Katsaus Jukka Perälä ja Kirsti Numminen Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot ovat toimenpiteitä, joissa pyritään kasvaimen tuhoamiseen nykyaikaista kuvantamistekniikkaa ja vähän kajoavia toimenpideradiologisia hoitomenetelmiä käyttäen. Kasvaimen kuumennukseen tai jäädytykseen perustuvien paikallishoitojen lisäksi käytetään valtimonsisäisiä kasvaimeen kohdennettavia hoitoja, kuten embolisaatiota, kemoembolisaatiota ja paikallista sädehoitoa. Suoraan kasvaimeen kuvantamisohjauksessa ruiskutettu etanoli on niin ikään vakiintunut hoitomuoto. Tässä katsauksessa esitellään eri hoitomuodot ja niiden tuloksia lähinnä maksakasvainten hoidossa. K asvainten kuvantamisohjauksiset hoidot kehitettiin viimeiseksi mahdollisuudeksi tapauksiin, jotka jäivät syövän tavanomaisten hoitojen eli leikkauksen, solunsalpaajahoidon ja sädehoidon ulkopuolelle. Kuvantamista tarvitaan hoidettavan kohteen paikantamiseen, hoitovälineiden ohjaamiseen kohteeseen ja hoitotapahtuman kontrollointiin. Kuvantamisdiagnostiikka ja hoidon jälkeinen seuranta ovat oleellisia osia toimintaketjussa. Valtaosa kasvainten kuvantamisohjauksisista hoidoista on tähän saakka kohdistunut maksan leikkauskelvottomiin kasvaimiin tavallisimmin maksasolusyövän (HCC) ja kolorektaalikarsinooman etäpesäkkeisiin. Maksakasvainten hoitomenetelmistä maksansiirtoa, resektiota ja paikallisia ablaatiohoitoja pidetään teoreettisesti parantavina. Kemoembolisaatio, embolisaatio, valtimonsisäinen kohdennettu solunsalpaajahoito ja valtimonsisäinen paikallinen sädehoito luokitellaan palliatiivisiksi hoitomuodoiksi. Esimerkiksi maksasolusyöpää sairastavista arvioidaan olevan leikkauksella hoidettavissa vain 13 35 %. Sädehoito ja laskimonsisäinen solunsalpaajahoito tehoavat huonosti maksakasvaimiin (Weeks ja Burke 2005). Maksaresektiolla hoidettujen HCC potilaiden viiden vuoden elossaolo osuus on eri tutkimusten mukaan 35 50 % ja leikkauskuolleisuus 5 10 % (Choti 2002). HCC:n parhaana hoitomenetelmänä pidetään maksansiirtoa, jolla kuitenkin on omat rajoituksensa, merkittävimpänä siirtomaksojen rajallinen saatavuus. Leikkaukseen kelpaamattomien kasvainten hoitamiseksi kehitettiin ensin maksavaltimoon annettava solunsalpaajalääkitys ja edelleen kemoembolisaatio. Perkutaanisista hoitomenetelmistä käytetään eniten etanoliruiskehoitoa (PEI) ja kasvainkudoksen radiotaajuuksista lämpöablaatiota (RF ablaatio). Hoitotekniikat ovat tällä vuosituhannella kehittyneet edelleen toimenpideradiologian teknisen kehityksen ja kuvantamismenetelmien kehittymisen myötä. Hoitoaiheet ovat laajentuneet Heikki Mäkisalon pääkirjoitus»kasvainten paikallishoidot kuka hoitaa ja missä» sivulla 2935. Duodecim 2006;122:2981 90 2981
Kuva 1. Laserilla koaguloitua naudan maksaa. Ympäristöään vaaleampana näkyvän koagulaatioalueen keskellä on tumma, reunoiltaan hiiltynyt laserkuidun jättämä reikä. maksan lisäksi muihin elimiin, ja uusia sovelluksia kasvainten hoitamiseksi on kehitetty. Vanhempiin hoitomuotoihin verrattuna kuvantamisohjauksisten hoitojen etuina pidetään niihin liittyvää vähäisempää kuolleisuutta ja komplikaatioiden määrää, pienempiä toimenpidekustannuksia, mahdollisuutta toimenpiteen kontrollointiin reaaliaikaisen kuvantamisen avulla, yhdistettävyyttä syövän muihin hoitoihin, toimenpiteiden toistettavuutta ja mahdollisuutta polikliiniseen toteuttamiseen (Goldberg ym. 2000). Kasvainkudoksen lämpötilan muutokseen perustuvat menetelmät Lämpöhoidot perustuvat kasvaimeen eri tavoin johdetun energian aiheuttamaan kudostuhoon kasvaimessa ja halutulla alueella sitä ympäröivässä terveessä kudoksessa (vertaa leikkausmarginaali). Kasvainsolukko tulisi saada lämmitetyksi tasaisesti 60 100 asteiseksi, jolloin tapahtuu kudoksen välitön koaguloituminen. Jos lämpötila jää alle 60 ºC:seen, voi elävää kasvainsolukkoa jäädä jäljelle. Toisaalta kuumentaminen yli 100 ºC:seen höyrystää ja hiillostaa kudoksen, mikä estää lämmön leviämisen riittävän etäälle lämmönlähteestä (Rhim ym. 2001) (kuva 1). Radiotaajuusablaatio on laajalti käytetty maksakasvainten paikallishoito tapauksissa, joissa leikkaus ei ole mahdollinen. Menetelmää hyödynnetään myös muiden elinten kasvainten paikallishoidossa, ja sitä on käytetty jopa kuorsauksen hoitoon (Powell ym. 1998). Eniten kokemusta on kuitenkin maksapesäkkeiden hoidosta. Yleisin aihe maksan RF hoidolle on kirroottisen maksan HCC pesäke. Etäpesäkkeistä hoidetaan yleisimmin koolonista tai peräsuolesta lähtöisin olevia. Myös rinta, munuais, haima ja mahalaukkusyövän sekä karsinoidikasvainten maksametastaaseja hoidetaan sillä. Maksapesäkkeiden paikallishoidossa RF hoidon tulokset ovat paremmat kuin perkutaanisten alkoholiruiskeiden (Lencioni ym. 2003), mutta hyviä vertailevia tutkimuksia muihin paikallishoitoihin nähden ei ole tehty. Ei ole käytettävissä ohjeita siitä, mitä tai minkälaisia pesäkkeitä hoidetaan. Esimerkiksi HCC:ssä aiheena pidetään yleisesti yhtä alle 5 cm:n pesäkettä tai kolmea alle 3 cm:n pesäkettä (Lencioni ym. 2005). Hoitoa hankaloittaa pesäkkeiden koon ja lukumäärän lisäksi sijainti. Maksan sentraalisissa pesäkkeissä sappitievaurion mahdollisuus kasvaa, ja siksi etäisyyden maksaporttiin tulisi olla yli 1 cm. Pinnallisissa pesäkkeissä kasvainkylvö on mahdollista. Erityinen varovaisuus on myös aiheellista, jos kasvain sijaitsee lähellä suolirakenteita tai sappirakkoa. Myös etäisyyden sappirakkoon tulisi olla yli 1 cm. Ehdottomia vasta aiheita hoidolle ovat veren huono hyytyvyys ja sappitielaajentuma. Tarkka harkinta on aiheen, jos tauti on levinnyt maksan ulkopuolelle tai maksan verisuoniin tai potilaalla on Child C luokan kirroosi. RF hoidossa maksakasvaimeen asetetaan elektrodi radiologisessa ohjauksessa. Se on metallineula, jonka paksuus on 1,2 1,9 mm. Neulan kautta kasvaimeen johdetaan radiotaajuusenergiaa. Se saa aikaan lämpövaikutuksen ja sitä kautta koagulaationekroosin. Ohjauksessa käytetään apuna tavallisimmin kaikukuvausta, mutta myös tietokonetomografiaohjaus on mahdollista. Toimenpide suoritetaan joko paikallispuudutuksessa tai kevyessä sedaatiossa. Perku 2982 J. Perälä ja K. Numminen
taanisen toimenpiteen lisäksi RF hoito voidaan suorittaa laparotomiateitse tai laparoskopiassa. Viimeksi mainittuihin menetelmiin joudutaan turvautumaan, jos pesäke sijaitsee erityisen hankalassa paikassa, esimerkiksi aivan pallean alla tai sappirakon läheisyydessä (Rhim ym. 2001). Koagulaationekroosialueen laajuus on riippuvainen radiotaajuusenergian määrästä ja antoajasta, elektrodineulan koosta, kudoksen lämmönjohtokyvystä ja lämmön menetyksestä, jonka saa aikaan suurten verisuonten virtaus. Jo 3 mm:n läpimittaisella suonella on merkittävä viilentävä vaikutus (Hansen ym. 1999). Saavutettu hoitoalue yhdellä elektrodin insertiolla on noin 3 cm, ja tähän käytetty hoitoaika on 10 12 minuuttia. Koska pesäkkeen ympärille on saatava 0,5 1 cm:n marginaali, yhdellä insertiolla voidaan hoitaa noin 1,5 cm:n kokoinen pesäke. Tästä suuremmat pesäkkeet vaativat käytännössä aina useita elektrodin insertioita. Hoitoalueen laajentamiseksi tai hoidon tehostamiseksi RF ablaatioon voidaan yhdistää muita tekniikoita, kuten kemoembolisaatio (Rhim ym. 2001) tai suuren verisuonen sulkeminen väliaikaisesti pallokatetrilla (Rossi ym. 2000). Eläinkokeissa koagulaationekroosialuetta on saatu laajennettua ennen RF hoitoa pesäkkeeseen ruiskutetulla solunsalpaajalla (Ahmed ym. 2005) tai hypertonisella keittosuolaliuoksella (Lobo ym. 2004) (kuva 2). RF:llä hoidettujen HCC potilaiden yhden, kolmen ja viiden vuoden eloonjäämistulokset ovat olleet parhaimmillaan 97 %, 67 % ja 41 %. Ennustetta heikentävät kasvainten suuri määrä ja koko sekä se, että kirroosi on edennyt pitkälle. Uusien kasvainten ilmaantuvuus kolmen ja viiden vuoden aikana on 49 % ja 81 %, ja paikallisresidiivejä ilmaantuu 10 %:ssa tapauksista (Lencioni ym. 2005). Etäpesäkkeiden hoitojen tulokset ovat huonommat. Paksusuolisyövän etäpesäkkeissä yhden, kolmen ja viiden vuoden eloonjäämistulokset ovat 96 %, 46 % ja 24 %. Vuoden seurannassa uusia pesäkkeitä ilmaantuu 50 %:lle ja kahden vuoden kuluessa 65 %:lle potilaista, ja lisäksi 40 %:iin pesäkkeistä tulee paikallisresidiivi (Solbiati ym. 2001, Abdalla ym. 2004). Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot A B C Kuva 2. A) Tietokonetomografiakuva 72 vuotiaan naisen maksasta (Child A kirroosi). Maksan segmentissä näkyy 8,5 cm:n läpimittainen hepatosellulaarinen karsinoomapesäke. B) Heti radiotaajuushoidon jälkeen otettu seurantakuva osoittaa laajan koagulaationekroosialueen, joka kattaa pesäkkeen ja vajaan 1 cm:n marginaalin. Pesäkkeeseen tehtiin useita insertioita. C) Kolme vuotta hoidon jälkeen koagulaationekroosialue oli kutistunut arveksi. Residiivejä ei ole ilmaantunut. RF hoito on hyvin siedetty. Komplikaatiomäärä on noin 2 6 % ja kuolleisuus 0,01 %. Yleisimmät komplikaatiot ovat verenvuoto ja 2983
infektiot. Myös palovammoja, kasvainkylvöä, ilmarintaa ja maksan vajaatoimintaa on kuvattu esiintyneen. Muita vakavia komplikaatioita ovat sappitie ja verisuonivammat sekä vauriot viereisissä rakenteissa, kuten palleassa, sappirakossa tai suolistossa (Rhim ym. 2004). Laserablaatio toteutetaan teknisesti samaan tapaan kuin RF ablaatiokin. Kuvantamisohjauksessa hoidettavaan kohteeseen viedään laserkuitu, johon johdetaan kudoksen koagulaation aikaansaavaa laservaloa. Laserablaation etu RF ablaatioon nähden on sen parempi kontrolloitavuus. Lämpövaikutuksen leviämistä kasvaimessa ja maksakudoksessa voidaan seurata magneettikuvauksella erikoissekvenssein. Hoitoon käytettävä laserkuitu ja muut välineet ovat magneettisesti yhteensopivia. (Blanco ym. 2005). Laserablaatiota voidaan käyttää, jos kasvaimia on enintään viisi ja kasvaimen läpimitta on enintään 5 cm (Vogl ym. 2002). Laser on kasvaimen nekroosin aiheuttajana yhtä tehokas kuin RF ablaatio; täydellinen nekroosi saadaan aikaan 70 97 %:ssa tapauksista (Vogl ym. 2002, Dick ym. 2002). Laserhoitoon liittyvät komplikaatiot ovat samantyyppisiä ja niiden määrä suunnilleen sama kuin RF ablaatiossakin. Mikroaaltohoidossa kohteeseen viedään lämmönlähde (antenni) kuvantamisohjauksessa samalla tavalla kuin RF ja laserablaatiossakin. Kudos lämpenee mikroaaltotaajuisen (900 2 450 MHz) sähkömagneettisen säteilyn vaikutuksesta. Ultraääni. Kohdennettuun ultraäänienergiaan perustuvassa menetelmässä ultraäänilähde sijaitsee kehon ulkopuolella ja suurienergiainen ultraääni fokusoidaan kasvaimeen lämpövaikutuksen aikaansaamiseksi (Wu ym. 2005). Menetelmän etuja ovat täydellinen kajoamattomuus, mahdollisuus määrittää tarkasti hoidettavan alueen koko ja sijainti, hoitoalueen tarkka rajautuminen ympäristöönsä nähden ja hoidon lyhyt kesto (muutamia sekunteja annosta kohti). Keskeinen käyttöä rajoittava tekijä on ultraäänen jokseenkin täydellinen takaisin heijastuminen tiheydeltään hyvin erilaisten kudosten rajapinnoista. Tämä rajoittaa menetelmän käyttökelpoisuutta esimerkiksi keuhko ja luukasvainten sekä maha suolikanavan kasvainten hoidossa (Dick ym. 2005). Jäädytyshoito perustuu kasvainkudoksen lämpötilan nopeaan alentamiseen. Lämpötilan lasku saadaan aikaan nestemäisellä argonilla tai typellä, jota johdetaan kasvaimeen vietyyn suljettuun sondiin. Jäähdytyksen loputtua kasvainkudos sulaa nopeasti, jolloin solukalvot rikkoontuvat ja seuraa solukuolema (Rubinsky ym. 1990). Jäädytyshoito annetaan harvoin perkutaanisesti; yleensä toimenpide suoritetaan leikkauksen yhteydessä. Harvojen jäädytyshoidosta julkaistujen raporttien perusteella keskimääräinen elossaoloaika toimenpiteen jälkeen on ollut 8 43 kuukautta. Komplikaatioita on esiintynyt 6 29 %:ssa tapauksista ja kuolleisuus on 1,6 % (Liu ym. 2003). Verenvuodot, absessit ja biloomat ovat tavallisimmat jäädytykseen liittyvät komplikaatiot. Kemiallinen ablaatio Kasvaimen kemiallinen tuhoaminen toteutetaan tavallisimmin 95 prosenttisella etanoliruiskeella. Myös etikkahappoa on käytetty. Toimenpide tehdään tavallisimmin paikallispuudutuksessa kaikukuvausohjauksisella punktiolla hoidettavaan kasvaimeen. Kun neula nähdään hoidettavassa kohteessa, ruiskutetaan etanolia seuraten kaikukuvasta sen leviämistä kasvaimen sisällä. Hoito toistetaan useita kertoja, kunnes saavutetaan kasvaimen koon mukaan laskettu etanolin kokonaisannos. Yksittäisiä kookkaampia (yli 5 cm) kasvaimia on hoidettu yleisanestesiassa yhdessä istunnossa. Pienet (alle 5 cm) maksasolusyöpäpesäkkeet ovat suotuisia hoitokohteita, koska kasvainkudoksen ja terveen maksan tiheyseron ansiosta käytettävä kemikaali leviää kasvaimen sisälle ja säästää ympäröivän terveen kudoksen (Bartolozzi ja Lencioni 1996). Alle 3 cm:n kokoisiin maksasolusyöpäpesäkkeisiin on parhaiden tulosten mukaan saatu aikaan nekroosi 100 %:ssa tapauksista. Paikallisresidiivejä on todettu kolmen vuoden aikana 10 %:ssa. Valikoiduilla potilailla on ylletty 81,6 %:n ja 60,3 %:n eloonjäämis 2984 J. Perälä ja K. Numminen
tuloksiin kolmen ja viiden vuoden seurannassa (Ebara ym. 2005). Täydellisen kasvainnekroosin aikaansaaminen on etäpesäkkeitä hoidettaessa harvinaisempaa kuin maksasolusyövässä, mutta yli 50 % alle 4 cm:n läpimittaisista etäpesäkkeistä on saatu täydelliseen nekroosiin (Giovannini 2002) (kuva 3). Suonensisäiset hoidot Valtimonsisäinen kohdennettu solunsalpaajahoito. Kasvainta syöttävään valtimoon tai valtimoihin annettavalla solunsalpaajainfuusiolla kasvaimeen ajatellaan saatavan suurempi lääkeainepitoisuus vähemmillä haittavaikutuksilla verrattuna systeemiseen hoitoon. Kuitenkin haittavaikutukset ovat olleet suurin syy hoidon keskeyttämiseen (Bode ym. 2005). Lupaavia tuloksia on saatu pahanlaatuisten aivokasvainten hoidossa (Newton 2005). Embolisaatio. Kasvainta syöttävien valtimoiden tukkimisen tavoitteena on saada aikaan hapenpuute kasvaimeen ja tätä kautta kasvaimen nekroosi. Syöttävään valtimoon ruiskutetaan tavallisimmin gelatiini tai polyvinyylialkoholipartikkeleita tai etanolia. Pelkkää embolisaatiota käytetään nykyään lähinnä karsinoidikasvain A B Kuva 3. A) Ympäristöään runsaskaikuisempana erottuva maksasolusyöpäpesäke. B) Injektioneulan kärki näkyy vaaleana pisteenä kasvainpesäkkeen keskellä. C) Etanoliruiskutuksen alku. Runsaskaikuisena näkyvä etanoli leviää kasvaimen sisällä. D) Etanoliruiskutuksen loppu. Kasvain on lähes kokonaan runsaskaikuinen etanolin leviämisen takia. Kuvat: dosentti Markku Päivänsalo, OYS. C D Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot 2985
ten maksametastaasien hoidossa (Meij ja Zuetenhorst 2005). Karsinoidikasvaimen etäpesäkkeiden embolisaatiolla tavoitellaan pesäkkeiden pienenemistä sekä 5 hydroksi indolietikkahapon (5 HIAA) erityksen vähenemistä ja siten oireiden helpottumista. Jonkin verran tehdään myös muiden kuin maksakasvainten leikkausta edeltäviä embolisaatioita leikkauksenaikaisen verenvuodon vähentämiseksi ja palliatiivisia embolisaatioita leikkauskelvottoman munuaissyövän hoidossa. Kemoembolisaatio. Maksakasvaimet ovat suotuisa kohde embolisaatiolle ja kemoembolisaatiolle maksan verenkierron erityispiirteiden takia. Terveeseen maksakudokseen tulee verta pääosin porttilaskimon kautta, joka huolehtii 50 prosenttisesti maksakudoksen hapensaannista. Maksakasvaimet puolestaan saavat verenkiertonsa lähes yksinomaan maksavaltimosta (Stuart 2003). Kemoembolisaatiossa yhdistetään valtimonsisäinen, suoraan kasvaimeen kohdistettu solunsalpaajalääkitys ja syöttävien valtimoiden tukkiminen embolisaatiolla. Tavoitteena on molempien menetelmien tehon parantaminen. Kemoembolisaatiolla tavoitellaan suurta solunsalpaajapitoisuutta kasvaimessa ilman systeemisiä haittavaikutuksia: verenkierron pysähtymisen aiheuttamaa pitkittynyttä paikallista solunsalpaajavaikutusta ja kasvainkudoksen tuhoutumista hapenpuutteen vuoksi. Kemoembolisaation onnistuminen edellyttää kasvaimen valtimosuonituksen huolellista selvittelyä selektiivisin valtimokuvauksin. Varsinkin maksasolusyövässä on kohtalaisen tavallista, että maksavaltimon lisäksi kasvain saa valtimosuonitusta myös maksan ulkopuolisista suonista. Aikaisemmin oli tapana varsinkin maksasolusyöpää hoidettaessa tehdä kemoembolisaatio koko maksan alueelle. Nykyisin pyritään tekemään kemoembolisaatio kasvainta suonittavan segmenttivaltimon tai enintään toisen maksalohkon alueelle, jotta vältetään embolisaation aiheuttama maksan vajaatoiminnan paheneminen. Toimenpiteen suorittamiseksi täytyy tehdä selektiivinen katetrisaatio kaikkiin kasvainta syöttäviin valtimoihin. Solunsalpaaja sekoitetaan tavallisimmin pellavansiemenöljypohjaiseen jodivarjoaineeseen, joka jo sinänsä tukkii pieniä sinusoideja hidastaen kasvaimen verenkiertoa. Embolisaatiota täydennetään tavallisimmin gelatiini tai polyvinyylialkoholipartikkeleilla. Niitä ruiskutetaan valtimoon niin paljon, että virtaus saadaan pysähtymään. Gelatiinipartikkeleiden etuna on niiden resorboituvuus, joka mahdollistaa myöhemmin mahdollisesti tarvittavan uusintahoidon. Tärkeimmät kemoembolisaation käyttöä rajoittavat tekijät ovat maksan vajaatoiminta ja porttilaskimotukos (kuva 4). Kemoembolisaation tulosten arviointia vaikeuttaa maksasolusyöpään liittyvien hepatiitin ja maksakirroosin osuus potilaiden selviytymiseen vaikuttavina tekijöinä. Kemoembolisaatiotekniikat vaihtelevat eri keskusten välillä niin käytettyjen solunsalpaajien, embolisaatiomateriaalien kuin hoitokertojenkin suhteen, joten yleistävien päätelmien teko on vaikeaa. Kahdessa tuoreessa tutkimuksessa saatiin maksasolusyöpäpotilaiden yhden ja kahden vuoden eloonjäämisosuuksiksi 74,3 % ja 52,1 % sekä 62,9 % ja 18 % (Biselli ym. 2005, Becker ym. 2005). Segmentaalisen kemoembolisaation on todettu parantavan viiden vuoden eloonjäämisosuutta 33 53 %:iin verrattuna koko maksan embolisaatioon, jota käytettäessä viiden vuoden eloonjäämisosuus on ollut 9 32 % (Livraghi 2001). Etäpesäkkeiden hoidosta kemoembolisaatiolla on julkaisuja varsin vähän. Kolorektaalisyövän etäpesäkkeiden arvioidaan reagoivan hypovaskulaarisen rakenteensa takia maksasolusyöpää huonommin kemoembolisaatioon. Joka tapauksessa yli 50 %:n vasteita kasvaimen pienenemisen tai häviämisen muodossa on raportoitu samoin kuin elossaolo osuuksien paranemista verrattuna hoitamattomiin tai systeemistä solunsalpaajahoitoa saaneisiin (Stuart 2003). Neuroendokriinisten kasvainten hoitotuloksia on arvioitu, mutta tulokset ovat olleet tutkimussarjojen pienuuden takia jossain määrin ristiriitaisia. Selkeää paremmuutta pelkkään embolisaatioon verrattuna ei ole voitu osoittaa. Kemoembolisaatiolle ja embolisaatiolle tyypillinen komplikaatio on ns. postembolisaatio oireyhtymä. Sen oireina ovat kipu, kuume ja pahoinvointi. Oireyhtymä menee ohi parissa 2986 J. Perälä ja K. Numminen
A Kuva 4. A) Kookas maksasolusyöpäpesäke maksan oikeassa lohkossa. Selektiivinen maksavaltimon angiografia. B) Maksavaltimon angiografian loppuvaihetta. Maksasolusyövälle tyypillisiä patologisia valtimohaaroja. C) Kemoembolisaation jälkeen kasvaimeen menevät valtimot eivät täyty. Kasvain erottuu Lipiodol varjoaineella latautuneena (nuolet). B C päivässä oireenmukaisella hoidolla. Harvinaisempia komplikaatioita ovat bakteremia, keuhkokuume, askites ja munuaisten vajaatoiminta. Iskeeminen sappirakon tulehdus voi olla seurauksena embolisaatiomateriaalin joutumisesta sappirakkovaltimoon. Maksa absesseja esiintyy harvoin (Stuart 2003). Valtimonsisäinen paikallinen sädehoito. Tavallisella kehonulkoisella sädetyksellä ei ole ollut juuri käyttöä maksakasvainten hoidossa. Terve maksasolukko reagoi kohtalaisen herkästi säteilyyn eikä näin ollen kestä kasvainten hoitamiseksi tarvittavista annoksista koituvaa säderasitusta (Goin ym. 2005). Valtimonsisäinen paikallinen sädehoito toteutetaan teknisesti samalla tavalla kuin kasvaimen embolisaatio. Embolisaatiopartikkelit korvataan pienillä, yleisimmin 90 yttriumisotooppia sisältävillä lasikuplilla, jotka ruiskutetaan katetrin kautta maksavaltimoon. Menetelmän ajatellaan sopivan erityisen hyvin maksasolusyövän hoitoon, koska syövän pesäkkeet ovat runsassuonisia ja nimenomaan maksavaltimon haarojen suonittamia. Tämän perusteella on odotettavissa maksavaltimoon ruiskutettujen säteilypartikkeleiden kertyvän juuri kasvainpesäkkeisiin. Kuitenkin jopa 42 % hoidetuista saa jonkinlaisia maksan toimintaan liittyviä haittavaikutuksia (Goin ym. 2005). Lisäksi on kuvattu muihin kuin kohde elimeen kulkeutuneiden säteilypartikkeleiden aiheuttamia haittavaikutuksia, kuten keuhkojen sädefibroosi ja mahahaava. Yhdistelmähoidot Koska kaikilla edellä kuvatuilla hoitomenetelmillä on omat puutteensa (taulukko), on menetelmiä yhdistetty paremman lopputuloksen toivossa. Yhdistelmähoitojen on todettu olevan tehokkaampia kuin yksittäiset menetelmät ja Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot 2987
Taulukko. Maksakasvainten hoitomenetelmien rajoitukset (Stuart 2003). Hoito Maksansiirto Maksaresektio Lämpöablaatiot (radiotaajuinen säteily, laser, mikroaallot, ultraääni) Jäädytyshoito Sädehoito Valtimonsisäinen sädehoito Etanoliruiskeet Kemoembolisaatio Systeeminen tai valtimonsisäinen solunsalpaajahoito Rajoitukset Siirteiden saatavuus Enintään kolme pesäkettä, koko enintään 3 cm Yksittäinen kasvain alle 5 cm Enintään lievä kirroosi Kasvaimen hankala sijainti lisää komplikaatioriskejä Enintään kolme pesäkettä, jokainen alle 5 cm Pienet pesäkkeet Harvoin perkutaanisesti Sädevaurio maksakudokseen Sädehepatiitti Munuais- ja haimavauriot Pienet, vähälukuiset pesäkkeet Vaativat toistuvia hoitokertoja Vaikeasti kontrolloitavissa ruiskutuksen aikana Maksan vajaatoiminta Porttilaskimotukos Paikallinen toksisuus Systeeminen toksisuus Tehottomuus mahdollistavan kookkaampien kasvainten hoitamisen. RF ablaation ja sitä seuranneen PEI:n yhdistelmällä on saatu aikaan kasvaimen täydellinen tuho 80 %:ssa hoidetuista yli 5 cm:n läpimittaisista HCC pesäkkeistä (Sakr ym. 2005). PEI:tä edeltävän kemoembolisaation on esitetty edistävän etanolin leviämistä kasvaimen sisällä ja kehittävän fibroottisen kapselin kasvaimen ympärille. Tämä mahdollistaa etanoliannoksen suurentamisen ja aikaisempaa kookkaampien kasvainten hoitamisen (Qian ym. 2003). Parhaimmillaan kemoembolisaation ja PEI:n yhdistelmällä on saavutettu 50 %:n viiden vuoden elossaolo osuus HCC:n hoidossa (Kamada ym. 2002). Kemoembolisaatio on yhdistetty ainakin RFja laserablaatioihin sekä mikroaaltokoagulaa tioon. Kaikilla yhdistelmillä on todettu olevan yksittäisiin menetelmiin verrattuna parempi teho kasvaimen tuhoamisessa ja suuremmat elossaolo osuudet (Qian ym. 2003). Seuranta Paksuneulabiopsia on nykyään ainoa keino, jolla voidaan yksiselitteisesti todeta kasvaimen uusiutuminen tai hoidon jääminen epätäydelliseksi. Invasiivisena se ei kuitenkaan sovi seurantamenetelmäksi. Toisaalta punktiotekniikkaan liittyvät epävarmuustekijät voivat aiheuttaa vääriä negatiivisia tuloksia. Epäilyttävän kuvantamislöydöksen varmistamisessa paksu tai ohutneulabiopsia on käyttökelpoinen. Kuvantamismenetelmistä tietokonetomografia (TT) ja magneettikuvaus (MK) ovat käytetyimpiä. Molemmilla on vahvuutensa ja heikkoutensa, jotka riippuvat hoidettavan kasvaimen verekkyydestä ja käytetystä hoitomenetelmästä. Varjoainetehosteinen TT tai MK suositellaan tehtäväksi ensimmäisen kerran kuukauden kuluttua hoidosta ja tämän jälkeen kolmen kuukauden välein. Alle kuukauden kuluessa hoidosta tehtyjen tutkimusten tulkintaa saattavat häiritä hoidonjälkeinen reaktiivinen verekkyyslisä hoidetun alueen ympärillä ja mahdollisesti hoidon yhteydessä syntyneet pienet oikovirtaukset valtimosta laskimoon (Guan ym. 2004). Laskimonsisäisen tehosteaineen avulla tehtävä kaikututkimus on mielenkiintoinen ja lupaava kuvantamismenetelmä maksakasvainten toteamisessa ja hoidonjälkeisessä seurannassa (Lassau ym. 2005). Muut hoitoaiheet Ablaatiohoitoja eri muodoissaan on viime vuosina kohdistettu varsin laajalti myös maksan ulkopuolelle. Laajimmin näitä on käytetty munuais ja keuhkosyövässä. Näissä käytetyin menetelmä on ollut RF ablaatio, mutta kaikkia muitakin ablaatiotekniikoita on raporttien mukaan ainakin kokeiltu. Pienten munuaissyöpien RF ablaatiolla saatu onnistuneesti hoidettua 79 2988 J. Perälä ja K. Numminen
97 % kasvaimista, ja vakavien komplikaatioiden esiintyvyys on jäänyt 1 %:iin (Zagoria 2004). Edellä mainittujen lisäksi ablaatiotekniikoita on käytetty ainakin rinta, eturauhas ja haimasyövässä, fibroadenoomissa, luukasvaimissa erityisesti osteoidissa osteoomassa, lisämunuaiskasvaimissa ja myoomissa. Lopuksi Kasvainten kuvantamisohjauksisia hoitoja on annettu kauimmin maksakasvaimiin ja näistä nimenomaan maksasolusyöpään. Näiden menetelmien kohdevalikoima on laajentunut myös muihin elimiin, mutta niihin kohdistuvia hoitoja koskevat julkaisut ovat pääosin vielä tapausselostustasoa, ja siitä syystä tässä katsauksessa on keskitytty maksakasvainten hoitoon. Vaikka maksakasvainten hoitotuloksista on selkeästi eniten kirjallisuutta, satunnaistettuja tutkimuksia on tehty erittäin vähän. Cochrane tietokannassa on kaksi katsausta kasvainten kuvantamisohjauksisista hoidoista. Toisessa todettiin seitsemän satunnaistetun tutkimuksen perusteella, että valtiomonsisäinen liitännäishoito solunsalpaajilla ei paranna maksaan metastasoitunutta kolorektaalisyöpää sairastavien ennustetta (Nelson ja Freels 2004). Toinen katsaus perustuu kahteen satunnaistettuun tutkimukseen. Näistä toisessa tutkimuksessa verrattiin RF hoitoa etanoliruiskeisiin pienten maksasolusyöpien hoidossa ja todettiin RF hoidon pidentävän merkitsevästi tauditonta elossaoloaikaa etanolihoitoon verrattuna. Toisessa katsauksen tutkimuksessa ei todettu eroa RF hoidon ja mikroaaltohoidon välillä muissa muuttujissa kuin hoitokerroissa, joita mikroaaltoja käytettäessä tarvittiin useampia kasvaimen täydellisen tuhon aikaansaamiseksi. RF hoidon on todettu olevan potentiaalisesti lupaava menetelmä pienten maksasolusyöpien hoidossa, mutta enemmän satunnaistettuja kliinisiä tutkimuksia tarvitaan (Galandi ja Antes 2002). Kookkaampien, leikkauskelvottomien maksakasvainten hoitoon antavat toivoa hyvät tulokset, joita on saatu yhdistämällä erilaisia kuvantamisohjauksisia hoitomuotoja. Käyttökokemusten karttuessa ja tarkoituksenmukaisimpien toimintatapojen selkiytyessä on todennäköistä, että myös pienempien kasvainten hoidossa tullaan siirtymään yhdistelmähoitojen käyttöön. Osaa ablaatiohoidoista on tulokset tuottaneissa tutkimuksissa luonnehdittu jo leikkauksen veroisiksi. Hoidettavien kasvainten monimuotoisuudesta ja niihin liittyvistä perussairauksista johtuu, että suurten satunnaistettujen tutkimusten toteuttaminen on kuitenkin hyvin vaikeaa. Tässä katsauksessa on keskitytty kuvantamisohjauksisiin hoitoihin, mutta kohtalaisen paljon on näyttöä myös näiden hoitojen ja leikkauksen yhdistämisen hyödyllisyydestä. Kysymykseen voi tulla esimerkiksi ajan voittaminen kuvantamisohjauksisen hoidon avulla maksansiirtoa odottavalle potilaalle tai kokonsa tai sijaintinsa takia leikkauskelvottoman kasvaimen pienentäminen leikkauskelpoiseksi. Oikeiden hoitomuotojen valinta vaatii hyvää monialaista yhteistyötä hoitavan kliinikon tavallisimmin kirurgin onkologin ja toimenpideradiologin välillä. Yhteistyön helpottamiseksi kannattaisi maksakasvaimia hoitavissa yksiköissä pitää maksakasvainkokouksia. y d i n a s i a t Teoriassa maksakasvainten parantavia hoitoja ovat maksansiirto, maksaresektio ja kasvainten ablaatiohoidot. Harvat maksakasvainpotilaat soveltuvat leikkaushoitoon. Hoitomenetelmien yhdistäminen parantaa hoitotuloksia. Monialainen yhteistyöryhmä on tarpeen maksakasvainten hoitoja suunniteltaessa. Kasvainten kuvantamisohjauksiset hoidot 2989
Kirjallisuutta Abdalla E, Vauthey J, Ellis L, ym. Recurrence and outcomes following hepatic resection, radiofrequency ablation, and combined resection/ablation for colorectal liver metastases. Ann Surg 2004; 239:818 25. Ahmed M, Liu Z, Lukyanov A, ym. Combination radiofrequency ablation with intratumoral liposomal doxorubicin: effect on drug accumulation and coagulation in multiple tissues and tumor types in animals. Radiology 2005;235:469 77. Bartolozzi C, Lencioni R. Ethanol injection for the treatment of hepatic tumours. Eur Radiol 1996;6:682 96. Becker G, Soezgen T, Olschewski M, ym. Combined TACE and PEI for palliative treatment of unresectable hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2005;11:6104 9. Biselli M, Andreone P, Gramenzi A, ym. Transcatheter arterial chemoembolization therapy for patients with hepatocellular carcinoma: a case-controled study. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3:918 25. Blanco RT, Ojala R, Kariniemi J, ym. Interventional and Intraoperative MRI at low field scanner a review. Eur J Radiol 2005;56:130 42. Bode MK, Perälä J, Mäkelä JT, ym. Intra-arterial chemotherapy with mitomycin C in gallbladder cancer: a follow-up study. J Surg Oncol 2005;91:102 6. Choti MA. Surgical management of hepatocellular carcinoma: resection and ablation. J Vasc Interv Radiol 2002;13:S197 203. Dick EA, Taylor-Robinson SD, Thomas HC, ym. Ablative therapy for liver tumors. Gut 2002;50:733 9. Galandi D, Antes G. Radiofrequency thermal ablation versus other interventions for hepatocellular carcinoma. Cochrane Database Syst Rev 2002;(3):CD003046. Giovannini M. Percutaneous alcohol ablation for liver metastasis. Semin Oncol 2002;29:192 5. Goin JE, Salem R, Carr BI, ym. Treatment of unresectable hepatocellular carcinoma with intrahepatic Yttrium 90 microspheres: factors associated with liver toxicities. J Vasc Interv Radiol 2005;16:205 13. Goldberg SN, Gazelle GS, Mueller PR. Thermal ablation therapy for focal malignancy: a unified approach to underlying principles, techniques and diagnostic imaging guidance. Am J Roentgenol 2000;174:323 31. Guan YS, Sun L, Zhou XP ym. Hepatocellular carcinoma treated with interventional procedures: CT and MRI follow-up. World J Gastroenterol 2004;10:3543 8. Hansen P, Rogers S, Corless C, ym. Radiofrequency ablation lesions in a pig liver model. J Surg Res 1999;87:114 21. Kamada K, Kitamoto M, Aikata H, ym. Combination of transcatheter arterial chemoembolization using cisplatin-lipiodol suspension and percutaneous ethanol injection for treatment of advanced small hepatocellular carcinoma. Am J Surg 2002;184:284 90. Lassau N, Lamuraglia M, Chawi I, ym. Role of contrast-enhanced color Doppler ultrasonography and dynamic flow in the evaluation of hepatic tumors treated with radiofrequency. Cancer Imaging 2005;5:39 45. Lencioni R, Allgaier HP, Cioni D, ym. Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparision of radiofrequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 2003;228:235 40. Lencioni R, Cioni D, Crocetti I, ym. Early-stage hepatocellular carcinoma in cirrhosis: long-term results of percutaneous image-guided radiofrequency ablation. Radiology 2005;234:961 7. Liu LX, Zhang WH, Jiang HC. Current treatment for liver metastases from colorectal cancer. World J Gastroenterol 2003;9:193 200. Livraghi T. Treatment of hepatocellular carcinoma by interventional methods. Eur Radiol 2001;11:2207 19. Lobo S, Afzal K, Ahmed M, ym. Radiofrequency ablation: modeling the enhanced temperature response to adjuvant NaCl pretreatment. Radiology 2004;230:175 82. Meij V, Zuetenhorst JM. Local treatment in unresectable hepatic metastases of carcinoid tumors: experiences with hepatic artery embolization and radiofrequency ablation. World J Surg Oncol 2005;3:75. Nelson R, Freels S. Hepatic artery adjuvant chemotherapy for patients having resection or ablation of colorectal cancer metastatic to the liver. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 2. Art. No.: CD003770.pub2. DOI: 10.1002/14651858.CD003770. pub2. Newton HB. Intra-arterial chemotherapy of primary brain tumors. Curr Treat Options Oncol 2005;6:519 30. Powell N, Riley R, Troell R, Li K, Blumen M, Guilleminault C. Radiofrequency volumetric tissue reduction of the palate in subjects with sleep-disordered breathing. Chest 1998;113:1163 74. Qian J, Feng GS, Vogl T. Combined interventional therapies of hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterol 2003;9:1885 91. Rhim H, Dodd G, Chintapalli K, ym. Radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications. Radiographics 2004;24:41 52. Rhim H, Goldberg SN, Dodd GD, ym. Essential techniques for successful radio-frequency thermal ablation of malignant hepatic tumors. Radiographics 2001;21:17 35. Rossi S, Garbagnati F, Lencioni R, ym. Percutaneous radio-frequency thermal ablation of nonresectable hepatocellular carcinoma after occlusion of tumor blood supply. Radiology 2000;217:119 26. Rubinsky B, Lee CY, Bastacky J, ym. The process of freezing and the mechanism of damage during hepatic cryosurgery. Cryobiology 1990;27:85 97. Sakr AA, Saleh AA, Moeaty AA, Moeaty AA. The combined effect of radiofrequency and ethanol ablation in the management of large hepatocellular carcinoma. Eur J Radiol 2005;54:418 25. Solbiati L, Livraghi T, Goldberg SN, ym. Percutaneous radio-frequency ablation of hepatic metastases from colorectal cancer: long-term results in 117 patients. Radiology 2001;221:159 66. Stuart K. Chemoembolization in the management of liver tumors. Oncologist 2003;8:425 37. Vogl TJ, Straub R, Eichler K. Malignant liver tumors treated with MR imaging-guided laser-induced thermotherapy: experience with complications in 899 patients (2520 lesions). Radiology 2002;225:367 77. Weeks SM, Burke C. Local therapeutic treatments of focal liver disease. Radiol Clin North Am 2005;43:899 914. Wu F, Wang ZB, Zhu H, ym. Feasibility of US-guided high-intensity focused ultrasound treatment in patients with advanced pancreatic cancer: initial experience. Radiology 2005;236:1034 40. Zagoria RJ. Imaging-guided radiofrequency ablation of renal masses. Radiographics 2004;24 Suppl 1:S59 71. Jukka Perälä, dosentti, erikoislääkäri, vs. osastonylilääkäri jukka.perala@oulu.fi OYS, pohjoinen keskusröntgen PL 50, 90029 OYS Kirsti Numminen, LT, erikoislääkäri, vt. ylilääkäri HUS-röntgen, Kirurginen sairaala PL 263, 00029 HUS 2990