tekninen ohjaaja Kouluterveydenhuolto 7 8 KHSP 9 PHSHP Vakuutusyhtiöt 11 KELA 12 10 Muut tahot LÄHETTEET MUILTA TAHOILTA Kuva 4: Tampereen yliopistollisen sairaalan kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut

20 Asiakkaita Tikoteekkiin lähetetään sairaalan eri yksiköistä, sairaanhoitopiirin alueelta, sekä sairaanhoitopiirin ulkopuolelta sovittujen käytäntöjen mukaisesti. 1. Lastenneurologian yksikkö Lastenneurologiselta työryhmältä tulee lähetteitä tietokoneen käytön ja kommunikoinnin apuvälinearviointeihin, jotka toteutetaan tarvittaessa yhteistyössä erityistyöntekijöiden sekä avohuollon kuntouttajien kanssa lapsen toimintaympäristössä. 2. Neurologian ja kuntoutustoimen yksikkö Neurologisten osastojen puheterapeutti ja muut erityistyöntekijät arvioivat potilaan kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinetarpeen ja tekevät lähetteen Tikoteekkiin. Kuntoutustutkimuspoliklinikka lähettää asiakkaita (esim. selkäydin- ja aivovammapotilaita) tarvittaessa Tikoteekin apuvälinearvioon. 3. Foniatrian poliklinikka Foniatrian yksikkö vastaa äänen apuvälineistä. Tarvittaessa tehdään lähete Tikoteekkiin kommunikoinnin apuvälineasioissa. 4. Muut osastot ja poliklinikat Sairaalan muut osastot konsultoivat tarvittaessa Tikoteekkia kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälineasioissa. 5. Pirkanmaan sosiaalipalvelujen ky/kehitysvammaneuvola Kehitysvammaneuvolan puheterapeutilla on käytössään joitakin kommunikoinnin perusvälineitä, joiden avulla hän voi tehdä kommunikoinnin apuvälinekokeiluja. Kokeilujen perusteella hän tekee lähetteen/suosituksen. Ylisen palvelukeskuksessa asuvat henkilöt saavat apuvälinepalvelut palvelukeskuksen toimintana. Intervallijaksolla käyvät avohuollon asiakkaat saavat palvelut palvelukeskuksen, Kehitysvammaneuvolan ja Tikoteekin yhteistyönä. 6. Pirkanmaan terveyskeskukset Pirkanmaalla on kunnallisia puheterapiapalveluja ainoastaan yhdeksässä kunnassa. Pirkanmaalla alueella toimii yksityisiä puheterapeutteja ja toimintaterapeutteja, jotka voivat tehdä aloitteen apuvälinearvioinnista, mutta tällöinkin lähetteen tekijä on terveyskeskus. Kaikki asiakkaat eivät tule Tikoteekkiin esim. puheterapeutin suorittaman perusarvioinnin kautta, jolloin Tikoteekissa aloitettava arviointiprosessi on enemmän aikaa ja resursseja vaativa. 7. Kouluterveydenhuolto Kouluterveydenhuollon lähettämänä Tikoteekkiin tulee lapsia pääasiassa kuntouttaviin ohjelmiin tutustumista varten. Erityiskouluista lähetetään lapsia kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinearviointiin. 8. Kanta-Hämeen sairaanhoitopiiri ja 9. Päijät-Hämeen sairaanhoitopiiri Henkilöt, joilla on monitahoisia ja vaikeita kommunikointiongelmia tai tietokoneen käyttöön liittyviä apuvälineongelmia, joihin ei löydy omassa keskussairaalassa ratkaisua, voidaan lähettää maksusitoumuksella TAYS:n Tikoteekkiin. Lähettävällä taholla tulee olla tehtynä asiakkaan tilanteen peruskartoitus ja sovittuna yhteyshenkilö,

21 jotta voidaan varmistaa apuvälineprosessin joustava eteneminen. KHSHP ja PHSHP ostavat TAYS:sta vain apuvälinearvion. Asiakkaalle suositeltujen laitteiden hankinta, sekä niiden ylläpitovastuu on lähettävällä taholla. 10. Muut tahot Satakunnan erityishuoltopiiri voi ostaa maksusitoumuksella palveluita TAYS:n Tikoteekista. 11. Vakuutusyhtiöt Vakuutusyhtiöt voivat ostaa Tikoteekin apuvälinepalveluja asiakkailleen. Maksusitoumuskäytännöistä neuvotellaan asiakaskohtaisesti. 12. Kansaneläkelaitos Apuvälinetarpeen arviointi ja apuvälineen valinta voidaan tehdä Tikoteekissä myös silloin, kun apuvälineen kustannusvastuu on Kelalla. Lähete tulee yleensä hoitavalta taholta. Kun asiakas lähetetään erikoissairaanhoidosta erityistasolle apuvälinearviointia varten, keskussairaalassa tulee tehdä yhteenveto niistä toimista, joita paikallisesti on jo tehty kommunikaation hyväksi. Tavoitteet ja asiakkaan paikalliset lähi-/tukihenkilöt ovat keskeisiä ennakkotietoja. Toivottavia ennakkotietoja ovat mm. asiakkaan sensomotorinen ja kognitiivinen tilanne kommunikointi tällä hetkellä; tähänastiset tukitoimet luku- ja kirjoitustaito käytössä olevat apuvälineet tietokoneen käyttökokemus asiakkaan lähihenkilöt jatkoseuranta ja yhteyshenkilö Lähettävän tahon tulee myös varautua hankkimaan arvioinnin ja apuvälineiden kokeilun perusteella suositeltavat apuvälineet. Apuvälineen käytön seuranta sekä apuvälineen ylläpito ovat myös lähettävän tahon vastuulla, jonka vuoksi jatkoseurannasta ja yhteyshenkilöistä kannattaa sopia jo lähettämisvaiheessa (14). 3.3 Yhteenveto hankkeesta Erikoissairaanhoidon mahdollisuudet kuntoutustoiminnan kehittäjänä -hankkeessa yhtenä tavoitteena oli lisätä apuvälinepalvelujen koordinaatiota TAYS:n erityisvastuualueella kehittämällä apuvälinepalvelujen organisoimista ja joitain osatoimintoja. Tavoitteena oli myös luoda pysyviä toimintamalleja, joita voitaisiin käyttää soveltuvin osin hyväksi muissakin sairaanhoitopiireissä. Hoitotakuuseen liittyvä raportti Erikoissairaanhoidon apuvälinepalvelun perusteet on valtakunnallisesti hyödynnettävissä (13). Apuvälinepalvelun perusteet ovat laatuaan tiettävästi ensimmäinen kansallinen suositus maailmassa. Sen käyttökelpoisuutta on

22 arvioitava käytännön kokemusten avulla ja sitä on tarvittaessa uusittava apuvälineteknologian nopeasti kehittyessä ja apuvälinepalvelun tarpeiden muuttuessa (14). TAYS:n erityisvastuualueella on aikaisemmin yhteisesti kilpailutettu hengitysapuvälineet ja kuulokojeet, joiden hankintavolyymi on huomattava. Kuulon apuvälineiden yhteishankinnasta on hyviä kokemuksia jo muutaman vuoden ajalta. Sähköisten liikkumisapuvälineiden yhteishankinnan pilotoinnin perusteella ne liitetään pysyvästi TAYS:n erityisvastuualueen yhteishankintoihin. Sähköiset liikkumisen apuvälineet ovat hankintahinnaltaan huomattavan kalliita ja niiden osuus erikoissairaanhoidon apuvälinekustannuksissa on merkittävä. Apuvälineiden yhteishankinnat soveltuvissa apuvälineryhmissä sairaanhoitopiirien yhteistyönä ovat tämän hankkeen kokemusten perusteella suositeltavissa. Tämä edellyttää kuitenkin sairaanhoitopiirien apuväline-asiantuntijoiden tiivistä yhteistyötä hankintakriteereistä sopimiseksi (14). Kommunikoinnin ja tietokoneen käytön apuvälinepalvelut ja laitteiden ylläpito ovat erityistä asiantuntemusta vaativaa palvelua, joka tulee keskittää erikoissairaanhoitoon. Erikoissairaanhoidossa tulee olla osaamista ongelmien määrittelyyn ja apuvälinetarpeen arviointiin sekä tietämys tavallisista, valmiina saatavilla olevista apuvälineistä. Apuvälineitä tulee olla myös käytettävissä arviointia varten. Vaativista ja yksilöllisistä apuvälineratkaisuista saatu kokemus kertyy keskitetysti näitä palveluita tuottaviin yksikköihin kuten Tikoteekkeihin ja vastaaviin, joissa on tähän työhön perehtynyt moniammatillinen työryhmä. Myös välineistön ja tietoteknisen asiantuntemuksen ylläpito on mahdollista tähän toimintaan keskittyneessä yksikössä. Moniongelmaisissa ja vaativissa, yksilöllisissä apuvälineratkaisuissa keskussairaaloilla tulee olla mahdollisuus lähettää asiakas konsultaatioon erityistasolle. Erityistasolle asiakas tulee lähettää erikoissairaanhoidosta, ei perusterveydenhuollosta, sillä alustavat selvitykset asiakkaan toimintakyvystä ja apuvälinetarpeesta tulisi olla tehtynä. Tässä apuvälinehankkeessa sovittiin TAYS:n erityisvastuualueen palveluiden porrastuksesta. Erityisvastuualueen kuntoutuksen kehittämishankkeen yhteydessä laadittu kommunikoinnin ja tietokoneen käytön kolmiporrasteinen malli on ensimmäinen näiden palveluiden porrastuksesta esitetty (14). Kotipalvelun henkilökunnalle sairaanhoitopiireissä järjestetty kommunikaatiota tukeva koulutus sai hyvää palautetta. Työryhmä suosittelee kommunikaatioon liittyvän koulutuksen järjestämistä jatkossa sairaanhoitopiirien omana toimintana hyödyntäen projektin kokemuksia ja koulutusmateriaalia. Koulutusta tarvitaan myös keskussairaaloiden erityistyöntekijöille erityistason palveluista sekä yksilöllisistä ja vaativista apuvälineratkaisuista, jotta erityistason ratkaisuja osataan hyödyntää ja yhteistyö toimii asiakaskohtaisissa ratkaisuissa. Vuosien 2004 2005 aikana Päijät-Hämeen, Kanta-Hämeen, Pirkanmaan ja Etelä- Pohjanmaan sairaanhoitopiireissä on ollut alueellisia apuvälinepalveluiden kehittämishankkeita. ITSE-hankkeiden yhteydessä Kanta-Hämeen, Päijät-Hämeen ja Pirkanmaan alueella laadittiin alueellinen apuvälinepalveluiden suunnitelma, jossa sovittiin alueellisesta työnjaosta, yhteisistä toimintatavoista ja apuvälineiden saatavuusperusteista. Etelä-

23 Pohjanmaan ITSE-hankkeessa kehitettiin apuvälineiden logistiikkajärjestelmää. Hankkeiden yhteydessä nousi esille erilaisia tarpeita palveluiden järjestämiseksi ja kehittämiseksi. Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirissä käynnistyi v. 2006 alussa alueellinen apuvälinekeskus. Kanta-Hämeen alueella on tavoitteena perustaa v. 2007 alueellinen apuvälinekeskus, johon mahdollisesti liitettäisiin myös sosiaalitoimen vastuulla olevat apuvälinepalvelut. Päijät-Hämeen alueella odotetaan sosiaali- ja terveydenhuoltopiirin perustamisen vaikututusta palveluiden järjestämiseen. Tässä hankkeessa muodostui käsitys, että apuvälinepalveluiden keskittäminen sopii pieniin ja keskikokoisiin sairaanhoitopiireihin (esim. Länsi-Pohja ja Etelä-Pohjanmaa), joissa on useita pieniä toimijoita. Suurimmissa kaupungeissa, kuten Helsinki ja Tampere, perusterveydenhuollolla on itsellään jo niin suuri kapasiteetti, että esim. hankinnat tapahtuvat vakiintuneella tavalla riittävästi keskittäen. Tällöin pienempien perusterveydenhuollon yksiköiden tulisi muodostaa keskenään hankintarenkaita tai liittyä tekemään hankintojaan yhdessä suurempien kaupunkien kanssa. Valittavat apuvälinepalveluiden toimintamallit riippuvat alueen olemassa olevasta palvelujärjestelmästä, käytössä olevista yhteistyömuodoista, alueen koosta, maantieteellisistä sekä kunta-rakenteista ja muista vastaavista seikoista (14). 4. APUVÄLINEIDEN HANKINTA KILPAILUTTAMALLA HANKE 4.1 Tavoitteet ja toteutus Apuvälineiden hankinta kilpailuttamalla -hanke Pirkanmaalla pohjautuu alueellisessa apuvälinepalveluiden suunnitelmassa esitettyyn suositukseen, jonka mukaan alueella tulisi lisätä seutukunnallista yhteistyötä erityisesti perusapuvälineiden hankinnassa (2). Tampereen kehyskunnat (Lempäälä, Nokia, Pirkkala, Ylöjärvi ja Vesilahti) päättivät käynnistää lääkinnällisen kuntoutuksen apuvälineiden yhteishankinnan ja hankkeeseen liittyivät Tamperetta lukuun ottamatta kaikki Pirkanmaalla perusterveydenhuollon palveluita järjestävät kunnat ja kuntayhtymät. Hanke toteutettiin 1.9.2005 25.6.2006 kuntien omalla rahoituksella ja veturina toimi Ylöjärven kaupunki, vastuuhenkilöinä perusturvajohtaja Kari Virta ja talouspäällikkö Eeva Saarijärvi. Hankkeen projektipäällikkönä ja vetäjänä toimi fysioterapeutti, kuntoutuksen ohjaaja (AMK) Tuija Savolainen. Ohjausryhmään kuuluivat sosiaali- ja terveysjohtaja Raimo Nieminen Lempäälästä, ylilääkäri Ulla Mattelmäki Ylöjärveltä, fysioterapeutti Outi Ylä-Mononen Orivedeltä, osastonhoitaja Leena Autio TAYS:n apuvälineyksiköstä, projektipäällikkö Kastehelmi Raninen Pirkanmaan ammattikorkeakoulun Kehittämiskeskuksesta sekä Olli-Juhani Keskinen Pirkanmaan MS-yhdistyksestä. Lisäksi hankkeen toteutukseen osallistuivat kuntien apuvälineasiantuntijoista koottu työryhmä sekä kuntien apuvälineyhdyshenkilöt ja/tai kuntien hankkeeseen nimeämät yhteyshenkilöt.

24 Hankkeen tavoitteena oli - apuvälinehankinnoista vastaavien työntekijöiden verkostoituminen Pirkanmaalla - apuvälinepalvelun laadun ja alueellisen yhdenvertaisuuden lisääminen Pirkanmaalla - päällekkäisten toimintojen karsiminen ja säästöt aikaresursseissa ja hankintakustannuksissa - perusterveydenhuollon apuvälineiden hankintaprosessin yhtenäistäminen Pirkanmaalla ja perustason apuvälineiden kilpailuttaminen terveyskeskusten/kuntien ja kuntayhtymien hankintarenkaana (Taulukko 5). Keskeisimmäksi toimintatavaksi muodostuivat erilaiset työryhmäneuvottelut. Aikaisempien hankkeiden yhteydessä kerättyjä apuvälinepalvelua koskevia tietoja tarkennettiin kuntakyselyllä. Ohjausryhmä toimi linkkinä suhteessa omiin sidosryhmiinsä. Apuvälinetyöryhmä valmisteli hankkeen vetäjän apuna tarjouspyyntöasiakirjat ohjausryhmän käsiteltäväksi sekä toteutti vetäjän kanssa varsinaisen tarjousvertailun. Verkostopalavereissa käsiteltiin hankintalainsäädäntöä ja julkisten hankintojen periaatteita, apuvälineiltä vaadittavia ominaisuuksia ja laatuvaatimuksia sekä hankkeen etenemistä. Lisäksi apuvälineyhdyshenkilöt ideoivat yhteistyön jatkomahdollisuuksia. Perustana apuvälineiden yhteishankinnassa oli alueellisessa suunnitelmassa esitetty luettelo ja suositus perusterveydenhuollon välittömästi lainattavissa olevista apuvälineistä (Liite 3). Hankintarenkaan laajuus, hankkeen tiivis aikataulu sekä yksilöllisesti sovitettavien apuvälineiden hankinnan erityispiirteet huomioon ottaen aktiivipyörätuolit, raajaproteesit ja ortopediset jalkineet jouduttiin käytännön syistä rajaamaan hankinnan ulkopuolelle. Tarjouspyyntö pohjautui kuntien ja kuntayhtymien vuonna 2004 toteutuneisiin hankintoihin sekä kuntien ilmoitukseen ja arvioon apuvälinetarpeiden kehittymisestä. Määrällisesti eniten hankintarenkaassa arvioitiin tarvittavan vuoden pituisen hankintakauden aikana aikuisten kyynärsauvoja (700 kpl), erimallisia rollaattoreita (280-310 kpl), peruspyörätuoleja (70 310 kpl), erilaisia WC-istuimen korotusrenkaita (185 kpl), jalallisia WC-istuimen korotuksia (130 150 kpl), sivutuellisia suihkutuoleja (150 kpl), korotustyynyjä (80 kpl), rannetukia (150 kpl) sekä tukiliivejä (90-120 kpl). Harvinaisemmista apuvälineistä hankinnassa oli mukana sähkökäyttöiset kotihoitosängyt, henkilönnostolaitteet sekä staattiset antidecubituspatjat ja -istuintyynyt. Hankinnan kokonaisarvoksi arvioitiin 500 000 euroa ja hankintakaudeksi ilmoitettiin yksi vuosi + yhden vuoden optio. Tarjouspyynnössä apuvälineet jaoteltiin viiteen tuoteryhmään. Hinnan painotusprosentti oli 60 % ja laadun 40 %. Tarjouspyyntö ja tarjousten vertailu toteutettiin keskitetysti hankinta-agentin toimesta, ja kunnille laadittiin esitys hankinnoista tarjouspyynnön, saatujen tarjousten ja tarjousvertailun pohjalta. Kukin kunta/kuntayhtymä teki kuitenkin varsinaisen hankintapäätöksen omien hankintasääntöjensä, käytäntöjensä ja organisaatiorakenteensa mukaisesti, kunta- ja hankintalainsäädännön edellyttämällä tavalla. Hankinnasta tehtiin kirjalliset sopimukset kuntien ja apuvälinetoimittajien kesken.

25 Hankkeesta tiedotettiin alueen paikallislehdissä, radiossa ja televisiossa, terveydenhuollon ammattijulkaisuissa, vammaisjärjestöjen julkaisuissa sekä STAKES:n Apudatan verkkosivuilla. Kilpailutuksen toteutusta on selvitetty yksityiskohtaisemmin hankkeen väliraportissa. Kuntien apuvälinepalvelun tilannetta ja tarpeita selvittäneestä kyselystä on laadittu erillinen yhteenveto. 4.2 Tulokset Kuva apuvälinepalvelun tilanteesta Pirkanmaalla täsmentyi kerättyjen tunnuslukujen, tilasto- ja seurantatietojen myötä. Verkostopalavereissa muodostui yhteinen näkemys perusterveydenhuollon kautta järjestettävistä apuvälineistä ja apuvälineiltä vaadittavista ominaisuuksista ja tarjousasiakirjat laadittiin keskinäisessä yhteisymmärryksessä. Kilpailutettujen apuvälineiden valikoima edusti keskeisimpiä apuvälinelainaamosta lainattavia välineitä ja tukee näin alueellista yhdenmukaisuutta apuvälineiden saatavuudessa sekä mahdollistaa yhdenmukaisemmat lainaamovälineet. Perusapuvälineiden kilpailutus mallinnettiin ja pilotoitiin. Apuvälinetyöryhmä sai keskeisenä käytännön toimijana kokemusta hankintaprosessin toteutuksesta ja kuntien apuvälinepalveluista vastaavien työntekijöiden hankintaosaaminen lisääntyi. Apuvälinelogistiikassa ja huolloissa saavutetaan tehtyjen hankintasopimusten myötä aikasäästöä tilauskäytäntöjen ja yhteistyön vakiintuessa sopimustoimittajien kanssa. Sopimustuotteiden hinnat ovat keskimäärin 20-40 % alhaisemmat kuin vastaavat listahinnat ja toimitusehdot ovat alueellisesti yhdenmukaiset. Hankkeesta aiheutuneet kulut katetaan tuotteiden hinnoissa saavutetulla säästöllä kokonaisuudessaan ensimmäisen vuoden aikana. Eniten yhteishankinta hyödyttänee pieniä kuntia, jotka saavat kuntaosuuksina maksamansa eurot takaisin edullisempina apuvälinehankintoina jopa alle puolessa vuodessa. Hankebudjetti alitettiin ja lopulliset kustannukset jäivät ennakoitua alhaisemmiksi. Hankkeen keskeisimmät tulokset on esitetty koosteena taulukossa 5. Hanke tarjosi luontevan jatkon apuvälinepalvelun alueelliselle kehittämistyölle sekä apuvälineasiantuntijoiden verkostoitumiselle. Ohjausryhmä kokoontui hankkeen aikana kuudesti, samoin apuvälinetyöryhmä, ja kuntien apuvälineyhdyshenkilöistä koostunut verkosto viidesti. Keskeiset alueelliset apuvälinepalvelun kehittämiseen osallistuvat tahot, peruskunnat, TAYS:n apuvälineyksikkö, Pirkanmaan ammattikorkeakoulun kehittämiskeskus ja käyttäjäasiakkaat ovat aiempaa tietoisempia eri toimijoiden tehtävistä ja vastuusta alueen apuvälinepalveluiden kehittämisessä.