ADHD ja Asperger; Kuntoutuksen haasteet Katariina Kallio-Laine LKT, Neurologian erikoislääkäri/ Kela asiantuntijalääkäri 28.01.2013
ADHD (attention deficit hyperactivity disorder) Keskeistä tarkkaamattomuus, ylivilkkaus ja impulsiivisuus Pojilla enemmän, eri alatyyppejä Usein samanaikaisia muita psykiatrisia ja neurologisia häiriöitä Depressio 18%, bipolaarihäiriö 19%, jokin päihderiippuvuus 15%, jokin mielialahäiriö 38%, jokin ahdistuneisuushäiriö 47%, muut neuropsykiatriset häiriöt Usein lievittyy kohti aikuisuutta N. 50%:lla kliinisesti merkittävät ADHD- oireet jatkuvat aikuisiällä Lääkehoidolla usein hyvä vaste tarkkaavaisuushäiriöön Usein ADHD-kuntoutujan lapsella/vanhemmalla on myös neuropsykiatrinen häiriö 2
Etiologia ja neurobiologia Esiintyvyys 5-8%, pojilla suhteessa 3:1-9:1. Tytöillä jää osin tunnistamatta? Perinnölliset tekijät selittävät lapsuudessa 60-90% tautialttiudesta Jaettua geneettistä alttiutta mielialahäiriöiden, autisminkirjon häiriöiden ja käytöshäiriöiden kanssa Tietyt dopamiinin aineenvaihduntaa säätelevät geenit merkityksellisimpiä, geenit toimivat vuorovaikutuksessa ympäristötekijöiden kanssa Ympäristöriskitekijöinä mm. pieni syntymäpaino, synnytyksen aikaiset ongelmat (mm. hapenpuute), sikiökautinen altistuminen tupakalle, alkoholille ja huumeille, raskauden aikainen stressi 3
Uutta diagnoosikriteereissä: Suomessa käytetään ICD-10- tautiluokituksen mukaisia diagnoosikriteereitä, kirjallisuudessa ja tutkimuksessa ADHD määritellään tavallisesti DSM- luokituksen mukaan. Uusi DSM5 on tullut voimaan toukokuussa 2013. ICD-10 ja DSM keskeisiltä osiltaan samanlaisia: eroja ADHD:n eri ilmenemismuotojen määrittelyssä ja diagnoosiin eri ikäisillä vaadittavien oireiden lukumäärissä DSM5: kolme eri esiintymismuotoa (yhdistetty, pääasiassa tarkkaamaton ja pääasiassa yliaktiivinen/impulsiivinen). Vaikeusaste (lievä, keskivaikea, vaikea) DSM5: aikuisilla riittää 5 tarkkaamattomuusoiretta ja 5 yliaktiivisuus/impulsiivisuusoiretta. Myös esimerkit oireiden ilmenemisestä eri ikäisillä. 4
Aikuinen ADHD- henkilö Koulutusaste alhaisempi kuin ikätovereilla, ja alhaisempi kuin mitä kognitiivinen taso mahdollistaisi Työsuhteet ja parisuhteet usein lyhyitä Impulsiivisesti tehtyjä töppäyksiä, rikoksia, arjen hallinnan vaikeuksia Usein aivovammoja ja runsasta päihteiden käyttöä Ongelmat korostuvat, kun ulkopuolinen ohjaus vähenee (vanhemmat, opettajat) hoitamattomana ADHD voi haitata opintoja, työllistymistä ja lisätä syrjäytymisen, psykiatristen häiriöiden ja päihteiden käytön riskiä 5
Käypä hoito: Psykososiaaliset hoidot (=kuntoutus) Vanhempainohjaus Tukitoimet päiväkodissa ja koulussa Käyttäytymishoito (behavioral treatment) kotona, päiväkodissa ja koulussa Psykoterapia Toimintaterapia Neuropsykologinen kuntoutus ADHD-valmennus (coaching) Sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki 6
Kuntoutuksen vaikuttavuudesta Strukturoitu vanhempainohjaus saattaa vähentää ADHDlasten ja nuorten käytösongelmia, parantaa sosiaalista selviytymistä ja vanhempien käsitystä lapsesta ja vähentää käytösongelmien kielteistä vaikutusta vanhempiin Koulussa toteutetut käyttäytymishoitoihin perustuvat tukitoimet ilmeisesti lievittävät ADHD- oireita ala-asteikäisillä lapsilla Käyttäytymishoito (lapsen käyttäytymisen ohjaaminen toivottuun suuntaan) ilmeisesti tehoaa ADHD:n keskeisiin oireisiin, muttei yhtä hyvin kuin lääkitys ADHD- coachingista vain vähän ja heikkolaatuisia tutkimuksia (joissa raportoitiin kyllä positiivisia vaikutuksia) 7
Kuntoutuksen vaikuttavuudesta Psykoterapia voi olla tarpeen jos ADHD:n lisäksi samanaikaisia psyykkisiä häiriöitä Kognitiivinen käyttäytymisterapia saattaa auttaa ADHD- oireisiin sekä tunne-elämän ja käyttäytymisen ongelmiin Perheterapialla ei ilmeisesti ole vaikutusta Toimintaterapiasta ADHD:n hoidossa on yksittäisiä menetelmäartikkeleita. Toimintaterapia voi olla hyödyksi, jos mukana motoriikan tai aistitoiminnan säätelyn häiriöitä. Neuropsykologisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta ADHD:n hoidossa ei ole tutkimuksia. Palveluja tarjolla rajallisesti. Neuropsykologinen kuntoutus voi olla tarpeellista, jos ADHD:hen liittyy merkittäviä toiminnanohjaus- tai oppimisvaiksuksia. 8
Aspergerin oireyhtymä Hans Asperger kuvasi oireyhtymän vuonna 1944, havainnot yleiseen tietoisuuteen 1980-luvulla, jolloin Lorna Wing (1981) käänsi Aspergerin saksankielellä kirjoittaman julkaisun englanniksi, ja ehdotti nimeä Aspergerin oireyhtymä. Ensimmäinen Asperger-diagnoosi tehtiin Suomessa vuonna 1989. Oireyhtymän esiintyvyys 8/1000 (monissa lähteissä 4-6/1000), ja esiintyvyys pojilla 8-kertaista (4-6-kertaista) tyttöihin verrattuna (Xkromosomi suojaa? Turner-tytöt) Ero poikien ja tyttöjen välillä voi johtua myös tyttöjen alidiagnostiikasta, koska tyttöjen ja naisten AS-piirteet ovat lievempiä Lapsilla AS diagnoosi tehdään joko lastenneurologisissa tai lastenpsykiatrisissa yksiköissä, aikuispuolella psykiatrisissa yksiköissä 9
Aspergerin oireyhtymä (toiminnallisesti hyvätasoinen autismi, High Functioning Autism) Sosiaalisen vuorovaikutuksen ongelmat (vaikeus toisen ihmisen ajattelun ymmärtämisessä) Intensiiviset, seikkaperäiset harrastukset, kaavamaisia käyttäytymismalleja, mielenkiinnon kohteita tai toimintoja, erikoiset syömistavat, rutiinien ja rituaalien korostunut merkitys Toiminnanohjauksen ongelmat, kokonaisuuksien ja osien suhteiden hahmottaminen vaikeaa Unihäiriöt, kykyprofiilin epätasaisuus Toimintojen automatisoituminen vaikeutunut (selittää osin mahdollista lievää motorista kömpelyyttä) Prosopagnosia (kyvyttömyys tunnistaa kasvoja huolimatta toimivasta aistijärjestelmästä) 10
Etiologia ja neurobiologia Aspergerin syndrooma on kehityksellinen häiriö, jossa geneettiset tekijät ovat avainasemassa, myös perinataalisilla tekijöillä voi olla vaikutusta AS-lapsen sisaruksella jopa 20% riski samaan diagnoosiin Nykykäsityksen mukaan AS-potilailla keskushermoston synapsien kypsyminen on poikkeavaa, mikä johtaa aivoissa konnektiivisuuden vähenemiseen ja sentraalisen koherensiin puutteisiin Aivojen välittäjäaineista ainakin dopamiinin, ja todennäköisesti myös serotoniinin aineenvaihdunnassa poikkeavuuksia Aivojen rakenteellisia muutoksia: hippokampus, ACC, keskiaivojen poikkimitta, sekä toiminnallisia muutoksia: otsa- (vas), ohimo- ja takaraivolohkon ja pikkuaivojen aktiviteetti 11
Muu psykiatrinen oireilu Aikuisiällä oireyhtymään liittyy usein samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä; mm. depressio, pakko-oireinen häiriö ja lyhytaikaiset psykoottiset reaktiot AS piirteet saattavat muistuttaa mm. persoonallisuushäiriön problematiikkaa Psyykkiset ongelmat korostavat oireyhtymän piirteitä ja usein heikentävät toimintakykyä entisestään Psykiatristen oireiden vuoksi aikuiset AS-potilaat ohjautuvat psykiatrisen avo- tai laitoshoidon yksiköihin Lääkehoito: AS:n ydinoireisiin ei lääkehoidolla ole tehoa, mutta lääkkeitä voidaan käyttää masennusoireiden, ahdistuneisuusja kiihtyneisyystilojen, sekä unihäiriöiden oireenmukaiseen lääkitykseen 12
Siirtymävaihe nuoruudesta aikuisuuteen AS-piirteet säilyvät läpi elämän, aikuisuudessa oireilun voimakkuus ja muodot vaihtelevat suuresti, rajanveto normaalin ja poikkeavan käytöksen välillä voi olla vaikeaa Siirtyminen nuoruudesta aikuisuuteen on usein ongelmallista ja vaatii erityistä tukea (opiskelu, itsenäinen asuminen ja työelämään pääsy) Aikuisiässä uhkana syrjäytyminen, ja heikko suoriutuminen työelämässä (koulutustaso ei eroa terveisiin verrattuna, mutta AS-nuoret harvemmin kävivät töissä) 2006 Kanadassa tehdyssä tutkimuksessa n. 20-vuotiaista aspergermiehistä puolet oli työttömiä/ilman koulutuspaikkaa, verrokkiryhmästä kaikki joko töissä tai opiskelemassa 13
Kuntoutus Onnistuneen kuntoutuksen edellytyksenä on oireyhtymän laajaalaisuuden ja moninaisuuden ymmärtäminen Psykososiaalista kuntoutusta, jossa tavoitteena tukea sosiaalisten taitojen oppimisessa, itsenäistymiskehityksessä, elämänhallinnassa, ammatillisessa suuntautumisessa, oman identiteetin muovautumisessa, toiminnanohjauksen kehittämisessä, parisuhteen muodostamisessa, seksuaalisuudessa ym. Kuntoutus voi olla hyvin konkreettista apua arjen toiminnoissa, koulussa, työpaikoilla (neuropsykiatrinen valmennus = tavoitteellista ja suunnitelmallista käytännönläheistä toimintaa, jossa lähtökohtana kuntoutujan tuen tarve, kuntoutujan vahvuuksia ja voimavaroja hyödyntäen) AS potilaat hyötyvät aktiivisesta ja ohjaavasta työskentelyotteesta sekä tiedon antamisesta. Ohjaus kannattaa liittää kiinteästi kuntoutujan omaan elämään 14
Tutkimustietoa kuntoutuksen vaikuttavuudesta on vähän Kirjallisuuskatsaus (S. Kirjanen, Kela, julkaisematon): Opintojen edistymistä ja työllistämistä tukevat toimenpiteet nuorilla aikuisilla, joilla on autismin kirjon häiriö Tutkimustieto hajanaista Interventioissa pyritty vaikuttamaan sosiaalisen vuorovaikutuksen laatuun, kognitiivisiin taitoihin ja itsesäätelyyn, sekä opettamaan työtaitoja -> tulokset myönteisiä Katsaus: Aikuisen Asperger-potilaan neuropsykiatrinen valmennus yksilökuntoutuksena Valmennusmenetelmissä eroja Vaikuttavuudesta ei seurantatutkimuksia -> koettu subjektiivinen hyöty todettu 15
Ovatko psykososiaaliset hoidot käyttökelpoisia myös Asperger-kuntoutujilla? Tutkittu tieto vähäistä: Vanhempainohjaus? Tukitoimet päiväkodissa ja koulussa? Käyttäytymishoito (behavioral treatment) kotona, päiväkodissa ja koulussa? Psykoterapia? Toimintaterapia? Neuropsykologinen kuntoutus? Coaching? Sopeutumisvalmennuskurssit ja vertaistuki? 16
Neuropsykiatrisen kuntoutuksen haasteita Kuntoutus toteutuu useilla eri sektoreilla Toimijoina erikoissairaanhoito, KELA (harkinnanvaraiset, sairausryhmäkohtaiset kurssit, psykoterapia, neuropsykologinen kuntoutus), kolmas sektori (maksusitoumuksella) Tutkimuksiin ja kuntoutukseen ohjauksessa sekä kuntoutuspalvelujen saatavuudessa alueellisia eroja Kuntoutujat putoavat tuki- ja etuisuusjärjestelmien väliin Sosiaaliturvajärjestelmä on monimutkainen ja vaatii omaaloitteisuutta Neuropsykiatrisella potilaalla kyky tuoda oma avuntarve esille on usein heikko Eivät kuulu vammaispalveluun eivätkä erityishuoltoon ilman omaa/omaisen aktiivisuutta jäävät tuen ja avun ulkopuolelle 17
Tulossa DSM-5:n myötä? 5/2013 voimaan Yhdysvalloissa DSM-5, eli psykiatrisen tautiluokituksen uudistettu versio. DSM-5:ssä aiemmat laaja-alaiset kehityshäiriöt (sis. autismi, Rettin oireyhtymä, lapsuuden disintegratiivinen häiriö, Aspergerin oireyhtymä sekä tarkemmin määrittelemätön laaja-alainen kehityshäiriö) korvattiin yhdellä diagnoosilla: autisminkirjon häiriö Diagnoosikriteereihin tarkennuksia, lisäksi uutena vaikeusasteen määrittely (tasot 1-3) Entinen Asperger jatkossa DSM-5:n mukaan autismikirjon häiriö, taso 1-2. Uusi ICD-11 tulossa 2015, yleensä ICD-luokitus ollut yhteneväinen DSM-luokituksen kanssa 18
19 Kiitos!