HOITOISUUTTA MITTAAMAAN Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma opas -projekti Tyyne Herukka Aino Komulainen Opinnäytetyö Kevät 2009 Diakonia- ammattikorkeakoulu Pohjoinen, Oulu.
TIIVISTELMÄ Herukka, Tyyne & Komulainen, Aino. Hoitoisuutta mittaamaan Rafaelahoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma-opas-projekti. Oulu, syksy 2008, 29 s + 3 liitettä. Diakonia-ammattikorkeakoulu, Pohjoinen, Oulu, hoitotyön koulutusohjelma, sairaanhoitaja (AMK). Opinnäytetyön tehtävä oli tuottaa Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosaston hoitajille Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönotto- opas. Opas on kehitetty projektityön menetelmin. Opas motivoi ja kannustaa hoitoisuusluokituksen käyttöön. Opas sisältää tietoa hoitoisuusluokituksesta osana potilaan hoitoprosessin arviointia. Projektin tuloksena tuotettu kirjallinen opas on tarkoitettu hoitajien oppimisen ja arvioinnin tueksi. Oppaassa olevat havainnolliset potilasesimerkit auttavat hoitajia luokittelussa. Opinnäytetyön tavoite oli kehittää potilaan hoidon arviointia sekä antaa valmiuksia hoitajille kehittää hoitotyötä ja sen laatua. Jatkokehittämishaasteena on ohjata hoitajia kohti yhtenäistä kirjaamiskäytäntöä. Luotettavan hoitoisuusluokituksen tekemisen edellytys on yhdenmukainen, perusteellinen kirjaaminen. Asiasanat: projektityö, hoitoisuus, oppiva organisaatio, ammatillinen kehittyminen, hoitoisuusluokitusjärjestelmä.
ABSTRACT Herukka, Tyyne & Komulainen, Aino. A project work: Measuring the need for nursing A guidebook for the deployment of Rafaela- patient classification system in Pudasjärvi health center ward. Oulu, autumn 2008. Language; Finnish, pages 29 +3 appendices. Diaconia polytechnic, Diak North, Oulu Unit. Degree Programme in diaconal, social welfare, health care and education, Nurse (Polytechnic) The task of our thesis was to produce a guidebook for nurses working in Pudasjärvi Health center ward. The guidebook contains a deployment plan of Rafaela- patient classification system in Pudasjärvi Health Centre ward. The guidebook was produced as a project. The guidebook motivates and encourages nurses in learning how to classify patients. The guidebook includes information about patients need for nursing as a part of evaluation of the nursing process. The guidebook is meant to support the learning and evaluating process in nursing. The guidebook includes patient cases to exemplify the classification. The aim of the thesis was to improve the evaluation of nursing and to give nurses capacity to develop nursing quality. A research increase is to guide nurses towards coherent recording conventions. The precondition for a reliable nursing classification is a consistent and thorough recording. Keywords: Project work, learning organisation, professional development, classification system.
SISÄLLYS TIIVISTELMÄ------------------------------------------------------------------------------------- 2 ABSTRACT ---------------------------------------------------------------------------------------- 3 1 JOHDANTO ------------------------------------------------------------------------------------- 5 2 HOITOISUUTTA MITTAAMAAN - Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma opas - projektin teoreettiset lähtökohdat------------------------- 6 2. 1 Hoitoisuusluokitus osana potilaan hoitotyötä ------------------------------------------6 2.2 Systemaattisessa hoitoisuusluokituksessa arvioitavat ydintiedot---------------------8 2.3 Potilaan hoitoisuusluokitus sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä ----------- 10 2.3 Hoitoisuusluokitusten luotettavuus ----------------------------------------------------- 12 3 HOITOISUUTTA MITTAAMAAN Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma opas - projektin tehtävät------------------------------------------- 13 3.1 Toimeksianto-projektin ensimmäinen päätehtävä ------------------------------------ 13 3.2 Projektisuunnitelma-projektin toinen päätehtävä ------------------------------------- 14 3.3 Käyttöönottosuunnitelma oppaan tuottaminen -projektin kolmas päätehtävä---- 14 3.3.1 Aiheeseen perehtyminen, materiaalin hankinta ja analyysi-------------------- 14 3.3.2 Oppaan sisältöteemat ---------------------------------------------------------------- 16 3.3.2.1 Hoitoisuusluokituksen edellytykset ------------------------------------------ 16 3.3.2.2 Koulutussuunnitelma----------------------------------------------------------- 19 3.3.2.3 Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmä ja sen mitattavat osa-alueet ----- 20 3.3.2.4 Havainnollistavat potilasesimerkit ------------------------------------------- 20 3.3.4 Oppaan ulkoasu ja viimeistely ----------------------------------------------------- 20 3.4 Projektiraportti projektin neljäs päätehtävä ----------------------------------------- 21 4 HOITOISUUTTA MITTAAMAAN - Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma opas - projektin arviointi ------------------------------------------ 21 4.1 Hoitoisuutta mittaamaan käyttöönottosuunnitelma oppaan arviointi -------------- 22 4.2 Projektityöskentelyn arviointi ----------------------------------------------------------- 23 5 POHDINTA ------------------------------------------------------------------------------------- 24 LÄHTEET ----------------------------------------------------------------------------------------- 26 LIITE 1 Projektisuunnitelma LIITE 2 Sopimus opinnäyteyhteistyöstä LIITE 3 Rafael-hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönotto-opas
1 JOHDANTO Hoitoisuusluokitusjärjestelmä on nykyään monessa erikoisalan sairaalassa ja terveyskeskuksessa osa potilaan hoidon asiakirjajärjestelmää. Hoitoisuusluokituksilla arvioidaan potilaan hoidon tarvetta ja vaikuttavuutta. Samalla luokitus toimii hoitotyön tarpeen määrittäjänä, jolloin sitä voidaan käyttää ja kehittää henkilöstöresurssien riittävyyden määrittelyyn. Hoitoisuusluokituksesta saatu tulos on merkittävä tunnusluku kehitettäessä hoitotyön laatua terveysalan työyhteisöissä. Pudasjärven terveyskeskus on aktiivisesti toimiva terveyskeskus, joka vastaa kaupungin noin 9000 asukkaan tarpeisiin. Terveyskeskuksessa on terveyskeskustasoista päivystys-, vuodeosasto-, akuutti- ja pitkäaikaishoitotoimintaa. Vuodeosastolla on 52 laitospaikkaa. Akuuttihoidossa on 30 paikkaa ja pitkäaikaishoidossa 22 potilaspaikkaa. Osastolla työskentelee 23 sairaanhoitajaa ja 23 perus/lähihoitajaa. Vuoden 2006 2007 tilastojen mukaan terveyskeskuksen vuodeosastolla toteutui noin 20000 hoitopäivää. Vuodeosastolla potilasta kohti on 0.7 hoitajaa. Tämä on ikäihmisten laatusuosituksen mukaan melko hyvä suhde. Akuuttihoidossa hoitajaresurssi muuttuu potilasmäärän mukaan päivittäin. Vuodeosastolla ei ole aikaisemmin mitattu hoitoisuutta. Yleistä hoitotyön kuormittavuutta on arvioitu ja päätöksiä henkilöstöresursoinnista tehty potilasosaston pitkäaikaisten kuormitusprosenttien perusteella. Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolla otetaan käyttöön vuoden 2009 alusta potilaiden hoidon arvioinnin välineeksi Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmä. Järjestelmä sisältää OPChoitoisuusluokitusmittarin. (Oulu Patient Classification). Tämän opinnäytetyön tehtävänä on tuottaa Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmän kirjallinen käyttöönotto-opas Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosaston hoitajille. Oppaan tarkoitus on motivoida ja kannustaa hoitajia oppimaan yhdessä uusi hoitoisuusluokitus ja se käyttö. Opas on tarkoitettu hoitajien arvioinnin ja oppimisen tueksi. Opinnäytetyön tavoite oli kehittää potilaan hoidon arviointia sekä antaa valmiuksia hoitajille kehittää hoitotyötä ja sen laatua.
6 2 HOITOISUUTTA MITTAAMAAN - Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma opas - projektin teoreettiset lähtökohdat 2. 1 Hoitoisuusluokitus osana potilaan hoitotyötä Varhaista potilaiden luokittelua hoitotyön tarpeiden mukaan edusti ns. intuitiivinen potilaiden luokittelu, jota jo Florence Nightingale käytti. Tuolloin eniten hoitoa tarvitsevat potilaat sijoitettiin lähimmäksi hoitajien kansliaa. Yhdysvalloissa 1940- luvulla tehdyissä tutkimuksissa kuvattiin potilaiden ryhmittelyä, ja raportoitiin, että potilaiden lääketieteellisen sairauden aste ei välttämättä heijasta heidän hoitotyön tarvettaan. (Giovannetti 1984.) Jo vuonna 1954 raportoitiin, että akuutissa tai kriittisessä tilassa olevien potilaiden tulisi olla lähes yksinomaan koulutettujen sairaanhoitajien hoidossa. Vuonna 1955 esitettiin, että usein potilaat, jotka on luokiteltu vain vähän sairaiksi (toipilasvaiheessa olevat), tarvitsevat erilaista hoitoa. Toipilasvaiheessa tapahtuu pääosa terveysohjauksesta. Akuutissa sairausvaiheessa olevat potilaat tarvitsevat aikaa muulle hoitamiselle ja lääkityksille. Lääketieteellisesti lieviksi luokitellut potilaat saattavat tarvita enemmän hoitotyötä kuin potilaat, joiden lääketieteellinen tila on luokiteltu vakavammaksi. Lääketieteellinen diagnoosi ei selitä hoidon vaativuustasoa.(giovannetti 1984.) Johns Hopkins Operations Groupin kehittämää sisätauti- kirurgisten potilaiden luokitteluohjelma 1960- luvun alkupuolella on ensimmäinen yritys luokitella potilaita tietyn logiikan perusteella. Yhdysvalloissa Johns Hopkinsin sairaalassa Robert Connorin tekemää työtä pidetään hoitoisuusluokitusten klassikkona. Sitä pidetään perustana lähes kaikille nykyisille hoitoisuusluokituksille. Connorin valitsemat muuttujat kuvasivat ongelmia tietyillä hoitotyön alueilla. Näitä hoitotyön alueita olivat esimerkiksi liikkuminen, tajunnantaso ja eritys. Luokittelu perustui potilaiden hoitamisen havainnointiin. Havainnoimalla hoitamista selvisi, ettei potilaiden määrä yksin kuvannut hoitotyön määrää. Potilaiden sijoittuminen eri hoitoisuusluokkiin määritti hoitotyön määrää. Hoitotyön määrä vaihteli työvuorosta toiseen ja päivästä toiseen huomattavasti. Eniten hoi-
7 totyön kokonaismäärään vaikutti raskaimpiin hoitoisuusluokkiin kuuluvien potilaiden lukumäärä. (Partanen 2000, 23.) Alkujaan hoitoisuusluokitusten käyttötarkoitukset liittyivät hallinnollisiin tarpeisiin, kuten henkilöstön mitoitukseen ja hoitamisessa tarvittavan virkamäärän selvittämiseen. (Kalkas 1973). Henkilöstömitoitus oli päätarkoitus. Nykyisin hoitoisuusluokituksilla on muitakin tarkoituksia. Budjetointi, kustannuslaskenta ja hinnoittelu sekä tuottavuuden osoittaminen ja mittaaminen ovat yleistyneet. (Partanen 2000, 25.) Potilaita on luokiteltu kautta dokumentoidun hoitotyön historian ajan. Luokittelun perusteet ovat muuttuneet ajan saatossa. Alkuajan luokitukset tehtiin lähinnä potilaan tarvitseman fyysisen auttamisen perusteella. 1960- luvulta alkaen alettiin luokitella potilaita tietyiltä hoitotyön alueilta. Luokituksen käyttötarkoitukset olivat hallinnollisia. Hoitoisuusluokituksen lisääntyneiden käyttötarkoitusten myötä, kiinnostus luokituksia kohtaan on lisääntynyt. Luotettavuutta ja luokituksen sisältöä on alettu arvioida. (Partanen 2000, 26.) Potilaiden hoitoisuus tarkoittaa hoidon tarvetta ja sen vaativuutta. (Fagerström 1999, Pulkkinen 2000). Potilaan hoitoisuus määritellään myös potilaan määrälliseksi ja laadulliseksi riippuvuudeksi hoitotyöstä. (Mölsä ym. 1985). Potilaan hoitoisuuden määrittämisen lähtökohtana on potilaan hoidon tarve. Potilaan hoitoisuus on sekä potilaan hoidon tarve että sitä vastaava hoito. Hoitoisuus on matemaattinen tunnusluku, joka ilmaisee potilaan hoidon tarpeeseen perustuvan hoidon vaativuuden.(fagerström, Bergbom Engberg 1998.) Potilaiden hoitoisuus on potilasryhmien tarvitsema hoitotyön määrä ja vaativuus määriteltynä henkilöstön mitoittamiseksi ja/ tai kustannusten selvittämiseksi.(hoffman 1988, Töyry ym1997, Fagerström 1999, Pulkkinen 2000,21, Pyykkö, 2004, 14.) Suomen kieleen hoitoisuus termi on johdettu ruotsinkielen vårdtyngd - sanasta, joka on suoraan käännettynä hoidon aiheuttama kuorma, raskaus. (Kalkas 1973, 21). Suomalaisessa hoitotyössä on käytössä useita hoitoisuusluokituksia, joissa korostuu hoitotyön näkökulma arvioitaessa henkilöstöresursseja. Hoitoisuusluokituksissa luokitellaan ennalta määrättyjen ominaisuuksien mukaan potilaan hoidon tarve suhteessa
8 tarvittavaan työpanokseen. Luokituksissa korostuu potilaan hoidon tarpeet ja riippuvuus hoitotyön määrästä. (Pyykkö, 2004,14). Hoitoisuus on potilaan riippuvuus henkilöstön avusta. Hoitoisuusluokitus on hoitajan tekemä arvio potilaan hoidon tarpeesta. Potilaat ryhmitellään hoitotyön tarvetta vastaavien toimintojen mukaan samankaltaisiin luokkiin. Hoitoisuusluokitusjärjestelmä on atk- järjestelmään sisällytetty ohjelma. Ohjelman avulla hoitoisuusluokitukset voidaan tehdä nopeasti ja luotettavasti. (Turtiainen 1999.) Hoitoisuusluokitusten luotettavuuteen alettiin kiinnittää huomiota 1980- luvulla. Hoitoisuusluokitusten lisääntyneet käyttötarkoitukset ja hoitotieteellisen tutkimuksen kehittyminen ovat lisänneet kiinnostusta luokitustiedon luotettavuuden osoittamiseksi ja testaamiseksi. Hoitoisuusluokituksia on kritisoitu niiden keskittymisestä helposti mitattaviin, fyysiseen hoitamiseen liittyviin asioihin. Hoitoisuusluokitukset eivät kerro vaikeammin mitattavien asioiden, kuten potilaan psykososiaalisten ja ohjauksellisten sekä hengellisten tarpeiden arviointia. (Giovannetti 1984.) Potilaan hoidon tarvetta ja annettua hoitoa kuvaavat mittarit ovat nykyään osa terveydenhuollon arviointijärjestelmää sekä maailmanlaajuisesti että kansallisesti. Tilannetta on vauhdittanut niukentunut taloudellinen tilanne, joka näkyy terveydenhuollon resurssien vähentymisenä. Tästä syystä terveydenhuollossa on välttämätöntä kohdistaa käytössä olevat henkilöstöresurssit oikeudenmukaisesti ja tehokkaasti. (De Groot 1989.) Hoitoisuusluokitus toimii hoitotyön sisällön yhtenäistämisen, minimilaadun takaamisen ja yksittäisen hoitajan toiminnan perustan välineenä. Hoitotyön laadun arvioinnissa hoitoisuusluokitusta voidaan käyttää hoidon laadun turvaamisessa. (Lonkila 2006, 62.) 2.2 Systemaattisessa hoitoisuusluokituksessa arvioitavat ydintiedot Nykyisen käsityksen mukaan hoitotyön ydintiedot koostuvat hoidon tarpeesta, - toiminnoista, - tuloksista ja yhteenvedosta. Hoitotyön ydintiedot kirjataan systemaattisesti Finnish Care Classification- luokituskokonaisuutta (FinCC) käyttäen. FinCC sisältää Suomalaisen hoidon tarveluokituksen (ShTaL), Suomalaisen hoitotyön toiminto-
9 luokituksen (ShToL) ja Suomalaisen hoidon tulosluokituksen (ShTuL).(Saranto, Sonninen 2008, 13.) Hoidon tarve on hoitajan arvio potilaan terveydentilaan liittyvistä olemassa olevista tai tulevaisuudessa mahdollisista ongelmista. Hoitotoimintojen avulla ongelmia voidaan poistaa tai lievittää. Hoidon tavoitteet asetetaan suhteessa hoidon tarpeisiin. Hoitotyön suunnitelmat kuvaavat hoidon toteutuksen suunnittelua. Hoitotyön toiminnot kuvaavat potilaan hoidon toteutusta. Potilaskertomukseen kirjataan hoidon kannalta merkittävät hoitotyön toiminnot. Hoidon tulokset kuvaavat potilaan tilassa tapahtuneita muutoksia. Hoitotyön yhteenveto kootaan hoitojakson kannalta keskeisistä hoitotyön prosessi/ydintiedoista ja tarvittaessa hoitoisuusluokkatiedosta. Hoitoisuus tarkoittaa eri potilasryhmien tarvitseman hoidon määrän ja vaativuuden määrittelyä henkilöstön mitoittamiseksi ja/tai kustannusten selvittämiseksi. Potilaan hoitoisuus arvioidaan hoitoisuusluokitusmittarin avulla. (Ensio, Saranto 2004,4, Pyykkö, 2004.) Hoitotietojen systemaattinen kirjaaminen on hoidon kuvaamista sähköisessä potilaskertomusjärjestelmässä hoidollisen päätöksenteon mukaan. Kirjaaminen sisältää ydintiedot, termistöt sekä niitä täydentävät tekstit.(saranto, Sonninen 2008,14.) Hoitotyön kirjaaminen ja sen kehittäminen on tapa rationalisoida työskentelyä ja kehittää hoitotyötä. Hoitotyön kirjaamisen kehittäminen on osa näyttöön perustuvaa hoitotyötä. Hoitotyön näkyväksi tekeminen korostuu kirjaamisessa. Hoitotyön kustannusten laskemiseen tarvitaan tietoa toteutuneesta hoidosta.(kaakinen 2002, 2.) Hoitoisuusluokituksen merkitys perustuu sen käyttöön potilashoidon välineenä, ja hoitotyön perusteiden selkeyttäjänä. Hoitoisuusluokitusta käytetään hoitotyön dokumentointiin, johdon raportointiin ja päätöksentekoon. Potilaan kokonaistilanteen hahmottaminen, yhteinen asiantuntijuus sekä hoitotyön ja hoidon suunnittelu ovat potilashoidon välineitä, johon hoitoisuusluokitusta tarvitaan. (Lonkila, 2006,62.) STM edellytti, että vuoden 2007 loppuun mennessä on kaikissa sähköisissä potilasasiakirjajärjestelmissä otettava käyttöön ydintietomääritysten mukaiset tietorakenteet. Tietojärjestelmien tulee käyttää kansallisesti määriteltyjä rakenteisia tietoja, jotka perustuvat kansallisesti hyväksyttyihin termeihin ja luokituksiin. Sähköisten potilaskertomusten tulee tuottaa tiedot eri tasolla tapahtuvaan johtamiseen, ohjaamiseen ja seurantaan. Ti-
10 lastoviranomaiset edellyttävät, että määritykset, luokitukset ja käsitteet ovat yhtenäiset ja niiden lähteenä on aina sama perustieto. (Tanttu 2006.) 2.3 Potilaan hoitoisuusluokitus sähköisissä potilaskertomusjärjestelmissä Potilaskertomusjärjestelmissä käytetään erilaisia potilaan hoitoisuuden luokitusjärjestelmiä. Monitor- hoitoisuusluokitusjärjestelmä perustuu kanadalaiseen HSSG- hoitoisuusluokitusjärjestelmään (Hospital Systems Study Group). Kyseinen mittari on laajimmassa kansainvälisessä käytössä oleva hoitoisuusluokitusmittari. Monitor- hoitoisuusluokitusmittarin arvioi potilaan omatoimisuuden asteen, hoitotyön tarpeen ja arvioinnin perusteella toteutuneen hoidon. Hoitotyö jaetaan neljään osa-alueeseen; henkilökohtaisen hygienian hoito, ruokailu, liikkuminen ja huomiointikerrat.( Goldstone 1983, 30 31.) NETA- hoitoisuusluokitusmittari (Need to action-malli) on kehitetty Turun yliopistollisessa keskussairaalassa vuosina 1994 1998. Mittari sisältää potilaanhoidon tarpeen arvioinnin, hoidon vaativuuden ja tarvittavan asiantuntemuksen arvioinnin. Hoidon vaativuutta arvioidaan vaadittavan työpanoksen- ja erityisosaamisen näkökulmista. (Pulkkinen 2000, 34.) Rai- järjestelmä (Resident Assessment Instrument) on vanhusasiakkaiden hoidon tarpeen ja laadun sekä kustannusten arviointi ja seurantajärjestelmä. Rai järjestelmä soveltuu yksilön hoito- ja palvelusuunnitelman laadintaan ja hoidon tulosten seurantaan. ( Stakes.) Yhdysvalloissa Texasin yliopistossa julkaistussa tutkimuksessa, kuvataan pienessä maalaissairaalassa kehitettyä hoitoisuusluokitusjärjestelmää. PCS (Patient Classification System) sisältää viisi arvioitavaa hoitotyön osa- aluetta. Osa-alueet ovat lääkitys, monimutkaiset toimenpiteet, potilasohjaus, psykososiaaliset tarpeet ja monimutkainen suonensisäinen lääkitys. Potilaat luokitellaan viideltä osa- alueelta ja luokituksen perusteella potilaat jaotellaan neljään hoitoisuusluokkaan. Luokittelua käytetään hoitajaresursoinnin välineenä. (Harper, K. Cinahl, Ovid, 2007.)
11 Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmä käsittää OPC, POLIHOI, PPC hoitoisuusluokitusmittarit ja Paoncil- mittarin (professionaalinen arviointi optimaalisesta hoitoisuudesta) ja hoitajaresurssitiedoston. OPC- hoitoisuusluokitusmittari on somaattisten osastojen käyttöön suunniteltu mittari. OPC- hoitoisuusluokitusmittari perustuu Roperin, Tierneyn ja Loganin (1992) päivittäisten hoitotyön toimintojen malliin. OPC- mittari(oulu Patient Classification) on alkujaan kehitetty Oulun yliopistollisessa sairaalassa. Se käsittää kuusi hoitotyön tarvealuetta. Tarvealueet ovat hoidon suunnittelu ja koordinointi; hengittäminen, verenkierto ja sairauden oireet; ravitsemus ja lääkehoito; hygienia ja eritystoiminta; aktiviteetti, toiminnallisuus, nukkuminen ja lepo; hoidon ja jatkohoidon opetus ja ohjaus, emotionaalinen tuki. Tässä järjestelmässä hoitaja valitsee kuudelta hoitotyön osa- alueelta sopivan neljästä hoidon vaativuustasosta, jotka ovat suhteellisen omatoiminen potilas, potilaan hoidontarve ajoittaista, potilaan hoidontarve toistuvaa ja täysin tai lähes kokonaan autettava potilas. Neljällä vaativuustasolla on tietty pistemäärä, jonka avulla ATK- ohjelma laskee potilaan lopullisen hoitoisuusluokan. Hoitoisuusluokkia on neljä. Hoitoisuusluokka I kuvaa minimaalista hoidontarvetta. Hoitoisuusluokka II kuvaa keskinkertaista hoidontarvetta. Hoitoisuusluokka III kuvaa keskinkertaista suurempaa hoidon tarvetta Hoitoisuusluokka IV kuvaa maksimaalista hoidontarvetta. (Fagerström, Rauhala 2001.) Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmä perustuu hoitotieteelliseen näkemykseen. Holistinen ihmiskäsitys on järjestelmän ja OPC- mittarin ohjeiden sisällön perusta. Hoitoisuusluokituksen tietojen perusteella voidaan suunnitella henkilöstötarve potilaiden muuttuvan hoidontarpeen mukaan. Hoitoisuusluokituksen tavoite on huomioida potilaan yksilölliset hoidontarpeet, riippumatta lääketieteellisestä diagnoosista. Hoitoisuusluokituksen perusteella henkilöstöresurssit voidaan kohdentaa vastaamaan hoidon tarvetta. Pitkällä aikavälillä hoitotyön johtajat voivat käyttää hoitoisuusluokitusta henkilöstösuunnittelun, resursoinnin ja budjetoinnin perusteena. Hoitotyön laadun kehittäminen ja hoitotyön näkyväksi tekeminen ovat myös hoitoisuusluokituksen tavoitteita.( Fagerström, Rauhala 2003, 12 13.)
12 2.3 Hoitoisuusluokitusten luotettavuus Hoitoisuusluokitusmittareita arvioitaessa tulee aina ottaa huomioon sen validiteetti ja reliabiliteetti. Validiteetti on mittarin kyky mitata sitä, mitä sen on tarkoitus mitata. Hoitoisuusluokitusmittarin reliabiliteetti osoittaa, ovatko mittaustulokset toistettavissa. Hoitoisuusluokitusten reliabiliteetti edellyttää mittaustulosten vastaavuutta tai luokittelijoiden välistä yhdenmukaisuutta. ( Partanen 2002, 29.) Hoitoisuuden mittaamisen luotettavuus perustuu hoitajan ammattitaitoon. Luokittelun tekevät terveydenhuollon ammattihenkilöt. Heidän ammatillinen kehittymisensä hyviksi kirjaajiksi ja luokittelijoiksi edellyttää jatkuvaa kouluttautumista. (Nukari 2005,8.) Nykyään ammattilaiset kehittävät ammatillista osaamistaan työyhteisössä, jonne tarvittaessa hankitaan ulkopuolista konsultaatiota ja ohjausta. Hoitoisuusluokittelun luotettavuutta arvioitaessa oleellista on mittarin luotettavuus ja luokitusta tekevän hoitajan ammattitaito. Luotettava hoitoisuusluokitus edellyttää hoitotyön systemaattista kirjaamista. Systemaattinen hoitotyön kirjaaminen on yhtenäinen sisällöltään ja rakenteeltaan.(saranto, Sonninen 2007,12). Luokittelun luotettavuutta ja ongelmakohtia arvioidaan työyksikön palavereissa. Luotettava luokittelu perustuu hoitotyön riittävään, strukturoituun kirjaamiseen, mikä on edellytys luokittelun onnistumiselle.(nukari, 2005, 8.) Hoitoisuusluokitusmittarit ovat tulossa osaksi jokapäiväistä potilaan hoidon kirjaamisja arviointikäytäntöä. Luotettavaa mittaamisen tuomaa tietoa tarvitaan taloudellisten- ja henkilöstöresurssien niuketessa. Mittaamisen tavoitteena on osoittaa potilaan muuttuvat hoidon- ja avuntarpeet suhteessa hoitohenkilökunnan resursseihin mahdollisimman aukottomasti. Näin luokittelusta saatavia tietoja käytetään työyksiköiden toiminnan suunnitteluun ja arviointiin. Uusia, laatu- ja kustannustehokkaampia toimintamalleja voidaan tältä pohjalta kehittää ja ottaa käyttöön työyksiköissä. Hoitoisuusluokitusjärjestelmän sisältävät sähköiset potilasasiakirjat tehostavat potilaan hoidon yhtenäistä kirjaamistapaa ja arviointia. Siten ne tuottavat tietoa, jonka avulla voidaan kehittää potilaan hoidon laatua ja potilasturvallisuutta.
13 3 HOITOISUUTTA MITTAAMAAN Rafaela hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottosuunnitelma opas - projektin tehtävät Tämä hoitoisuusluokitusprojekti oli kertaluontoinen, jonka tuloksena tuotettiin Rafaelahoitoisuusluokitusjärjestelmän kirjallinen käyttöönotto-opas Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosaston hoitajille. Projekti kehitti hoitoisuusluokituksen mittaamista ja tuotti materiaalia potilaiden hoitotyön arvioinnin ja hoitajien oppimisen tueksi. Projekti syntyi työyhteisön tarpeesta saada hoitoisuusluokituksen käytön oppiminen sujuvaksi. (Jämsä; 2000; Kuokkanen, 2005; Niskanen, 2000.) 3.1 Toimeksianto-projektin ensimmäinen päätehtävä Projektin ensimmäinen päätehtävä oli projektin toimeksianto kesällä 2008. Toimeksianto tuli Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolta. Terveyskeskuksen vuodeosaston osastonhoitaja ehdotti tehtäväksemme Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönotto-opas projektia. Opas toimisi lyhytohjeena hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottovaiheessa. Opasprojektista sovittiin kesäkuussa 2008. Projekti käynnistyi elokuussa 2008. Opasprojektista tehtiin alustava kirjallinen yhteistyösopimus Pudasjärven terveyskeskuksen tilaajan ja Diakonia-ammattikorkeakoulun- tuottajan välillä. (Jämsä; 2000; Kuokkanen, 2005; Niskanen, 2003) Työn tekijöinä oli projektiryhmä, johon kuului kaksi sairaanhoitajaopiskelijaa. Opiskelijat suunnittelivat ja toteuttivat projektin sekä kirjoittivat projektiraportin. Projektin ohjausryhmään kuuluivat Pudasjärven kaupungin terveyskeskuksen vuodeosaston osastonhoitaja ja Diakonia-ammattikorkeakoulun lehtori. Ohjausryhmä hyväksyi projektisuunnitelman, tuki ja ohjasi projektiryhmää työn eri vaiheissa ja valvoi projektin etenemistä. Projektiorganisaatioon kuului myös tukiryhmä, jolta projektiryhmä sai asiantuntevaa ohjausta ja neuvontaa ratkaisuilleen. Tukiryhmän jäseniä olivat vuodeosaston apualaisosastonhoitaja, kaksi sairaanhoitajaa ja ATK-operaattori.
14 3.2 Projektisuunnitelma-projektin toinen päätehtävä Projektin toisena päätehtävänä oli projektisuunnitelman laatiminen. (Liite 1) Suunnitelman laatimisessa käytimme apuna useita projektioppaita ja aikaisempia opinnäytetöitä. Ohjausryhmä ja projektiryhmä pitivät kokouksen puhelinneuvotteluna lokakuussa 2008. Ohjausryhmä hyväksyi projektisuunnitelman tässä kokouksessa. Sopimus opinnäyteyhteistyöstä (Liite 2) allekirjoitettiin lokakuussa 2008. Projektisuunnitelma esitettiin myös tukiryhmän jäsenille. Oppilaitoksen opinnäytetyöseminaarissa esittelimme projektisuunnitelman samoin lokakuussa 2008. (Jämsä; 2000; Kuokkanen, 2005; Niskanen, 2003) 3.3 Käyttöönottosuunnitelma oppaan tuottaminen -projektin kolmas päätehtävä Kolmantena päätehtävänä oli hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönotto-oppaan tuottaminen. Kolmas päätehtävä koostui seuraavista osatehtävistä. 3.3.1 Aiheeseen perehtyminen, materiaalin hankinta ja analyysi Aloitimme aiheeseen perehtymisen etsimällä tietoa internetistä. Etsimme tietokantoja Nelli-portaalin kautta. Etsimme tietoa Cinahl-tietokannasta käyttämällä hakusanoina mm. classification ja need for nursing. Suomalaisia tutkimuksia etsimme yliopistojen sivuilta. Löysimme tutkimuksia, joista etsimme käyttöömme painetut versiot. Käytimme lisäksi Google- hakupalvelua. Hakupalvelun avulla löysimme hoitoisuusluokitukseen liittyviä suomalaisia projekteja. Diana-opinnäytetietokannasta löysimme projektityötämme tukevaa materiaalia. Löysimme koulun kirjastosta aineistoa mm. oppimisesta, terveyden edistämisestä, hoitotyön kirjaamisesta ja hoitajan ammatillisuuteen liittyvää materiaalia. Uusista ammattilehdistä löysimme ajankohtaista asiaa hoitoisuusluokituksesta. Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolta saimme tilastotietoa hoidetuista potilaista ja hoitajaresursseista. Oppaan potilasesimerkkien valitsemiseksi analysoimme Pudasjärven terveyskeskuksen tilastoja hoidetuista potilaista vuosilta 2006 2007. Stakesin tilaston mukaan noina vuosina vuodeosastolla hoidettavilla potilailla oli 603 776 päädiagnoosia. Eri diagnooseja
15 tilastoitiin 22 25. Valitsimme oppaaseen esimerkkiluokittelua varten angina pectoris-, reisiluun murtuma-, virtsatieinfektiopotilaan ja alkoholin katkaisuhoidossa olevan potilaan. Mielestämme nämä potilasryhmät edustavat tyypillisiä Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidettavia potilaita. Oppaassa esiintyvät luokittelun esimerkkipotilaat olemme sijoittaneet taulukkoon, josta selviää tarkemmin heidän osuutensa diagnoosien perusteella suhteessa hoidettujen potilaiden kokonaismäärään. TAULUKKO 1. Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolla vuosina 2006 2007 hoidetut potilaat. (Stakes) Vuosi 2006 2007 Päädiagnooseja yhteensä 603 779 Erilaisia diagnooseja 22 25 Angina pectoris 41 6,7 % 33 4.2 % Alkoholinkäytön aiheuttama 86 14,2 % 89 11.4 % akuutti päih- tymystila Reisiluun murtuma 14 2,3 % 22 2.8 % Virtsatieinfektio 44 7,3 % 42 5.4 % Aineiston analysointi ja sopivan tiedon valitseminen oppaaseen vei aikaa. Käytimme paljon aikaa aineiston lukemiseen. Rajasimme aineistosta pois vanhat tutkimukset ja teokset. Käytimme lähteinä pääasiassa pro gradu-tutkimuksia ja väitöskirjoja. Projektioppaista ja opinnäytetöistä saimme projektin toteuttamista tukevaa asiatietoa. Oppaan teemojen valinnan perusteluna oli se, että niissä korostui hoitoprosessin kirjaamisen tärkeys ja sen ymmärtäminen hoitoisuusluokituksen lähtökohtana. Hoitoprosessiin kuuluvan asian oppiminen lisää hoitajan ammatillista kasvua. Hoitoisuusluokituksen tekemisen edellytysten hahmottaminen on oleellista, jotta luokituksista saatava hyöty ja hoidon laadun kehittyminen mahdollistuvat. Tämä onnistuu, kun luokittelu on tehty luotettavasti. Valitsimme oppaan lopullisiksi sisältöteemoiksi hoitoisuusluokituksen edellytykset, hoitotyön kirjaaminen, laadun kehittäminen, ammatillisuuden kehittyminen ja hoitoi-
16 suuteen liittyvien käsitteiden määrittely, koulutussuunnitelma, Rafaelahoitoisuusluokitusjärjestelmä ja sen mitattavien osa-alueiden esittely sekä hoitoisuuden arviointia järjestelmän avulla havainnollistavat esimerkit. Valinnan perusteluja esitämme seuraavassa kappaleessa. 3.3.2 Oppaan sisältöteemat 3.3.2.1 Hoitoisuusluokituksen edellytykset Ensimmäiseksi teemaksi valitsimme oppaaseen hoitoisuusluokituksen tekemisen edellytykset. Edellytykset ovat hoitotyön kirjaaminen, laadun kehittäminen, ammatillisuuden kehittyminen ja hoitoisuuteen liittyvien käsitteiden määrittely. Hoitoisuusluokituksen tekeminen on tärkeä osa hoitotyötä. Hoitoisuusluokituksesta saatava tieto tekee hoitotyön näkyväksi. Ilman hoitoisuusluokituksista saatavia tilastoja on hoitotyötä vaikea todentaa. Hoitoisuusluokitus perustuu hoitotyön systemaattiseen kirjaamiseen. Ammattitaitoinen hoitaja ymmärtää potilaan hoitoprosessin ja osaa yhdistää uuden hoitoisuusluokituksen siihen. Hän ymmärtää hoitoisuusluokituksen olevan osa hoitoprosessia. Hoitoisuusluokitus on hoitotyön arvioinnin väline. Se määrittää potilaan hoidon tarpeen, selkeyttää hoitotyön perusteita ja sen avulla dokumentoidaan hoitotyötä. Hoitoisuusluokituksessa suunnitellaan hoitoa, seurantaa, ohjausta ja tukemista. Tämä kokonaisuus auttaa arvioimaan sekä potilaan hoidon että työyksikön toiminnan päivittäisen tilanteen koko hoitojakson ajan. (Lonkila 2006, 63. ) Hoitotyön kirjaaminen on valittu oppaaseen siksi, että tutkimusten mukaan potilaan luotettava hoitoisuusluokittelu perustuu hoitotyön systemaattiseen kirjaamiseen. Ammattitaitoinen hoitaja osaa kirjata potilaan hoitoprosessin ydintiedot. (Sonninen, Ikonen 2007, 79.) Hoitotyön kirjaamista kehitetään strukturoimalla hoitotyön sisältöä hoitoisuusluokistusten avulla. Sähköinen kirjaaminen on muuttanut kirjaamiskäytäntöjä ja työprosesseja. Kirjaamisen sisältö on monipuolistunut ja yhtenäistynyt, raportointiajat ovat lyhentyneet merkittävästi, kun paperille kirjaamisesta on siirrytty sähköiseen kirjaamiseen ja suullisen raportoinnin tarve on vähentynyt oleellisesti.(sosiaali- ja terveysministeriö 2004.) Hoitotyön kirjaamisessa näkyy tällä hetkellä huonosti hoitoproses-
17 sin mukainen kirjaaminen. Kirjaaminen oli pääasiassa laadultaan toteavaa. Hoitotyön kirjaamista voidaan kehittää kirjaamiskoulutuksen avulla. (Tuomikoski 2008.) Potilaan hoidon laadun kehittäminen on valittu oppaaseen siksi, että tutkimusten mukaan potilaan hoitoon osallistuvien sovittu yhtenäinen kirjaamistapa ja luotettava hoitoisuusluokittelu lisäävät hoitotyön laatua. Tietoisuus tästä motivoi henkilöstöä oppimaan ja kehittämään yhteisesti työyhteisössään kirjaamistapaansa ja hoitoisuusluokittelua.(saranto, Ikonen 2007,189.) Potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. (Laki potilaan asemasta ja oikeuksista 17.8.1992/785). Hoitotyön laadun peruste on ajantasainen näyttöön perustuva hoitotyö. Näyttöön perustuva hoitotyö tarkoittaa prosessia, jossa hoitotyön päätöksenteon perustana käytetään tutkimustuloksia yhdistettynä työkokemuksen tuomaan asiantuntemukseen ja potilaskohtaiseen tietoon. (Miettinen, Miettinen, Nousiainen, Kuokkanen 2000, 32.) Potilastietojen sähköinen kirjaaminen teknologian avulla tehostaa hoitotyötä, tukee potilaan terveyttä ja parantaa hoidon laatua. Asiaa on selvitetty Oulussa käynnissä olevassa WILHO (Wireless Hospital) tutkimusohjelmassa. Oulun yliopistollisen sairaalan (OYS) kirurgisella osastolla. Sähköisessä kirjaamisessa hoitajien ajankäyttö tehostuu, kun tietoja ei tarvitse kirjata ensin paperille ja sen jälkeen uudelleen sähköiseen järjestelmään. Hoitajilta saadun palautteen mukaan sähköisen kirjaamisen myötä työ tuntuu mielekkäämmältä, kun työn painopiste siirtyy hoitotyön tekemiseen. Työn mielekkyyttä lisää tietoisuus siitä, että tieto on heti kaikkien osastolla olevien hoitajien saatavilla. Tämä näkyy yksinkertaisimmillaan tyytyväisempänä potilaana tai parempana hoidon lopputuloksena. (Teknologian ja innovaatioiden kehittämiskeskus. ) Hoitajan ammatillisuuden kehittyminen on valittu oppaaseen siksi, että tutkimusten mukaan luokittelun luotettavuuden on osoitettu olevan osa sairaanhoitajan ammattitaitoa. Ammattitaidon kehittyessä myös sairaanhoitajan arviointitaito ja arvioinnin luotettavuus kehittyvät. Lisääntyvä tiedollinen ja taidollinen ammattiosaaminen lisää sairaanhoitajan itsetuntoa, työmotivaatiota ja tukee ammatti-identiteetin kasvua.(laakkonen 2004,25.)
18 Ammatillisen osaamisen turvin, hoitaja osaa vastata haasteisiin oman ja työyhteisön osaamisen kehittäjänä sekä soveltaa ja luoda uutta tietoa. Ammattitaito kuvaa hoitajan osaamisen alueita ja suoritustasoa. Ammatillisen kasvun vaihe alkaa aloittelijasta ja päättyy asiantuntijaan. Ammatillinen kasvu on jatkuva prosessi. Se tarkoittaa yksilön valmiuksien ja ammatillisten ominaisuuksien kehittymistä läpi elämän. (Benner 1984,21.) Hoitajan käytännön kokemus on tarttumapinta, johon hoitotyön teoria kiinnittyy. Ellei oppijalla ole tarttumapintaa, teoria jää käytännölle etäiseksi ja abstraktien käsitteiden oppimiseksi, ilman omakohtaista käytännön merkitystä. Teoreettinen opetus on yhdistettävä käytännön kokemukseen. (Kohonen 1989, 140.) Hoitajan ammatillista kehittymistä tukevan, oppivan hoitoyhteisön peruselementit ovat yhteinen näkemys ja visio hoitoisuusluokituksesta. Työkulttuurin ja ilmapiirin tulee olla oppimiselle suotuisa. Yhteistoiminnan kehittämisellä pyritään hoitoorganisaatiorakenteen madaltamiseen ja työntekijöiden valtuuksien lisäämiseen. Oppimalla kehittyvässä työyhteisössä tulee aikaansaada tapa toimia, joka tuottaa laadukkaita hoitopalveluita. (Hätönen 2007.) Työyhteisön tuki lisää oppimisen motivaatiota. Haasteiden voittaminen vahvistaa itseluottamusta ja persoonallista kasvua. Haasteisiin vastaaminen on yksilöllistä ja oppimishalukkuus perustuu henkilökohtaisiin valintoihin, ei pakkoon. (Mäkipeska, Niemelä 2001, 54.) Hoitoisuus on valittu oppaaseen siksi, että se käsitteenä pitää ymmärtää potilaan riippuvuudeksi hoitohenkilöstön avusta. Potilaan hoitoisuus on potilaan tarvitsema hoitotytön määrä ja vaativuus. Potilaiden hoitoisuusmitoituksen perusteella arvioidaan hoitohenkilökunnan tarvetta.(hoffman 1998, Töyry ym.1997, Fagerström 1999, Pulkkinen 2000, 21, Pyykkö 2004, 14.) Hoitoisuusluokituksella tarkoitetaan hoitajan tekemää arviota potilaan hoidon tarpeesta. Potilaat ryhmitellään hoitotyön tarvetta kuvaavien toimintojen mukaan samankaltaisiin luokkiin. Hoitoisuusluokitusmittaria käytetään hoitajan työkaluna, jolla arvioidaan potilaiden hoitoisuus. Mittauksen perusteella hoitotyön resursseja kohdennetaan optimaalisella tavalla. Hoitoisuusluokitusjärjestelmä on potilaan hoitokertomukseen sisällytetty ohjelma. Sen avulla tehdään hoitoisuusluokitus nopeasti ja luotettavasti. Hoitoisuusluokitusjärjestelmistä saatavia tietoja käytetään potilaan hoidon arviointiin ja hoitohenkilöstön resursointiin. Sitä käytetään myös henkilöstön suunnitteluun, hoitotyön laadun varmistukseen ja hoitotyön kustannusrakenteen selvittämiseen. (Turtiainen 1999.)
19 3.3.2.2 Koulutussuunnitelma Koulutussuunnitelma valittiin oppaan toiseksi teemaksi. Suunnitelma sisälsi koulutuksen tavoitteet, sisällön, aikataulun ja arviointisuunnitelman. Rafaelahoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottokoulutus on Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosaston hoitohenkilöstön täydennyskoulutusta. Täydennyskoulutuksen tavoite on varmistaa hoitohenkilöstön osaamista ja lisätä sitä. Se ylläpitää ammattitaitoa, kehittää ja syventää työntekijän osaamista suhteessa perustehtävään ja työyhteisön toimintaan. Hoitoisuusluokituskoulutuksen tehtävä on pätevöittää ja saattaa henkilökunta ajan tasalle ammattiasemaan liittyvässä potilaan hoitoisuuden arviointitehtävässä. Sosiaali- ja terveysministeriön täydennyskoulutusta koskevassa suositusraportissa lähtökohtana täydennyskoulutukselle ovat työyhteisön ja henkilökunnan tarpeet. Koulutus tulee tapahtua yhdessä osallistujien kesken. Se on työyhteisön toiminnan kehittämistä. Hyvä koulutussuunnitelma on taloudellinen, toteuttamiskelpoinen ja arvioitavissa. Työyhteisön koulutus tähtää toiminnan kehittämiseen ja arviointiin, jopa muuttamiseen tarvittaessa. Täydennyskoulutus on lakiin perustuva velvoite. Sitä määrittävät laki terveydenhuollon ammattihenkilöstä, työterveyshuoltolaki ja erikoissairaanhoitolaki.(sosiaalija terveysministeriö 2004.) Koulutusaikataulun suunnittelimme yhdessä tukityhmän kanssa, koska uusien toimintatapojen juurruttaminen työyhteisöön vaatii hyvää suunnittelua. Koulutussuunnitelma luo hoitoisuusluokituksen oppimiselle tavoitteen. Se virittää kiinnostusta opittavasta asiasta. Jokaisessa työyhteisössä on oma ilmapiiri ja toimintakulttuuri. Myönteisen mielikuvan herättäminen uudesta opittavasta asiasta vauhdittaa oppimista. Nämä lähtökohdat ovat oppimisen onnistumisen peruste, ja liittyvät hoitoisuusluokitusjärjestelmän käyttöönottoon liittyvään oppimiseen työyhteisössä. (Hätönen 2007.) Hoitotyön laadun kehittäminen hoitoisuusluokituksen avulla edellyttää teorian ja käytännön yhteen soveltamista.
20 3.3.2.3 Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmä ja sen mitattavat osa-alueet Rafaela- hoitoisuusluokitusjärjestelmä ja sen mitattavat osa-alueet valittiin oppaan kolmanneksi teemaksi. Rafaela-hoitoisuusluokitujärjestelmän perusta on hoitotieteessä. Koska holistinen ihmiskäsitys on hoitoisuusluokitusjärjestelmän ja siihen liittyvän OPC-mittarin ohjeiden sisällön perusta, mittari sopii hyvin hoitotyön arvioinnin välineeksi. Hoitoisuusluokituksen tietoja analysoimalla voidaan suunnitella työyhteisön henkilöstötarve hoidettavina olevien potilaiden muuttuvan hoidontarpeen mukaan. Rafaela-hoitoisuusluokitusjärjestelmää on kuvattu tämän opinnäytetyön sivuilla 11 12. (Fagerström, Rauhala 2003, 12 13). 3.3.2.4 Havainnollistavat potilasesimerkit Neljäs teema oppaassa olivat hoitoisuusluokittelua havainnollistavat potilasesimerkit. Hoitoisuusluokituksen tekemisen havainnollistamiseksi sisällytimme oppaaseen potilasesimerkkejä. Potilasesimerkit valittiin Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidettujen potilaiden 2006 2007 tilaston perusteella. Potilasesimerkit ovat rintakipuinen potilas, virtsatieinfektiota sairastava potilas, lonkkamurtumapotilas ja alkoholin katkaisuhoidossa oleva potilas. Valitsemamme potilasesimerkit kuvaavat tyypillisiä Pudasjärven terveyskeskuksen vuodeosastolla hoidattavia potilasryhmiä. 3.3.4 Oppaan ulkoasu ja viimeistely Oppaan jäsentelynä on käytetty oppivan organisaation mallia. Oppimalla kehittyvän hoitoyhteisön peruselementit ovat yhteiseksi muodostuva näkemys ja visio hoitoisuusluokituksesta. Työkulttuurin ja ilmapiirin tulee olla hoitoyhteisössä oppimiselle suotuisa. Kehittyvä työyhteisö on moniosaava ja joustava. Yhteistoiminnan kehittämisellä pyritään hoitoyhteisön organisaatiorakenteen madaltamiseen ja työntekijöiden valtuuksien lisäämiseen. Hoitotyön ammattilaiset kehittävät kyvykkyyttään saadakseen aikaan haluamiaan asioita. Työyksikön jäseniä rohkaistaan oppimaan yhdessä ja muodostamaan yhteisiä tavoitteita. Siten kehitetään kykyä vaikuttaa omaan tulevaisuuteen eikä keskitytä vain säilyttävään tai sopeutuvaan oppimiseen. (Hätönen 2007.)