JUXTA- JA INFRARENAALISEN AORTAN ATEROSKLEROOSI-AHTAUMIEN STENT- TIHOITO

JUXTA- JA INFRARENAALISEN AORTAN ATEROSKLEROOSI-AHTAUMIEN STENT- TIHOITO Pauli Tuisku Tutkielma Lääketieteen koulutusohjelma Itä-Suomen yliopisto Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos/radiologia 5/2019

2 ITÄ-SUOMEN YLIOPISTO, Terveystieteiden tiedekunta Lääketieteen laitos Lääketieteen koulutusohjelma TUISKU PAULI: Juxta- ja infrarenaalisen aortan ateroskleroosi-ahtaumien stenttihoito Opinnäytetutkielma: 40 sivua Tutkielman ohjaajat: LT, radiologian erikoislääkäri Petri Saari, LT, verisuoni- ja gastrokirurgian erikoislääkäri Jussi Kärkkäinen 5/2019 Avainsanat: ateroskleroosi, abdominaalisen aortan tauti, endovaskulaarinen interventio TIIVISTELMÄ Tausta: Alaraajojen valtimokovettumatauti ja siihen liittyvät oireet kuten katkokävely ja kriittinen alaraajaiskemia ovat yleisiä. On kuitenkin harvinaista, että verisuonia merkittävästi ahtauttavat muutokset esiintyisivät vatsa-aortassa, vaan tavallisemmin oireita aiheuttavat muutokset esiintyvät perifeerisemmissä suonissa. Potilaat ja menetelmät: kyseessä oli retrospektiivinen tutkimus kolmestakymmenestä kahdeksasta potilaasta, joilla oli todettu vatsa-aortan ateroskleroottinen ahtauma tai tukos, ja joille tehtiin aortan stenttihoito (PTA/S, percutaneous transluminal angioplasty with stenting) Kuopion yliopistollisessa sairaalassa vuosien 2005-2015 välillä. Sairauskertomustietojen perusteella pyrittiin selvittämään hoidon tekninen sekä kliininen onnistuminen ja pitkäaikaistulokset. Tulokset: Potilaista 22 oli naisia ja 16 miehiä. Potilaiden keski-ikä oli 67 vuotta (66.9 ± 12.3). Yleisin oire oli klaudikaatio (92%), ja yleisimmät riskitekijät hypertensio (84%) sekä hyperlipidemia (82%). Toimenpiteen tekninen onnistuminen oli 100%. Merkittäviä komplikaatioita ei esiintynyt. 55 prosenttia potilaista parani primaari-interventiolla oireettomiksi ja 18 prosenttia lieväoireisiksi. Viidelle potilaalle jäi kohtalaisesti oireita (13%), ja kahden potilaan kohdalla saavutettiin vähäinen tai olematon hyöty. Yksi potilas ajautui reisiamputaatioon 4 kuukauden kohdalla. Keskimääräinen seuranta-aika oli 2.1 ± 2.4 vuotta. Yhdessäkään poti-

3 lastapauksessa ei päädytty sekundaaritoimenpiteeseen seuranta-aikana. Seitsemälle potilaalle (18%) tehtiin seuranta-aikana uusi alaraajavaltimoiden toimenpide, joka ei liittynyt primaaritoimenpiteeseen. Yhteenveto: tulokset tukevat käsitystä, että endovaskulaarinen hoitomuoto on tehokas ja turvallinen. Seurannassa saavutettava hoidetun suonen primaari- ja sekundaari avonaisuus on hyvää tasoa. UNIVERSITY OF EASTERN FINLAND, Faculty of Health Sciences School of Medicine Medicine TUISKU PAULI: Stenting of juxtarenal and infrarenal atherosclerotic lesions of the aorta Thesis: 40 pages Tutors: Petri Saari, PhD, Jussi Kärkkäinen, PhD 5/2019 Keywords: atherosclerosis, disease of the abdominal aorta, endovascular intervention ABSTRACT Background: Peripheral artery disease is a relatively common problem that manifests in symptoms like claudication and critical lower limb ischemia. In contrast, occlusive vascular changes occur in the abdominal aorta rarely. Common places for these types of changes include peripheral vessels. Patients and Methods: this was a retrospective study of thirty-eight patients with atherosclerotic stenosis or obstruction of the abdominal aorta, who underwent a PTA procedure in Kuopio university hospital between 2005 and 2015. The study aimed to determine the technical and clinical success as well as the long-term results of the treatment based on the medical records.

4 Results: 22 patients were women and 16 men. The average age of the patients was 67 ± 12.6 years. The most common symptom was claudication, and the most common risk factors were hypertension and hyperlipidemia. Technical success rate was 100%. No significant complications occurred. The primary intervention cured 55% of the patients of all symptoms and left mild symptoms for 18% of the patients. Five patients were left with moderate symptoms (13%), and two patients reported minimal or zero benefit from the treatment. A single patient's lower limb was amputated after four months of the intervention. Average follow-up time was 2.1 ± 2.4 years. There were no secondary interventions related to the primary procedure. Seven patients (18%) underwent a new arterial intervention unrelated to the index procedure during the follow-up time. Summary: The results support the perception that endovascular treatment is effective and safe. Primary and secondary patency results were satisfactory in long term follow-up.

5 SISÄLTÖ TIIVISTELMÄ... 2 ABSTRACT... 3 JOHDANTO... 6 1.1 Valtimokovettumataudin yleinen kuvaus... 6 1.2 Valtimokovettumataudin abdominaalinen variaatio... 6 1.3 Vatsa-aortan ahtauttavan taudin hoito... 8 1.4 Lyhenteet... 12 AINEISTO JA MENETELMÄT... 13 2.1 Metodi ja tavoitteet... 13 2.2 Potilaiden rajaus... 15 2.3 Kerättyjen tietojen kattavuus... 15 2.4. Keskeiset määritelmät... 17 TULOKSET... 18 3.1 Preoperatiiviset tiedot... 18 3.2 Postoperatiiviset tiedot... 26 3.5 Komplikaatiot... 30 3.6 Seuranta... 31 POHDINTA... 33 YHTEENVETO... 37 LÄHTEET... 38

6 JOHDANTO 1.1 Valtimonkovettumataudin yleinen kuvaus Ateroskleroosi ts. valtimonkovettumatauti on verenkiertoelimistöä vahingoittava sairaus, missä tyypillisesti LDL-peräistä kolesterolia kerääntyy valtimoiden intimaan. Seurauksena on pitkäaikainen ja paikallinen tulehdustilanne, puolustuslinjan solujen läsnäolo sekä ajan myötä plakin kehittyminen, mikä ahtauttaa valtimoa. Vakavimpana päätetapahtumana plakki repeää ja aiheuttaa tromboottisen reaktion käynnistymisen, mikä voi johtaa valtimon äkilliseen tukkeutumiseen. Periaatteessa ateroskleroosi voi affisioida mitä tahansa valtimoa, mutta tavallisemmin tautia todetaan suurimpien valtimoiden alueella. Tyyppipaikkoja ovat sepelvaltimot, alaraajojen valtimot ja kaulavaltimot. 1 Kyse on yleissairaudesta, joten muutoksia löytyy yleensä useammasta kuin yhdestä paikasta. Valtimokovettumataudin patofysiologiseen mekanismiin liittyy edelleen monia vastaamattomia kysymyksiä. 2 1.2 Valtimokovettumataudin abdominaalinen variaatio Tilastollisesti noin kolmanneksella alaraajoja tukkivaa valtimotautia (ASO-tautia) sairastavilla potilailla on vatsa-aorttaa affisioivia muutoksia. 3 Tällöin tautia on aortan lisäksi vatsaaortan haaraumakohdassa, lonkka- ja reisivaltimoissa. Valtimokovettumataudin harvinaisempana ilmiönä merkittävästi ahtauttavat ateroskleroosimuutokset painottuvat vatsa-aortan alueelle. Vatsa-aortta voi ahtautua tai tukkeutua kriittisiä oireita aiheuttavaksi. Paikallinen tauti voi ilmetä myös pelkkänä isoloituna muutoksena. Kirjallisuudessa mainitaan, että potilaat ovat usein naisia ja tavallista nuorempia. Sen lisäksi isoloituneen taudin progressio on tyypillisesti tavallista hitaampaa. 4 Vatsa-aortan alue voidaan jakaa munuaisvaltimoiden sijainnin suhteen munuaisvaltimoiden yläpuoliseen osaan (suprarenaalinen), munuaisvaltimoiden kohdalla olevaan alueeseen

7 (juxtarenaalinen) sekä munuaisvaltimoiden alapuolisen alueeseen (infrarenaalinen). Alla olevassa kuvassa (Kuva 1) esitellään mainittuja tukosvariaatioita. Kuva 1. Esimerkkejä juxtarenaalisista tukoksista (1a, 1c) sekä infrarenaalisista tukoksista (1b, 1d).

8 1.3 Vatsa-aortan ahtauttavan taudin hoito Tällä hetkellä vatsa-aortan tautia hoidetaan sekä kirurgisesti että endovaskulaarisesti. Avokirurgiassa tukoskohta ohitetaan proteesilla. Ns. anatomisista ohituksista aorttobi-iliacaalinen ohitus (ABI, aortobiiliac bypass), jossa kaksilahkeisen proteesin yläpää ommellaan aorttaan ja lahkeet molempiin lonkkavaltimoihin, on tavallisin. Kirurgisista hoitomuodoista tämä ns. Y-proteesileikkaus on hyvin raskas hoitomuoto, koska sitä varten koko vatsaontelo on avattava, ja siitä perusteellinen toipuminen saattaa kestää viikkoja tai useampia kuukausia. Anatomisten ohitusten vaihtoehtoihin sisältyy torakofemoraalinen ohitus (TFB, thoracofemoral bypass), mikä on myös pitkän toipumisajan vaativa hoitomuoto. Torakofemoraalinen ohitus saattaa olla parempi ratkaisu esimerkiksi tilanteessa, missä ABI-ohitus on epäonnistunut, tai mikäli järkevää lähtökohtaa aorttobi-iliacaaliselle ohitukselle ei löydy. 5 Kuva 2. Kirurgiset vaihtoehdot voidaan jakaa anatomisiin (B,C) sekä epäanatomisiin (D,E). Vasemmalla (A) normaali tilanne. Tyypillisesti potilaat ovat iäkkäitä ja monisairaita, minkä vuoksi he sietävät huonosti suuria leikkauksia. 6 Aksillofemoraalinen (kainalovaltimosta molempiin reisivaltimoihin) ohitus saattaa tulla vaihtoehtoisesti kyseeseen kevyempänä operaationa. Toisaalta kyse on epäanatomisesta ohituksesta, jonka aukipysyvyys on selvästi huonompi, kuin ns. anatomisella ohituksella. 7

9 Edellä mainituista syistä endovaskulaarinen hoitomuoto on lisännyt kiinnostusta ensisijaisena vaihtoehtona, minkä lisäksi toimenpiteiden onnistumisprosentin nousuun on vaikuttanut välineiden ja tekniikoiden kehittyminen. Euroopan kardiovaskulaari- ja toimenpideradiologia yhdistyksen (CIRSE, Cardiovascular and Interventional Radiological Society of Europe) vuonna 2014 julkaisemassa laaja-alaisessa kirjallisuuskatsauksessa endovaskulaarihoidon tekninen onnistumisprosentti arvioitiin kauttaaltaan korkeaksi (yli 90 prosenttia). 8 Jälkimmäinen käsitys korostuu ennen kaikkea infrarenaalisten ahtaumien kohdalla, minkä hoidosta on kirjallisuudessa raportoitu eniten. Laajoihin tutkimuksiin lukeutuu muun muassa 86 endovaskulaarisesti hoidetun potilaan pitkäaikaisseuranta (artikkeli julkaistu 2003). 9 Kyseisessä tutkimuksessa toimenpiteiden onnistuminen oli 95 prosenttia, ja verisuonten aukipysyvyys viiden vuoden kohdalla primaaritoimenpiteestä 77 prosenttia. 69 potilasta sisältävässä tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2004) tekninen onnistuminen oli 98 prosenttia ja verisuonten aukipysyvyys viiden vuoden kohdalla primaaritoimenpiteestä 75 prosenttia. 10 Menestyksekkäisiin pitkäaikaistutkimuksiin lukeutui myös 52 potilaan tutkimus (artikkeli julkaistu 2011), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia sekä verisuonten aukipysyvyys yhdeksän vuoden kohdalla 96 prosenttia. 11 Artikkeli lukeutui samalla niihin, missä suositeltiin endovaskulaarista menetelmää ensilinjan hoidoksi infrarenaalisen aortan paikallisiin tukkeutumiin. Kuva 3. Merkittävän ahtauman revaskularisaatio hyvällä lopputuloksella. Kuviin merkittynä pregradienttilukemat (Kuva 3a) ja postgradienttilukemat (Kuva 3b).

10 Parhaimmillaan tulokset olivat moitteettomia, kuten raportoitu 6 potilaan tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2015), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia ja verisuonten aukipysyvyys kahden vuoden kohdalla primaari-interventiosta samoin täydet 100 prosenttia. 12 Samoin raportoitiin 12 potilaan tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2012), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia, kuten myös verisuonten aukipysyvyys puolentoista vuoden kohdalla primaarihoidosta. 13 Mainintana vielä viimeksi mainitusta tutkimuksesta, että siinä kaikki potilaat hoidettiin PTFE-päällysteisillä grafteilla, jotka todettiin turvallisiksi ja tehokkaiksi. Abdominaalisen aortan krooninen totaalitukos (TASC D -potilaat) on erityistilanne, minkä hoidossa voidaan myös hyödyntää endovaskulaarista menetelmää. Näyttöä on ilmaantunut myös sen hoidosta, kuten 49 potilasta kattava tutkimus (artikkeli julkaistu 2011), missä tekninen onnistuminen oli 82 prosenttia,verisuonten aukipysyvyys vuoden kohdalla primaaritoimenpiteestä 88 prosenttia ja aukipysyvyys kolmen vuoden kohdalla toimenpisteestä 80 prosenttia. 14 Edellistä varhaisemmassa tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2009) raportoitiin kolmestakymmenestä yhdestä totaaliokluusiopotilaasta, jotka hoidettiin endovaskulaarisesti 93 prosentin onnistumisella. Verisuonten aukipysyvyys primaariintervention jälkeen oli 85 prosenttia vuoden kohdalla ja 66 prosenttia kolmen vuoden kohdalla. 15 Juxtarenaalisen aortan stenttaamista pidetään riskialttiimpana, koska alueelta lähtevät merkittävät suolistoa sekä munuaisia ruokkivat valtimohaarat. Viime vuosina on kuitenkin raportoitu onnistuneita toimenpiteitä tälläkin alueella, kuten 13 potilasta sisältänyt tutkimus (artikkeli julkaistu 2017), missä tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia ja verisuonten aukipysyvyys 18 kuukauden seurannassa yli 90 prosenttia. 16 Artikkelissa otettiin kanta, että oikein valituille potilaille endovaskulaarinen hoitomuoto on turvallinen ja tehokas. Tuloksissa heijastuu se kuinka kyseisen alueen hoitotekniikat ovat kehittyneet, mikä on ilmeistä myös kymmenen potilaan tutkimuksessa (artikkeli julkaistu 2013), missä raportoitiin mahdollisesti ensimmäistä kertaa juxtarenaalisen aortta-alueen endovaskulaarisesta hoidosta chimney tekniikalla, missä sivuhaarojen aukipysyminen pyritään turvaamaan asentamalla niihin omat stentit ennen aortan stenttaamista. Kyseiset sivuhaarastentit jäävät aorttastentin rinnalle ikään kuin savupiippuina osoittamaan ylöspäin. Kyseisessä tutkimuksessa tekninen

11 onnistuminen oli 100 prosenttia, eikä viskeraaliembolisaatioita todettu yhdessäkään tapauksessa kuuden vuoden seurannan aikana. 17 Kuva 4. Toimenpidekuvia. Pitkäaikaistuloksista ja suuremmista potilasmääristä ollaan kiinnostuneita, samoin kuten yksityiskohtaisista eroavaisuuksista teknisissä menetelmissä sekä asennettavien stenttien tyypeissä. Stenttien keskeisiä eroja ovat malli-, materiaali-, ja mekaniikkaeroavaisuudet. Mekaanisesti stentit ovat itsestään avautuvia (SES, self expandable stent) taikka pallolla laajennettavia (BES, balloon expandable stent). Itsestään laajenevat stentit ovat joustavia, mutta niiden kyky vastustaa ulkopuolista painetta on huonompi, kuin pallolla laajennettavien stenttien. Nämä taas ovat rakenteeltaan verrattain jäykkiä. Mainintana vielä, että väestön ikärakenteen vanheneminen tuleen näkymään suurempana määränä potilaita: perifeerisen valtimotaudin (PAD, peripheral artery disease) prevalenssi arvioitu lähes 15 prosenttiin yli 70-vuotiaiden keskuudessa. 18

12 1.4 Lyhenteet ABI-indeksi ----------------------------------------- nilkka-olkavarsipainesuhde ASO-tauti ------------------------------------------- valtimonkovettumistauti CFA ------------------------------------------------- common femoral artery CTA ------------------------------------------------- computed tomography angiography DSA ------------------------------------------------- digital subtraction angiography Gradientti ------------------------------------------ paine-ero Klaudikaatio --------------------------------------- katkokävely Lerichen syndrooma ---------------------------- aortan alaosan tukos Residuaalistenoosi ------------------------------ jäljellä oleva tukos TASC-luokitus ------------------------------------ Trans Atlantic Inter-Society Consensus SFA -------------------------------------------------- superficial femoral artery

13 AINEISTO JA MENETELMÄT 2.1 Metodi ja tavoitteet Tutkimuksessa havainnoitiin pitkäaikaistuloksia kolmestakymmenestä kahdeksasta potilaasta, joilla oli todettu vatsa-aorttaan painottuva ahtauttava ateroskleroosi, ja joille on tehty aortan PTA KYS:ssä vuosien 2005-2015 välillä. Tutkimuksessa selvitettiin kunkin potilaan lähtötilanne, toimenpiteen valinta ja onnistuminen, sekä nykyinen tilanne mahdollisuuksien rajoissa. Tiedot on kerätty sairaalan potilastietokannasta, röntgenjärjestelmästä sekä laboratoriotulosten tietokannasta. Lähtö- ja lopputilanteiden vertaamisessa on hyödynnetty erityisesti Rutherfordin luokitusta. Tietojen kartoittamisen vaiheessa keskityttiin neljään osa-alueeseen: esitiedot, toimenpidetiedot, toimenpiteen jälkeiset tiedot sekä seurantatiedot. Esitietojen painopisteitä olivat riskitekijät, riskisairauksien hoitotasapaino (lääkitykset, keskeiset laboratoriolöydökset), lähtötason kliininen tilanne (oireet) sekä keskeiset tiedot ahtaumasta (kuvantamislöydökset). Toimenpidetiedoissa huomioitiin stenttivalinnat sekä angiologiset tulokset (gradienttimuutokset, välittömät hemodynaamiset hyödyt, mahdolliset restenoosit). Toimenpiteen jälkeisissä tiedoissa havainnoitiin mahdolliset komplikaatiot, hoidon tehokkuus subjektiivisesti ja kliinisesti (vaikutus ABI -arvoihin). Seurantatiedoissa huomioitiin mahdolliset jatkokuvantamiset sekä hoidon vaikutuksen säilyminen (suonen pysyminen avoinna).

14 Taulukko 1. Rutherford luokitus Aste Luokka Kliininen kuvaus 0 0 Asymptomaattinen-ei hemodynaamista valtimomuutosta Objektiivinen kriteeri Normaali rasituskoe tai hyperemiakoe 1 Lievä katkokävely (yli 200m) Suoriutuu rasituskokeesta, nilkkapaine rasituksen jälkeen > 50 mmhg mutta vähintään 20 mmhg matalampi kuin levossa 2 Keskivaikea katkokävely (noin 200m) Luokkien 1 ja 3 väliltä I 3 Vaikea katkokävely (10-200m) Ei suoriudu rasituskokeesta ja nilkkapaine rasituksen jälkeen < 50 mmhg 4 Iskeeminen lepokipu Nilkkapaine levossa < 40 mmhg, pulssivolyymikäyrä olematon tai matala, varvaspaine < 30 mmhg II 5 Pieni kudospuutos parantumaton haava, paikallinen kuolio III 6 Laaja kudospuutos ulottuu transmetatarsaalinivelen proksimaalipuolelle, jalan funktionaalisuus ei pelastettavissa Nilkkapaine levossa < 60 mmhg, pulssivolyymikäyrä olematon tai matala, varvaspaine < 40 mmhg Kuten luokassa 5 (Huom. Rutherford -luokituksessa ei ole määritelty klaudikaatiomatkaa, mutta karkeasti vaikean ja lievän cut-off on 200 metriä.)

15 2.2. Potilaiden rajaus Tutkimuksessa keskityttiin valtimokovettumataudin muotoon, missä ateroskleroosi esiintyy pääsääntöisesti vatsa-aortan alueella. Tutkimuksen piiristä suljettiin pois Lerichen syndroomaan sopivat tapaukset, missä tukos on vatsa-aortan alaosassa jatkuen lonkkavaltimoihin. Tutkimuksen ulkopuolelle rajattiin myös vatsa-aortan aneurysmat sekä potilaat, joiden oireet johtuivat primaaristi alaraajavaltimoiden tukkeutumista. Tutkimukseen toisaalta hyväksyttiin potilaat, joille oli tehty entuudestaan vatsa-aortan ja/tai alaraajavaltimoiden yksittäinen toimenpide tai useampia toimenpiteitä, mukaan lukien aikaisemmat implantaatit. 2.3 Kerättyjen tietojen kattavuus Tietojen kattavuus oli vaihtelevaa, koska sairauskertomusmerkinnät vaihtelivat muutamasta kirjauksesta vuosikausien runsaaseen sairashistoriaan. Lähettävien lääkäreiden osaamistasolla ja esityön määrällä oli keskeinen vaikutus tietojen tarkkuuteen ja laajuuteen. Riskitekijät oli mahdollista löytää lähes kaikilta potilailta (97%), ja keskeisimmästä oireesta eli katkokävelystä mainittiin vähintään sanallisesti kaikkien potilaiden kohdalla (100%). Numeerinen arvio klaudikaatiomatkasta tai varsinainen mittaustulos löytyi 24 potilaan tiedoista (63%). Tutkimuksessa tulkittiin sanallisten kuvausten vaikea tai tiukka vertautuvan potilaisiin, joiden katkokävelyoire rajoitti matkan enintään sataan metriin. ABI arvioiden tyylissä oli vaihtelevuutta. Parhaimmillaan yksittäistä potilaasta löytyi leposekä rasitusmittaukset molemmista alaraajoista. Joidenkin potilaiden kohdalla löytyi vain oireisen raajan lepomittausarvo. Pitäen tätä minimivaatimuksena ABI-arvo oli määritetty 25 potilaalta (66%) ennen toimenpidettä. Toimenpiteen jälkeen ABI-arvo kontrolloitiin 11 potilaalta (29%). Laboratoriotulokset (munuaisfunktio) löytyivät moitteettomasti ennen ja jälkeen toimenpiteen kaikilta potilailta (100%), ja röntgentietojärjestelmän osalta digitaalikuvat olivat tulkintakelpoisia kaikissa tapauksissa (100%). Gradienttimittauksia ei nähty tarpeelliseksi suorittaa

16 toimenpiteen aikana jokaisen potilaan kohdalla. Mittaukset suoritettiin kahdeksan potilaan tapauksessa (21%). Tätä tutkimusta varten potilaita ei kutsuttu uusintakäynnille. Näin ollen monissa tapauksissa varhaiset toimenpiteen jälkeiset tiedot olivat saavuttamattomissa. Tutkimuksessa oletettiin, että mikäli tekninen onnistuminen oli hyvä eivätkä potilaat kokeneet tarvetta hakeutua uusintakäynnille, hoidolla oli saavutettu suotuisa tulos. Taulukko 2. Tutkimustietojen kattavuus (n) (%) Riskitekijöiden kuvaus* 37 97 Maininta klaudikaatiosta 38 100 Numeerinen arvio klaudikaatiosta 24 63 Abi-mittaukset, ennen toimenpidettä 25 66 Abi-mittaukset, jälkeen toimenpiteen 11 29 Laboratoriokokeet ennen ja jälkeen 38 100 Tulkintakelpoiset digitaalikuvat (röntgentietokanta) 38 100 Gradienttimittaukset 8 21 *huomioitu tupakointi, HTA, MCC, hyperkolesterolemia, diabetes ja munuaisten vajaatoiminta

17 2.4. Keskeiset määritelmät Ikä. Tutkimuksessa potilaan ikä tarkoitti ikää toimenpidehetkellä. Munuaisten vajaatoiminta. Veren kreatiinipitoisuuden raja-arvoksi asetettiin 130. Korkeammat arvot tulkittiin munuaisten vajaatoiminnaksi. Klaudikaatio. Klaudikaatiomatkan määrittelemäksi hyväksyttiin kliinisen tutkimuksen lisäksi (KFL -kävelytesti) potilaan oma arvio. Karkealla tasolla lievän ja vaikean katkokävelymatkan rajaksi asetettiin 200 metriä. Oireen vaikeusasteen arvioidessa huomioitiin potilaan subjektiivinen kokemus sekä esitietojen kattaessa absoluuttisen sekä subjektiivisen klaudikaatiomatkan vertailu. ABI-tutkimukset. ABI -tutkimuksissa huomioitiin vaikeampi arvo niissä tapauksissa, missä mittaus suoritettiin ennen ja jälkeen rasituksen. Juxta- ja infrarenaalialueet. Tutkimus rajattiin juxta- ja infrarenaalisiin vatsa-aortan paikallisiin ahtaumiin sekä okluusioihin (tukkeuma). Juxtarenaalisissa muutoksissa stenoosia oli munuaisvaltiomoiden alueella. Infrarenaaliseksi taudinmuodoksi hyväksyttiin ne tapaukset, missä hoidettava muutos alkoi 10 mm munuaisvaltimotason alapuolelta. TASC-luokat. TASC-luokituksessa karkea jaottelu oli B- ja D -luokkiin. D-luokka tarkoitti infrarenaalista totaalitukosta. B-luokka tarkoitti lyhyttä eli 3 cm infrarenaalisen aortan stenoosia. TASC-luokitusta ei siis käytetty juxtarenaalisten tapausten määrittelyyn. Iliaca-, CFA- ja SFA-muutokset. Iliaca-stenooseista huomioitiin communis- tai externasuonten muutokset. Iliaca interna -stenoosit jätettiin tutkimuksen ulkopuolelle. Femoralis communis (CFA) ja femoralis superficialis (SFA) -suonten ahtaumat huomioitiin. Tekninen onnistumistaso. Teknisesti onnistuneen toimenpiteen määritelmänä oli endovaskulaaritoimenpiteellä saavutettu 30% stenoosi tai 10% painegradientti. Komplikaatiot. Mahdollisiin keskeisiin komplikaatioihin lukeutui arteriaruptuura, arteriadissekaatio, hoidetun suonen tromboosi, distaalinen embolisaatio, pseudoaneurysma, nivushematooma, retroperitoneaalinen hematooma, laitteen toimintavika ja akuutti aortan okluusio.

18 TULOKSET 3.1 Preoperatiiviset tiedot Tutkimukseen valikoitui 38 potilasta, joista 16 oli miehiä (42%) ja 32 naisia (58%). Nuorin pallolaajennuksella ja stentillä hoidettu potilas oli 38-vuotias mies ja vanhin hoidettu potilas 87-vuotias nainen. Ikä määriteltiin toimenpidepäivämäärän mukaan. Näin ollen kaikkien potilaiden keski-ikä oli 67 vuotta (66.9 ± 12.3). Ainoastaan miehet huomioiden potilaiden keskiikä laski 63 vuoteen (62.9 ± 13.7), kun taas naisten osalta keski-ikä nousi lähes 70 vuoteen (69.9 ± 11.3). Tutkimuksessa ei toisaalta saavutettu tilastollista merkityksellisyyttä sille, että miehet olisi hoidettu naispotilaita varhaisemmassa iässä (Mann-Whitney testissä p=0,151) Naispotilaiden määrän kasvu iäkkäämpien potilaiden joukossa näkyi myös siinä, että yli 70- vuoden ikäisistä potilaista naisia oli 63 prosenttia (7 miestä ja 12 naista), ja yli 80-vuoden ikäisistä potilaista 80 prosenttia (1 mies ja 4 naista). Kolme yleisintä riskitekijää olivat verenpainetauti (84%), hyperkolesterolemia (82%) ja sepelvaltimotauti (50%). Muita riskitekijöitä olivat diabetes (32%), tupakointi (29%), munuaisten vajaatoiminta (5%) ja puutteellinen tai puuttuva lääkitys. Potilasjoukko sisälsi yhden dialyysipotilaan (47-vuotias mies). Lääkitysten osalta statiini oli käytössä 27 potilaalla (71%), toisin sanoen statiinien käyttöaste hyperkolesterolemiapotilaiden joukossa oli lähes 90 prosenttia. Antikoagulaatiolääkkeistä tavallisin oli ASA (74%). Varfariinihoidossa oli viisi potilasta (13%) ja neljä potilasta käytti NOAC-lääkettä (11%). Kaksoislääkitystä käytti kahdeksan potilasta (21%), mikä tarkoitti ASA:n yhdistämistä varfariinihoitoon taikka NOAC-valmisteeseen. Jättäen lääkityksen huomioimatta riskitekijöitä oli enimmillään kuusi. Kaikkien tutkimuspotilaiden kesken yhdellä potilaalla oli keskimäärin 2,9 riskitekijää. Pelkkien miesten osalta riskitekijöitä oli keskimäärin 3,1 ja naisten osalta 2,7. Keskimääräisen toimenpideiän perspektiivistä alle 70-vuoden ikäisillä potilailla oli keskimäärin 3 riskitekijää ja yli 70-vuoden ikäisillä potilailla 2,8 riskitekijää. Tilastollista merkitystä eroilla ei ollut. (Mann-Whitney testissä sukupuolivertailun p=0,252, ikäryhmävertailun p=0,329). Alla olevaan taulukkoon on merkittynä vielä ryhmittäisen tarkastelun prosenttiosuudet. Kuten siitä nähdään, suurin osa potilaista

19 lukeutui 4 riskitekijän ryhmään (32%). Lisäyksenä vielä, että toimenpidehoidettuihin potilaisiin lukeutui kaksi tapausta, jolla ei ollut tiedossa yhtäkään tarkastelun alaisista riskitekijöistä (79-vuotias nainen ja 45-vuotias mies). Vaikein tilanne oli taas miespotilaan kohdalla, jolla oli kaikki kuusi riskitekijää ja jolle tehtiin toimenpide 47-vuoden iässä. Taulukko 3. Demografiset tiedot Ikä Keskiarvo, kaikki 66.9 ± 12.3 Keskiarvo, miehet 62.9 ± 13.7 Keskiarvo, naiset 69.9 ± 11.3 Vaihteluväli 38 87 Sukupuoli (n) (%) Mies 16 42 Nainen 22 58 Yhteensä 38 100 Riskitiedot (n) (%) Tupakoitsija, nykyinen 11 29 Hypertensio 32 84 Hyperlipidemia 31 82 MCC 19 50

20 Diabetes 12 32 Krooninen munuaisten vajaatoiminta (Krea >130) 2 5 Dialyysi 1 3 Antikoagulaatiolääkitys 5 13 ASA 28 74 Klopidogreeli 4 11 Statiinilääkitys 27 71 Riskitekijöiden kasaantuminen yhdelle potilaalle * (n) (%) 0 2 5 1 2 5 2 11 29 3 8 21 4 12 32 5 1 3 6 1 3 *huomioitu tupakointi, HTA, MCC, hyperkolesterolemia, diabetes ja munuaisten vajaatoiminta

21 Kuva 5. Tutkimuspotilaiden jakaantuminen sukupuolten mukaisiin ikäryhmiin. Kuva 6. Riskitekijöiden kasaantuminen yksittäistä potilasta kohden (useimmilla potilailla neljä eri riskitekijää kuudesta).

22 Hoitoon johtavista oireista keskeisin oli klaudikaatio eli katkokävelyoire, mikä esiintyi selkeänä kaikilla paitsi kolmella potilaalla (92%). Jälkimmäisistä potilaista yksi oli pyörätuolissa, toisin sanoen kävelytesti ei ollut mahdollinen. Kahden sellaisen potilaan kohdalla joilla ei ollut selkeää klaudikaatio-oiretta hoitopäätökseen johtivat alaraajojen kriittisen iskemian suuntaiset ihomanifestaatiot kuten konservatiiviseen hoitoon reagoimaton, luonnollisesti sulkeutumaton haava. Kuten johdanto-osassa todettu, sairaskertomuksissa osalla potilaista kyseinen oire kuvailtiin pelkästään sanallisesti kuten selkeä tai tiukka. Nämä tulkittiin tutkimuksessa vaikea-asteiseksi oireeksi vertautuen potilaisiin alle 100 metrin katkokävelyoireella. Kyseisellä tulkinnalla vaikean asteen klaudikaatio oli preoperatiivisessa vaiheessa 27 potilaalla (71%). Keskimääräinen klaudikaatiomatka ei ollut selkeästi määriteltävissä sanallisten ja toisaalta paikoitellen suurpiirteisten numeeristen arvioiden vuoksi. Mainintana vielä, että kahdelletoista potilaalle (32%) tehtiin kävelytesti kliinisellä fysiologialla ennen toimenpidettä. Laboratoriokokeiden perusteella preoperatiivisessa vaiheessa 16 potilaalla oli normaali munuaisfunktio (42%) ja 21 potilaalla lievä tai kohtalainen munuaisten vajaatoiminta (55%). Yksi potilaista oli dialyysihoidossa. Lepo-ABI alle 0,4 oli viidellä potilaalla (13%) ja lepo-abi alle 0,5 yhdeksällä potilaalla (24%). Rasituskokeessa kolmen potilaan (8%) ABI-arvo laski 0 0,1 tasolle. Kaikkien ABI-mitattujen potilaiden preoperatiivinen keskiarvo oli 0,57. Preoperatiivisten kuvantamistutkimusten perusteella hoidollisista ahtaumista noin neljännes oli juxtarenaalisia (26%) ja loput infrarenaalisia (74%). Hoidettujen ahtaumien tukosasteen vaihteluväli oli 45-99 prosenttia. 50-80 prosentin tukosasteeseen lukeutui 18 potilasta (47%). Haastavimpien potilaiden osalta 90-99 prosentin tukosasteisiin lukeutui 14 potilasta (37%). Loput potilaista jäivät näiden kahden vertailun välille, ja osalla heistä stenoosimuutokset olivat sen luontoisia, etteivät kaksiulotteiset kuvat riittäneet stenoosiasteen tarkkaan arvioon. Kaikkien potilaiden keskimääräinen tukosaste oli noin 80 prosenttia, ja hoidollisten leesioiden pituudet vaihtelivat 6 millimetristä 80 millimetriin (keskiarvo 25 millimetriä). TASC -luokitus (Classification of aortoiliac lesions) tehtiin vain potilaista, joilla oli infrarenaalisen aortan ahtauma. Kahdestakymmenestä kahdeksasta potilaasta vain kaksi sijoittuivat vaikeampiasteiseen TASC D-luokkaan (7%). Muut olivat TASC B -potilaista (93%). Aortta-

23 ahtaumien lisäksi tutkimus huomioi merkittävät liitännäisstenoosit reisivaltimotasolle saakka. Ahtaumaa Iliaca -tasolla (Iliaca communis tai -externa, Iliaca interna-ahtaumat jätettiin tarkastelun ulkopuolelle) todettiin lähes kolmanneksella (29%). Reisivaltimon ahtaumaa (Femoralis communis tai -superficialis) todettiin neljällä potilaalla (11%), ja munuaistai suolilievevaltimoiden ahtaumaa kuudella potilaalla (16%). Kokonaisvaltaista lähtötasoa oli mahdollista arvioida jatkamalla potilaat Rutherford -luokkiin, minkä arvioon vaikutti kliininen oirekuva, katkokävelyoireen vaikeusaste, mahdolliset sairauden ihomanifestaatiot ja nilkkapainemittausten tulokset. Rutherford 0 -luokka tarkoitti normaalia tilannetta ja 6 -luokka sairauden vakavinta manifestaatiota (laaja kudospuutos, jalan funktionaalisuus ei enää pelastettavissa). Tutkimuksen potilaat sijoittuivat 1-5 luokkiin. Kriteerit määriteltiin tarkemmin Taulukossa 1. Enintään kolme potilasta (8%) jäivät Rutherford 3 -tason alapuolelle preoperatiivisessa vaiheessa. Näin ollen voidaan keskimäärin todeta, että vähintään vaikeatasoinen katkokävelyoire yhdistettynä merkittävään ABI-arvon laskuun oli kyseessä noin yhdeksällä kymmenestä potilaasta (92%). Taulukko 4. Preoperatiiviset tiedot (n) (%) Katkokävelyoire Selkeä 35 92 Vaikea-asteinen 27 71 Kliinisen fysiologian tutkimus 12 32 Preoperatiivinen munuaisfunktio Normaali 16 42 Lievä tai kohtalainen vajaatoiminta 21 55 Vaikea tai loppuvaiheen vajaatoiminta 1 3

24 Preoperatiivinen ABI-keskiarvo 0,57 Stenoosien tyypitys Juxtarenaaliset stenoosit 10 26 Infrarenaaliset stenoosit 28 74 Keskimääräinen ahtauma-aste 80 Keskimääräinen ahtauttavan leesion pituus 25 mm Leesioiden pituudet, vaihteluväli 6-80 mm Iliaca-tason ahtaumat 11 29 Reisivaltimotason ahtaumat 4 11 Munuais- ja suolilievevaltimoiden ahtaumat 6 16 TASC-luokkiin jakautuminen* TASC B 26 93 TASC D 2 7 Rutherford -luokat preoperatiivisesti 0 1 1 3 2 3 22 58 4 5 15 39 *TASC-luokitus tehtiin ainoastaan infrarenaalisen tukoksen potilaille

25 Kuva 7. Potilaiden jakaantuminen klaudikaatiomatkan mukaisesti toimenpidettä edeltävässä vaiheessa (valtaosalla oireettomat kävelymatkat rajoittuen kahteensataan metriin). Kuva 8. Potilaiden jakaantuminen Rutherford-luokitusten mukaisesti toimenpidettä edeltävässä vaiheessa.

26 3.2 Postoperatiiviset tiedot Kolmenkymmenen kahdeksan potilaan hoitoon (koko tutkimusryhmä) käytettiin yhteensä 56 stenttiä. Itsestään laajeneviin lukeutui Sinus-, Luminexx-, Protege- ja Smart- stentit, joita käytettiin 49 kappaletta (88%). Pallolaajennettaviin lukeutui Palmaz- ja Express -stentit, joita käytettiin 7 kappaletta (12%). 22 potilaan kohdalla (58%) yhden stentin asettaminen riitti hoidoksi. 12 potilasta hoidettiin kahdella stentillä (32%), yksi potilas kolmella stentillä (3%) ja yksi potilas neljällä stentillä (3%). Kolmen graftin tapauksessa aortan lisäksi hoidettiin kissing-tyyppisesti molemmat iliaca-linjat. Neljällä stentillä hoidetun potilaan tapauksessa aortta-ahtauman avaaminen vaati tuplastenttauksen, minkä lisäksi iliaca-linjat avattiin edellisen esimerkin kaltaisesti. Mainitaan vielä, että yhden potilaan kohdalla aortta-ahtauma stentattiin ensimmäisenä hoitopäivänä, ja seuraavana hoitopäivänä palattiin stenttihoitamaan reisivaltimon tukos (72-vuotias nainen). Toimenpiteiden tekninen onnistuminen oli 100%. Vähäiset komplikaatiot on esitetty myöhemmin viiden potilaan osalta (13%). Parhaassa tapauksessa potilaat korjaantuivat toimenpiteellä oireettomaksi. Toimenpiteen hyöty arvioitiin tälle tasolle mikäli oireet olivat poissa postoperatiivisesti, tai potilas kertoi oireiden olevan poissa toimenpiteen jälkeisessä puhelinkontaktissa. Tilanteen korjaantuminen oireettomaksi tulkittiin myös siinä tapauksessa, että potilas kyettiin kotiuttamaan hyvin onnistuneen toimenpiteen jälkeen ilman viivettä sekä ilman välitöntä kontrollin tarvetta. Näissä tapauksissa kyseiset potilaat eivät myöskään hakeutuneet jälleen arvioon ASO-oireiden takia myöhemmässä vaiheessa sairauskertomusmerkintöjen perusteella. Kyseisellä tavalla arvioituna oireettomiksi korjautui 21 potilasta (55%). Vähäoireisiksi korjaantui 7 potilasta (18%). Näissä tapauksissa jäljelle jäi osittaista katkokävelyoiretta tai vähäistä kipuongelmaa. 5 potilaan kohdalla (13%) toimenpiteellä saavutettiin kipuongelman korjaantuminen, muttei tiukan klaudikaation häviämistä. Kahden potilaan kohdalla (5%) toimenpiteen vaikutus oli vähäinen tai mitätön. Tavallinen syy hoidon vaillinaiselle tuloksellisuudelle oli ASO-taudin esiintyminen useammassa paikassa mukaan luettuna affisioituneita verisuonialueita missä hyväksyttäviä kohteita angiotoimenpiteelle ei enää löytynyt. Mainintana vielä, että tutkimusjoukkoon lukeutui kaksi potilasta, jotka siirtyivät edeltä sovitusti toipumaan toiseen hoitopaikkaan (Pohjois-Karjalan sekä Mikkelin keskussairaalat). Näiden potilaiden kohdalla toimenpiteen subjektiivinen hyöty jäi määrittämättömäksi.

27 Laboratorioseurannan osalta 8 potilaan (21%) KREA-arvo nousi lievästi toimenpiteen jälkeen, mutta yhdelläkään potilaista ei kehittynyt pysyvää alenemaan munuaisten toiminnassa eikä kukaa ajautunut dialyysiin. Tutkimusjoukon ainut dialyysipotilas hoidettiin hyvällä lopputuloksella ilman komplikaatiota. ABI-tuloksia ennen ja jälkeen toimenpiteen oli mahdollista vertailla kymmenen potilaan kohdalla. Otannassa preoperatiivisten mittausten keskiarvo oli 0,65 ja postoperatiivisten mittausten keskiarvo 0,9. Näin ollen toimenpiteellä saavutettiin keskimäärin lähes 40 prosentin parannus. Toimenpiteiden vaikutus näkyi myös Rutherfordin asteikolla. Preoperatiivisesti 0-1 luokkiin sijoittui yksi potilas (3%), 2-3 luokkiin 22 potilasta (58%) potilaista ja 4-5 luokkiin 15 potilasta (39%). Postoperatiivisesti 0-1 luokkiin sijoittui 21 potilasta (55%), 2-3 luokkiin 12 potilasta (32%) ja 4-5 luokkiin 2 potilasta (5%). Kyseiset muutokset on esitetty myös pylväsdiagrammeina. Painegradienttimittauksia ei oltu jokaisen potilaan kohdalla tehty, vaan mittaukset oli tehty toimenpiteen tekijän harkinnan mukaan. Pre- ja postgradienttilukemia oli mahdollista vertailla kahdeksan potilaan kohdalla (21%). Pregradienttilukemien vaihteluväli oli 10-130 mmhg, keskiarvon ollen 60 mmhg. Postgradienttilukemat olivat välillä 0-10 mmhg kyseisten potilaiden kohdalla, eli kaikissa havainnoiduissa tapauksissa teknisen onnistumisen vaatimus täyttyi (postgradientti enintään 10 mmhg). Mahdollinen residuaalistenoosi arvioitiin 26 potilaalta (68%). Kyseisessä joukossa kahdella potilaalla residuaali oli 35 prosenttia, ja kaikilla muilla enintään 30 prosenttia. Seitsemäntoista potilaan (45%) kohdalla residuaali oli enintään 10 prosenttia. Yhdeksän potilaan (24%) kohdalla residuaalia ei ollut lainkaan. Näin ollen koko joukon keskimääräinen residuaali oli kymmenen prosenttia. Taulukko 5.

28 Postoperatiiviset tiedot (n) (%) Stenttigraftien tyyppi Itsestään laajenevat 49 88 Pallolaajennettavat 7 12 Yhteensä 56 100 Stentit / potilas 1 22 58 2 12 32 3 1 3 4 1 3 Tekninen onnistuminen 38 100 Postoperatiivinen vaikutus Oireettomaksi 21 55 Vähäoireiseksi 7 18 Jäljellä kohtalaiset oireet 5 13 Vähäinen tai olematon hyöty 2 5 Rutherford -luokat postoperatiivisesti 0-1 21 55 2-3 12 32 4-5 2 5

29 Kuva 9. Valtaosa potilaista hoidettiin yhdellä tai kahdella stentillä. Kuva 10. Itsestään laajenevat stentit (sininen) sekä laajennettavat stentit (harmaa). Sinus- ja Luminexx -stenttejä käytettiin valtaosassa tapauksista.

30 Kuva 11. Potilaat Rutherford-luokkiin sijoitettuna ennen (harmaa) sekä jälkeen (sininen) toimenpiteen. Kuten kuvasta nähdään, valtaosa potilaista hoidettiin oireettomiksi tai vähäoireisiksi. 3.3 Komplikaatiot Tutkimuspotilaiden osalta yhteenkään toimenpiteeseen ei ole liittynyt vakavaa komplikaatioita. Neljälle potilaalle kehittyi hoitoon liittyvä lievä komplikaatio: 1) nivusen sulkulaite painettu käsin kiinni huonon pidon takia (72-vuotias mies) 2) pieni dissekaatio tullut aortan alaosaan ja iliaca -suonten proksimaaliosaan. Asettuneet hyvin kuvauksen aikana. Ei ekstravasaatiota (70-vuotias nainen) 3) monorailtyyppistä munuaisstenttiä yritetty viedä ostiaaliseen lesioon, stentti yllättäen irronnut ja ajautunut munuaisvaltimohaaraan ilman oklusioivaa vaikutusta. Tulos ollut angiologisesti hyvä ilman lisätoimia (59-vuotias nainen) 4) distaaliseen aorttaan tullut laajennuksen seurauksena noin 3cm dissekaatti. Rajoittunut itsestään ja näin ollen tulos ollut hyvä ilman lisätoimia (38-vuotias mies)

31 3.4 Seuranta Potilaiden seuranta-ajan vaihteluväli oli 0-112 kuukautta (0-9 vuotta). Keskimääräinen seuranta-aika oli 25.4 ± 29.0 kuukautta (2.1 ± 2.4 vuotta). Seurannassa ei havaittu yhtäkään stenttitukosta, eikä muutamien potilaiden osalta myöhäisemmän vaiheen toimenpiteitä kohdistettu stentatuille alueille. Toisin sanoen kyseessä oli jokaisen potilaan kohdalla uusi tilanne eikä sekundaari-interventio. Primaaritoimenpiteen hoitovaste pysyi ennallaan 31 potilaalla (82%). Uuteen angiotoimenpiteeseen päädyttiin myöhemmässä vaiheessa seitsemän potilaan kohdalla (18%). Näihin potilaisiin lukeutui 65-vuotias nainen, joka palasi 16 kuukauden jälkeen (64 viikkoa) hoitoon suolistoiskemiaoireilla, ja jolle tehtiin uusi angiotoimenpide. 49-vuotiaan miespotilaan uusiutunutta klaudikaatio-oiretta palattiin hoitamaan angiotoimenpiteellä 67 kuukauden kohdalla (285 viikkoa). 47-vuotiaan miehen tilanne heikentyi seurannassa nekroottisen kantapäähaavauman tasolle, mikä johti uuteen angiotoimenpiteeseen 82 kuukauden kohdalla (350 viikkoa). 72-vuotiaan miespotilaan jäljelle jäänyttä osittaista klaudikaatio-oiretta palattiin hoitamaan angiotoimenpiteellä 5 kuukauden jälkeen (21 viikkoa). 79-vuotiaan naispotilaan osittain jäljelle jäänyt klaudikaatio-oire palattiin hoitamaan angiotoimenpiteellä 3 kuukauden jälkeen (13 viikkoa). 69-vuotiaalle naispotilaalle jouduttiin tekemään reisiamputaatio 4 kuukauden jälkeen primaaritoimenpiteestä (18 viikkoa). Kyseisessä tapauksessa aikaisemmalla angiotoimenpiteellä ei ollut saavutettu muutosta oirekuvaan, ja amputaatiota suositeltiin jäljelle jäävänä hoitotoimena jo primaari-intervention jälkeen, mistä potilas siinä vaiheessa vielä kieltäytyi. Joukkoon lukeutui vielä eräs potilas (82-vuotias mies), jolle tehtiin lisäangiotoimenpide viikon jälkeen primaaritoimenpiteestä. Kaikissa mainituissa tilanteissa hoito kohdistettiin siis muualle kuin ensimmäisen angiotoimenpiteen alueelle. Mainintana vielä, että tutkimusjoukkoon lukeutui 58-vuotias miespotilas, joka menehtyi syöpäsairauteen 3 kuukauden seurannan jälkeen (13 viikkoa). Potilas hyötyi tehdystä angiotoimenpiteestä osana palliatiivista hoitoa lähinnä alaraajakiputilanteen suhteen. Tutkimusjoukkoon lukeutui myös 59-vuotias paraplegiapotilas, jonka komorbiditeettitilanteeseen sisältyi maligniteetti. Naispotilas hyötyi angiotoimenpiteestä oirekuvan lievittymisenä, minkä jälkeen siirryttiin saattohoitovaiheeseen. Toisin sanoen seurannoista luovuttiin ja mahdolliset jatkotoimenpiteet rajattiin jäljellä olevien hoitomahdollisuuksien ulkopuolelle.

32 Taulukko 6. Seurantatiedot (kuukaudet) (vuodet) Seuranta-ajan vaihteluväli 0-112 0-9 Keskimääräinen seuranta-aika 25.4 ± 29.0 2.1 ± 2.4 (n) (%) Primaarihoitovasteen pysyvyys 31 82 Uusi angiotoimenpide* 7 18 Seurannan päättyminen exitukseen 4 11 *Kaikissa tapauksissa sekundaaritoimenpiteen kohdistaminen muulle kuin primaaristi stentatulle alueelle

33 POHDINTA Aikaisempien tutkimusten perusteella vatsa-aorttaa tukkeuttavan ateroskleroottisen taudin hoidossa on tapahtunut runsaasti kehitystä sekä endovaskulaarisella että kirurgisella puolella. Molemmat hoitolinjat ovat hyötyneet lääketieteellisen teknologian saavutuksista etenkin parempien välineiden muodossa. Tuloksia on parantamassa myös modernin anestesiologian saavutukset sekä tehokkaammat kuvantamislaitteet, mitkä tarkentavat diagnostiikkaa, helpottavat toimenpiteiden suunnittelua ja parantavat seurannan laatua. Tieteellisten julkaisujen määrä on edelleen rajallinen tämän tutkimuksen alaisesta sairaudesta ja hoidosta (molemmilta puolilta), mikä kertoo isoloidun taudin harvinaisuudesta. Rajallisuuden lisäksi julkaisut endovaskulaarihoidoista ovat etenkin menneisyydessä painottuneet infrarenaalisten ahtaumien ja -tukosten hoitoon. Viimeisten vuosien aikana tieto on lisääntynyt perinteisesti riskikkäämpänä pidetyn juxtarenaalialueen stenttihoidoista. Näyttöä on ilmaantunut muun muassa juxtarenaalialueen totaalitukosten menestyksekkäästä hoidosta sekä aukipysyvyyden varmistamisesta sivuhaarastenteillä (chimney-tekniikka). 15,16 Isoloidun stenoottisen aortan menestyksekkäästä hoidosta endovaskulaarimenetelmällä löytyy enemmän näyttöä verrattuna kirurgisiin interventioihin (anatomiset- ja epäanatomiset ohitukset). Endovaskulaarimenetelmää voidaan pitää tietylle potilasryhmälle parempana etenkin kevyemmän hoitomuodon näkökulmasta. Tämän tutkimuksen potilaat olivat lähtökohtaisesti liikuntakyvyltään vaikeasti rajoittuneita (yli 90 prosentilla kivuton kävelymatka alle 200 metriä). Lyhyempi sairaalassaoloaika ja nopeampi kuntoutuminen edistää potilaiden mobilisoitumista. Lisäksi endovaskulaarinen hoitolinja vaikuttaa olevan yhdessä pienempään kuolleisuuteen sekä vähäisempään vakavien komplikaatioiden riskiin, mitkä tekijät puoltavat vahvasti kyseistä hoitomuotoa. 19 Viimeinen ei tarkoita sitä, että verisuonikirurgisista hoitovaihtoehdoista tulisi pyrkiä luopumaan, etenkin sen takia, etteivät kirurgisen- sekä endovaskulaarisen hoidon kohderyhmät ole suoraviivaisesti verrannollisia toisiinsa. Lähdemateriaalin näkökulmasta kirurgiset potilaat ovat taudinkuvaltaan usein kompleksisempia sekä kroonisempia verrattuna suonensisäisesti hoidettaviin potilaisiin. Tavallisessa tilanteessa ateroskleroosimuutoksia on niin

34 diffuusisti, ettei järkeviä stenttihoitokohteita ole riittävästi toivotun lopputuloksen saavuttamiseksi. Ohitusleikkaus saattaa jäädä järkeväksi jäljellä olevaksi ratkaisuksi myös tapauksissa, missä primaarinen endovaskulaarihoito on epäonnistunut. 20 Välineiden sekä hoitotekniikoiden kehityksen lisäksi muutosta on tapahtunut vuosien varrella demografissa tekijöissä, millä on oma vaikutuksensa tuloksiin. 21 Potilaiden keskimääräisellä ikääntymisellä sekä muutoksilla riskikäyttäytymisessä on potentiaalinen vaikutus hoidon tarpeen vaativuuteen ja sitä kautta intervention valintaan. Muun muassa tupakointi lukeutuu merkittävimpiin riskitekijöihin, ja näyttöä on siitä, että erityisesti lapsuus- sekä nuoruusajan tupakointi on yhteydessä vatsa-aortan ateroskleroosiin. 22 Hoidettujen valtimoiden aukipysyvyyden näkökulmasta aikaisemmat tutkimukset ovat osoittaneet, että alaraajavaltimoiden kohdalla suonensisäisen revaskularisaation jälkeen tarvitaan useammin uusintatoimenpiteitä verrattuna kirurgisiin revaskularisaatioihin. 23 Toisaalta suonensisäinen hoitolinja valitaan usein siitä huolimatta kevyempänä vaihtoehtona. Tämän tutkimuksen kattavuus ei sallinut vatsa-aortan isoloidun stenoosin revaskularisaation aukipysyvyyden perusteellista vertailua kirurgisen sekä endovaskulaarisen metodin välillä. Tämä tutkimus sisälsi toisaalta vaikean tason ahtaumia (tukosaste yli 95 prosenttia) sekä juxtarenaalialueen ahtaumia, ja näin ollen positiivista lisänäyttöä sille, että myös vaikean tautiluokan potilaita voidaan hoitaa endovaskulaarisesti. Tutkimus sisälsi avoimen hoitomuodon suhteen korkeariskisiä potilaita, jotka hoidettiin menestyksekkäästi sekä turvallisesti angiotoimenpiteellä. Tutkimus tukee noin ollen sen suuntaista ajattelua, että endovaskulaarista hoitomuotoa on jatkossa hyvä harkinta ensisijaisena ratkaisuna aortan isoloitujen ahtaumien kohdalla. Aikaisemmissa tutkimuksissa on yhdistetty aorttaa ahtauttava tauti runsaaseen, valtimokovettumataudille tyypilliseen riskikuormaan. Korostuneita riskitekijöitä vaikuttaisi etenkin olevan tupakointi sekä hyperlipidemia. 7 Näiden lisäksi selvinä riskitekijöinä on nähty diabetes, verenpainetauti ja sepelvaltimotauti. Tässä tutkimuksessa runsaan riskikuorman potilaat olivat edustettuna todetessa, että tavallisinta oli neljän eri riskitekijän esiintyminen samalla potilaalla. Hyperkolesterolemia oli toiseksi yleisin riskitekijä verenpainetaudin jälkeen. Tupakointi jäi viidennelle sijalle.

35 Tässä tutkimuksessa keskeisiksi haasteiksi osoittautuivat osittaiset rajallisuudet kuvamateriaalissa sekä potilaiden sairaskertomuksissa. Kolmiulotteisten stenoosimuutosten arvioiminen kaksiulotteisista digitaalikuvista oli pääsääntöisesti mahdollista, mutta aiheutti paikoitellen tulkinnanvaraisia tilanteita. Kuvausmenetelmien kehittyminen etenkin kolmiulotteisen kuvamateriaalin yleistymisen suuntaan tulee tulevaisuudessa parantamaan tutkimusdatan laatua ja näin ollen supistamaan väistämätöntä virhemarginaalia. Potilastekstien osalta tutkimuksen laatuun vaikutti positiivisesti asialliset toimenpidekertomukset jokaisen potilaan kohdalla. Toisaalta tutkimuksen laatua heikensi paikoitellen epäselvät tai puutteelliset sairaskertomusmerkinnät etenkin lähetetietojen osalta. Erikoissairaanhoitoon potilaita ohjaavien lääkäreiden ASO-taudin hallinta heijastui selkeästi tarpeellisen materiaalin kattavuuteen. Puutteellisen datan määrä kertonee haastavasta tautikokonaisuudesta sekä koulutuksen tarpeesta yleistä osaamistasoa parantaen. Toimenpiteiden kokonaisvaikutuksen tulkintaa hankaloitti paikoitellen epäjohdonmukaisuudet objektiivisten ja subjektiivisten tulosten välillä. Keskeinen havainto oli, että objektiivisesti saavutettiin keskimäärin enemmän parannusta kuin subjektiivisesti. Tavallinen epäjohdonmukaisuus oli muun muassa se, että hyvästä teknisestä onnistumisesta ja postoperatiivisista statusparannuksista (jalat lämpimät, pulssit paremmat, muita) huolimatta potilas raportoi toimenpiteellä saavutettujen hyötyjen jääneen vähäisiksi tai ääritapauksessa olemattomaksi. Potilaiden monisairastavuudella vaikutti olevan osuutta asian selitykseen, esimerkiksi alaraajojen kipuoiretta saattaa olla iskemisen ongelman lisäksi selittämässä neuropaattiset muutokset (kolmasosa tutkimuspotilaista diabeetikkoja). Osalla potilaista yleisterveydentilanteen heikkous oli myös selvästi maskeeraamassa angiotoimenpiteellä saavutettujen hyötyjen täysvaltaista subjektiivistason kokemista. Erityisryhmien osalta tutkimukseen lukeutui viisi yli 80-vuotiasta potilaista, yksi dialyysihoidoissa oleva munuaisten vajaatoimintapotilas sekä kaksi syöpäpotilaista, joista toinen oli alaraajahalvaantuneena pyörätuolissa. Kaikkien mainittujen potilaiden kohdalla angiotoimenpide onnistui turvallisesti ja toivotulla tuloksella. Näin ollen tämä tutkimus lisää näyttöä sen suhteen, ettei korkean iän tai vakavan yleissairauden tarvitse olla absoluuttinen este endovaskulaariselle hoitomuodolle.

36 Potilaiden sijoittumista Rutherford-luokkiin voidaan pitää keskeisimpänä hoidon vaikutuksen arviointityökaluna tässä tutkimuksessa. Sen perusteella kaiken kaikkiaan abdominaalisen aortan ahtaumien stenttaaminen osoittautui tehokkaaksi hoitotavaksi, toisin sanoen kaikilla tasoilla lievemmistä vaativiin tilanteisiin saavutettiin keskimääräistä parannusta: Rutherford 4-5 tason potilaiden määrä vähentyi lähes 90 prosentilla (preoperatiivisesti 15 potilasta, postoperatiivisesti 2 potilasta), Rutherford 2-3 tason potilaiden määrä vähentyi lähes 50 prosentilla (22 potilasta preoperatiivisesti, 12 potilasta postoperatiivisesti) ja toisaalta Rutherford 0-1 tason potilaissa nähtiin positiivinen nousu yhdestä potilaasta kahteenkymmeneen yhteen potilaaseen. Mainintana vielä, että toimenpiteiden teknisessä onnistumisessa tai postoperatiivisessa toipumisessa ei ollut eroa potilaiden välillä, joiden ahtauma hoidettiin yhdellä stentillä verrattuna potilaisiin, joiden tilanteen hallinta vaati useamman stentin asennuksen samassa toimenpiteessä (yksittäisen potilaan hoitamiseen käytettiin enimmillään neljä stenttiä samassa toimenpiteessä). Tässä kuvaantuu myös endovaskulaarisen hoitomentelmän soveltuminen vaativampien ahtaumien hallintaan.

37 YHTEENVETO Abdominaalisen aortan ateroskleroottinen ahtauma on valtimokovettumataudin harvinaisempi muoto, mikä johtaa riittävän pitkälle edenneenä ASO-taudille tyypilliseen oirekuvaan. Vaikeimmillaan tauti johtaa vatsa-aortan tukkeumaan. Isoloituja juxta- ja infrarenaalistenooseja on toistaiseksi hoidettu sekä kirurgisesti että endovaskulaarisesti. Jälkimmäinen menetelmä on kasvattanut suosiotaan proteesileikkausta kevyempänä vaihtoehtona. Nykyisellään tieteellinen dokumentointi painottuu infrarenaalisten aortta-ahtaumien endovaskulaarihoitoon, mitä anatomiselta sijainnilta pidetään juxtarenaalialueen hoitoa turvallisempana. Tekniikoiden kehittyminen on johtanut myös viime vuosina haastavampien potilasjoukkojen onnistuneisiin hoitoihin. Tähän tutkimukseen valikoitui sekä infra- että juxtarenaalipotilaita, joista osa sijoittui kirurgisen hoitovaihtoehdon osalta korkean riskin ryhmään. Tavallisimmat riskitekijät olivat verenpaintauti sekä hyperlipidemia. Potilaiden keskiikä oli noin 67 vuotta. Naispotilaita oli suhteessa miehiä enemmän, kun taas miespotilaat olivat vahvemmin edustettuna ikäskaalan nuoremmassa päässä. Klaudikaatio oli tavallisin oire, ja valtaosalla potilaista kävelymatkat rajoittuivat preopratiivisesti alle 200 metriin. Toimenpiteiden tekninen onnistuminen oli 100 prosenttia. Vakavia komplikaatioita ei esiintynyt. Valtaosa potilaista saatettiin kotiuttaa nopeasti toimenpiteen jälkeen ilman kontrollikäynnin tarvetta oireettomina tai vähäoireisina. Seurannassa seitsemälle potilaalle palattiin tekemään uusi angiotoimenpide muualle kuin primaarikohteeseen. Tämän tutkimuksen tulokset vahvistavat käsitystä siitä, että abdominaaliaortan ahtaumien endovaskulaarinen hoitomuoto on tehokas ja turvallinen vaihtoehto avo-operaatiolle. Seurannassa valtimoiden primaariaukipysyvyys oli hyvää tasoa.