Vaikean laskeuman nykyhoito Riikka Aaltonen LT, Vastuualuejohtaja Tyks, Gynekologinen hoito
Sidonnaisuudet LT, naistentau:en ja synnytysten erikoislääkäri, urogynekologian lisäkoulutus Vastuualuejohtaja, ayl Tyks Gynekologinen hoito SGY:n urogynekologisen pientyöryhmän jäsen Yhteistyötä eri laite- ja lääkeyritysten kanssa (luentoja, koulutusmatkoja, klinikkavierailuja): Boston Scien:fic, Johnson&Johnson/Ethicon, Upviser/AMS, Olympus, Astellas 0,0026 %:n omistus Orionin osakepääomasta
Nykyhoito? colpocleisis KA USLS sakrokolpopeksia sakrokolpopeksia/ polypropeleeni LCS&RCS 1866 1877 1927 1962 1990 2000-luku 1867 1888 1915 1957 1968 2000-luku KP VH+KA+KP Manchester McCall sakrospinousfiksaa:o vaginaaliset verkot
Vaikea laskeuma? Tämä esitys keski_yy leikkaushoitoon iso laskeuma residiivilaskeuma Miten laskeumaa nyt leikataan? Pitäisikö nykykäytäntöä muu_aa?
Laskeumaleikkaukset 2001-2013 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 2916 4059 Total Anterior repair Posterior repair VH + repair Other (MESH) Apical prolapse VAG Apical prolapse OPEN Apical prolapse LAP Manchester Colpocleisis
Apex-korjaus 700 600 500 400 300 200 100 0 566 2013 4059 laskeumaleikkausta 612 vaginaalista verkkoa 117 laparoskooppista verkkoa 22 avointa verkkoa 87 sakrospinosusfiksaa:ota Apex-korjaus 21 % Total Apical prolapse VAG Other (MESH) Apical prolapse OPEN Apical prolapse LAP
Hilmo 2013, n=4049 Perinteinen 81 % Verkko 19 % Vaginaalinen 81 % SCP 19 % FINPOP ad. 22.11.2015, n=2879 Perinteinen 79 % Verkko 21 % Vaginaalinen 70 % SCP 30 %
Residiivien määrä HILMO 1987-2009/Kurkijärvi Leika_uja po:laita 77906 Uusintaleikkauksia 7651 (9,8 %) 2005-2009 uusintaleikkauksia 22 % FINPOP 2015 (ad. 22.11.2015)/Ma_sson Leika_uja po:laita 2879 Uusintaleikkauksia 724 (25 %)
Every honest surgeon of extensive and long experience will have to admit that he is not en:rely and absolutely sa:sfied with his longterm results of all his opera:ons for prolapse and allied condi:ons -TeLinde
Miksi residiivi? Yleinen näkemys nykyisin on, e_ä osa lan:onpohjasta jää korjaama_a, yleensä apex Leikkaustekniikka Kun korjaa yhden osan, saa_aa seuraavaksi heikoin pe_ää jatkossa Ymmärrys lan:onpohjan toiminnasta
Korjataanko apexia tarpeeksi? Etuseinän johtopiste (POP-Q) Apex-laskeuma Stage II 42 % Stage III 85 % Stage IV 100 % Ellio_ 2013
Korjataanko apexia tarpeeksi? Pitäisikö leikkaushoitoa vaa:vassa kystoseelessä aina tehdä apex-korjaus? 50-70 % etuseinäpullistumista korjaantuu apeksin korjauksella (Rooney 2006) Etuseinälaskeuman suuri uusiutumistaipumus johtuu apikaalisen vian korjaama_a jä_ämisestä? Pullistuman tunne 32-38 %:lla po:laista KA:n jälkeen 1-3 vuoden seurannassa (Altman 2011, Rudnicki 2015)
Ongelma ei ole uusi Mitä on tarjolla ratkaisuksi?
Vaginaaliset verkot
Vaginaaliset verkot 2005- Erityises: etuseinän laskeuman hoidossa perustuu näy_öön (HALO-katsaus 2012, tms.) Takaseinän laskeumissa ei suositella, huom. apex! Pitkäaikaisseuranta puu_uu edelleen Suomessa hankalia komplikaa:oita on ollut varsin vähän, mitä ilmeisimmin po:lasvalinta on ollut oikea
Vaginaaliset verkot Heinonen ym. painossa (IUJ): Turun 200 ensimmäistä Prolilia (195 naista), keskimäärin 7 vuoden seuranta, 140 tutkimin 48 % residiivileikkauksia Uusintaleikkaukset seuranta-aikana: 25 uusintaleikkausta laskeuman takia (8 verkotetussa osassa) 8 verkkoresek:ota
Vaginaaliset verkot Heinonen ym. painossa (IUJ): 80 % oli tyytyväisiä leikkaustulokseen 91 %:lla laskeuma hymenin sisäpuolella 23 %:lla (32) eroosio, näistä 2/3 oiree_omia
Ratkaiseeko kolposakropeksia laskeumakirurgian ongelmat?
Sakrokolpopeksia apex-kirurgian gold standard? Ei ole yksi ja sama leikkaus vain apex vain posteriorinen kiinnitys rektumiin ant + post kiinnitys L5-S2 verkkomateriaali abd. vs. lsk. vs. robom
Research 1 RCT totaali-prolil vs. LSCP UROGYNECOLOGY Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial Christopher F. Maher, MD; Benjamin Feiner, MD; Eva M. DeCuyper, MD; Cathy J. Nichlos, RN; Kacey V. Hickey, RN; Peter O Rourke, PhD www.ajog.org OBJECTIVE: To compare the laparoscopic sacral colpopexy and total vaginal mesh for vaginal vault prolapse. STUDY DESIGN: Women with symptomatic stage 2 vault prolapse were randomly allocated the laparoscopic sacral colpopexy (53) or total vaginal mesh (55). Primary outcome measures were objective success rates at pelvic organ prolapse quantification sites individually and collectively. Secondary outcome measures included perioperative outcomes, patient satisfaction, quality of life outcomes, complications, and reoperations. RESULTS: The laparoscopic sacral colpopexy group had a longer operating time, reduced inpatient days, and quicker return to activities of daily living as compared with the total vaginal mesh group. At the 2-year review, the total objective success rate at all vaginal sites was 41 of 53 (77%) for laparoscopic sacral colpopexy as compared with 23 of 55 (43%) in total vaginal mesh (P.001). Reoperation rate was significantly higher after the vaginal mesh surgery 12 of 55 (22%) as compared with laparoscopic sacral colpopexy 3 of 53 (5%) (P.006). CONCLUSION: At 2 years, the laparoscopic sacral colpopexy had a higher satisfaction rate and objective success rate than the total vaginal mesh with lower perioperative morbidity and reoperation rate. Key words: laparoscopic sacral colpopexy, vaginal mesh repair, vaginal vault prolapse Cite this article as: Maher CF, Feiner B, DeCuyper EM, et al. Laparoscopic sacral colpopexy versus total vaginal mesh for vaginal vault prolapse: a randomized trial. Am J Obstet Gynecol 2011;204:360.e1-7. The sacral colpopexy has long been regarded as the gold standard proand recovery time have led many clinicians to perform this procedure laparostage 2 or greater (point C 1 pelvic organ prolapse quantification [POP-Q])
SE (POP) s or vagir beyond is a com- 19% of ir. 1,2 Abmost du- POP and d against mpared. 3 volves athe sacral ent reinsynthetic rm duralvic floor rocolpooutcomes allsample essment, and nonenrolled in the extended CARE study; and 181 (84%) and 126 (59%) completed 5 and 7 years of follow-up, respectively. The median follow-up was 7 years. Main Outcomes and Measures Symptomatic POP failure requiring retreatment or self-reported bulge; or anatomic POP failure requiring retreatment or Pelvic Organ Prolapse Quantification evaluation demonstrating descent of the vaginal apex below the upper third of the vagina, or anterior or posterior vaginal wall prolapse beyond the hymen. Stress urinary incontinence (SUI) with more than 1 symptom or interval treatment; or overall UI score of 3 or greater on the Incontinence Severity Index. Pitkäaikaistulokset Nygaard ym. JAMA 2013 Results Of 215 women enrolled in the extended CARE study, 104 had undergone abdominal sacrocolpopexy plus Burch urethropexy and 111 had undergone abdominal sacrocolpopexy 5-7 vuoden alone. seuranta Pelvic organ prolapse (CARE-trial), and urinary incontinence 215 pot failure rates gradually increased during 7 years of follow-up. Pelvic organ prolapse Estimated Probability of Failure From Parametric Survival Models 7 Years After Abdominal Sacrocolpopexy (SD) Urethropexy No urethropexy Treatment Difference (95% CI) Symptomatic failure 0.29 (0.043) 0.24 (0.038) 0.049 ( 0.060 to 0.162) Anatomic failure 0.27 (0.099) 0.22 (0.049) 0.050 ( 0.161 to 0.271) Composite (symptomatic or anatomic) failure Urinary incontinence 0.48 (0.092) 0.34 (0.054) 0.134 ( 0.096 to 0.322) Stress 0.62 (0.052) 0.77 (0.034) 0.153 ( 0.268 to 0.030) Overall 0.75 (0.043) 0.81 (0.032) 0.064 ( 0.161 to 0.032) Probability of mesh erosion at 7 years (estimated by the Kaplan-Meier method) was 10.5% (95% CI, 6.8% to 16.1%). Conclusions and Relevance During 7 years of follow-up, abdominal sacrocolpo- Verkkoeroosioita 10 %
Miten pärjä_äisiin ilman verkkoja? Verkko-ongelmat ovat nostaneet vanhat, ilman verkkoja tehtävät leikkaukset uuteen nousuun Onko koko 15 vuoden verkkoaika ollutkin vain kaupallista hapatusta?
Sakrospinsusfiksaa:o Tutkituin vaginaalinen apex-korjaus Vaginan pohja fiksoidaan tois- tai molemminpuolises: sakrospinosusligamenmin Anatominen onnistumis-% 64-97 Po:lastyytyväisyys 80 90 % Laskeuman uusiutuminen 28 % suurin osa etuseinämälaskeumia apikaalinen laskeuma 7,2 % Uusintaleikkauset <9 % (-37 %) Komplikaa:ot pakarakipua <6 viikkoa 3-15 %, hankalat hermovauriot harvinaisia
Mayo/McCall culdoplasty Vaginaalisen kohdunpoiston yhteydessä laskeumaa (enteroseeleä) estämään Lähinnä retrospek:ivisiä sarjoja, re-op 0-14 % 82 % po:lastyytyväisyys MCC vs SSF: tvl 8,9 cm è 7,09 vs. 8,10 post. op, ei eroja seksuaalityytyväisyydessä (Kokanali et. al 2015)
USLS (uterosacral ligament suspension) Vaginan kulmat ripustetaan uterosakraalisiin ligamen_eihin korkealle Yksi/useampi ommel, hitaas: sulava/sulamaton lanka, sakrojen resekoin: - ommelten ulo_aminen spinatasolle Anatominen onnistuminen km. 85 % (48-96 %), uusintaleikkaus km. 5,8 % Yleisin vakava komplikaa:o on ureteral kinking 1-11 %, useimmiten huomataan kystoskopiassa Ei eroa tehdäänkö vaginaalises: vai laparoskooppises:
Sakrospinosusfiksaa:o vs. USLS 374 naista 2 vuoden seurannassa vaginan pohja vaginan yläkolmanneksessa, etu- ja takaseinä hymenrenkaan sisäpuolella USLS 64 % vs. SSLF 63,1 % Subjek:ivinen pullistuman tunne 18 % Uusintaleikkaus tai laskeuman hoito pessaarilla 5,1 % Postopera:ivinen hermokipu SSLF 12,4 % vs USLS 6,9 % Barber 2014 JAMA
Kolpokleisi Lähinnä vanhoille, joilla halutaan väl_ää raskasta kirurgiaa Oikealla po:lasvalinnalla vähän katumista Cure 80-90 % Usein ongelmana inkon:nenssi
Laskeuman primaaripreven:o? Synnytys? Ylipaino jne. Kohdunpoiston vaikutus? Kohdunpoiston tekniikka? McCall? Apikaalisen laskeuman tunnistaminen VH:n yhteydessä?
USLS anatominen onnistuminen 85 % po:lastyytyväisyys 82-100 % uusintaleikkauksia <10 % VAGINAALINEN VERKKO anatominen onnistuminen 87-100 % po:lastyytyväisyys 80-100 % uusintaleikkauksia verkkoeroosioita 20 % SCP anatominen onnistuminen 78 % po:lastyytyväisyys 76 % uusintaleikkaus laskeuman takia 5 % verkkoeroosioita 10 % SAKROSPINOSUSFIKSAATIO anatominen onnistuminen 64-97 % po:lastyytyväisyys 80-90 % uusintaleikkauksia n. 10 %
Vaa:van laskeuman nykyhoito Ei perustu hyvään näy_öön Kliinises: relevan:n RCT:n toteu_aminen vaikeata Vaa:va kirurgia kuuluu keski_ää siten, e_ä leikkaajilla on rii_äväs: kokemusta sekä diagnos:ikasta e_ä hoidosta komplikaa:oineen Omien tulosten seuranta rekisterimuodossa on väl_ämätöntä