HANKESELVITYS - Uusi lastensairaala 1 04.03.2013
Hankeselvityksen työryhmä: Pekka Lahdenne, osastonylilääkäri, puheenjohtaja Outi Simonen, osastoryhmän päällikkö, sihteeri Eero Jokinen, klinikkaryhmän johtaja Pentti Kallio, klinikkaryhmän johtaja Hannu Heiskala, klinikkaryhmän johtaja Inger Mäenpää, johtava ylihoitaja Heikki Sairanen, klinikkaylilääkäri Anne Wikström, klinikkaylilääkäri Annika von Schantz, osastonhoitaja Harri Saxen, osastonylilääkäri, professori, yliopiston edustaja Marjaana Rasanen, suunnittelija Anne Priha, investointijohtaja Salla Itäaho, arkkitehti Kristiina Aalto, apulaisylilääkäri, henkilöstön edustaja Soili Katavisto, sairaanhoitaja, henkilöstön edustaja 2
Tiivistelmä... 6 1 Helsingin lastensairaala valtakunnallisena keskuksena... 9 1.1 Lainsäädäntö ja sen seuraukset... 9 1.2 Annetun hoidon määrä ja rakenne käytännössä... 10 2 Hankeselvityksen perusteet... 15 2.1 Yleistä... 15 2.2 Työryhmän tehtävä... 15 3 Uuteen lastensairaalaan sijoitettavan toiminnan nykytilanne... 16 3.1 Päivystys... 16 3.2 Elektiiviset poliklinikkakäynnit... 20 3.2.1 Yleistä... 21 3.2.2 Lastenkirurgian poliklinikan vastaanotot... 21 3.2.3 Lastentautien poliklinikan vastaanotot... 23 3.2.4 Lasten veri- ja syöpätautien avohoitoyksikkö (avo10)... 23 3.2.5 Sydäntutkimusyksikkö... 24 3.2.6 Elinsiirtoklinikan avoyksikkö... 25 3.2.7 Lastenneurologian poliklinikan vastaanotot... 26 3.2.8 Hammaslääkärin vastaanottotoiminta Lastenklinikalla... 27 3.3 Päiväsairaala... 28 3.4 Kotisairaala... 29 3.5 Kirurgiset toimenpiteet... 29 3.6 Teho-osasto... 32 3.7 Vuodeosastot... 34 3.8 Päiväkeskus... 38 3.9 Lastenpsykiatrinen toiminta... 39 3.10 Kuvantaminen... 41 3.10.1 Lastenklinikan RTG... 41 3.10.2 Kliininen neurofysiologia (KNF)... 42 3.10.3 Kliininen fysiologia (KFI) ja isotooppilääketiede... 43 3.11 Opetus ja tutkimus... 43 3.12 Leikki- ja nuorisotoiminta... 45 3.13 Sairaalakoulu... 45 3.14 Muut uuteen lastensairaalaan suunnitellut toiminnot... 45 3.14.1 Huuli-suulakihalkiokeskus (HUSUKE)... 45 3
3.14.2 HYKS Silmä-korvasairaalasta siirtyviksi suunnitellut toiminnot... 48 3.15 Muut toiminnat... 49 4 Uuden lastensairaalan eri yksiköiden kehittämistarpeet... 50 4.1 Yleistä... 50 4.2 Uuden lastensairaalan toiminnan kysyntäennusteet vuonna 2020... 51 4.3 Toiminnalliset muutokset... 54 4.3.1 Päivystys... 56 4.3.2 Vuodeosastohoito... 58 4.3.3 Poliklinikkatoiminnan muutostarpeet... 66 4.3.4 Päiväsairaala uudessa lastensairaalassa... 69 4.3.5 Päiväkeskus... 70 4.3.6 Kotisairaalatoiminta... 71 4.3.7 Tehohoito... 71 4.3.8 Leikkaussalitoimenpiteet... 73 4.3.9 Päiväkirurgian muutokset... 75 4.3.10 Heräämö... 76 4.3.11 Kuvantaminen, kliininen neurofysiologia, kliininen fysiologia, isotooppitutkimukset 78 4.3.12 Uuden lastensairaalan laboratoriotoiminnot... 80 4.3.13 Tutkimus ja opetus... 80 4.3.14 Erityistyöntekijät... 80 4.3.15 Lasten psykiatrinen toiminta... 81 5 Uuden lastensairaalan toiminta ja henkilöstö... 81 5.1 Uuden lastensairaalan tuotantoluvut 2020... 81 5.2 Tuottavuustavoitteet... 82 5.3 Johtaminen ja henkilöstö... 83 6 Hankkeen riskiarvio... 87 6.1 Strategiset riskit... 87 6.2 Rahoitukseen liittyvät ja muut taloudelliset riskit... 89 6.3 Väestönkasvu... 89 6.4 Henkilöstön saatavuus... 90 6.5 Vuodeosastopaikkojen määrittämiseen käytetyn menetelmän riskit... 90 6.6 Uuden lastensairaalan tuotannollisten tilojen suhteet... 91 7 Uuden lastensairaalan tilatarve... 92 7.1 Tilatarpeen laskennasta... 92 4
7.2 Tilatarve yksiköittäin... 92 7.2.1 Vuodeosastot... 92 7.2.2 Leikkaus- ja anestesiatoiminta... 93 7.2.3 Tehohoidon tilat... 94 7.2.4 Päivystyspoliklinikka... 94 7.2.5 Ajanvarauspoliklinikka... 94 7.2.6 Päiväkeskus ja erityistyöntekijät... 95 7.2.7 Opetus ja tutkimus... 95 7.2.8 Kuvantaminen ja laboratorio... 96 7.2.9 Ydintoimintaa tukevat tilat... 96 7.3 Tilatarpeen yhteenveto... 98 7.3.1 Uudisrakennukseen sijoittuvat tilat... 98 7.3.2 Lastenklinikan rakennukseen sijoittuvat tilat... 98 8 Asemakaava, rakennuksen sijainti, liikennejärjestely... 99 9 Kustannusarvio, toimintatuotot ja aikataulu... 100 9.1 Kustannus- ja tuottoarvio... 100 Liitteet ( PDF ja excel-muodossa) Liite 1, Hankeselvitystyöryhmän nimeämispäätös Liite 2, 2011 tiedot ja asiantuntijaennusteiden laskentataulukko Liite 3, vuodeosastoblokkilaskelmat 5
Tiivistelmä HYKS lastensairaalan perustehtävä on poikkeuksellisen laaja ja monipuolinen. Ainoana sairaalana se vastaa Helsingin alueen lasten somaattisesta erikoissairaanhoidosta. HYKS Jorvin, Peijaksen ja HUS-piirin lastenyksiköiden osalta se vastaa sovitun työnjaon puitteissa monista keskussairaalatyyppisistä tehtävistä. Ennen kaikkea HYKS lastensairaala on kattavan palvelun valtakunnallinen lastensairaala, jolla on lukuisia yksinomaisia tai pääsääntöisiä valtakunnallisia vastuita. Valtakunnallisesti HYKSiin on keskitetty mm. lasten elinsiirrot, lasten vaikeimpien sydänvikojen hoito ja avosydänkirurgia kokonaisuudessaan, valtaosa allogeenisista luuydinsiirroista ja merkittävä osa vaikean epilepsian hoidosta. Tästä syystä tärkeä strateginen lähtökohta uuden HYKS lastensairaalan suunnittelulle on myös se, että sen toiminnalla voidaan valtakunnallisesti jatkossakin taata kattava korkealaatuisen ja turvallisen hoidon saatavuus lastensairauksille tyypillisissä lukumääräisesti pienissä potilasryhmissä. Tämän tulee toteutua riippumatta siitä, mitä mahdollisia muutoksia erikoissairaanhoidon järjestämistavassa tai alueellisissa vastuissa tapahtuu. Tätä varten vaadittavaan erityisosaamiseen ja ym. palvelulupaukseen liittyy olennaisesti HYKS lastensairaalassa tehtävä monipuolinen lastensairauksien erikoisalojen tutkimus, opetus ja koulutus. Keskeistä uuden lastensairaalan rakentamisessa on nykyisten hajallaan sijaitsevien toimintojen keskittäminen yhteen rakennukseen, jolloin pystytään saavuttamaan merkittäviä laadullisia ja logistisia synergiaetuja. Suurin muutos nykyisissä Lastenklinikan ja Lastenlinnan kiinteistöjen vuodeosastopaikoissa tulee olemaan kolmen lastenneurologisen osaston yhdistyminen yhdeksi vuodeosastoksi, kun neurologisessa toiminnassa painottuu jatkossa päiväkeskustoiminta. Kokonaan uusina toimintoina lastensairaalaan integroidaan alle 16-vuotiaiden potilaiden osalta Huuli-suulakihalkiokeskuksen toiminta Töölön sairaalasta sekä Silmä-korvasairaalasta päiväkirurgia, polikliiniset käynnit, elektiivisten lapsipotilaiden erityisinstrumentaatiota vaativien leikkausten postoperatiivinen hoito ja lasten audiofoniatrinen päivätoiminta. Myös varautuminen HUS-alueen ulkopuolisen kotimaisen ja ulkomaisen kysynnän kasvuun on otettu suunnitelmissa huomioon. Tämä on tärkeää siksi, että HYKS lastensairaalan strateginen tavoite on olla Euroopan parhaimpien akateemisten lastensairaaloiden joukossa ja alueellisesti sen täytyy olla kilpailukykyinen erityisesti skandinaavisiin ja Keski- Euroopan lastensairaaloihin nähden. HUS-alueen ulkopuolisen kysynnän tavoiteltu kasvu liittyy olennaisesti vaativan tertiaaritason kirurgiaan. Tähän toimintaan liittyy olennaisesti postoperatiivisen tehohoidon tuotantokyky. Suunnittelussa on otettu huomioon se, että tertiaarisairaalan vaativien toimintaprosessien rakenteen tulee myös helpottaa osaajien nopeavasteista liikuttelua kysynnän painopisteestä toiseen. Toiminnallisen suunnittelun taustalla on ollut ensisijaisesti lapsipotilaskeskeisyys, jonka mukaisesti toimintaprosessit järjestetään laadukkaasti ja tilatehokkaasti lapsipotilaan ympärille. Toimintaprosessit on suunniteltu niin, että tutkimukset ja hoidot järjestetään mahdollisimman usein avotoimintana ja aina vanhemman läsnäolo hoidossa turvaten, myös silloin kun tarvitaan vuodeosastohoitoa. Hankeselvityksen yhteydessä on arvioitu monipuolisesti sekä nykytoiminnasta kumpuavia toiminnan muutostarpeita, joiden toteuttaminen nykyisissä tiloissa ei rakenteellisista syistä ole ollut mahdollista, että myös tulevaisuuden vaatimuksia ja toimintaedellytyksiä. Uuden lastensairaalan tilatarpeet on 6
laskettu paitsi toiminnan kysyntäennusteiden niin myös näiden uusien toiminnallisten prosessien pohjalta. Tällaisia tulevaan lastensairaalaan suunniteltuja muutoksia toimintaprosesseihin ovat: - vuodeosastokokonaisuuksien laajentaminen isommiksi yksiköiksi tasaamaan nykyisten pienempien yksiköiden kuormitusvaihteluita - avotoiminnan (päiväkirurgia, päiväsairaala, päiväkeskus, ajanvarauspoliklinikka) merkittävä laajentaminen, erityisesti suhteessa vuodeosastotoimintaan, ja kehittäminen vastaanottohuoneiden käyttöastetta ja monikäyttöisyyttä lisäämällä - heräämötoiminnan keskittäminen yhteen heräämöön kaikkien anestesiaa vaativien leikkaus- ja muiden toimenpiteiden jälkeen - päivystyspoliklinikkatoiminnan kehittäminen vähentämään lyhyitä päivystyksellisiä vuodeosastohoitojaksoja - kotisairaalatoiminnan (hoito potilaan kotona) laajentaminen vähentämään vuodeosastohoidon tarvetta ja päiväsairaala- ja polikliinisia käyntejä Uuden lastensairaalan vuodeosastopaikkojen tarpeen arvioinnissa on laskettu hoitopäivien kokonaisennuste ottamalla huomioon väestönkasvuennuste, kliinisten asiantuntijoiden arviot sairauksien hoitojen muutoksista sekä suunnitellut toiminnalliset muutokset. Huolimatta väestöennusteen (HUS-piiri 7 %, muu Suomi 0 %) laskennallisesta (+2266 hoitopäivää) ja Silmä-korvasairaalasta siirtyvien postoperatiivisisten hoitopäivien (+1000 hoitopäivää) lisäyksestä voidaan suunniteltujen toiminnallisten muutosten (-5260 hoitopäivän siirto vuodeosastoilta avotoimintaan) ansiosta ennustaa v. 2020 lastensairaalan perustoiminnan hoitopäiviin 6,6 % lasku verrattuna v. 2011 toteutuneisiin hoitopäiviin. Uuden lastensairaalan hoitopäivien kokonaisennusteessa vuodelle 2020 on mukana sairaalan perustoiminnan hoitopäivät 43 202, johon on lisätty kotimaisen HUS-piirin ulkopuolisen (+2680) ja tavoitellun ulkomaisen (+1500) kysynnän osuus. Tällöin kokonaisennuste hoitopäivistä vuodelle 2020 on 48 382. Turvalliseksi kuormitustavoitteeksi vuodeosastotoiminnalle on tässä hankeselvityksessä asetettu 80 % arkipäivien ja 60 % viikonlopputuotannon osalta bruttohoitopäivistä laskettuna. Tehoosastolla kuormitustavoite on 75 %. Uuden lastensairaalan keskeisiksi tuotannollisiksi tiloiksi esitetään seuraavaa: - Vuodeosastopaikat: 166 vuodeosastopaikkaa, joista suurin osa (n. 80 %) yhden hengen huoneita. Lisäys nykytoiminnan vuodeosastojen sairaansijoihin on 11 paikkaa (7 %). Vuodeosastopaikat yhdistetään neljäksi ryhmäksi. - Leikkaussalit: 7 leikkaussalia, joissa tehdään leikkaustoimenpiteitä toimintaennusteiden mukaisesti 45 % nykyistä enemmän (3177 - > 5034). Lisäyksessä on mukana väestönkasvu (7 %), Töölöstä ja Jorvista siirtyvät leikkaukset (15 %) ja tavoiteltu kotimainen ja ulkomainen kysyntä (23 %). Leikkaussalien välittömään läheisyyteen tarvitaan myös interventiokardiologian tarvitsema angiolaboratorio. Toimenpiteiden vaatiman saliajan mahdollistamiseksi on 1/3:ssa saleista operoitava klo 8-20. - Päiväkirurgia: 4 salia, joissa tehdään 4900 toimenpidettä. Tämä 311 % lisäys nykytoimintaan verrattuna perustuu ennen kaikkea Silmä-korvasairaalan päiväkirurgiasta siirtyvään 2500 korvatoimenpiteeseen 7
- Teho-osasto: 16 jatkuvasti käytettävissä olevaa tehohoitopaikkaa. Tämä vastaa fyysisiltä tiloiltaan nykyistä teho-osastoa. Teho-osaston rakenteen tulee tukea sitä että näillä paikoilla voidaan joustavasti hoitaa sekä teho- että tehovalvontapotilaita. - Heräämötoiminta: Yksi heräämö, jossa raskas heräämö ja kahteen osaan jaettu kevyt heräämö ; näissä yhteensä 49 potilaspaikkaa. 86 % lisäys nykyiseen heräämötoimintaan perustuu heräämötoiminnan keskittämiseen yhteen paikkaan. - Ajanvarauspoliklinikka: 96 000 vuosittaista vastaanottokäyntiä varten 65 vastaanottohuonetta, joissa 30 potilasta per huone per viikko. Käyntien lisäys 18 % tulee pääasiassa Korvaklinikalta siirtyvästä pkl-toiminnasta. - Päiväkeskus: 20 vastaanottohuonetta potilaskäyntejä ja 4 hammaslääkärin huonetta Husuken toimintaan. Päiväkeskustoiminnan laajeneminen on neurologisen vuodeosastotoiminnan muutosta päiväkeskustoiminnaksi, Husuke ja audiofoniatrinen päiväkeskus uusina toimintoina. Päiväsairaala: Sijaitsee immunosuppressio-osaston ja -poliklinikan yhteydessä. Päiväsairaalapotilaille on varattu 9 paikkaa ja immunosuppressiovastaanotoille 6 vastaanottohuonetta. Päivystys: Päivystyksessä on 12 seurantapaikan lisäksi käyntiennusteen perusteella laskettu määrä ensiapuhuoneita, eristyshuoneita, muita lepo- tai sänkypaikkoja ja käveleville potilaille odotustilaa. Uuden lastensairaalarakennuksen alustavaan laajuusarvioon perustuva kustannusarvio on 160 milj. euroa. Laskelma lastensairaalahankkeen vaikutuksista sairaalan vuotuisiin toimintakuluihin ja tuottoihin, joista pääosa muodostuu jäsenkuntalaskutuksesta, perustuu vuoden 2011 toteumaan. Siirtyvän toiminnan osalta kustannukset on arvioinut Operatiivinen tulosyksikkö. Laskelmissa on mukana uuden lastensairaalan koko toiminta, myös siltä osin kuin se sijoittuu hankeselvityksessä kuvatun mukaisesti nykyisiin Lastenklinikan tiloihin. Lastensairaalan vuotuiset toimintakulut vuosien 2011 2012 hintatasolla laskettuina ovat v. 2020 noin 123 milj. euroa. Sairaalan toimintatuotot ovat lähtötason, vuoden 2011 palveluhinnoilla ja ennakoidulla vuoden 2020 tuotantomäärillä laskettuna 115 milj. euroa. Kulujen ja tuottojen suhdetta tarkastelemalla todetaan, että v. 2020 tuotot suhteessa kuluihin nousevat 2,4 % verrattuna tilanteeseen 2011. Tämä tarkoittaa sitä, että tämän hankeselvityksen mukainen uusi lastensairaala mahdollistaa reaalihintojen hienoisen (n. 2 %) laskun. Tämä perustuu olettamukseen, että sairaalan toiminnan kannattavuus säilytetään ennallaan eli kulujen ja tuottojen suhde on vakio. 8
1 Helsingin lastensairaala valtakunnallisena keskuksena 1.1 Lainsäädäntö ja sen seuraukset Vaativaa lasten erikoissairaanhoitoa maassamme on keskitetty Hyksiin sekä asetuksella määräten (Valtioneuvoston asetus erityistason sairaanhoidon järjestämisestä ja keskittämisestä 6.4.2011/336) että epävirallisemmin osana luontevaa tapauskohtaista konsultaatiotoimintaa. Helsinkiin asetuksella keskitettyjä lapsipotilasryhmiä ovat: - allogeeniset luuytimen kantasolusiirrot - elinsiirrot - epilepsian invasiivinen diagnostiikka ja *kirurginen hoito - erityisen vaikeiden systeemisten reumasairauksien konsultaatiopalvelut - *huuli- ja suulakihalkiopotilaiden kokonaishoidon suunnittelu leikkaushoito - imeväisten avosydänkirurgia ja muu vaativa lasten sydänkirurgia - *kraniofakiaalisen epämuodostuman primaari leikkaushoito - lasten sappitieatresian hoito - lasten glaukooman leikkaushoito - lasten vaativa reumaortopedinen hoito - luudysplasioiden (diastrofinen kasvuhäiriö, akondroplasia) vaativa leikkaushoito - luusyövän primaarinen hoito - retinoblastooman hoito - skolioosin leikkaushoito - vaativa invasiivinen sikiötutkimus ja -hoito - vasta-ainepositiivisten (FVIII) hemofiliapotilaiden leikkaushoito. *:llä merkityt hoidot annetaan nykyisin HYKS Töölön sairaalassa, mutta nämä hoidot ollaan joko parhaillaan jo keskittämässä HYKS Lastenklinikalle tai tullaan keskittämään uuteen lastensairaalaan. Näiden hoitojen tilastot puuttuvat tässä kappaleessa esitetyistä lastenneurologian, pediatrian ja lastenkirurgian tilastoluvuista, jotka siten jossain määrin aliarvioivat uuden lastensairaalan kansallista merkitystä. Samoin Helsingin valtakunnallinen merkitys koulutuksen osalta on avattu vain lastentautien, lastenkirurgian ja lastenneurologian osalta. Kun asetuksella on keskitetty imeväisten avosydänkirurgia ja muu vaativa lasten sydänkirurgia, tarkoittaa tämä käytännössä kaikkien synnynnäisten sydänvikojen korjaavaa hoitoa, koska lasten kardiologia ja lasten sydänkirurgia ovat monin tavoin riippuvaisia toisistaan. Siten asetuksen lisäksi käytännössä Lastenklinikalle ovat keskittyneet sydänvikojen osalta myös vaativa sydänvikojen diagnostiikka, elektrofysiologia ja sydänkatetroinnit. Katetritoimenpiteet tehdään ainoastaan Lastenklinikalla, muualla maassa ei katetroida lapsia. Myös vaativa sikiön sydändiagnostiikka tehdään suurelta osin 9
Lastenklinikalla, vaikka tämä ei ole asetuksen tarkoittamaa invasiivista sikiötutkimusta ja hoitoa. Asetuksen ulkopuolelta myös usean harvinaisen oireyhtymän, kuten esimerkiksi suomalaiseen tautiperintöön kuuluvien APECED ja Mulibrey oireyhtymien diagnostiikka on käytännössä suurelta osin keskitetty Helsinkiin. Näistä harvinaisista vioista myös konsultoidaan Lastenklinikkaa ympäri Eurooppaa. Sama ilmiö pienehköjen erityispotilasryhmien ympärille Helsingin Lastenklinikalle syntynyt osaamisverkosto ja siitä seuraava valmius antaa yksilöityjä hoitoja myös äärimmäisen harvinaisiin potilastapauksiin tuottavat monipuolista valtakunnallista tukeutumistarvetta Helsingin Lastenklinikkaan sen lisäksi mitä asetuksella on määritelty. Lapsilla esiintyy sairauksia, joita saattaa esiintyä Suomen kokoisessa maassa harvemmin kuin edes yksi potilas vuosittain. 1.2 Annetun hoidon määrä ja rakenne käytännössä HUS:n ulkopuolelle annettava hoito on keskimäärin monimutkaisempaa ja kalliimpaa kuin HUS:n alueen lapsille annettava hoito. Lastenklinikka hoitaa HUS erityisvastuualueen (erva) ulkopuolelta tasaisesti väestöjakaumien likimääräisessä suhteessa kaikkien sairaanhoitopiirien potilaita (Taulukko 1). 2011 erikoissairaanhoidon potilaita oli seuraavasti: HUS:n alue 40 275 (94 % potilaista), Kymenlaakson ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirit (HUS erva) 617 (1,4 %) ja muut sairaanhoitopiirit 1751 potilasta (4,1 %). Vastaavat osuudet laskutuksesta olivat HUS:n alue 79 %, Kymenlaakson ja Etelä-Karjalan sairaanhoitopiiri (HUS erva) 5 % ja muut sairaanhoitopiirit 17 % (20,7 M ). Suurimmat ulkokuntaosuudet ovat munuais- ja elinsiirto-osastolla K3, sydänosastolla K4 sekä teho-osastolla K9 (Kuva 1). Esim. Teho-osaston hoitopäiväjakauma (2011 60 % muu maa, 40 % HUS) on hyvin lähellä väestön maantieteellistä jakautumista Suomessa. K9 hoitaa paljon sellaisiakin potilaita, joiden hoito ei liity keskitettyihin sairauksiin. K9:n hoitopäiväjakauma kuvastaa sitä jo edellä kuvattua yleistä ilmiötä, että Lastenklinikka antaa valtakunnallisesti hoitoja nimenomaan kaikkein sairaimmille lapsille. Hoitopäivätarkastelussa todetaan edelleen, että HUS:n ulkopuolelle tuotetaan hyvin tasaisesti noin 10 000 hoitopäivää vuosittain (Kuva 2). Taulukossa 2 esitetään Lastenklinikan 20 yleisintä DRG ryhmää toisaalta HUS:n ja toisaalta muun maan lasten osalta. Kansallisesti annetun hoidon moninaisuus ja vaikeusaste suhteessa HUS:n alueella asuviin lapsiin tulee tässäkin vertailussa esille. Ulkokuntapotilaiden 20 yleisimmästä DRG -ryhmästä vain 7 ylipäätään löytyy HUS-alueen Top-20 listalta. 10
Kuva 1. Eri osastojen hoitopäivien jakautuminen HUS -piirin ja muiden sairaanhoitopiirien kesken vuosina 2009 2011. 11
Taulukko 1. Toteutunut hoidettujen potilaiden lukumäärä ja laskutus 2010-2012 (Hoitopäivätuotteet;NordDRG-tuotteet;Käynnit käyntityypin mukaan) (1450 PEDIATRIA;1470 LASTENNEUROLOGIA;1460 LASTENKIRURGIA) (1450 PEDIATRIA;1470 LASTENNEUROLOGIA;1460 LASTENKIRURGIA) Drg-ryhmät Laskutus 2010 2011 2012 Hoidettujen lkm 2010 2011 2012 Laskutus 2010 2011 2012 U Sairaanhoitopiirit U Sairaanhoitopiirit U Sairaanhoitopiirit 03 Varsinais-Suomen shp 1 778 637,40 1 569 809,13 2 158 360,13 03 Varsinais-Suomen shp 140 152 162 03 Varsinais-Suomen shp 1 677 232,90 1 493 885,63 2 038 926,28 04 Satakunnan shp 1 464 852,52 1 210 644,44 1 267 557,73 04 Satakunnan shp 89 103 102 04 Satakunnan shp 1 399 874,97 1 132 704,28 1 210 541,18 05 Kanta-Hämeen shp 1 971 571,07 1 850 131,20 1 524 685,24 05 Kanta-Hämeen shp 220 217 200 05 Kanta-Hämeen shp 1 719 676,80 1 601 259,10 1 263 987,93 06 Pirkanmaan shp 2 479 307,88 2 100 880,35 2 227 417,44 06 Pirkanmaan shp 165 136 161 06 Pirkanmaan shp 2 403 351,81 2 042 786,75 2 141 862,94 07 Päijät-Hämeen shp 1 071 766,33 1 560 920,79 1 103 590,53 07 Päijät-Hämeen shp 197 174 176 07 Päijät-Hämeen shp 817 245,81 1 361 995,38 942 163,68 10 Etelä-Savon shp 428 217,56 327 917,95 480 626,20 10 Etelä-Savon shp 83 82 76 10 Etelä-Savon shp 367 881,31 281 627,60 429 575,10 11 Itä-Savon shp 532 022,17 204 631,64 337 307,04 11 Itä-Savon shp 27 29 32 11 Itä-Savon shp 487 802,22 176 533,84 310 504,49 12 Pohjois-Karjalan shp 1 022 458,25 1 202 989,43 586 410,33 12 Pohjois-Karjalan shp 81 86 82 12 Pohjois-Karjalan shp 639 986,94 1 161 187,71 548 700,03 13 Pohjois-Savon shp 1 073 361,94 1 286 116,80 795 818,25 13 Pohjois-Savon shp 104 107 87 13 Pohjois-Savon shp 992 972,49 1 241 289,41 740 387,20 14 Keski-Suomen shp 2 580 679,03 2 073 364,92 1 954 486,49 14 Keski-Suomen shp 137 141 138 14 Keski-Suomen shp 2 250 255,92 1 994 070,04 1 763 598,59 15 Etelä-Pohjanmaan shp 842 388,98 1 211 549,54 1 658 593,20 15 Etelä-Pohjanmaan shp 107 111 98 15 Etelä-Pohjanmaan shp 771 851,88 1 116 614,30 1 583 832,92 16 Vaasan shp 1 306 006,71 1 278 103,74 1 124 697,00 16 Vaasan shp 99 105 113 16 Vaasan shp 1 204 318,76 1 213 170,50 1 051 746,05 17 Keski-Pohjanmaan shp 1 203 453,62 917 850,10 687 970,57 17 Keski-Pohjanmaan shp 44 41 39 17 Keski-Pohjanmaan shp 1 182 491,62 888 720,75 663 181,82 18 Pohjois-Pohjanmaan shp 2 207 821,00 2 627 960,21 2 372 247,93 18 Pohjois-Pohjanmaan shp 120 136 126 18 Pohjois-Pohjanmaan shp 2 136 479,65 2 309 660,49 2 312 475,44 19 Kainuun shp 137 912,75 523 649,49 503 114,82 19 Kainuun shp 26 36 23 19 Kainuun shp 127 118,35 507 733,79 493 685,02 20 Länsi-Pohjan shp 368 572,32 401 454,76 280 146,08 20 Länsi-Pohjan shp 21 25 20 20 Länsi-Pohjan shp 357 015,67 376 014,36 265 419,53 21 Lapin shp 698 838,59 315 692,56 586 562,61 21 Lapin shp 46 37 45 21 Lapin shp 668 100,64 278 358,19 556 610,81 22 Ahvenanmaa 17 597,60 30 981,97 85 472,48 22 Ahvenanmaa 9 6 5 22 Ahvenanmaa 15 395,60 30 371,97 82 962,48 U Sairaanhoitopiirit 21 185 465,72 20 694 649,02 19 735 064,07 U Sairaanhoitopiirit 1 715 1 724 1 685 U Sairaanhoitopiirit 19 219 053,34 19 207 984,09 18 400 161,49 08 Kymenlaakson shp 3 734 031,86 3 626 572,55 5 303 377,05 08 Kymenlaakson shp 394 364 415 08 Kymenlaakson shp 3 232 378,77 3 137 931,60 4 771 114,28 09 Etelä-Karjalan shp 3 025 206,98 2 226 772,92 3 408 337,14 09 Etelä-Karjalan shp 230 250 261 09 Etelä-Karjalan shp 2 693 092,05 1 928 195,88 3 101 626,47 Erva-alue 6 759 238,84 5 853 345,47 8 711 714,19 Erva-alue 624 614 676 Erva-alue 5 925 470,82 5 066 127,48 7 872 740,75 J1 Hyks-sha:n kunnat 76 464 875,03 79 228 849,24 85 152 499,12 J1 Hyks-sha:n kunnat 36 458 36 133 36 687 J1 Hyks-sha:n kunnat 42 054 130,24 45 424 091,76 49 234 882,27 J4 Länsi-Uudenmaan sha:n kunnat 1 266 576,38 1 543 190,83 1 738 531,04 J4 Länsi-Uudenmaan sha:n kunnat 406 481 420 J4 Länsi-Uudenmaan sha:n kunnat 891 598,58 1 070 204,53 1 167 453,16 J5 Lohjan sha:n kunnat 5 583 707,73 5 241 012,69 5 168 231,72 J5 Lohjan sha:n kunnat 2 422 2 250 2 206 J5 Lohjan sha:n kunnat 3 389 768,44 3 083 488,56 3 016 789,72 J6 Hyvinkään sha:n kunnat 7 347 229,64 8 912 634,91 8 562 652,33 J6 Hyvinkään sha:n kunnat 1 709 1 808 1 745 J6 Hyvinkään sha:n kunnat 4 847 280,71 6 508 262,20 6 173 940,70 J7 Porvoon sha:n kunnat 3 396 750,19 4 202 105,10 4 958 557,19 J7 Porvoon sha:n kunnat 1 232 1 322 1 352 J7 Porvoon sha:n kunnat 2 148 352,30 2 729 485,34 3 488 470,84 Jäsenkunnat 94 059 138,97 99 127 792,77 105 580 471,40 Jäsenkunnat 42 143 41 901 42 326 Jäsenkunnat 53 331 130,27 58 815 532,39 63 081 536,69 Yhteensä 122 003 843,53 125 675 787,26 134 027 249,66 Yhteensä 44 435 44 189 44 642 Yhteensä 78 475 654,43 83 089 643,96 89 354 438,93 Oma tuotanto (DRG, käynnit, hpv-tlaskutus, prosenttijakauma hoidetut lkm Prosenttijakauma 2010 2011 2012 2010 2011 2012 U Sairaanhoitopiirit 17,4 % 16,5 % 14,7 % U Sairaanhoitopiirit 3,9 % 3,9 % 3,8 % Erva-alue 5,5 % 4,7 % 6,5 % Erva-alue 1,4 % 1,4 % 1,5 % Jäsenkunnat 77,1 % 78,9 % 78,8 % Jäsenkunnat 94,8 % 94,8 % 94,8 % DRG-tuote Laskutus, prosenttijakauma hoidetut lkm Prosenttijakauma 2010 2011 2012 2010 2011 2012 U Sairaanhoitopiirit 24,5 % 23,1 % 20,6 % U Sairaanhoitopiirit 9,8 % 10,3 % 9,8 % Erva-alue 7,6 % 6,1 % 8,8 % Erva-alue 3,0 % 2,9 % 3,2 % Jäsenkunnat 68,0 % 70,8 % 70,6 % Jäsenkunnat 87,2 % 86,8 % 87,0 % 12
30,5 % kaikista LKL:n hoitopäivistä Kuva 2. Muille sairaanhoitopiireille kuin HUS:lle tuotettujen hoitopäivien lukumäärä vuosina 2009-2011 13
. DRG-ryhmät 2011, top 20, maksaja muut sairaanhoitopiirit lkm punaisella merkitty ne DRG-tuotteet, jotka eivät jäsenkuntien listalla mahdu 20 yleisimmän joukkoon 112A Muu kardiovaskulaarinen toimenpide katetrisaatiossa 194 026 Kohtausoire tai päänsärky, lapsi 145 530 Yleisanestesia muusta syystä 103 187G Suun tutkimus- ja konsultaatio, ehkäisevä hoito 100 108 Rintakehän muu avosydän- tai verisuonileikkaus 99 541 Yleisanestesia urologisen ongelman takia 61 531 Yleisanestesia neurologisen ongelman takia 57 333 Munuaisten tai virtsateiden muu sairaus, lapsi 52 389A Vastasyntynyt, syntymäpaino 2500 g tai enemmän, laaja leikkaus 48 035 Keskushermoston muu häiriö, ei komplisoitunut 41 112B Rytmihäiriölähteen hävittäminen katetrisaatiossa 40 200 Maksan ja haiman alueen invasiivinen diagnostinen toimenpide, ei pahanlaatuista kasva 36 535 Yleisanestesia verenkierron ongelman takia 34 171 Ruuansulatuskanavan muu leikkaus, ei komplisoitunut 33 405 Akuutin leukemian konservatiivinen hoito, lapsi 25 537 Yleisanestesia maksan tai haiman ongelman takia 25 385A Vastasyntynyt, kuollut, hoitoaika alle 2 vrk, tai siirretty, hoitoaika alle 5 vrk 24 104B Usean sydämenläpän leikkaus tai yksittäisen läpän komplisoitunut leikkaus 21 110 Vaativa verisuonirekonstruktioleikkaus, ei avosydän, komplisoitunut 21 137 Synnynnäinen sydän- tai läppävika, lapsi 19 DRG-ryhmät 2011, top 20, maksaja jäsenkunnat Tuotteet yhteensä lkm lkm 098B Obstruktiivinen hengitystieinfektio tai astma, lapsi, ei komplisoitunut 925 385A Vastasyntynyt, kuollut, hoitoaika alle 2 vrk, tai siirretty, hoitoaika alle 5 vrk 911 187G Suun tutkimus- ja konsultaatio, ehkäisevä hoito 665 026 Kohtausoire tai päänsärky, lapsi 419 091B Pneumonia tai pleuriitti, lapsi, ei komplisoitunut 326 295 Nuoruusiän diabetes, alle 35 vuotiaat 311 388B Vastasyntynyt, syntymäpaino 1500-2499 g, ei useiden elinjärjestelmien ongelmia 256 184B Ruuansulatuskanavan tulehdussairaus tai muu häiriö, lapsi, ei komplisoitunut 249 070B Korvatulehdus tai ylähengitystieinfektio, lapsi, ei komplisoitunut 241 530 Yleisanestesia muusta syystä 228 187J Kariologinen hoito 219 322 Munuaisten ja/tai virtsateiden infektio, lapsi 204 431B Neuropsykiatrinen häiriö 186 405 Akuutin leukemian konservatiivinen hoito, lapsi 181 035 Keskushermoston muu häiriö, ei komplisoitunut 168 390 Vastasyntynyt, syntymäpaino 2500 g tai enemmän, muu merkittävä ongelma 149 220 Säären, nilkan tai olkavarren leikkaus, lapsi 145 531 Yleisanestesia neurologisen ongelman takia 140 166N Umpilisäkkeen poisto, komplisoitunut 125 417 Sepsis, lapsi 124 Taulukko 2. Lastenklinikan potilaiden 20 yleisintä DRG ryhmää tarkasteltuna erikseen HUS:n ja muiden sairaanhoitopiirien osalta. DRG -ryhmien nimistä on usein vaikea päätellä mitä ja kuinka vaikeaa sairautta kyseisen ryhmän potilaat sairastavat. Oleellista taulukossa on se, että valtakunnallisten potilaiden yleisimpien DRG ryhmien lista on varsin erilainen kuin HUS:n alueen lasten vastaava lista. Toisin 14
sanoen muualta maasta tuleva potilasjoukko on huomattavan erilaista verrattuna HUS:n alueelta tuleviin potilaisiin 2 Hankeselvityksen perusteet 2.1 Yleistä Uuden lastensairaalan tilatarpeiden selvityksessä (Tarveselvitys 15.12.2011) kuvattiin uuden lastensairaalan rakentamisen tarpeellisuus. Tarveselvitykseen perustuen HUS:n hallitus päätti 16.4.2012, että Lastensairaalan samoin kuin Traumakeskuksen ja Syöpäkeskuksen suunnittelua jatketaan tavoitteena että hankkeet voidaan sisällyttää vuosina 2016 2020 HUS:n investointiohjelmaan. Uusi lastensairaala on tarkoitus rakentaa yhtenä kokonaisuutena Meilahden sairaala-alueelle nykyisen Lastenklinikan ja Naistenklinikan väliselle alueelle. HYKS-lautakunta on 5.6.2012 antanut seikkaperäisen lausunnon uuden lastensairaalan rakentamisesta, painottanut rakennushankkeen kiireellisyyttä ja pitänyt esitettyä sijaintia hyvänä. Tarveselvityksen toimintaluvuissa oli mukana sekä Lastenklinikan, Lastenlinnan että Jorvin sairaalan lastentautien toiminnan toimintaluvut. Tarveselvityksen johtopäätös oli, että lastensairauksien kokonaisvolyymi on niin suuri, että ei ole mahdollista keskittää kaikkia toimintoja Helsingin Lastenklinikalle vaan Jorvin lastentautien toiminta on syytä säilyttää ennallaan. Tästä syystä tässä hankeselvityksessä on mukana vain nykyisen Lastenklinikan ja Lastenlinnan ja näiden yhdistettyä toimintaa vastaavan tulevan uuden lastensairaalan toimintaluvut ja ennusteet. 2.2 Työryhmän tehtävä Päätöksellään 2, 4.9.2012 (Liite 1) HUS:n suurten rakennushankkeiden ohjausryhmän työstä vastaava konsernin johtava ylilääkäri Carola Grönhagen-Riska nimitti HUS:n investointijohtaja Anne Prihan ja NaLa:n toimialajohtaja Jari Petäjän esityksestä työryhmän, jonka puheenjohtajana toimi osastonylilääkäri Pekka Lahdenne ja sihteerinä osastoryhmänpäällikkö Outi Simonen. Muut työryhmän jäsenet: Eero Jokinen, Pentti Kallio, Hannu Heiskala, Harri Saxen, Anne Wikström, Heikki Sairanen, Anne Priha, Salla Itäaho, Marjaana Rasanen, Kristiina Aalto, Soili Katavisto, Kirsi Lauerma, Inger Mäenpää ja Annika von Schantz. Työryhmän tehtävänä oli laatia hankeselvitys, jossa aiempaan tarveselvitykseen perustuen syvennetään ja tarkennetaan uuden lastensairaalan rakentamiseen tähtäävä hanke. Kuvattavat kokonaisuudet ovat: nykyinen toiminta, laajuus, kustannukset ja henkilöstöresurssit potilasprosessien (pääprosessit ja tukipalveluprosessit) muutostavoitteet toiminnan laajuus vuonna 2020 perusteluineen (ennusteet) tila- ja henkilöstötarvelaskelmat toiminnan tehostamis- ja tuottavuustavoitteet siten, että voidaan laskea rakennusinvestoinnin kustannusarvio ja esittää riittävän luotettavasti hankkeen vaikutus vuotuisiin kuluihin ja tuottoihin. 15
3 Uuteen lastensairaalaan sijoitettavan toiminnan nykytilanne 3.1 Päivystys Päivystyspoliklinikka, LKL 2011 käyntien lkm pediatria 9673 lastenkirurgia 5318 8360 yhteensä 14991 Terveyskeskuspäivystys, LKL (Helsingin kaupunki) 25989 kaikki yhteensä 40980 Käynneissä mukana käynnit, joiden käyntityyppi on päivystys. Pääkaupunkiseudun lastentautien erikoissairaanhoidon päivystys toimii Helsingin Lastenklinikan lisäksi Jorvin sairaalassa Espoossa. Nämä kuuluvat yhteen hallinnolliseen kokonaisuuteen. Molemmissa toimipisteissä on myös virka-ajan ulkopuolinen perusterveydenhuollon lastenpäivystys. Lastenklinikan päivystys on Suomen suurin lasten päivystyspoliklinikka: vuositasolla erikoissairaanhoidon ja terveyskeskuksen päivystyskäyntejä on yhteensä n. 41 000. Jorvin lastenpäivystys on Suomen toiseksi suurin lasten päivystyspoliklinikka: vuosittain n. 20 200 käyntiä. Lastensairaalan päivystyspoliklinikan tehtävänä on tarjota lasten ja nuorten äkillisten sairauksien, vammojen ja kroonisten sairauksien akuuttien pahenemisvaiheiden tarvitsemaa välitöntä arviointia ja hoitoa. Lastenklinikan päivystyspoliklinikka vastaa erikoissairaanhoidon perustason palveluista helsinkiläisille lapsille ja nuorille, erikoissairaanhoidon erityistason potilaille HUSpiiristä ja tietyille potilasryhmille koko maasta. Päivystyksessä hoidetaan kaikkien lastentautien erikoisalojen potilaita (pediatria, lastenkirurgia, lastenneurologia, lastenpsykiatria ja nuorisopsykiatria). Sairauksien laaja kirjo sisältää mm. tavanomaiset ja vaikeat infektiot, yksinkertaiset murtumat, monivammapotilaat, seksuaalisen riiston tai kaltoinkohtelun kohteeksi joutuneet sekä myrkytys-, sydän- ja syöpäpotilaat. Potilasmäärät ja saapumistavat. Lastenklinikan päivystykseen tulevista potilaista vajaa 4 % tulee ambulanssilla (n. 1500 vuodessa eli keskimäärin 4 per päivä). Muut potilaat tulevat omaisen tai muun saattajan kanssa itse, noin puolet lähetteellä ja puolet ilman lähetettä. Ambulanssilla tulevat potilaat menevät suoraan päivystyksen ensihoitohuoneeseen, missä sairaanhoitaja tai ensihoitotiimi ottaa heidät vastaan. Muut potilaat tulevat ilmoittautumisen kautta, missä vastaanottava triage- 16
sairaanhoitaja arvioi potilaan hoidon tarpeen kiireellisyyden ja oikean hoitopaikan. Sovittujen kontrollikäyntien osuus nykyisen päivystyksen potilaskäynneistä on 17 %. Erikoissairaanhoidon päivystyskäyntien määrä vaihtelee infektiotilanteen mukaisesti ja on runsaampaa myös silloin, kun siitepölyä on ilmassa paljon (Kuva 3). Kuva 3. Erikoissairaanhoidon päivystyskäynnit Lastenklinikalla v. 2000 2012. (Käyntipiikki elokuussa 2010 johtuu siitä, että Jorvin sairaalan lastenpäivystys oli suljettuna kesäkuukaudet 2010) Lastenklinikalla sijaitseva Helsingin kaupungin terveyskeskuspäivystys toimii Lastenklinikalla arkisin klo 16 22 ja viikonloppuisin klo 8-22. Vuonna 2011 terveyskeskuspäivystyksessä oli yhteensä 24 356 käyntiä. Käyntimäärät Lastenklinikan terveyskeskuspäivystyksessä ovat viimeisten kolmen vuoden aikana pysyneet välillä 24 000-25 000. Potilaiden saapumisajat ja potilasprofiili. Lastenklinikan erikoissairaanhoidon päivystyskäynneistä suurin osa tapahtuu klo 10 24 välillä. Kysynnän piikki on nähtävissä klo 22 24 terveyskeskuspäivystyksen sulkeuduttua (Kuva 4). Suurin lastenpäivystysten kävijäryhmä on 0-1-vuotiaat ja yli puolet erikoissairaanhoidon päivystyksen kävijöistä on alle 5-vuotiaita (Kuva 5). 17
Kuva 4. Potilaiden saapumisajat Lastenklinikan erikoissairaanhoidon päivystykseen. Kuva 5. Lastenklinikan erikoissairaanhoidon päivystyksen ikäjakauma. 18
Potilaan kulku terveyskeskuspäivystyksessä Lastenklinikalla. Terveyskeskuspotilaat ohjataan triage-hoitajan arvion perusteella joko terveyskeskuslääkärin tai sairaanhoitajan vastaanotolle. Laboratoriokokeita otetaan 24 %:lta ja röntgenkuvia 9,5 %:lta potilaista. Suurin osa potilaista (97 %) kotiutuu vastaanoton ja tutkimusten jälkeen. 2,8 % potilaista ohjataan erikoissairaanhoidon päivystykseen, osa leikkaussaliin ja sen kautta osastoille. Potilaan kulku erikoissairaanhoidon päivystyksessä Lastenklinikalla. Ilmoittautumisen kautta erikoissairaanhoidon puolelle tulevat potilaat ohjataan triage-hoitajan arvion jälkeen joko suoraan ensihoitohuoneeseen, seurantapaikalle tai odotustilaan odottamaan. Potilaat tutkitaan triage-hoitajan tekemän kiireellisyysarvion mukaisessa järjestyksessä. Virka-aikana vastaava sairaanhoitaja ja vastaava osastonlääkäri jakavat potilaat hoitaja-lääkäri-työpareille. Työpari pyrkii tutkimaan potilaan yhdessä. Tutkimuksen perusteella ohjelmoidaan tarvittavat laboratorio- ja kuvantamistutkimukset. Laboratoriohenkilökunta ottaa näytteitä 40 %:lta päivystyksen potilaista. Lisäksi päivystysalueen henkilökunta ottaa tarvittaessa laboratorionäytteitä esim. suoniyhteyden avaamisen yhteydessä. Kuvantamistutkimuksia tehdään 22 %:lle potilaista. Potilaille tehdään erilaisia hoidollisia ja diagnostisia toimenpiteitä, kuten suoniyhteyden avaaminen, virtsarakkopunktio, selkäydinnestepunktio, murtumien reponointi ja kipsaus, haavojen ompelu. Lastenklinikan kipsaustoiminta leikkaussalia lukuun ottamatta on keskitetty päivystyspoliklinikalle. Vuodessa päivystyksessä tehdään noin 2300 kipsausta. Erikoissairaanhoidon päivystyksestä 20 % potilaista siirtyy jatkohoitoon jollekin Lastenklinikan osastolle, loput kotiutetaan: 4 %:lle suositellaan jälkitarkastus omalla terveysasemalla ja 30 % ohjataan jatkotutkimuksiin Lastenklinikan ajanvarauspoliklinikan eri vastaanotoille, 45 % ei tarvitse kontrollikäyntiä. Hätätilanteet. Ambulanssilla tulee vuosittain kiireellisiä hätätilapotilaita noin 350. Lastenklinikalla on käytössä viranomaisverkko, minkä kautta kiireellisistä potilaista saadaan ennakkoilmoitus. Hätätilanteissa potilas tuodaan suoraan ensihoitohuoneeseen, jossa hoitotiimi ottaa potilaan vastaan. Ensihoitohuoneeseen hälytetään lisäksi laboratorio- ja röntgenhenkilökunta. Tarvittavat ultraääni- ja natiiviröntgentutkimukset tehdään ensihoitohuoneessa. Usein hätätilapotilas siirretään tilan vakauttamisen jälkeen kiireellisesti kuvantamistutkimukseen (magneetti- tai tietokonetomografiatutkimus). Hätätilapotilas siirtyy päivystysalueelta yleensä kuvantamisen jälkeen suoraan leikkaus- tai teho-osastolle. 19
3.2 Elektiiviset poliklinikkakäynnit Toimintaluvut elektiivisillä poliklinikoilla. 2011 Pediatria LKL kustannuspaikka käyntien lkm Yleispediatrian vastaanotot 83581 3152 Pediatrian erityisvastaanotot 83582 5824 Endokrinologia-ja diabetesvastaanotot 83583 5847 Nuoriso_sospedvo 83584 2921 Aineenvaihduntatutkimusyksikkö 83586 774 Perinnöllisyysvastaanotto 8321 240 Elinsiirtovastaanotto 83031 805 K10 Avohoitoyksikkö 83101 4063 Silmä, korva, hammasvo 8356 4606 Sydäntutkimusyksikkö 8347 4316 Lastenkirurgia LKL Lastenkirurgian poliklinikka, LKL 8359 10799 K6 vastaanotto 87892 254 K8 vastaanotto 83121 325 Lastenneurologia Epilepsia pkl 8349 2507 Konsultaatiopkl, neur pkl 8395 2945 Neur avo LL13 84121 1636 Kuntoutusvastaanotto LL15avo 8399 1902 LL neuvo 8473 2519 Muut vo sos tt, kunt ohj, rav.ter, fys, toim 22304 Töölö** Husuke pkl, Töölö, < 16-vuotiaat 8567 5489 Korvaklinikka Foniatria, audiofoniatria ** 2200 Korva pkl 9000 94428 Käynneistä kuntalaskutettavia (ei sis. hoitopuhelu/hoitokirje) 54 373 * Käynnit sisältävät kaikki käynnit, jolloin potilas on ollut fyysisesti paikalla, myös lisäkäynnit. ** Käynnit ovat 2020 päiväkeskuksen luvuissa mukana. 20